Formulario de Autorización de Publicación en el Repositorio

Académico de la UTP

En calidad de autor(es) del trabajo titulado: _______________________________________________

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Para obtener:
[ ] Grado de Bachiller [ ] Título profesional

Carrera: ____________________________________________________________________________

Manifestamos que nuestra obra es original y que en su producción no hemos usurpado derechos de
autor o de terceros, siendo el material de nuestra exclusiva autoría. Por lo tanto, los autores de este
trabajo que a continuación nos presentamos:

Datos personales (llenar un cuadro por cada autor)

Apellidos y Nombres:

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Decidimos:

[ ] Autorizar la publicación en forma inmediata.

[ ] No autorizar la publicación (especificar motivo) _________________________________________
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a la Universidad Tecnológica del Perú para colocarlo en su Repositorio Institucional y sea de libre
acceso/consulta.

Es por eso que, mediante la presente dejamos constancia que el CD que estamos entregando a la
Universidad, es la versión final y aprobada por el Jurado.

Fecha: _________/_________/__________

Nombres y apellidos Firma

Nombres y apellidos Firma

Nombres y apellidos Firma

Nota: deberán firmar todos los autores de la obra, agregar los campos que sean necesarios para
completar los datos de todos los autores.