14/2/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTI CO
Sede: CALLE 48
Pacinnte: LUIS EDUARDO VAi FNCIA l FMUS ID . 5883484 ED AD : 60 Anos
No : 5038255899
contr11to: FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 1B Pl8n : CONTRIBUTIVO SemaMA : 4 Rango: 1
COTI ZANTE
Tlpo de U,:ua,~o : Sede Aflllado : CALL E 48
Sollcllada por · ADRIANA WILCHES GUERRERO

E1<J>Pdida a. CAFAM IPS • POS Teleforw 30770 11

Oireccio n íl Diagnóstico : K05 3

COOIGO NOTA ACLARATORIA

PROCEDIMIENTO TARIFA
f ?(),!~] RA_[ll ()G q AFII\ S IN TRAú RALE S PERIAPI CI\ LES DIENT ES /IN TERI O RES
INF ERIORE!S $5,039
¡; 7(1 , i t Rl\[1IO GRIIFIA PANO R A.MI CA DE M AXILARES. SUPERIO R E INFERI O !s
¡ORT0PO.N TOM OGRAFIAI $ 21.401
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(O!, TOPI\ N TO MOG RAFIA]

TOTAL

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VA

Entregado Por ADRIANA WILCHES GUERRERO

NOTAS· O
Valido para reclam.ir servicios clesde :2020-02-14 Hora :09 ·08·24
Ciudad . BOGOTo. D C .

Validez de la Orden : 18C d12s Vence : 2020-08-1 2

Estos servic;os se deben facturar a:

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