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Prof. Agda. Dra.

Adriana Martínez Schiavo


Clínica de Psiquiatría Pediátrica
6/2014
El niño o adolescente que realiza un IAE suscita apreciaciones
variables en el seno de una colectividad humana, rechazado, como
si se tratara de un accidente, o como un punto álgido que nos
cuestiona.

Genera un horror intenso, un efecto de


real fascinación.

Monografía 1997
Si las investigaciones estadísticas y
epidemiológicas precisan de forma a
menudo muy clara y sugestiva los
contornos del fenómeno suicida, no
permiten sin embargo penetrar en su
esencia: cada tentativa de suicidio es la
manifestación de un drama personal,
deja siempre inaccesible parte del
enigma.

Monografía 1997
El IAE plantea el problema de la vivencia existencial depresiva
propia de la adolescencia. Algunos adolescentes que realizan
IAE se encontrarían dentro de los parámetros de la normalidad,
o presentarían trastornos menores, probablemente pasajeros.

Otros autores ven en la tentativa


de suicidio el índice de una
distorsión siempre grave de las
funciones de la personalidad en
curso de estructuración.

Monografía 1997
Repasemos algunos conceptos básicos:

Se llama suicidio a la voluntad y/ o al deseo consciente y deliberado


de darse muerte.

La tentativa de suicidio o intento de autoeliminación,


caracteriza “el fracaso” de un suicidio, cualquiera que sea su causa.
Pensamientos Suicidas
Conviene también
subrayar la
En ocasiones estas ambivalencia de
Son relativamente ideas son una estas ideas de
comunes, y se han manera de acceder a suicidio, que
encontrado en una reflexión sobre pueden
aproximadamente la existencia y su paradojalmente
el 25% de la finitud. tener una función
población liceal.
de protección
contra un pasaje al
acto.
Más que ser expresadas con claridad, las ideas de suicidio se
expresan , en un contexto de profundo malestar:

sentirse de más , inútil

deseo de reunión con un ser querido fallecido

desprenderse de objetos a los cuales el sujeto está apegado


(libros, juegos, fotos)

deseo de fuga, de evasión (viajes impulsivos)

deseo de dormir largo tiempo, verdadera búsqueda de la


anulación de tensiones

deseo de tener una vida diferente, nueva


Comportamientos suicidas: pueden ser divididos en gestos
suicidas e IAE.

Los gestos se refieren al comportamiento autodestructivo sin un


riesgo real de morir como resultado de la injuria autoinfligida.

El comportamiento tiende a ser no letal en su naturaleza, por ej.


tener un arma apuntándose a la cabeza pero nunca tirar del
gatillo.

Estos adolescentes presentan un riesgo aumentado para


subsecuentemente intentar o completar un suicidio.
“Equivalente suicida”, “conducta suicida” o “conducta
peligrosa”: comportamientos que por su naturaleza ponen en
peligro la vida del individuo o su integridad física desde el punto
de vista de un observador externo, pero en las que el niño o el
adolescente niega el riesgo que corre.

Estos equivalentes suicidas pueden, en ciertos casos, estar


relacionados con las tentativas de suicidio.
El concepto de equivalente suicida
tiene para el clínico el interés de
alertar su atención sobre la
posibilidad del paso al IAE y suicidio
y sobre la necesidad de enfocar un
cuadro terapéutico adecuado.
Existe un continuum en las diversas conductas
que ponen en peligro la vida:
 Se discute entre distintos autores si hay una progresión tipo
escalada en la gravedad de estas conductas, y si esto permite
establecer hipótesis predictivas.

 Sabemos que de los niños y adolescentes que llegan a


consumar el suicidio, el 18 a 40% según los diferentes autores,
tenían IAE previos.

Child and Adolescents Psychiatric Clinics of North America. 1992


Los clínicos deben Los precursores
poder identificar presentados en El riesgo de
los precursores y forma aislada no suicidio aumenta
los signos de sugieren que el si se observa una
alarma que suicidio es progresión de
sugieren que el inminente, es el pensamientos,
individuo está interjuego de los
considerando el factores de riesgo amenazas, a
comportamiento lo que debe ser gestos hasta IAE.
autodestructivo. tenido en cuenta.
Mundialmente el suicidio es una de las cinco causas de mortalidad
en menores de 19 años.

En muchos países encabeza como primera o segunda causa de


muerte tanto en varones como en mujeres de esta franja etárea.

OMS Ginebra 2001


Suicidio: La violencia autoinfligida

Suicidio es la máxima expresión de lo que se considera


autoagresividad.
Cada segundo, algún ser humano trata de suicidarse en algún
país del mundo.

Y cada 40 segundos, un suicida cumple su propósito.

"El suicidio es un problema grave de salud pública que


pocas personas consideran un problema, prefieren no
mencionar y hacen un verdadero esfuerzo por ocultar",
opina el doctor José Bertolote, del Departamento de Salud
Mental de la Organización Mundial de la Salud.

http://www.revistafuturos.info/futuros_9/suicidio_1.htm
La OMS asegura que más personas mueren cada año debido al
suicidio que a la suma de homicidios y guerras, aunque en
América Latina el nivel de suicidio no llega a las alarmantes
cifras de algunos países como Lituania 51.6 por 100 mil
habitantes, Belarús 41.5, o Federación de Rusia 43.1.

Hay países latinoamericanos como Cuba o Uruguay que se


mantienen que se mantienen a la cabeza de la región con
índices altos (23 y 12.8 respectivamente).

http://www.revistafuturos.info/futuros_9/suicidio_1.htm
En el año 2000, unas 815 000 personas murieron a causa del
suicidio en todo el mundo.

Esto representa una tasa mundial de mortalidad anual de cerca


de 14,5 por 100 000 habitantes, que equivale a una defunción
cada 40 segundos.

El suicidio es la decimotercera causa principal de muerte en el


mundo.

Entre las personas de 15 a 44 años de edad, las lesiones


autoinfligidas son la cuarta causa de muerte y la sexta causa de
mala salud y discapacidad.

http://www.revistafuturos.info/futuros_9/suicidio_1.htm
La prevención del suicidio entre los niños y adolescentes es por lo
tanto de alta prioridad.

En muchos países y regiones la mayoría de los


comprendidos en este grupo concurren a centros educativos,
éste último aparece como un lugar excelente para desarrollar
acciones preventivas apropiadas.

OMS Ginebra 2001


Desafortunadamente las muertes por suicido son, en nuestro país,
la segunda causa de muerte entre los jóvenes.

Siendo los accidentes la primera, con una prevalencia del 12% de


la mortalidad, tanto a nivel nacional como internacional.

Todas muertes que podrían ser prevenibles.


Se estima en nuestro país, que la relación entre intento de
autoeliminación (IAE) y el suicidio es de 12 a 1.

Siendo el primero más frecuente en mujeres, durante el período de


la adolescencia, a diferencia del suicidio que es más común en el
sexo masculino.

Al parecer estas diferencias desaparecen durante la niñez, en


donde las frecuencias se equiparan.
Se debe partir del principio que el suicidio es una causa de muerte
evitable en la mayoría de los casos y con intervenciones eficientes
se disminuiría la incidencia.

La prevención del suicidio es tarea de todos los agentes que se


encuentran en contacto con niños y adolescentes.

Nunca complicar el tema del suicidio ni convertirlo en un feudo de


psiquiatras, psicólogos u otros profesionales pues es una tarea de
toda la sociedad en su conjunto.

OMS Ginebra 2001


En algunos casos, puede ser imposible determinar la intencionalidad
o no del suicidio, ( accidentes de automóvil, ahogados, caídas y
sobredosis de drogas ilegales).

Se estima generalmente que la información sobre el


comportamiento suicida en la adolescencia está por debajo de su
ocurrencia, porque muchas muertes de este tipo se clasifican
imprecisamente como accidentales.

OMS Ginebra 2001


Motivo: similares para el IAE y para el suicidio

- acumulación de estresores vitales


- no expresan directamente el deseo de muerte,
“querer zafar”, “querer dormir”

Método: - medicación es el más utilizado


- productos tóxicos diversos
- defenestración, ahogamiento, arma de fuego,
colgamiento, precipitación bajo un vehículo

Niño: más brutal, violento y traumático cuanto menor es su edad.


Planificación: IAE impulsivos

Precauciones: bajo porcentaje

Reincidencia: - un adolescente de cada 2 o 3 repetira su gesto,


sobre todo en el primer año.

Rectificación: encontramos un alto porcentaje de no


rectificación en las primeras entrevistas.

Según Moron la mitad de las familias manifestaron


arrepentimiento o deseo de comprender, más de una cuarta parte
se mostraron rechazantes, indiferentes o agresivas
Sindrome presuicidario: - disminución del rendimiento
escolar
- quejas somáticas
- la tendencia a accidentes a
repetición
- aumento de la angustia en los
días u horas previos
- miedo a fracasar
- aumento de las rupturas sociales
- ideaciones suicidas
- repliegue sobre sí mismo
- aislamiento progresivo
- inhibición de la agresividad hacia
el otro.
FACTORES PROTECTORES

Patrones Familiares
•buena relación con los miembros de la familia;
• apoyo de la familia;

Estilo cognitivo y personalidad


• buenas habilidades sociales
• confianza en sí mismo, en su propia situación y logros
•búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades, por ejemplo, en el trabajo escolar
• búsqueda de consejo cuando hay que elegir opciones importantes;
• receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas;
• receptividad hacia conocimientos nuevos;

Factores culturales y sociodemográficos


• integración social, por ejemplo participación en deportes, asociaciones religiosas,clubes y otras actividades;
• buenas relaciones con sus compañeros;
• buenas relaciones con sus profesores y otros adultos;
• apoyo de personas relevantes.

OMS Ginebra 2001


• individuales
• familiares
• socioculturales
• biológicos

Finalidad de conocer un “perfil de riesgo” es la prevención

• Perfil multicausal y evolutivo


Factores individuales

• Trastorno del estado de ánimo

• Trastorno de conducta disruptivo

• Rasgos de personalidad con menor


control de impulsos
• Abuso de alcohol y/o drogas

• Esquizofrenia

• Fracaso en la escolaridad

• Eventos vitales estresantes


• Eventos vitales estresantes:

- pérdidas afectivas
- conflictos con los padres y con sus pares

- embarazo no deseado

- rendimiento escolar pobre

- abuso físico o sexual crónico


Comportamiento suicida y las lesiones autoinfligidas (LAI)
son un problema de salud pública.

Lesión autoinfligida: el daño autoinfligido sin intención de darse


muerte (cortes, quemaduras).

Son más frecuentes que los IAE.

Los adolescentes con LAI tiene elevados niveles de síntomas de


ansiedad y depresivos, uso de sustancias, síntomas de T de
personalidad tipo B, síntomas disociativos, historia de abuso
y violencia.

J of the American Academy of child and adolescent Psychiatry. 2011 (en prensa)
También se asocian con elevados niveles de IAE y parecería
predecir posibilidades elevadas de IAE y suicidios en la adultez.

Lo mismo que para el IAE uno de los mejores predictores para las
LAI es haber realizado algún tipo se ellas.

J of the American Academy of child and adolescent Psychiatry. 2011 (en prensa)
Su repetición y reproducción en el tiempo, así como su
asociación, pueden constituir los primeros signos de lo que en la
adolescencia se convertirá en una organización antisocial
manifiesta o en otro trastorno de la personalidad.
Automutilaciones impulsivas:

A veces en forma totalmente imprevisible , otras después de


un aumento de la angustia o de agitación fácilmente
perceptible, el adolescente ataca su cuerpo con más menos
violencia: usar un cuchillo o romper un vaso, se corta el
brazo, rostro o pecho.
Las lesiones autoinfligidas no suicidas (LAI) pueden definirse
como la lesión directa, deliberada del propio tejido corporal sin
una finalidad suicida.

Otros términos utilizados para hacer referencia a esta conducta


incluyen las lesiones autoinfligidas premeditadas , la
automutilación moderada superficial, las autoheridas y el
parasuicidio.

Las formas habituales de autolisis incluyen los cortes en la piel,


el rascado, las quemaduras y los golpes propinados a uno mismo
o golpearse con objetos , utilizan algún objeto filoso para hacerse
deliberadamente marcas, cortes o arañazos en el cuerpo, lo
suficientemente profundos como para cortar la piel y causar
sangrado.
· Psiquiatria Biológica.. 2010 Jun;17(2):63-70
Generalmente se lesionan en las muñecas, los antebrazos, los
muslos o el abdomen. Pueden usar una navaja, un cuchillo, una
tijera, la lengüeta metálica de una lata de gaseosa, el extremo de un
clip, una lima de uñas o un bolígrafo. Algunas personas se queman
la piel con la colilla de un cigarrillo o con un fósforo encendido.

Durante mucho tiempo, los profesionales de salud mental han


expresado su preocupación por estas lesiones, debido a la robusta
asociación de esta conducta con la psicopatología y el suicidio .

Algunos consideran que, a la luz del significado clínico de la


conducta y de su presencia a lo largo de múltiples trastornos, las
lesiones autoinfligidas deberían constituir un síndrome
diagnóstico por sí mismo .
Las lesiones autoinfligidas pueden tener variados motivos como
por ejemplo adolescentes que se cortan lo relacionan a un deseo de
autocastigarse o de escapar de intensos estados de angustia.

De la misma manera sentimientos de depresión o desesperanza


estarían en la base de estas conductas.

También reducen la rabia, la tensión.

Tienen riesgo aumentado de IAE.

Rutter`s Child and Adolescent psychiatry


Retomando:

Un notable hallazgo de las autopsias psicológicas realizadas a


través de entrevistas a los familiares de las victimas de suicidio
mostró que aproximadamente el 90% de los niños y
adolescentes que cometieron suicidio tenían un trastorno
psiquiátrico en el momento de su muerte.

Esto nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de


evaluar el riesgo suicida en todas y en cada una de las
entrevistas diagnósticas que se realizamos.

Lewis`s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2007.


También dichas autopsias mostraron la presencia de
diagnósticos comórbidos en un 70%, lo que muestra la
necesidad de implementar múltiples intervenciones
terapéuticas dirigidas a esos diferentes trastornos.

El factor de riesgo mas fuerte para un suicidio es la presencia de


un intento de autoeliminación (IAE) previo.

La mayoría de las victimas de suicidio (61%-76%) sufrían de


trastornos del humor, el segundo diagnóstico mas frecuente fue
el de trastorno de abuso de sustancias.
Lewis`s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2007.
Aproximadamente el 43% tiene ambos diagnósticos comórbidos.

Mostraron niveles bajos de trastornos de ansiedad, alimentarios


o esquizofrenia, pero de cualquier modo igual debe evaluarse el
riesgo suicida en estas patologías.

En las autopsias psicológicas se observó que aproximadamente


un tercio de las victimas de suicidio sufrían de un trastorno de
personalidad especialmente antisocial y borderline, al igual que
rasgos narcisistas y esquizoides.

Lewis`s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2007


En los adolescentes que realizaron un IAE, aproximadamente el
80% tenían un trastorno psiquiátrico; y los que mas
frecuentemente se presentan en forma comórbida son los
trastornos del humor, trastorno de conducta disruptivo y abuso
de sustancias.

Es importante realizar una evaluación exhaustiva de riesgo de


IAE en adolescentes que presenten crónicamente en sus
conductas, agresión, impulsividad, inestabilidad del humor,
pobres relaciones interpersonales, que puedan sugerir el
desarrollo de un trastorno de la personalidad.
Enfermedades crónicas como la diabetes o la epilepsia, así como
la enfermedad física crónica materna, son considerados como
como factores de riesgo.

Durante la entrevista hay que evaluar como establecen las


relaciones sociales con sus pares, como perciben a los demás y a
si mismos y su sentido de autoestima.

Tener en cuenta la presencia de ideas de desesperanza, la


dicotomía (todo o nada) en el pensamiento, si perciben al futuro
como nefasto, con ausencia de proyectos de futuro.

Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry. 2008.


Factores familiares

• Historia de abuso sexual o físico


• Abuso de alcohol o drogas en la familia

• Conflictividad y reforzamiento negativo.

• Enfermedad psiquiátrica de larga


evolución en un padre

• Comportamiento e ideación suicida

•Pérdida de un padre o familiar cercano


Los niños y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un
IAE tienen altos niveles de estrés incluyendo pérdidas familiares
como separaciones, muertes, enfermedades, hospitalizaciones,
disfunción familiar que incluye desde discusiones a violencia y
trastornos psiquiátricos en los padres.

De la misma manera tiene altos porcentajes de trastornos del


humor a nivel familiar, trastorno antisocial de la personalidad,
abuso de sustancias, comportamiento suicida y violento.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009


Adolescentes con madres que realizaron IAE están en mayor
riesgo de realizar IAE en comparación con los que sus madres no
lo hicieron.

Las situaciones de disfunción familiar severa en donde incluimos


la violencia especialmente maltrato físico o abuso sexual son un
factor de riesgo de gran importancia.

También se incluyen situaciones económicas muy dificultosas.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009


Factores socioculturales

• Rupturas con el entorno:


•cambio de domicilio, de escuela o de trabajo
•partida de un miembro de la familia
•ruptura con el grupo de compañeros

• Cambios socioeconómicos
Los niños y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un
IAE tienen altos niveles de estrés dado por múltiples mudanzas,
cambio de escuela o de trabajo, ruptura con el grupo de
compañeros.

En la estadística a nivel mundial se aprecia un elevado porcentaje


de adolescentes de población inmigrada (10%). Este factor hace
intervenir la noción de aculturación brusca y de cambio
repentino de los valores sociales.

Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry. 2008.


Factores Neurobiológicos

Existen pocos estudios que se enfoquen en los factores biológicos en


la adolescencia, la mayoría fueron realizados en los adultos.

En los adultos se han descrito en el suicidio y en el comportamiento


violento una disregulación del sistema neurotrasmisor
serotoninérgico.

Se han hallado niveles bajos del ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA)


en el líquido cefalorraquídeo en los adultos, al igual que en los
adolescentes que realizaron un IAE, así como niveles bajos de
triptofano a nivel sanguíneo.

Lewis`s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 2007


También se encontraron valores bajos de ácido homovanílico, un
metabolito de la dopamina.

Áreas cerebrales de las victimas de suicido deprimidas tiene una


densidad alterada de los receptores 5HT2A y las investigaciones
sugieren que existe una relación entre la ideación suicida y el
alelo 102C en el gen del receptor 5HT2A.

Sin embargo la presencia de este alelo no es suficiente para


aumentar el riesgo de suicidio en los adolescentes.

Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry. 2008


Factores de riesgo para la repetición del IAE

Manteniendo nuestro enfoque y área de preocupación en la


prevención considerar los factores de riesgo toma un lugar
prioritario para futuras políticas de salud.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2009


Algunos autores señalan que el riesgo para que un adolescente
reintente, aumenta en:

cada nuevo IAE que realizan

gravedad del método utilizado

altos niveles de ideación suicida

presencia y severidad del trastorno del humor

presencia en forma comórbida de trastornos


disruptivos

abuso de sustancias

altos niveles de desesperanza, impulsividad,


labilidad emocional

disfunción familiar

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009


Predictores de que el adolescente no realice un nuevo IAE:

Buenos niveles de unión familiar


así como de flexibilidad

buena relación con uno de los


padres

buen vínculo con sus pares

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009


 En lo que se refiere al maltrato o abuso es un factor de riesgo
tanto como para el primero como para las recidivas, lo que nos
deja claro la importancia del manejo de los eventos traumáticos
al momento de instaurar un tratamiento.

 También se hipotetiza que aquellos que repiten su IAE y que


presentan conductas suicidas van a tener una respuesta menos
favorable a los distintos tratamientos que se pongan en marcha
en relación a los que no repiten su IAE.

J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009


En un estudio realizado en una
población liceal que refiere haber
realizado un IAE o haber presentado
ideación suicida muestra que los
adolescentes que han realizado
múltiples IAE tienen mayor
probabilidad de tener una nueva
recidiva que aquellos que realizaron
uno, o que nunca lo intentaron.

J. Am. Acad. Child Adolesc january 2008


También tenían una ideación mas intensa con un mayor deseo
de muerte, tomaron mayores precauciones para no ser
encontrados y lamentaban no haberlo logrado.

Sus hallazgos sugieren que una historia de trastornos


psiquiátricos especialmente de ansiedad junto a un deseo de
muerte incierto o definitivo en el momento de realizar un IAE le
da un mayor riesgo de realizar un nuevo IAE.
Tentativas de suicidio en el niño:

Poco frecuentes, no excepcionales, el 10% de los IAE en niños y


adolescentes se da en menores de 12 años.

Relativa igualdad en los dos sexos.

El método es más brutal, violento y traumático (ahorcamiento,


precipitación bajo un auto, ahogamiento).
La intoxicación farmacológica aparece en los niños mayores (8-10
años).

Psicopatología del niño. 2007


Significación psicopatológica:

Su relación con la depresión, se encuentran a menudo


sentimientos de fatiga, agobio, sentimientos de no estar a la
altura de las demandas de los padres, de culpabilidad de
verguenza y pérdida de autoestima.
TRATAMIENTO

La única urgencia es escuchar.

Medidas terapéuticas inmediatas:


Todo IAE es grave y configura una emergencia psiquiátrica

- hospitalizar siempre al paciente


- plan inminente de suicidio la hospitalización es también
obligatoria
- tratar las condiciones subyacentes tales como depresión,
ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de conducta.
- intento de solucionar la atmósfera familiar violenta o disruptiva
y otros déficits sociales
-proveer un clima seguro

Ladame (14) subraya: “el comportamiento suicida del adolescente


puede cesar sólo si alguna cosa cambia en su vida”.

Tener en cuenta a la familia a la hora de planificar el tratamiento,


que debe incluirla.
Medidas terapeúticas a mediano y largo plazo.

Difícil crear un cuadro terapeútico de forma duradera.

Sólo a veces, la aparición de una reincidencia podrá permitir


el establecimiento terapeútico prolongado.

Implementación de medidas de seguimiento.


Contactarse con las redes sociales
“Leyes” (Platón)

“El suicidio de un individuo afecta a la sociedad toda; por tanto


los rasgos punitivos de dicho acto deben ser ejemplarizantes .
La tumba del suicida debe aislarse de todas las demás; más
aún, debe enterrársele en lugares desérticos e ignorados (...) y
sobre todo, en su tumba no habrá ni lápida ni nombre alguno”
Prof. Agda. Dra. Adriana Martínez-Schiavo
Clínica de Psiquiatría Pediátrica
C.H. Pereira Rossell 2013
Importancia del tema

Aumento de la incidencia

Disminución de la edad de comienzo

Franja etárea con la cual trabajamos

Dificultades en el abordaje terapéutico


Segunda encuesta nacional sobre consumo de drogas
en estudiantes de enseñanza media:

- 13 años: 7 de cada 10 han experimentado con alcohol

- 17 años: casi la totalidad ya lo han realizado

- 14 años: la mitad de los estudiantes experimentaron con


tabaco
las mujeres duplican a los varones
13% experimentaron con marihuana
25% experimentaron con alguna droga

2003-2004
Pasta Base hace explosión

2000: comienza la pasta base

Programa Nacional de Salud Adolescente


Observatorio Uruguayo de Drogas 2005
Diagnóstico del problema y de sus necesidades

• Problema social y medico complejo

• Múltiples variables: - individuales


- familiares
- sociales
- culturales
- económicas
- legales
 Incremento de la problemática

 Comienzo en edades mas tempranas (efecto deletéreo tanto en el


desarrollo de su estructuración psíquica como de su capacidad
cognitiva)

 Número creciente de consultas

 Aparición de nuevas drogas

 Nuevas formas de consumo

 Disponibilidad cada vez mayor


USO DE SUSTANCIAS EN LA ADOLESCENCIA

Los adolescentes que consumen, consumen


más y en forma más temprana.

“Para entender el consumo en esta franja etárea deberemos tomarnos


nuestro tiempo, porque de otra forma no lograremos comprender al
consumo de drogas como una circunstancia particular que el
adolescente está pasando, que además tiene sus tiempos para ser
asumida y resuelta”
El adolescente se va a “topar” con las sustancias y eso no lo podemos
evitar, tiene que “aprender a vivir en un mundo de drogas sin ser
destruido”
Al momento de evaluar a un adolescente con un problema de abuso de
sustancias debemos intentar distinguir lo que puede ser propio del proceso
adolescente en un contexto de experimentación, de oposicionismo,
rebeldía, de lo que podría ser un patrón repetitivo, que sugiera un abuso
serio o dependencia.

De los adolescentes que


en un contexto de
experimentación
tomaron contacto con
drogas, una sustancial
minoría progresará
hacia la conducta
adictiva, con un patrón
de uso repetitivo
marcado por
fenómenos como la
tolerancia, dependencia
y abstinencia.
ADICCIONES

Adicciones sin drogas

Adicciones con drogas


ADICCIONES SIN DROGAS

1) Actividades legales: - alimentación


- comprador compulsivo
- sexo
- trabajo
- TV
- juego

2) Actividades ilegales: -
cleptomanía - conducta incendiaria
ADICCIONES CON DROGAS

Drogas legales: -alcohol


- tabaco
- fármacos
- café
- solventes

Drogas ilegales:-
marihuana
- cocaína
- LSD, etc
Droga: Cualquier sustancia que
introducida en el
organismo es capaz de
modificar una o más
funciones.
Droga psicoactiva:
Es toda droga cuyo
efecto predominante es
a nivel del SNC,
produciendo cambios
en el estado de ánimo y
la conciencia. OMS
Propósito no médico
Trastornos relacionados con sustancias:
DSM IV

abuso
1) por consumo
dependencia

intoxicación
2) inducidos abstinencia

T. Mentales inducidos por


sustancias
Abuso: Patrón desadaptativo de
consumo que lleva a un
deterioro o malestar
clínicamente significativo
Dependencia:

Patrón de repetida
autoadministración que a
menudo lleva a la tolerancia,
abstinencia y a un uso
compulsivo de la sustancia
Dependencia fisiológica:
Cambios biológicos
(neuroadaptación)
producidos por la
administración repetida de
una droga requiriéndose su
administración continua
para evitar el síndrome de
abstinencia característico
para esa droga en particular
Dependencia psicológica: compulsión y
necesidad de consumir
Tolerancia:
Necesidad de cantidades crecientes de
la sustancia para alcanzar la
intoxicación o el efecto deseado.
Proceso de adaptación.
Abstinencia:
Síndrome específico para cada
sustancia debido al cese o
reducción de un consumo
prolongado y en grandes
cantidades.
Intoxicación:

Estado consecutivo a la
ingestión o asimilación de
sustancias psicoactivas que
produce alteraciones
cognitivas, perceptivas, del
estado afectivo, del
comportamiento, etc.

La intoxicación es el comportamiento de consumo de


mayor riesgo en la niñez y en la adolescencia temprana.
CIE 10
No relacionado con que desarrolle o no una adicción en el
futuro.

La intoxicación, que dura unas horas ES EL PROBLEMA.

Este adolescente puede tener conductas de riesgo


y nunca ser un adicto.
MODALIDADES Y ETAPAS DE CONSUMO

Kaminer (1997) dos tipos de consumos:


• UNA (Uso de drogas en niños y adolescentes) ocasional en eventos
sociales, no situaciones de riesgo ni para el ni para los demás.

• UPRONA (Uso Problemático de drogas en niños y adolescentes)


afecta una o más de las siguientes áreas:
Salud (física y psicológica)
Relaciones sociales primarias (pareja, familia, amigos, etc.)
Relaciones sociales secundarias (Trabajo, estudio, etc.)
Ley (Relacionamiento con la ley)

Cuando el consumo se inicia en la adolescencia se tarda mucho menos


en llegar a una situación de problematicidad que en la adultez.
Mayoria de los adolescentes quedan en la etapa de USO

Factores de riesgo que favorecen el camino hacia el


ABUSO Y LA DEPENDENCIA :

Proceso adolescente: •cambios


•pérdidas
•identidad

Eventos estresantes

Grupo de pares ( abuso y recaídas)


CLASIFICACION GENERAL

1) Estimulantes del
SNC
2) Depresores del SNC

3) Alucinógenos o
Psicodislépticos
1) Estimulantes del SNC:

• cocaína
• anfetamina
• nicotina
• xantinas
2) Depresores del SNC:

• Alcohol etílico
• Hipnóticos y sedantes

• Opiáceos
• Solventes volátiles
3) Psicodislépticos o alucinógenos:

• Cannabis sativa
• LSD
• Psilocibina ( hongos)
• Atropina (floripón)
• MDMA (éxtasis)
• Ketamina
EVALUACION – DIAGNOSTICO DUAL

• T. de Conducta
• T. Oposicionista Desafiante
• T. Déficit de Atención con Hiperactividad.
• T. del Humor
• T. de Ansiedad

Gran porcentaje de los casos existen trastornos psiquiátricos


precediendo al uso problemático de drogas.

Importancia de un diagnostico precoz: prevención

"automedicación".
Child and Adolescent Psychiatric Clinics January 1996
Si se realiza un diagnóstico precoz de patologías comórbidas, quizás
sea posible retardar o evitar un uso problemático de drogas.

Este consumo de drogas en ocasiones puede


mitigar una afección mental de base, en donde
la droga de elección (alcohol, cocaína, etc.)
podría funcionar en ese joven como una
"automedicación".
FACTORES DE RIESGO

1) Culturales y sociales

• Leyes favorables al consumo de drogas

• Normas sociales favorables al consumo

• Disponibilidad

• Deprivación económica

• Barrios marginales
2) Factores Interpersonales

A- niñez: • consumo de alcohol y drogas familiar

• inconsistente puesta de límites

• patología psiquiátrica familiar

• conflictos familiares

• abuso físico y sexual


B- adolescencia:
• eventos estresantes
• dificultades de integración con sus pares

• amigos consumidores

• baja autoestima

• baja tolerancia a las frustraciones

• mayor necesidad de aprobación


social

• mas ansiosos

• más impulsivos, menos asertivos

Melvin Lewis Child and Adolescent Psychiatry


3) Factores psicocomportamentales

Niñez y adolescencia: • edad

• T. de conducta

• DAE
4) Factores psicopatológicos:

• conductas antisociales

• conductas desafiantes y oposicionistas


• búsqueda de sensaciones
• depresión
• ansiedad

• baja tolerancia a las frustraciones

• TDAH
• T. Bipolar
• mala relación con los padres
Factores Biogenéticos

• Susceptibilidad hereditaria para el uso de drogas

• Vulnerabilidad psicofisiológica para los efectos de las drogas


Asociación entre el uso de marihuana y depresión y ansiedad (AD)

3 modelos: - Etiologías biológicas y ambientales comunes

- Personas con AD es mas probable que utilicen la


sustancia en respuesta a sus síntomas.
Estudios prospectivos fallaron en demostrar una relación
significativa entre AD y uso posterior de cannabis.

- Uso de Cannabis previo a la AD, aparece como el


modelo mas fuerte

Inicio del uso en la temprana adolescencia los pone en un mayor riesgo


de AD en la adultez temprana, así como del abuso de marihuana y del
uso de otras drogas.
J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, March 2007
El tratamiento efectivo de los Trastornos de Conducta en la infancia
sería un factor en la prevención del abuso de sustancias y
en el comportamiento delictivo en la adolescencia

Estudios prospectivos han mostrado que adultos con un Trastorno por


Consumo de Sustancias es significativamente mas probable que hayan
tenido un TC o TOD antes de los 15 años.

El Trastorno de Conducta Disruptivo diagnosticado en la infancia


predispone al abuso de sustancias en la adolescencia y también se
encuentran en riesgo de comportamiento delictivo.

J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, Januray 2007


El paciente puede consultar en puerta de emergencia del CHPR por:

• Sospecha

• Uso / abuso

• Intoxicación

• Síndrome de abstinencia

• Complicaciones de uso

• Trastornos mentales inducidos por drogas


INGRESO EN EMERGENCIA

subjetividad de cada uno de nosotros

actitud enmarcada en nuestra propia historia de vida, nuestras


experiencias y conceptos

vínculo empático: se va jugar gran parte de la evolución.


Como llega el paciente

CRISIS DE EXCITACIÓN

NO SI

 Ambiente tranquilo  Ambiente tranquilo


Contención por la palabra  Contención por la palabra
 Controles vitales  Controles vitales

Eventualmente  MEDICACIÓN
Medicación ( v/o) - Midazolam (i/m-i/v)
- Levomepromazina ( i/m)
- Alprazolam
- Lorazepam - Diazepam (i/v)
- Diazepam - Lorazepam (i/v)
- Levomepromazina

* Según experiencia del técnico con


los psicofármacos
Inter y multidisciplinario

•Pediatra
•Psiquiatra de Niños y Adolescentes
•Enfermería
•Asistente Social

•Interconsulta con Toxicólogo (CIAT)


Intoxicación: Anamnesis y examen físico completo
Controles vitales
Valoración nutricional

Medidas de soporte •Ambiente tranquilo

•Sedación por la palabra

•Contención física
Identificar síntomas psiquiátricos de aparición temprana (agitación
psicomotriz, síntomas psicóticos, síntomas depresivos, intento de
autoeliminación )

Tratamiento Farmacológico:

benzodiacepinas ( Midazolam, Lorazepan, Diazepan )


neurolépticos (Levomepromazina, Clorpromazina)

Inicialmente es mejor indicar benzodiacepinas que neurolépticos, pues


con éstos cabe el riesgo de empeorar la hipertermia y aumentar el riesgo
de crisis convulsivas.
- Benzodiazepinas
Síndrome de abstinencia: sedación
- Neurolépticos
sedativos
PARACLINICA

Dependerá de la sustancia de abuso

Confirmación diagnóstica

Valoración de las complicaciones


Paraclínica: adecuada a la sustancia. Policonsumo

Dosificación de metabolitos en orina

ECG y enzimas cardíacas

Rx Tórax

Funcional y enzimograma hepático


Hemograma, glicemia y función renal
HIV- VDRL- Hepatitis B

B-HCG
MARIHUANA
La intoxicación aguda dura sólo unas horas, pero sus
metabolitos en orina son detectables durante semanas
(por su almacenamiento en tejidos grasos)

Consumidores agudos: 4-6 días

Consumidores crónicos: 20-30 días

Saliva: experimental (4-8 horas)


MARIHUANA

PARACLINICA

ECG:
Taquicardias sinusales ( dosis elevadas bradicardia)
hipotensión ortostática
alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T
extrasístoles ventriculares

RX de TX:

Bronquitis , laringitis y asma


COCAINA
Efectos Agudos

euforia ansiedad
autoestima insomnio
irritabilidad
capacidad física
mareos
temblores
hipersexualidad
apetito

verborragia

agitación psicomotriz

hetero y autoagresividad
alucinaciones
síndrome paranoide
midriasis
taquicardia
hipertensión arterial
hipertermia
arritmias

IAM
SHOCK
MUERTE
COCAINA - PASTA BASE

PARACLINICA

ECG:
Bradiarritimias por depresión del nódulo sinusal ( cocaetileno)
Taquicardia sinusal ( lo mas frecuente) por estímulo simpático
Extrasístoles supraventriculares
Fibrilación auricular y taquicardias ventriculares ( poco frecuente)
Prolongación del periodo refractario y el QT
IAM

Hipertensión por vasoconstricción y por efecto inotrópico y cronotrópico


positivo
RX de TX:
Edema agudo de pulmón no cardiogénico y cardiogénico
Pulmón de crack: dolor toráxico inespecífico, tos productiva de
esputo
hemoptoico

TAC:
AVE por rotura de un aneurisma o malformación arteriovenosa,
hemorragias subaracnoideas , parenquimatosas o isquémicos

EEG:
Convulsiones de tipo gran mal ( la cocaína disminuye el umbral
convulsivo).

Funcional y Enzimograma Hepático:

Alteraciones que genera el cocaetileno.

Creatinquinasa plasmática:

Por lo menos se eleva 5 veces por encima del valor normal.


Alcohol

Intoxicación aguda:

1) ingestión reciente

2) cambios comportamentales desadaptativos

• control de impulsos sexuales, agresivos

• labilidad emocional

• deterioro de la capacidad de juicio, social y laboral


3) por lo menos uno de:

• lenguaje farfullante • deterioro de la memoria

• incoordinación • deterioro de la atención

• marcha inestable • estupor o coma

• nistagmus
“ Vivimos en una era decadente. Los jóvenes
ya no respetan a sus padres, son descorteses e
impacientes, pasan el tiempo en tabernas y no
poseen dominio sobres si mismos”.

Inscripción en Túmulo
egipcio hace 6000 años.