ASIGNACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Datos del Solicitante

Fecha de solicitud: Contrato:

Nombre: C.I.:

Cargo: Fecha de Ingreso:

Por este medio, declaro haber recibido de SODICA, C.A., el equipo que a continuación se
describe y me comprometo a usarlo y mantenerlo en condiciones aptas para su utilización.
 Guantes tipo Vestimenta tipo

 Calzado de seguridad  Mascarilla

Lentes contra impacto  Otro:

Observaciones:

Tipo de entrega

 Entrega inicial  Sustitución contractual

 Reemplazo por deterioro  Deterioro intencional / Pérdida (*)

* En caso de deterioro intencional o pérdida imputable a mi persona como Trabajador o Trabajadora, autorizo a
la empresa a descontar el costo de los implementos de seguridad en cuestión.
Supervisor Recibí conforme

Nombre: Firma:

Firma:

Fecha:

Cargo:

Pulgar
Derecho
1 de 1 SODICA-FR-006