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Formulario PGP / Nuevo Diagnostico PGP

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Tipos de peligros presentes en los procesos del cliente.


Los porcentajes representan cantidad de empleados del
Centro de Trabajo expuestos.

Administrativas de oficina:
Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros):
11.11% ¿Controlado? __x__SI ____NO
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO

Labores y/u Operaciones en terreno:


____Andamio ____Escalas ____Capacho ____Cuerdas
___88.8 % ¿Controlado? __x__SI ____NO ____Sobre Equipos ____Superficies sobre Cuerdas
____Superficies de Trabajo
Labores de vigilancia y protección industrial:
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO Labores en espacios confinados:
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
Manipulación de herramientas manuales:

___88.8% ¿Controlado? __X__SI ____NO Operación y/o mantención de equipos


energizados:
__X__Golpe ____Torsión __X__Corte
____Con Bordes Filosos _____ % ¿Controlado? ____SI ____NO

____Generadores ____Soldadoras
Preparación de alimentos:
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO ____Tableros Eléctricos ____Herramientas

Manejo manual de cargas: Operación de equipos o herramientas con


partes en movimiento:
__X__ % ¿Controlado? __X__SI ____NO
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
____Tirar ____Empujar ____Trasladar
____Sierra ____Esmeril
__X__Levantamiento ____Descenso
____Guillotina ____Taladro ___Sobadora
____Ayudas Mecánicas
____Equipos Médicos ____Correo Transportadora

Manejo de corto punzantes con material biológico


Conducción de vehículos:
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
___11.1 % ¿Controlado? __X__SI ____NO

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Av. Lib. Bernardo O`Higgins 4850
Pisos 12-20, Estación Central.
Teléfono: 600 2000 555 Fax: 227 879 380
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____Camión __X__Vehículo Liviano _____Pila de Socalzado ____Excavación Masiva


____Zanjas ____Pozos ____Otra Excavación.
____Moto ____Buses

Operación de Calderas y/o Autoclaves


_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO

Operación de maquinarias en Superficies (tractor, grúa


horquilla):

_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO

____Tractor ____Horquilla ____Pluma Operaciones de Izaje de carga


____Frontal ____Rodillo ____Bull _____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
____Excavadora ____Moto ____Mixer
_____Grúa Móvil ____ Grúa Torre

Operaciones con sustancias peligrosas ____Camión Grua ____Puente Grúa


(almacenamiento, aplicación y/o transporte):
____Grúa Hidráulica pequeña ____Tecle
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO

Operaciones de Izaje de carga


Proceso Involucrado
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
____Almacenamiento ____Producción
____Transporte ____Uso en Procesos Propios _____Grúa Móvil ____ Grúa Torre

Tipos ____Camión Grua ____Puente Grúa

____Corrosivo Ácido ____Corrosivo Base ____Grúa Hidráulica pequeña ____Tecle


____Inflamable ____Tóxico ____Reactivo
____Comburente ____Explosivo ____Gases

PELIGROS PELIGROS RELACIONADOS CON


Buceo
HIGIENE
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO
¿Qué agentes están presentes en sus procesos?
Excavaciones (ruido, polvo, etc.). Si existe, coloque el número de
trabajadores expuestos o seleccione para indicar que
_____ % ¿Controlado? ____SI ____NO el agente está presente en los procesos de la
empresa.

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-FÍSICO
____SI ____NO ____SI ____NO

-QUÍMICO
RUIDO

Ruido: 0
Sílice: 0
_____Ruido Estable
____ Ruido Fluctuante o Imprevisto
NEUMOCONIÓGENOS:

Radiaciones Ionizantes:
____Instalaciones de 1era categoría Asbesto: 0

____Instalaciones de 2da categoría _____ Negro de humo


____Instalaciones de 3era categoría Arsénico:
_____ Talco no 0fibroso

Farmacos: _____ Algodón crudo


____ Antibióticos y Otros METALES:
____ Citostáticos

Vibraciones:
____ Mano Brazo
____ Cuerpo Total Plomo: 0
_____ Humos de Soldaduras
UV Solar:
_____ Humos de fundición
____ Ultravioleta, fuentes artificiales
_____ Polvo de Metales
____ Láser
_____ Mercurio

Estrés Térmico:
____ Calor SOLVENTES:
____ Frío Solventes: 0

_____ Vapores orgánicos de pinturas o pegamentos,


Hipobaria: alcoholes, cetonas
__X__ Gran Altitud (>=3000 y <5500 msnm)
_____ Monómero de estireno
____ Extrema Altitud (>=5500msnm)

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_____ Organoclorados

Óxido de etileno: 0 _____ Organofosforados


_____ Piretroides
_____ Fibras de vidrio o lana mineral
_____ Carbamatos
_____ Polvo de granos
_____ Cumarínicos
_____ Polvo de maderas
_____ Aldehídos (formaldehído, glutaraldehído, OPA)

_____ Isocianatos, TDI o MDI


-BIOLÓGICO
PRODUCTORES DE ASMA BRONQUIAL: ____SI ____NO

POLVOS: _____ Virus, bacterias, animados


_____ Polvos no clasificados _____ Inanimados (pelos, lanas, heces, secreciones, etc.)
_____ Polvo de cemento, Cal viva.

-ERGONÓMICOS (MOVIMIENTO
ÁCIDOS Y ÁLCALIS:
REPETITIVO):
_____ Inorgánicos (Nítrico, Sulfúrico, Clorhídrico)
_____ Orgánicos (Acético, Fórmico, etc.) __X__SI ____NO

_____ Hidróxido de sodio


_____ Polvo de maderas

_____ Hidróxido de potasio Mov. Repetitivos: 0


___X__ Fuerza
____X_ Postura
_____ Tiempo de Recuperación y Descanso
GASES:
_____ Monóxido de carbono
_____ Anhídrido carbónico
_____ Anhídrido sulfuroso
_____ Acido sulfhídrico EMERGENCIAS POTENCIALES
_____ Acido cianhídrico
Identificación de emergencias potenciales.
_____ Explosividad
____ Deficiencia de Oxígeno Incendio:
____ Amoníaco ____SI ____NO

PLAGUICIDAS: Derrame o Fuga:

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____SI ____NO ¿Existe respaldo de recepción timbrada por parte


de SEREMI e Inspección del Trabajo?:
¿Cuenta con Plan de ____SI ____NO
__X__SI ____NO
Evacuación?:

¿Está Entregó copia a Trabajadores, incluidos los nuevos:


____SI ____NO
actualizado?:
__X__SI ____NO
Asalto:
____SI ____NO
OBLIGACIÓN DE INFORMAR LOS RIESGOS
Tsunami o Inundación: LABORALES

____SI ____NO
Informa sobre riesgos (o peligros) a que están
¿Cuenta con Plan de ____SI ____NO expuestos:
Evacuación?:
__X__SI ____NO
¿Está actualizado?: ____SI ____NO
Informa sobre medidas preventivas (o de control):
AUTOEVALUACIÓN DE ASPECTOS LEGALES __X__SI ____NO

Informa sobre los métodos de trabajo correcto


¿La organización ha realizado una autoevaluación
(instrucciones):
de condiciones y requisitos legales básicos
aplicables a su actividad?: __X__SI ____NO

__X__SI ____NO

PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO

REGLAMENTO INTERNO (Higiene Y Seguridad O


La organización tiene implementado un programa
De Orden Higiene Y Seguridad) de orden y limpieza:
____SI ____NO
¿Tiene Reglamento Interno?:
__X__SI ____NO
Cuenta con extintores de incendio con respaldo de
compra o mantención (menos de un año)
¿El documento está actualizado?:
__X__SI ____NO
__X__SI ____NO

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Están disponibles las actas de reuniones y otros


registros:
Los trabajadores cuentan con capacitación sobre el uso
____SI ____NO __X__N/A
de extintores (menos de un año):
__X__SI ____NO

ZONAS DE PELIGRO (tableros eléctricos,


ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL partes en movimiento, zona de fumadores,
etc.)

Se proporcionan (registro entrega) EPP adecuados al


riesgo (peligro): Correctamente señalizadas:
__X__SI ____NO ____N/A ____SI ____NO __X__N/A

Los EPP están certificados y en buen estado:


__X__SI ____NO ____N/A DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE
RIESGOS
Los trabajadores son capacitados en el uso de los EPP:
__X__SI ____NO ____N/A
Existe Departamento de Prevención de Riesgos:
____SI ____NO __X__N/A

COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD


Existe Programa de Trabajo Actualizado:
CPHyS
__X__SI ____NO ____N/A

Está constituido el CPHyS: Está liderado por un Profesional de Prevención de


____SI ____NO __X__N/A Riesgos:
____SI ____NO __X__N/A
Fecha constitución CPHyS: dd-mm-aaaa

LEY DE SUBCONTRATACIÓN
Fecha última elección CPHyS: dd-mm-aaaa

Existen los registros actualizados en los C.T., que


Existe Programa de Trabajo actualizado: incluyan los antecedentes de la empresa y de las
actividades de SST:
____SI ____NO __X__N/A

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____SI ____NO ____N/A

Existen evidencias de constitución y funcionamiento de


Comités Paritarios en C.T.:
____SI ____NO __X__N/A

La empresa ha definido el "Reglamento Especial para


Empresas Contratistas":
____SI ____NO __X__N/A

Se entrega el "Reglamento especial para empresas


contratistas" a todas las empresas colaboradoras:
__X__SI ____NO ____N/A
La empresa tiene un Sistema de Gestión de Salud y
Seguridad en el Trabajo para sus C.T.:
__X__SI ____NO ____N/A

Existe un Departamento de Prevención de Riesgos en


sus C.T.:
____SI ____NO __X__N/A

El o los Departamentos de Prevención de Riesgos de


C.T., está(n) dirigidos por un Experto en Prevención a
tiempo completo:
____SI ____NO __X__N/A

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