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ORIGINAL

Paradoja de la obesidad y recuperación funcional


en sobrevivientes a un primer infarto cerebral:
estudio PREMIER
Erwin Chiquete, Carlos Cantú-Brito, Jorge Villarreal-Careaga, Luis M. Murillo-Bonilla,
Ricardo Rangel-Guerra, Carolina León-Jiménez, Ana Ochoa-Guzmán, Alma Ramos-Moreno,
Antonio Arauz, Fernando Barinagarrementería, Arturo Panduro, José L. Ruiz-Sandoval

Introducción. Se denomina ‘paradoja de la obesidad’ al descenso del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, Departamento de Medicina Interna
(E. Chiquete); Departamento de
con un índice de masa corporal (IMC) alto, aun cuando éste es un factor de riesgo para vasculopatía. Nuestro objetivo fue Neurología (A. Ochoa-Guzmán,
analizar la influencia de la obesidad en la recuperación funcional que sigue a un ictus isquémico. J.L. Ruiz-Sandoval); Departamento
de Biología Molecular (A. Panduro);
Pacientes y métodos. Analizamos 510 pacientes con un primer infarto cerebral, sin historia de ictus y sin recurrencia o Hospital Civil de Guadalajara Fray
muerte en 12 meses de seguimiento. A 501 sujetos sanos se les evaluó mediante bioimpedancia tetrapolar, para compa- Antonio Alcalde; Guadalajara.
Departamento de Neurología;
rar el índice cintura/talla (ICT), perímetro abdominal e IMC en la discriminación de adiposidad, para aplicarlos a pacientes Facultad de Medicina; Universidad
con ictus. Autónoma de Guadalajara (L.M.
Murillo-Bonilla). Investigación
Resultados. En individuos sanos, el ICT se desempeñó notablemente mejor que el IMC o el perímetro abdominal para Clínica y Capitalización de Datos;
identificar adiposidad corporal. En un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por múltiples covariables, la Sanofi-Aventis (A. Ramos-Moreno).
Clínica de Enfermedad
edad (riesgo relativo, RR = 1,11; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,08-1,14), puntuación de la National Institutes of Cerebrovascular; Instituto Nacional
Health Stroke Scale (RR = 1,03; IC 95% = 1,01-1,05) e ICT > 70 (RR = 2,44; IC 95% = 1,33-4,48) se asociaron a mayor riesgo de Neurología y Neurocirugía
(A. Arauz). Departamento de
de alcanzar una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Rankin modificada a los 12 meses, mientras que un IMC > 35 Neurología; Instituto Nacional
(RR = 0,33; IC 95% = 0,11-0,98) fue protector. de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán (C. Cantú-Brito);
Conclusión. El exceso de adiposidad, según el ICT, aumenta la probabilidad de discapacidad grave después del ictus. Dado Ciudad de México. Departamento
que el IMC refleja también masa magra, es arriesgado concluir que existe un efecto protector de la obesidad en la recupe- de Neurología; Hospital General
de Culiacán (J. Villarreal-Careaga);
ración del ictus, pero es posible que cierta masa corporal sea necesaria para prevenir una discapacidad grave. Culiacán. Departamento de
Neurología; Hospital Universitario;
Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Índice cintura/talla. Índice de masa corporal. Infarto cerebral. México. Universidad Autónoma de Nuevo
Obesidad. Paradoja. Pronóstico. León (R. Rangel-Guerra); Monterrey.
Departamento de Neurología;
Hospital Valentín Gómez Farías
(C. León-Jiménez); Zapopan.
Departamento de Neurología;
Introducción para hacer frente al desgaste físico que puede se- Hospital Ángeles de Querétaro
(F. Barinagarrementería);
guir al ictus, especialmente en los pacientes más Querétaro, México.
La obesidad es una epidemia de proporciones mun- añosos, pero el exceso de adiposidad podría au-
Correspondencia:
diales, que se asocia a múltiples complicaciones que mentar el riesgo de complicaciones y reducir la po- Dr. José Luis Ruiz Sandoval.
finalmente reducen la expectativa de vida y su cali- sibilidad de recuperación exitosa [18,19]. Este tema Servicio de Neurología. Hospital
Civil de Guadalajara Fray Antonio
dad [1-10]. Estimada mediante el índice de masa no ha recibido suficiente atención en la comunidad Alcalde. Hospital 278. CP 44280.
corporal –IMC = peso (kg)/talla 2 (m)–, el exceso de científica, para pacientes con ictus. Guadalajara, Jalisco, México.
adiposidad se asocia a un mayor riesgo de ictus is- Dado que un elevado IMC se asocia a mayor
Fax:
quémico y a mortalidad cerebrovascular, con ries- riesgo de enfermedad vascular crónica, al descenso (52) 33-3614-1121.
gos relativos que van desde 1,11 a 1,93 (del 11 al paradójico del riesgo de muerte y otras complica-
E-mail:
93% de exceso de riesgo), según el punto de corte ciones que siguen a la enfermedad cardiovascular, jorulej-1nj@prodigy.net.mx
del IMC y el grupo bioétnico analizado [11-17]. Sin en pacientes con un alto IMC, se le ha llamado ‘pa-
Declaración de intereses:
embargo, es muy escasa la información científica radoja de la obesidad’ [20-24]. Como tal, este fenó- El estudio PREMIER recibió apoyo
sobre el impacto de la obesidad en la recuperación meno no se ha evaluado en pacientes con infarto económico irrestricto desde su
funcional de sobrevivientes a un infarto cerebral. cerebral, a pesar de que más de la mitad de los pa- concepción hasta su ejecución y
publicación por parte de Sanofi-
Existen datos que sugieren que la recuperación cientes con infarto cerebral son obesos [15,25,26]. Aventis. La compañía farmacéutica
neurológica posterior a un ictus requiere una ade- Nuestro objetivo fue analizar el impacto del IMC y participó en el diseño del estudio,
pero no tuvo papel alguno en
cuada masa corporal, digamos, intermedia, ya que otros índices de adiposidad en la recuperación fun- la selección y seguimiento de
cierta masa magra y adiposa podría ser necesaria cional de sobrevivientes al primer año que sigue a pacientes, análisis de los datos,

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E. Chiquete, et al

ni en la elaboración de este artículo un primer ictus, en ausencia de cualquier recurren- Del total de 1.376 pacientes que conformaron la
o su envío para publicación. cia cerebrovascular durante ese mismo período. cohorte original PREMIER, se excluyeron 130 casos
Aceptado tras revisión externa: de isquemia cerebral transitoria, 206 casos de infar-
02.11.10. to cerebral recurrente (historia previa de ictus) y
Cómo citar este artículo: Pacientes y métodos 530 pacientes que murieron durante el primer año
Chiquete E, Cantú-Brito C, Villarreal- de seguimiento clínico, o bien con datos incomple-
Careaga J, Murillo-Bonilla LM,
Rangel-Guerra R, León-Jiménez C,
La población de pacientes estudiada pertenece a la tos sobre las evaluaciones seriadas. De esta manera,
et al. Paradoja de la obesidad y cohorte original del registro PREMIER, un estudio para este estudio sólo se analizaron pacientes con
recuperación funcional en
sobrevivientes a un primer infarto
prospectivo, hospitalario y multicéntrico sobre pa- un primer infarto cerebral, que sobrevivieron al pri-
cerebral: estudio PREMIER. Rev cientes consecutivos con ictus isquémico (infarto mer año de seguimiento clínico, sin historia de en-
Neurol 2010; 51: 705-13. cerebral e isquemia cerebral transitoria) en Méxi- fermedad cerebrovascular (ya sea isquemia o hemo-
© 2010 Revista de Neurología co. Su metodología ya ha sido informada [25,26]. rragia) y sin recurrencia alguna durante el primer
Brevemente, participaron neurólogos e internistas año de seguimiento clínico. Los pacientes PREMIER
English version available
in www.neurologia.com de hospitales de segundo y tercer nivel de diferen- con ictus isquémico recibieron una medición basal
tes regiones de México. Los centros participantes del peso, talla y perímetro abdominal, las cuales se
conforman el 10% de los hospitales públicos y el estimaron mediante medición directa en una báscu-
15% de los privados de ese país. Para el recluta- la clínica (peso) con estadímetro (talla) y con cinta
miento, se fijó un número de 15 pacientes como métrica, con el procedimiento estándar. Con estos
mínimo y 25 como máximo por investigador, con valores se calcularon otros índices de adiposidad,
el fin de asegurar la integridad y descripción exacta basados en los resultados obtenidos sobre la cuanti-
de los eventos de seguimiento. El período de reclu- ficación de la grasa corporal en sujetos sanos.
tamiento en cada centro tuvo una duración de en- Para determinar el mejor índice de adiposidad
tre 3 y 4 meses. Se incluyeron pacientes consecuti- de entre el IMC, perímetro abdominal (PA) e índice
vos ≥ 18 años de edad, con ictus isquémico confir- cintura/talla (ICT = perímetro abdominal/talla en
mado por neuroimagen y que recibieron atención metros), se estudiaron además 501 voluntarios sa-
médica en un plazo máximo de siete días desde el nos, sin enfermedad cerebrovascular conocida,
inicio del evento. La información se recabó en un quienes fueron evaluados con bioimpedancia tetra-
cuestionario estandarizado y estructurado incluido polar computarizada (In Body, 3.0; Seúl, Corea) para
en un manual de procedimientos. En este manual determinar su composición corporal (masa magra y
se definieron claramente las variables del estudio adiposa). Se les pidió a estos sujetos que acudieran
para asegurar la consistencia en la interpretación para su evaluación por la mañana, con ropa interior
de la información. Antes de la inscripción de los de algodón, en ayuno y habiendo evacuado su veji-
centros participantes, se organizó un taller de tres ga y recto. Se les pidió que se quitaran la ropa, ex-
días con el fin de revisar las guías clínicas interna- ceptuando la ropa interior (si ésta era de algodón,
cionales para infarto cerebral, realizar ejercicios sin metal y sin textiles sintéticos), y se les proveyó
sobre la asignación de los subtipos del ictus isqué- de una bata desechable para su uso durante la esti-
mico (clasificación Trial of ORG 10172 in Acute mación de la composición corporal. Se asearon e
Stroke y Oxfordshire Community Stroke Project) y impregnaron las manos y las plantas de los pies con
revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplicación un textil desechable mojado en solución electrolíti-
de la escala de los Institutos Nacionales de Salud ca (de conducción), hasta que las extremidades se
estadounidenses para la gravedad del ictus –Natio- vieran limpias. Se realizó la medición en un am-
nal Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)–, y la biente artificial templado, seco y en silencio. El peso
puntuación de la escala de Rankin modificada para registrado fue el que derivó el aparato de biompe-
la descripción del estado neurológico funcional dancia y las otras variables antropométricas que se
global. Los pacientes fueron evaluados al alta hos- incluyeron en la alimentación de datos del ordena-
pitalaria y a los 30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 dor se estimaron mediante medición directa con
meses posteriores al registro. Todos los datos se estadímetro (talla) o con cinta métrica, con el pro-
respaldaron en un expediente electrónico de cada cedimiento estándar.
sitio y fueron enviados a un centro privado de ma- Los datos demográficos se presentan como fre-
nejo de datos, donde se comprobó que el expedien- cuencias relativas simples. Se usó la prueba χ2 de
te clínico estuviera completo y que fuera plausible. Pearson (o la prueba exacta de Fisher, cuando co-
La junta de revisión institucional y el comité de éti- rrespondiera) para comparar las frecuencias de va-
ca locales de cada centro participante aprobaron el riables nominales cualitativas, entre dos grupos, o
protocolo de investigación. para evaluar la homogeneidad en la distribución de

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Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

dichas variables en tres o más grupos. Se usó la


prueba t de Student en la comparación de variables Figura 1. Frecuencia con que se observó una recuperación funcional > 1 punto en la escala de Rankin
modificada, con respecto a la evaluación a 30 días de ocurrido el ictus, de acuerdo con un índice de masa
cuantitativas continuas de distribución normal en-
corporal con un punto de corte de 35.
tre dos grupos. La correlación ρ de Spearman se
usó en la prueba de asociación continua entre dos
variables cuantitativas. Todos los valores de p para
comparaciones y correlaciones se calcularon a dos
colas y se consideraron como significativos cuando
p < 0,05. Se construyeron modelos multivariados
mediante el modelo de riesgos proporcionales de
Cox, para encontrar variables independientes de pre-
dicción de una puntuación = 0 en la escala de Ran-
kin modificada (recuperación total, sin déficit neu-
rológico), a los 12 meses desde el ictus, o de 3-5
puntos (discapacidad grave). Se eligieron para sus
análisis covariables independientes relevantes, dado
el interés principal del presente informe (IMC, ICT
y PA), o bien aquéllas potencialmente implicadas
en la predicción del estado funcional después de un
ictus (diabetes, hipertensión, tabaquismo, puntua-
ción de la escala NIHSS, síndrome de isquemia de
circulación anterior total). Se proveen los resulta-
dos de los análisis multivariados, con los respecti-
vos riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza
del 95% (IC 95%). En sujetos sanos, se analizaron el tendieron a aumentar progresivamente con el IMC
IMC, PA e ICT en una curva de características re- (Tabla II), pero no se observó este patrón con res-
ceptor-operador (conocida comúnmente como cur- pecto a la evaluación funcional mediante la escala
va ROC, por sus siglas en inglés) para la discrimina- de Rankin modificada a los 12 meses desde el even-
ción de un porcentaje de grasa corporal total > 30, to calificador (Tabla III).
eligiéndose como superior el índice con el mayor El percentil 90 para la distribución del IMC fue
área bajo la curva (mayor exactitud), siempre que de 33,6, por lo que se eligió un IMC de 35 (aquí,
su IC 95% no se sobrepusiera con el de otros índi- obesidad extrema) como punto de corte lógico para
ces. Se usó el programa estadístico SPSS v. 17.0 en los análisis de predicción. Así, se analizó la recupe-
todos los cálculos de este informe. ración en más de 1 punto en la escala de Rankin
modificada a los 3, 6 y 12 meses posteriores al ictus,
con respecto a la evaluación basal a 30 días, en fun-
Resultados ción de un IMC ≤ 35 (Fig. 1). En dicho análisis se
observó mayor probabilidad de lograr una mejoría
Se estudiaron 510 pacientes (edad promedio, 65,6 funcional sustancial a los 12 meses en los pacientes
años; el 50,6%, mujeres) sobrevivientes al primer con un IMC > 35. Sin embargo, esto ocurrió en gran
año que siguió a un primer infarto cerebral, sin re- medida debido al hecho de que los pacientes con un
currencia cerebrovascular durante este período IMC > 35 presentaron una tendencia a obtener peor
(Tabla I). Las mujeres fueron más añosas que los calificación funcional basal (escala de Rankin modi-
hombres; además, se observó en ellas mayor frecuen- ficada a los 30 días > 3: el 40,7%, frente al 27,5% para
cia de hipertensión, de PA elevado y de casos con pacientes con IMC > 35 y ≤ 35, respectivamente).
mayor gravedad del infarto cerebral (escala NIHSS) Además, ningún paciente con un IMC > 35 obtuvo 0
al ingreso hospitalario. El IMC promedio fue de 27,4 puntos (sin déficit neurológico) en la escala de Ran-
(sin diferencias entre géneros): 362 (71%) pacientes kin modificada a los 30 días, frente al 4,3% de casos
se presentaron con un IMC > 25; 258 (50,6%), con un asintomáticos entre pacientes con un IMC ≤ 35.
IMC > 27; 120 (23,5%), con un IMC > 30; y 27 (5,3%) Se evaluó, además, el IMC, ICT y PA en la pre-
con un IMC > 35. No se observaron diferencias en la dicción de un porcentaje de grasa corporal >30 en
proporción de género o en la edad promedio, en fun- 501 sujetos sanos (70% mujeres, edad promedio de
ción de los intervalos tradicionales del IMC (Tabla II). 38,2 ± 18,9 años) que recibieron evaluación de la
Sin embargo, el PA promedio y la gravedad del ictus composición corporal mediante bioimpedancia te-

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E. Chiquete, et al

Tabla I. Descripción de sobrevivientes sin recurrencia cerebrovascular al año siguiente a un primer infarto cerebral (n = 510).

Total Hombres Mujeres


p
(n = 510) (n = 252) (n = 258)

Edad, media (min-máx), años 65,6 (21-97) 63,1 (21-93) 68,2 (22-97) < 0,001

Hipertensión arterial, n (%) 323 (63,3) 145 (57,5) 178 (69,0) 0,007

Diabetes mellitus, n (%) 172 (33,7) 85 (33,7) 87 (33,7) 0,990

Dislipidemia, n (%) 11 (21,8) 57 (22,6) 54 (20,9) 0,640

IMC, media (DE) 27,4 (4,7) 27,1 (4,5) 27,7 (4,9) 0,210

Perímetro abdominal, media (DE) 97,6 (15,3) 94,4 (14,4) 92,8 (16,1) 0,240

Perímetro abdominal anormal, n (%) a 256 (50,2) 77 (30,6) 179 (69,4) < 0,001

Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,008

≤8 267 (52,4) 149 (59,1) 118 (45,7)

9-18 176 (34,5) 77 (30,6) 99 (38,4)

> 18 67 (13,1) 26 (10,3) 41 (15,9)

Subtipos etiológicos del infarto cerebral, n (%) 0,030

Enfermedad de grandes arterias 45 (8,8) 26 (10,3) 19 (7,4)

Lacunar 124 (24,3) 72 (28,6) 52 (20,2)

Cardioembólico 86 (16,9) 31 (12,3) 55 (21,3)

Causas diversas 29 (5,7) 12 (4,8) 17 (6,6)

Mixto 29 (5,7) 15 (6,0) 14 (5,4)

Indeterminadas 197 (38,6) 96 (38,1) 101 (39,1)

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm
en hombres.

trapolar (Fig. 2). De esta forma, se apreció que el tos sanos (Fig. 2). En pacientes con ictus, la correla-
ICT es un mejor índice de adiposidad, en compara- ción entre estos dos índices fue estadísticamente sig-
ción con el IMC o el PA (sin diferencias entre géne- nificativa, pero no de magnitud excelente (r = 0,642,
ros), ya que el área bajo la curva de características p < 0,001).
receptor-operador fue significativamente diferente En los pacientes con ictus isquémico, el percentil
a las obtenidas por el IMC o el PA (Fig. 2). Más aún, 90 para el ICT fue de 69,8, por lo que se eligió un
la correlación del IMC con el porcentaje de grasa punto de corte de 70 para identificar adiposidad ex-
corporal total fue significativamente inferior a la trema. En un análisis multivariado mediante el mo-
correspondiente del ICT (r = 0,75 frente a r = 0,889, delo de riesgos proporcionales de Cox, ajustado por
respectivamente; p < 0,001). La correlación con la múltiples covariables relevantes, la edad y la pun-
masa magra total (en kg) fue significativamente po- tuación de la escala NIHSS (gravedad del ictus al in-
sitiva para el IMC, mientras que el ICT no correla- greso hospitalario) se asociaron inversamente con la
cionó con ésta en absoluto (r = 0,3 frente a r = probabilidad de una puntuación de 0 en la escala de
–0,016, respectivamente; p < 0,001). A su vez, fue Rankin modificada a los 12 meses de ocurrido el ic-
óptima la correlación entre el IMC y el ICT en suje- tus (Fig. 3). Por otro lado, en el modelo multivariado

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Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

para la predicción de una puntuación >3 (discapaci-


dad grave) en la escala de Rankin modificada a los Figura 2. a) Curva de características receptor-operador para la discriminación de un porcentaje de grasa
corporal total > 30, en función del índice de masa corporal (IMC), índice cintura/talla (ICT) y perímetro
12 meses, la edad, la escala NIHSS y un ICT > 70 se
abdominal, en 501 sujetos sanos evaluados mediante bioimpedancia tetrapolar; b) Correlación entre el
asociaron a una mayor probabilidad de este desenla- ICT y el porcentaje de grasa corporal total en los sujetos sanos; c) Correlación entre el IMC y el porcentaje
ce funcional adverso, mientras que un IMC > 35 se de grasa corporal total en los sujetos sanos; d) Correlación del ICT con el IMC en los mismos individuos.
asoció a menor riesgo de alcanzar discapacidad gra- La línea central en negro representa la regresión estimada. Las líneas marginales en rojo representan el
intervalo de confianza al 95% de los datos individuales de la correlación.
ve a los 12 meses (Fig. 3). Las variables IMC < 25,
< 20 o < 18 no se asociaron a ningún pronóstico
funcional; además, ni la edad, ni el género, ni co- a b

morbilidades, ni los valores basales de laboratorio


difirieron significativamente entre los pacientes con
un IMC > 35 o menor (datos no mostrados). Sin em-
bargo, sólo 5 de 27 (18,5%) pacientes con un IMC
> 35 alcanzaron 0 puntos en la escala de Rankin
modificada, mientras que 10 de ellos (37%) presen-
taron una puntuación >3 en esta escala en la eva-
luación funcional a los 12 meses desde el ictus.

Discusión
En este estudio, encontramos que el ICT es franca-
mente superior al IMC, como índice de adiposidad,
al menos en sujetos sanos, ya que el IMC, a diferen-
cia del ICT, refleja, además, la masa corporal libre c d
de grasa en un 30%. El hecho de que en nuestros
análisis se identificara a un ICT > 70 como factor de
riesgo para discapacidad grave un año después del
ictus, pero que un IMC > 35 se asociara a un riesgo
reducido de este mismo desenlace, sugiere que, por
un lado, el exceso de adiposidad es perjudicial, pero
que, por otro, cierta masa corporal (magra y grasa)
es de alguna forma necesaria para un buen desenla-
ce funcional. Una explicación alternativa a esta apa-
rente ambigüedad es que los sujetos con un IMC > 35
y que alcanzan cierta edad sin ningún evento vascu-
lar agudo pudieran ser en general más sanos que sus
contrapartes con IMC más bajo; es decir, que la se-
lección negativa de la enfermedad vascular (espe-
cialmente coronaria) ocurra a edades más tempra-
nas, y que los pacientes obesos que alcancen una
edad más o menos avanzada (más de 65 años) hasta La mayor parte de los estudios que han explora-
presentar su primer evento vascular cerebral sean do el tema de la obesidad como factor asociado al
relativamente privilegiados con una genética o me- desenlace posterior a un ictus han evaluado sólo el
dio ambiente favorables. A este fenómeno se le ha IMC como indicador de adiposidad [19,28-30], y la
llamado ‘supervivencia selectiva’ [19,27]. Esto últi- mayoría ha concluido que un IMC alto es un factor
mo es apoyado en parte por el hecho de que no se pronóstico adverso. Sin embargo, en el estudio de
encontró aquí que un IMC bajo se asociara positiva Towfighi y Ovbiagele [19] se informó de que, parti-
o negativamente a un pronóstico adverso, pero un cularmente en pacientes añosos, un alto IMC se
IMC muy alto fue ciertamente protector. Sin embar- asocia a una reducción de un pronóstico desfavora-
go, con la metodología aquí empleada, no es posible ble. Aunque no fue planteado así, ese estudio es el
confirmar que los pocos pacientes con un IMC > 35 primero en describir un supuesto efecto paradójico
que tuvieron un pronóstico favorable fueran más sa- de un IMC alto en pacientes con ictus. El presente
nos o con mejor genética que sus contrapartes. estudio es el segundo en confirmar este aparente efec-

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E. Chiquete, et al

Tabla II. Características clínicas, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal, en los pacientes con ictus (n = 510).

IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40
p
(n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)

Edad, media (DE), años 66,7 (30,3) 64,8 (18,9) 65,6 (13,3) 68,2 (13,2) 59,6 (17,5) 66,7 (14,7) 0,300

Mujeres, n (%) 2 (50,0) 74 (51,4) 111 (46,1) 53 (56,4) 14 (70,0) 4 (57,1) 0,270

Perímetro abdominal, media (DE), cm 64,2 (16,5) 81,7 (11,5) 94,5 (11,5) 104,8 (13,9) 111,6 (10,0) 120,4 (9,5) < 0,001

Perímetro abdominal anormal, n (%) a 0 (0) 30 (20,8) 123 (51,0) 76 (80,9) 20 (100) 7 (100) < 0,001

Índice cintura/talla, n (%) < 0,001

< 45 3 (75,0) 32 (22,2) 9 (3,7) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0)

45-50 1 (25,0) 38 (26,4) 14 (5,8) 1 (1,1) 0 (0) 0 (0)

50,1-60 0 (0) 57 (39,6) 118 (49) 23 (24,5) 0 (0) 0 (0)

60,1-65 0 (0) 17 (11,8) 65 (27) 22 (23,4) 4 (20,0) 0 (0)

65,1-70 0 (0) 0 (0) 28 (11,6) 21 (22,3) 8 (40,0) 1 (14,3)

> 70 0 (0) 0 (0) 7 (2,9) 26 (27,7) 8 (40,0) 6 (85,7)

Puntuación de la NIHSS al ingreso, n (%) 0,050

≤8 1 (25,0) 80 (55,6) 129 (53,5) 47 (50,0) 7 (35,0) 3 (42,9)

9-18 3 (75,0) 53 (36,8) 81 (33,6) 31 (33,0) 6 (30,0) 2 (28,6)

> 18 0 (0) 11 (7,6) 31 (12,3) 16 (17,0) 7 (35,0) 2 (28,6)

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. a Perímetro abdominal >88 cm en mujeres o >102 cm en hombres.

to paradójico de un elevado IMC en sobrevivientes cientes con ictus. Esto ocurrió debido a que el obje-
a un infarto cerebral. Sin embargo, es bien sabido (y tivo primario del registro PREMIER no fue analizar
aquí confirmado) que el IMC no es el mejor índice la composición corporal y el estado nutricio como
de adiposidad con que se cuenta [31,32], por lo que factores de predicción, pero consideramos impor-
la ‘paradoja de la obesidad’ podría tener una expli- tante sustentar el hecho de que el IMC no refleja
cación más metodológica que biológica [33,34]. sólo adiposidad y que existen mejores índices antro-
Este estudio es el primero en analizar la relación pométricos para tal efecto. Aquí no fue posible dar
de marcadores de adiposidad con el desenlace fun- sustento pragmático a la hipótesis de que algunos
cional un año después de un primer ictus isquémi- sujetos con IMC alto podrían estar protegidos de
co, excluyendo la muerte como desenlace adverso y discapacidad grave debido a su masa corporal, o que
cualquier recurrencia cerebrovascular. Sin embargo, éstos posean un microambiente corporal favorable.
el presente informe tiene también limitaciones im- Es arriesgado, por lo tanto, concluir que la obesidad
portantes que deben ser advertidas para su correcta es protectora de discapacidad funcional grave des-
interpretación. Considerando los estándares actua- pués de un infarto cerebral, ya que un ICT elevado
les, son estrechos el tamaño de muestra y el período (mejor marcador de adiposidad que el IMC) se aso-
de seguimiento clínico. Además, no se evaluó a los cia fuertemente a un desenlace adverso. Debido a
pacientes con ictus respecto a su composición cor- que un 52% de los pacientes con un IMC > 35 en
poral y, en su lugar, se analizó el desempeño de índi- este estudio tenía además un ICT > 70, ¿cómo sa-
ces antropométricos en la predicción de adiposidad ber qué paciente obeso particular presentará un
de sujetos sanos, para luego ser aplicados en los pa- desenlace afortunado? Y ¿quién correría el riesgo de

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Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Tabla III. Evolución clínica a los 12 meses de seguimiento clínico, de acuerdo con la categoría del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura/talla (ICT), en los pacientes con ictus
(n = 510).

IMC < 18 IMC 18-24,9 IMC 25-29,9 IMC 30-34,9 IMC 35-39,9 IMC ≥ 40
Puntuación en la escala de Rankin modificada p
(n = 4) (n = 144) (n = 241) (n = 94) (n = 20) (n = 7)

Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 0 (0) 21 (14,6) 38 (15,8) 12 (12,8) 4 (20,0) 1 (14,3) 0,900

Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 3 (75,0) 86 (59,7) 133 (55,2) 45 (47,9) 10 (50,0) 2 (28,6) 0,300

Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 1 (25,0) 37 (25,7) 70 (29,0) 37 (39,4) 6 (30,0) 4 (57,1) 0,170

ICT < 45 ICT 45-50 ICT 50,1-60 ICT 60,1-65 ICT 65,1-70 ICT > 70
(n = 45) (n = 54) (n = 198) (n = 108) (n = 58) (n = 47)

Evaluación a los 12 meses = 0 puntos, n (%) 9 (20,0) 7 (13,0) 27 (13,6) 20 (18,5) 9 (15,5) 4 (8,5) 0,550

Evaluación a los 12 meses = 1-2 puntos, n (%) 27 (60,0) 29 (53,7) 114 (57,6) 58 (53,7) 30 (51,7) 21 (44,7) 0,650

Evaluación a los 12 meses ≥ 3 puntos, n (%) 4 (8,9) 8 (14,8) 33 (16,7) 14 (13,0) 7 (12,1) 15 (31,9) 0,030

Figura 3. Gráfica de bosque con los resultados de dos análisis multivariados mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, para la predic-
ción de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 puntos y de 3-5 puntos a 12 meses de ocurrido un primer infarto cerebral (n = 510).
Variables analizadas en ambos modelos: edad, género, puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, antecedentes de hipertensión,
diabetes mellitus y tabaquismo, índice de masa corporal > 35 en el momento de la hospitalización, índice cintura/talla > 70 en el momento de la
hospitalización, perímetro abdominal > 88 cm en mujeres o > 102 cm en hombres en el momento de la hospitalización y síndrome de isquemia de
circulación anterior total. Sólo se muestran las variables significativamente asociadas a los desenlaces clínicos.

mantener la obesidad extrema apelando a una ge- nutricional de pacientes con ictus en relación con
nética desconocida? Aún no existe una explicación su desenlace funcional. Deben explorarse, además,
satisfactoria al fenómeno de la paradoja de la obesi- nuevos índices somatométricos en pacientes con
dad [33,34], y es menester recordar que todos los ictus, que reflejen mejor la masa adiposa frente a la
pacientes de este estudio, obesos o no, tienen enfer- masa magra, y que sean pronosticadores más fieles
medad vascular, la mayoría otras comorbilidades que los índices tradicionales.
importantes, y sólo una minoría fue relativamente
afortunada a pesar de un IMC > 35. En conclusión, la adiposidad corporal excesiva, se-
Se deben conducir nuevos estudios que evalúen gún lo refleja el ICT, se asocia fuertemente a mayor
directamente la composición corporal y el estado discapacidad funcional en sobrevivientes al primer

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E. Chiquete, et al

año después de un infarto cerebral, pero es posible Sánchez C, Meseguer E, Mata R, et al. Factores de riesgo
que cierta masa corporal sea necesaria para aumen- vascular en pacientes con ictus isquémico. Distribución según
edad, sexo y subtipo de ictus. Rev Neurol 2008; 46: 593-8.
tar las posibilidades de un desenlace no tan adver- 16. Rodríguez-Kú RJ. Síndrome metabólico y enfermedad
so. El IMC no es un adecuado marcador de adiposi- vascular cerebral: evidencias en su tratamiento. Rev Neurol
dad, por lo que es necesario redefinir el concepto 2009; 48: 255-60.
17. Bazzano LA, Gu D, Whelton MR, Wu X, Chen CS, Duan X,
de obesidad basado en otros índices. et al. Body mass index and risk of stroke among Chinese men
and women. Ann Neurol 2010; 67: 11-20.
18. Jönsson AC, Lindgren I, Norrving B, Lindgren A. Weight
Bibliografía loss after stroke: a population-based study from the Lund
Stroke Register. Stroke 2008; 39: 918-23.
1. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. 19. Towfighi A, Ovbiagele B. The impact of body mass index
Body-mass index and mortality in a prospective cohort of on mortality after stroke. Stroke 2009; 40: 2704-8.
U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105. 20. Gruberg L, Weissman NJ, Waksman R, Fuchs S, Deible R,
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Pinnow EE, et al. The impact of obesity on the short-term
Commerford P, et al. Obesity and the risk of myocardial and long-term outcomes after percutaneous coronary
infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case- intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol 2002;
control study. Lancet 2005; 366: 1640-9. 39: 578-84.
3. Jee SH, Sull JW, Park J, Lee SY, Ohrr H, Guallar E, et al. 21. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabaie
Body-mass index and mortality in Korean men and women. F, et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes
N Engl J Med 2006; 355: 779-87. in patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005; 165:
4. Zhang X, Shu XO, Yang G, Li H, Cai H, Gao YT, et al. 55-61. Erratum in Arch Intern Med 2008; 168: 567.
Abdominal adiposity and mortality in Chinese women. 22. McAuley PA, Kokkinos PF, Oliveira RB, Emerson BT, Myers
Arch Intern Med 2007; 167: 886-92. JN. Obesity paradox and cardiorespiratory fitness in 12,417
5. Beydoun MA, Beydoun HA, Wang Y. Obesity and central male veterans aged 40 to 70 years. Mayo Clin Proc 2010; 85:
obesity as risk factors for incident dementia and its subtypes: 115-21.
a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2008; 9: 23. Biasucci LM, Graziani F, Rizzello V, Liuzzo G, Guidone C,
204-18. Erratum in Obes Rev 2008; 9: 267. De Caterina AR, et al. Paradoxical preservation of vascular
6. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze function in severe obesity. Am J Med 2010; 123: 727-34.
MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and 24. Vapattanawong P, Aekplakorn W, Rakchanyaban U,
risk of death in Europe. N Engl J Med 2008; 359: 2105-20. Prasartkul P, Porapakkham Y. Obesity and mortality among
Erratum in N Engl J Med 2010; 362: 2433. older Thais: a four year follow up study. BMC Public Health
7. Basaldúa N, Chiquete E. Common predictors of excessive 2010; 10: 604.
adiposity in children from a region with high prevalence 25. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM,
of overweight. Ann Nutr Metab 2008; 52: 227-32. Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, et al. Manejo agudo y
8. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer
S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, et al. Body-mass index infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER.
and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative Rev Neurol 2010; 51: 641-9.
analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: 1083-96. 26. Cantú C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Chiquete E,
9. Segura B, Jurado MA. Síndrome metabólico y envejecimiento: León-Jiménez C, Arauz A, et al. The first Mexican multicenter
déficit cognitivo y alteraciones estructurales del sistema register on ischemic stroke (the PREMIER study): demographics,
nervioso central. Rev Neurol 2009; 49: 417-24. risk factors and outcome. Int J Stroke 2010 [in press].
10. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Jiménez-Corona A, Shamah- 27. Abbott RD, Sharp DS, Burchfiel CM, Curb JD, Rodríguez BL,
Levy T, Rauda J, Ávila-Burgos L, et al. Metabolic syndrome in Hakim AA, et al. Cross-sectional and longitudinal changes in
Mexican adults: results from the National Health and Nutrition total and high-density-lipoprotein cholesterol levels over a
Survey 2006. Salud Publica Mex 2010; 52 (Supl 1): S11-8. 20-year period in elderly men: the Honolulu Heart Program.
11. Song YM, Sung J, Davey-Smith G, Ebrahim S. Body mass Ann Epidemiol 1997; 7: 417-24.
index and ischemic and hemorrhagic stroke: a prospective 28. Razinia T, Saver JL, Liebeskind DS, Ali LK, Buck B, Ovbiagele
study in Korean men. Stroke 2004; 35: 831-6. B. Body mass index and hospital discharge outcomes after
12. Jood K, Jern C, Wilhelmsen L, Rosengren A. Body mass index ischemic stroke. Arch Neurol 2007; 64: 388-91.
in mid-life is associated with a first stroke in men: a prospective 29. Tanne D, Medalie JH, Goldbourt U. Body fat distribution and
population study over 28 years. Stroke 2004; 35: 2764-9. long-term risk of stroke mortality. Stroke 2005; 36: 1021-5.
13. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, 30. Zhou M, Offer A, Yang G, Smith M, Hui G, Whitlock G, et al.
Bushnell CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke: Body mass index, blood pressure, and mortality from stroke:
a guideline from the American Heart Association/American a nationally representative prospective study of 212,000
Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Chinese men. Stroke 2008; 39: 753-9.
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary 31. Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular
Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical risk factor? Lancet 2006; 368: 624-5.
Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and 32. López-Jiménez F. Speakable and unspeakable facts about BMI
Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes and mortality. Lancet 2009; 373: 1055-6.
Research Interdisciplinary Working Group: the American 33. Adamopoulos C, Meyer P, Desai RV, Karatzidou K, Ovalle F,
Academy of Neurology affirms the value of this guideline. White M, et al. Absence of obesity paradox in patients with
Stroke 2006; 37: 1583-633. Erratum in Stroke 2007; 38: 207. chronic heart failure and diabetes mellitus: a propensity-
14. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Sarti C, Männistö S, matched study. Eur J Heart Fail 2010. [Epub ahead of print].
Jousilahti P. Body mass index, waist circumference, and 34. Agarwal R, Bills JE, Light RP. Diagnosing obesity by body
waist-hip ratio on the risk of total and type-specific stroke. mass index in chronic kidney disease. An explanation for
Arch Intern Med 2007; 167: 1420-7. the ‘obesity paradox’? Hypertension 2010. [Epub ahead of
15. Moreno VP, García-Raso A, García-Bueno MJ, Sánchez- print].

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Obesidad y recuperación funcional en sobrevivientes a un primer infarto cerebral: estudio PREMIER

Obesity paradox and functional recovery in first-ever acute ischemic stroke survivors: the PREMIER study

Introduction. The ‘obesity paradox’ is the decreasing risk of death after cardiovascular disease, with a high body mass
index (BMI), even when BMI is a risk factor for vasculopathy, in the first place. Our aim was to analyze the influence of
obesity on the functional recovery after ischemic stroke.
Patients and methods. We studied 510 patients who survived a first-ever acute ischemic stroke, without cerebrovascular
disease history, and without recurrence or death after 12 months of follow-up. We also studied 501 healthy subjects who
received tetrapolar bioimpedance analysis to compare the waist-to-height ratio (WHtR), abdominal circumference and
BMI, as adiposity indices, in order to apply them in stroke patients.
Results. In healthy individuals, WHtR performed better than BMI or abdominal circumference in predicting body fat. In a
Cox proportional hazards model adjusted for multiple covariables, age (hazard ratio, HR = 1.11; 95% confidence interval,
95% CI = 1.08-1.14), NIHSS score (HR = 1.03; 95% CI = 1.01-1.05) and WHtR > 70 (HR = 2.44; 95% CI = 1.33-4.48) were
associated with a high risk of attaining a modified Rankin scale more or equal than 3 at 12 months after stroke; whereas
BMI > 35 (HR = 0.33; 95% CI = 0.11-0.98) was protector.
Conclusion. As reflected by WHtR, the excess of adiposity increases the chance of severe disability after ischemic stroke.
Since BMI reflects also total lean mass, it is risky to conclude that there is a protective effect of obesity alone in the
functional recovery after stroke; nevertheless, it is possible that a certain magnitude of body mass is necessary to prevent
severe disability in stroke survivors.
Key words. Body mass index. Cerebrovascular disease. Mexico. Obesity. Outcome. Paradox. Stroke. Waist-to-height ratio.

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