Usuario de _______ años de edad, según ADRES activo con la EPS ________ , con diagnóstico ________ , requiere autorización de _________ , ordenado por el médico ________ el día _________ . Radicó solicitud el día ________ en el punto de atención __________ y hasta la fecha no ha recibido respuesta de la autorización. Se envía para validación y gestión según resolución 4331 del 2012, donde se especifica que “…La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud…”
AUTORIZACIÓN PRIORITARIA
Usuario de ________ años de edad, según ADRES activo con la EPS ______ con diagnóstico ________ requiere autorización de _______ , ordenado por el médico _________ el día ______ . Radicó solicitud el día __________ en el punto de atención __________ y hasta la fecha no ha recibido respuesta de la autorización. Se envía para validación y gestión según resolución 4331 del 2012, donde se especifica que “…En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud.…”
AUTORIZACION DE SERVICIOS NO POS
Usuario de ______ años de edad, según ADRES activo con la EPS _______ con diagnóstico ______ requiere autorización de _______ ordenado por el médico _____ en la fecha ______ . Radicó los documentos el día _______ en la oficina de _______ , sin embargo no ha obtenido respuesta. Se envía para validación y gestión según resolución 5395 del 2013 donde se indica que “… la respuesta al trámite de las solicitudes de tecnologías en salud No POS, no debe superar los 2 días hábiles…”
FALTA OPORTUNIDAD DE CITA, PORQUE NO HAY AGENDA
Usuario de _______ años de edad, según ADRES activo con la EPS _______ con diagnóstico _______ , requiere valoración por ________ pero al comunicarse al teléfono _______ , le dicen que no hay agenda. Se envía para validación y gestión según Resolución 1552 del 2013 donde se indica que “las EPS de ambos regímenes directamente o a través de la red de prestadores deberán tener agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada la totalidad de días del año, teniendo en cuenta la oportunidad de citas según la especialidad requerida..”; resolución 1552 del 2013, “Cuando por la condición clínica del paciente, especialmente tratándose de gestantes y pacientes que presenten diagnóstico presuntivo o confirmado de cáncer … la EPS gestionará la cita, buscando que la misma sea asignada, en lo posible, dentro del término establecido por el profesional.”
FALTA DE OPORTUNIDAD DE CITA, ASIGNACIÓN TARDÍA
Usuario de ______ años de edad activo según ADRES con la EPS _______ con diagnóstico _____ ,requiere valoración por ______ y al comunicarse al teléfono ______ , esta cita es asignada para el día ____ , sin embargo no se cumple con la oportunidad en la asignación de la cita médica. Se envía para validación y gestión según _______
ENTREGA INCOMPLETA O NO ENTREGA DE MEDICAMENTOS
Usuario de ______ años de edad, según ADRES activo con la EPS ______ con diagnóstico ______ fue valorado por el médico _______ el día _______ quien le ordena los siguientes medicamentos _______ , no obstante, cada vez que se acerca a la farmacia, le indican que no están disponibles. Se solicita la entrega en el menor tiempo posible para dar cumplimiento al decreto 019 del 2012 en su artículo 131 y la resolución 1604 del 2013 que determina que la “… entrega de medicamentos debe ser en un lapso no mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado cuando este lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los mismos al momento de la reclamación…”
NEGACIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
Usuario de ________ años de edad, según ADRES activo con la EPS ________ , manifiesta que tiene incapacidad ordenada por el médico _______ de la IPS ______ con fecha de inicio el día ________ y fecha final el día _______ . Indica que radicó solicitud para el reconocimiento de estas incapacidades el día _________ La EPS niega la prestación económica por ________. Se envía para validación y gestión según _______
INCONSISTENCIAS COBRO DE APORTES
Usuario de _____ años de edad, activo según ADRES con la EPS _______ , manifiesta que solicita el servicio de ______ pero en su EPS le indican que no pueden asignarle este servicio, ya que se encuentra suspendido por presentar una mora en los pagos correspondientes a los meses de ______ y ______ .Usuario manifiesta que ha realizado los pagos del mes ______ con fecha de pago el día _______ planilla número ______ ; del mes _____ con fecha de pago del día ______ planilla número _______ y del mes ____________ con fecha de pago del día _______ planilla número ____________.Se envía para validación y gestión según decreto 806 de 1998, decreto 1804 de 1999, decreto 1406 de 1999.
DEMORA DE LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Usuario de _____ años de edad, según ADRES activo con la EPS _______ con diagnóstico _______ se encuentra hospitalizado en la IPS _______ en el servicio de ______ , cama No. _________ y tiene orden de remisión desde la fecha _______ para manejo por _______ ordenado por el médico ______ . En la EPS le dicen que no hay IPS disponibles para el traslado. Se solicita a la EPS agilizar el trámite de remisión y dar cumplimiento al decreto 4747 de 2007, resolución 3047 del 2008 y resolución 4331 del 2012. “Las Entidades Promotoras de Salud deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones”.
INCONSISTENCIA EN LÍNEAS TELEFÓNICAS
Usuario informa que desde el día ______ ,se comunicó con la línea ______ y no ha logrado contacto efectivo. Se envía para validación y gestión.
DEMORA DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Usuario de ______ años de edad, según ADRES activo con la EPS ______ , informa que se acercó al servicio de urgencias de la IPS ______ , sin embargo hay negación de la atención o demora de la misma. Se envía para validación según ley 1438 de 2011, que en su artículo 130, determina que impedir u obstaculizar la atención inicial de urgencias, es una de las conductas que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud.
