Tutor: Dr.

Alberto Carlos Sánchez León

Nombre de la Actividad:
La Normatividad del Expediente Clínico

Cd. Victoria, Tamaulipas a 09 de Junio del 2019.

Introducción.

El expediente clínico tiene sus fundamentos en la legislación mexicana, de acuerdo a lo

siguiente:
 El artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.
 El artículo 6° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, prevé
que “el derecho a la información será garantizado por el Estado”. […] Toda
persona tiene derecho al libre acceso a información plural y oportuna, así como a
buscar, recibir y difundir información e ideas de toda índole por cualquier medio de
expresión […]. L.
 La Ley General de Salud, contempla al expediente clínico en una doble dimensión,
a saber, a) una obligación mínima vinculada con el principio de calidad en el
servicio, al prever en su artículo 77 Bis 9, que “la acreditación de la calidad de los
servicios prestados deberá considerar al menos los aspectos siguientes: […] V.
Integración de expedientes clínicos […]”, y b) como un derecho contenido en el
artículo 77 bis 37: “los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud
tendrán además los derechos establecidos en el artículo anterior, los siguientes:
[…] VII. Contar con su expediente clínico […]”.

A continuación, un breve reporte que contempla la

normatividad del expediente clínico.
Definición de la Norma Oficial Mexicana
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Las bases jurídicas para la elaboración del expediente clínico

incluyen las siguientes:

Ley General de Salud.

Reglamento de la Ley General de Salud.

3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana

y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación

familiar.

3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la

tuberculosis en la atención primaria a la salud.

3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.

3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.

Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la

infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de

enfermedades bucales.

3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección,

diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.

3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y

control de la diabetes mellitus en la atención primaria.

3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y

control de las adicciones.

3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.

3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención.

3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud.

Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de
los establecimientos de atención médica

De acuerdo a la NOM, el expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la

materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de
información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales
se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del
paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social
del mismo.

Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente

sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han
considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona
en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
Lo que ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.

En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el

expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal
del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida
en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.

Punto de vista personal

La información que incluye el expediente clínico es de naturaleza muy sensible, en ella

están vertidas las esperanzas de un enfermo, su vulnerabilidad y la pericia y el respeto del
médico, por la vida de su paciente. Creo que es algo sumamente delicado como para no
tratarlo de forma reservada y confidencial, claro que podría haber excepciones en caso de
la incapacidad del enfermo por la gravedad de la enfermedad, pero para estos casos
debería existir, desde mi punto de vista, un documento firmado por el paciente, en el cual
designe a quién brindar la información de ser necesario.
Lo que me causó extrañeza es que según la legislación aplicable en México, el
expediente clínico es propiedad de la institución que lo genera y no del paciente, pienso
que podría ser una propiedad conjunta, no unilateral.
También leí que los nutriólogos y psicólogos, ya sea independientes o ligados a un
hospital, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza
de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica.
Lo cual no me dejó claro si están obligados o no a cumplir con la NOM.

Conclusión.
La confidencialidad es un aspecto clave de la relación entre médicos y pacientes. Supone
la cesión del paciente de una parte reservada de sí mismo y los principios éticos de
autonomía y no maleficencia están íntimamente ligados con su preservación. También
numerosas normas legales, mencionadas brevemente con antelación, obligan al secreto
profesional, imponiendo en algunos casos duras sanciones.
Al ser la historia clínica el documento donde la relación con el paciente queda reflejada,
requiere de una protección extraordinaria por la naturaleza especialmente sensible de la
información en ella contenida.

Referencias.
Antomás, J., & Huarte del Barrio, S. (2011). Confidencialidad e historia clínica:
Consideraciones ético-legales. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 34(1), 73-82.
Recuperado el 09 de junio de 2019, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1137-66272011000100008&lng=es&tlng=es.

Comisión Nacional de los Derechos Humanos. (s/f) 2017. Recomendación General

Número 29/2017. SOBRE EL EXPEDIENTE CLÍNICO COMO PARTE DEL DERECHO A
LA INFORMACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD. Recuperado el 09 de Junio del 2019, de:
http://www.cndh.org.mx/sites/all/doc/Recomendaciones/generales/RecGral_029.pdf

DOF. (2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Recuperado el 09 de Junio del 2019, de: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5272787&fecha=15/10/2012