Esófago

El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro

por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el
estómago. Mediante fluoroscopia o radioscopia (rayos X con un fluoroscopio),
tras la ingestión de una papilla de bario puede verse que el esófago presenta
normalmente tres estrechamientos, provocados por la presión ejercida por
estructuras adyacentes:

• El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior) en su inicio en la

unión faringoesofágica, aproximadamente a 15cm de los incisivos; provocada
por el músculo cricofaríngeo.

• El estrechamiento torácico (broncoaórtico), que es un estrechamiento

compuesto, provocado en primer lugar por el cruce del arco de la aorta, a 22,5
cm de los incisivos, y a continuación por el cruce del bronquio principal
izquierdo, a 27,5 cm de los incisivos. El primero se aprecia en proyecciones
anteroposteriores y el segundo en las laterales.

• El estrechamiento frénico (diafragmático), donde pasa a través del hiato

esofágico del diafragma, aproximadamente a 40cm de los incisivos.

Es importante tener presentes estos estrechamientos cuando se hacen pasar

instrumentos por el esófago hacia el estómago, y al valorar radiografías de
pacientes que sufren disfagia (dificultad para tragar).
El esófago:

• Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través

del cuello y el mediastino—la porción media de la cavidad torácica.

• Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. En su

tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado voluntario; el
tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por ambos
tipos de músculo.

• Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma,
justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10.
• Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico,
localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7.o cartílago costal
izquierdo y de la vértebra T11.
• Está rodeado distalmente por el plexo (nervioso) esofágico.

El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción

peristáltica de su musculatura, con la ayuda de la gravedad, pero sin depender
de ella (es posible tragar cabeza abajo). El esófago está fijado a los bordes del
hiato esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico, una
prolongación de la fascia diafragmática inferior. Este ligamento permite el
movimiento independiente del diafragma y del esófago durante la respiración y
la deglución.

La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de

longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del
diafragma al orificio del cardias del estómago, ensanchándose a medida que
avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende
inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo
del saco mayor, continuo con el que recubre la cara anterior del estómago.
Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado.

La cara posterior de la porción abdominal del esófago está cubierta por

peritoneo de la bolsa omental, continuo con el que recubre la cara posterior del
estómago. El borde derecho del esófago abdominal se continúa con la
curvatura menor del estómago; sin embargo, su borde izquierdo está separado
del fundus del estómago por la incisura del cardias entre el esófago
y el fundus.

La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en

el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Los
cirujanos y endoscopistas denominan línea Z a esta unión: una línea dentada
donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica.
Justo superior a esta unión, la musculatura diafragmática que forma el hiato
esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se
contrae y relaja.
Los estudios radiológicos muestran que los alimentos se detienen aquí de
manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir
eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Cuando no
estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de
este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten
hacia el esófago.

En los capítulos 1 y 8 pueden encontrarse detalles sobre la inervación y la

vascularización de las porciones cervical y torácica del esófago. La irrigación
arterial de la porción abdominal del esófago procede de la arteria gástrica
izquierda, una rama del tronco celíaco, y de la a rteria frénica inferior izquierda.
El drenaje venoso de las venas submucosas de esta porción del esófago se
dirige al sistema de la vena porta a través de la vena gástrica izquierda, y al
sistema venoso sistémico a través de las venas esofágicas que desembocan
en la vena ácigos.
El drenaje linfático de la porción abdominal del esófago es hacia los nódulos
linfáticos gástricos izquierdos; los vasos linfáticos aferentes de dichos nódulos
drenan principalmente en los nódulos linfáticos celíacos.

El esófago está inervado por el plexo esofágico, formado por los troncos
vagales (que se convierten en los ramos gástricos anteriores y posteriores) y
los troncos simpáticos torácicos, a través de los nervios esplácnicos mayores
(abdominopélvicos) y los plexos periarteriales que rodean la arteria gástrica
izquierda y la arteria frénica inferior izquierda.

Estómago

El estómago es la porción expandida del tubo digestivo que se encuentra entre

el esófago y el intestino delgado. Está especializado en la acumulación de los
alimentos ingeridos, a los que prepara química y mecánicamente para su
digestión y posterior paso al duodeno. El estómago mezcla los alimentos y
sirve de depósito; su función principal es la digestión enzimática. El jugo
gástrico convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilíquida, el
quimo (del griego, jugo), que pasa con notable rapidez hacia el duodeno. El
diámetro del estómago vacío es sólo algo mayor que el del intestino grueso,
pero es capaz de una expansión considerable, pudiendo alojar entre 2 l y 3 l de
comida.

SITUACIÓN, PARTES Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESTÓMAGO

El tamaño, la forma y la posición del estómago pueden variar mucho entre
personas con distintos biotipos (hábitos corporales), y cambian incluso en un
mismo individuo como resultado de los movimientos del diafragma durante la
respiración, del contenido del estómago (vacío respecto a después de una
comida copiosa) y de la posición que adopte la persona. En posición supina, el
estómago suele encontrarse en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo,
o en las regiones epigástrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos. En
posición erecta, el estómago se mueve hacia abajo. En los individuos asténicos
(delgados y poco musculosos), el cuerpo del estómago puede extenderse
hasta la pelvis.

El estómago tiene cuatro porciones:

• El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias, la abertura superior
o entrada del estómago. En posición supina, el orificio del cardias suele
encontrarse posterior al 6.o cartílago costal izquierdo, a 2-4 cm del plano
medio, a nivel de la vértebra T11.
• El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se
relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por
el plano horizontal del orificio del cardias. La incisura del cardias se encuentra
situada entre el esófago y el fundus. El fundus puede estar dilatado por la
presencia de gas, líquido, alimentos o cualquier combinación de ellos. En
posición supina, el fundus suele situarse posterior a la 6.a costilla izquierda, en
el plano de la LMC.
• El cuerpo, la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el
antro pilórico.
• La porción pilórica del estómago es la región de salida del estómago, en
forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico, termina en el canal
(conducto) pilórico, su parte más estrecha. El píloro (del griego, guardián de
la puerta) es la región esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Es un
engrosamiento de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación
del contenido gástrico a través del orificio pilórico (abertura inferior o salida
del estómago) en el duodeno. El estómago se vacía intermitentemente cuando
la presión intragástrica supera la resistencia del
píloro. En condiciones normales, el píloro presenta una contracción tónica,
excepto cuando expulsa el quimo (masa semilíquida). A intervalos regulares, el
peristaltismo gástrico empuja el quimo por el conducto y el orificio pilóricos
hacia el intestino delgado, donde continuará su mezclado, digestión y
absorción.

En posición supina, la porción pilórica del estómago se encuentra a nivel del

plano transpilórico, a medio camino entre la incisura yugular superiormente y
la cresta del pubis inferiormente. El plano cruza los 8. os cartílagos costales y la
vértebra L1. En posición erecta, su situación oscila entre las vértebras L2 y L4.
El orificio pilórico se encuentra aproximadamente 1,25 cm a la derecha de la
línea media.

El estómago también presenta dos curvaturas:

• La curvatura menor forma el borde cóncavo, más corto, del estómago; la
incisura angular es la parte más inferior de la curvatura y señala la unión del
cuerpo y la porción pilórica del estómago. La incisura angular se encuentra
justo a la izquierda de la línea media.
• La curvatura mayor forma el borde convexo, más largo, del estómago. Pasa
inferiormente hacia la izquierda desde la unión del 5.o espacio intercostal y la
LMC, y luego se curva hacia la derecha, pasando profunda al cartílago
izquierdo 9.o o 10.o mientras prosigue medialmente hasta alcanzar el antro
pilórico.
Debido a la desigual longitud de la curvatura menor a la derecha y la curvatura
mayor a la izquierda, en la mayoría de la gente la forma del estómago recuerda
a la letra J.

INTERIOR DEL ESTÓMAGO

La lisa superficie de la mucosa gástrica tiene un color marrón rojizo en vida,
excepto en la región pilórica, que es rosa. En el individuo vivo está cubierta por
una película mucosa continua que protege su superficie del ácido gástrico que
secretan las glándulas del estómago. Cuando la mucosa gástrica se contrae,
es lanzada al interior de los llamados pliegues gástricos longitudinales. Estos
pliegues son más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura
mayor.
Durante la deglución se forma transitoriamente un canal gástrico entre los
pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura menor. Esto puede
observarse tanto radiográfica como endoscópicamente. El canal gástrico se
forma debido a la firme fijación de la mucosa gástrica a la capa mucosa, que en
esta zona carece de la capa oblicua. Cuando la mayor parte del estómago está
vacía, la saliva y pequeñas cantidades de alimentos masticados y otros líquidos
pasan a través del canal gástrico hacia el canal pilórico. Los pliegues gástricos
se reducen y desaparecen a medida que el estómago se distiende (se llena).

RELACIONES DEL ESTÓMAGO

El estómago está cubierto por el peritoneo, excepto donde los vasos
sanguíneos discurren a lo largo de sus curvaturas y en una pequeña área
posterior al orificio del cardias. Las dos hojas del omento menor se separan
para extenderse alrededor del estómago y confluir de nuevo, de manera que en
su curvatura mayor forman el omento mayor. Anteriormente, el estómago se
relaciona con el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del
abdomen. Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa omental y el
páncreas; la cara posterior del estómago constituye la mayor parte de la pared
anterior de la bolsa omental. El colon transverso se relaciona inferior y
lateralmente con el estómago mientras discurre a lo largo de la curvatura mayor
de éste hacia la flexura cólica izquierda.
El lecho gástrico, en el cual descansa el estómago cuando una persona se
encuentra en decúbito supino, está formado por las estructuras que constituyen
la pared posterior de la bolsa omental. De superior a inferior, el lecho gástrico
está formado por la cúpula izquierda del diafragma, el bazo, el riñón y la
glándula suprarrenal izquierdos, la arteria esplénica, el páncreas y
el mesocolon transverso.

VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO

La abundante vascularización arterial del estómago se origina en el tronco
celíaco y sus ramas. La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis
formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias gástricas derecha e
izquierda, y a lo largo de la curvatura mayor por las arterias gastroomentales
(gastroepiploicas) derecha e izquierda. El fundus y la porción superior del
cuerpo del estómago reciben sangre de las arterias gástricas cortas y de la
arteria gástrica posterior.
Las venas gástricas presentan una posición y un trayecto paralelos a los de las
arterias. Las venas gástricas izquierda y derecha drenan directamente en la
vena porta hepática. Las venas gástricas cortas y las venas
gastroomentales (gastroepiploicas) izquierdas drenan en la vena esplénica,
que luego se une a la vena mesentérica superior (VMS) para formar la vena
porta hepática. La vena gastroomental derecha desemboca en la VMS. La
vena prepilórica asciende sobre el píloro hacia la vena gástrica derecha. Dado
que esta vena es muy visible en el individuo vivo, los cirujanos la utilizan para
identificar el píloro.
Los vasos linfáticos gástricos acompañan a las arterias a lo largo de las
curvaturas mayor y menor del estómago. Drenan la linfa de sus caras anterior y
posterior hacia las curvaturas, donde se encuentran los nódulos linfáticos
gástricos y gastroomentales. Los vasos eferentes de estos nódulos
acompañan a las grandes arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos. A
continuación, resumimos el drenaje linfático del estómago:

• La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena en los nódulos
linfáticos gástricos, a lo largo de los vasos gástricos derechos e izquierdos; la
linfa del fundus y de la parte superior del cuerpo del estómago también drena
en los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos, a lo largo de las arterias
gástricas cortas y los vasos gastroomentales izquierdos.
• La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo
largo de los vasos gastroomentales derechos, en los nódulos linfáticos
pilóricos.
• La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena en los nódulos
linfáticos pancreatoduodenales, que se localizan a lo largo de los vasos
gástricos cortos y esplénicos.
La inervación parasimpática del estómago procede de los troncos vagales
anterior y posterior, y de sus ramos, que entran en el abdomen a través del
hiato esofágico.
El tronco vagal anterior, que procede principalmente del nervio vago izquierdo
(NC X), entra normalmente en el abdomen como un único ramo que se sitúa
sobre la cara anterior del esófago. Se dirige hacia la curvatura menor del
estómago, donde emite los ramos hepático y duodenal, que abandonan el
estómago en el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal
anterior continúa a lo largo de la curvatura menor, dando lugar a los ramos
gástricos anteriores.
El tronco vagal posterior, más grande, procede principalmente del nervio vago
derecho. Entra en el abdomen por la cara posterior del esófago y pasa hacia la
curvatura menor del estómago. El tronco vagal posterior aporta ramos para las
caras anterior y posterior del estómago. Emite un ramo celíaco, que alcanza el
plexo celíaco, y luego continúa a lo largo de la curvatura menor, originando los
ramos gástricos posteriores.
La inervación simpática del estómago proviene de los segmentos T6-T9 de la
médula espinal, pasa por el plexo celíaco a través del nervio esplácnico mayor
y se distribuye formando plexos alrededor de las arterias gástricas y
gastroomentales.
 Hígado
El hígado, el mayor órgano del cuerpo después de la piel y la mayor glándula
del organismo, pesa unos 1 500 g y supone un 2,5 % del peso corporal en el
adulto. En el feto maduro actúa como órgano hematopoyético, y es
proporcionalmente el doble de grande (5 % del peso corporal).
Con excepción de los lípidos, todas las sustancias absorbidas en el tubo
digestivo se dirigen primero al hígado a través del sistema de la vena porta
hepática. Además de sus numerosas actividades metabólicas, el hígado
almacena glucógeno y secreta la bilis, un líquido amarillo amarronado o verde
que colabora en la emulsión de las grasas.
La bilis sale del hígado a través de los conductos biliares—los conductos
hepáticos derecho e izquierdo—que se unen para formar el conducto hepático
común. Éste se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco. El
hígado produce bilis continuamente, pero entre comidas se acumula y
almacena en la vesícula biliar, que además concentra la bilis absorbiendo agua
y sales. Cuando el alimento llega al duodeno, la vesícula biliar envía bilis
concentrada al duodeno a través de los conductos biliares.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE, CARAS, REFLEXIONES PERITONEALES Y

RELACIONES DEL HÍGADO
El hígado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del
abdomen, donde es protegido por la caja torácica y el diafragma. El hígado
normal se sitúa por debajo de las costillas 7.a a 11.a del lado derecho y
atraviesa la línea media hacia el pezón izquierdo. Ocupa la mayor parte del
hipocondrio derecho y el epigastrio superior, y se extiende hasta el
hipocondrio izquierdo. El hígado se mueve con los desplazamientos del
diafragma, y en posición erecta se localiza más inferiormente, debido a la
gravedad.

El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior, superior y algo

posterior) y una cara visceral (posteroinferior) relativamente plana, o incluso
cóncava, que están separadas anteriormente por el agudo borde inferior que
sigue el reborde costal derecho, inferior al diafragma.

La cara diafragmática del hígado es lisa y con forma de cúpula en la parte

donde se relaciona con la concavidad de la cara inferior del diafragma, que lo
separa de la pleura, los pulmones, el pericardio y el corazón. Los recesos
(espacios) subfrénicos, extensiones superiores de la cavidad peritoneal (saco
mayor), se localizan entre las caras anterior y superior de la superficie
diafragmática del hígado y el diafragma. Los recesos subfrénicos están
separados por el ligamento falciforme, que se extiende entre el hígado y la
pared anterior del abdomen, y da lugar a los recesos derecho e izquierdo. La
porción del compartimento supracólico de la cavidad peritoneal inmediatamente
inferior al hígado es el espacio subhepático.
El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) es la extensión posterosuperior del
espacio subhepático situado entre la parte derecha de la cara visceral del
hígado, y el riñón y la glándula suprarrenal derechos. El receso hepatorrenal es
una parte de la cavidad peritoneal dependiente de la gravedad cuando la
persona está en decúbito supino; el líquido que drena de la bolsa omental fluye
hacia este receso. El receso hepatorrenal se comunica anteriormente con el
receso subfrénico derecho. Hay que tener presente que normalmente todos los
recesos de la cavidad peritoneal son sólo espacios potenciales,
que sólo contienen el líquido peritoneal suficiente para lubricar las membranas
peritoneales adyacentes.

La cara diafragmática del hígado está cubierta por peritoneo visceral, excepto
posteriormente, en el área desnuda del hígado, donde se encuentra en
contacto directo con el diafragma. El área desnuda está delimitada por la
reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta ella como las hojas anterior
(superior) y posterior (inferior) del ligamento coronario. Estas hojas se
encuentran en el lado derecho para formar el ligamento triangular derecho y
divergen hacia la izquierda para englobar el área desnuda triangular. La hoja
anterior del ligamento coronario se continúa a la izquierda con la hoja derecha
del ligamento falciforme, y la hoja posterior se continúa con la hoja derecha del
omento menor. Cerca del vértice (el extremo izquierdo) de la cuña que forma
el hígado, las hojas anterior y posterior de la parte izquierda del ligamento
coronario se encuentran para formar el ligamento triangular izquierdo. La
VCI cruza el profundo surco de la vena cava situado en el área desnuda del
hígado.
La cara visceral del hígado se halla cubierta por peritoneo, a excepción de la
fosa de la vesícula biliar y el porta hepático, una fisura transversa que deja
paso a los vasos (la vena porta hepática, la arteria hepática propia y los vasos
linfáticos), el plexo nervioso hepático y los conductos hepáticos que entran y
salen del hígado. A diferencia de la cara diafragmática, lisa, la cara visceral
presenta numerosas fisuras e impresiones por el contacto con otros órganos.
Dos fisuras orientadas sagitalmente, unidas centralmente por el porta hepático
transverso, forman la letra H sobre la cara
visceral. La fisura portal principal (sagital derecha) es el surco continuo
formado anteriormente por la fosa de la vesícula biliar, y posteriormente por el
surco de la VCI. La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco continuo
formado anteriormente por la fisura del ligamento redondo y posteriormente
por la fisura del ligamento venoso. El ligamento redondo del hígado es el
vestigio fibroso de la vena umbilical, que transportaba sangre oxigenada y rica
en
nutrientes desde la placenta hasta el feto. El ligamento redondo y las pequeñas
venas paraumbilicales discurren por el borde libre del ligamento falciforme. El
ligamento venoso es el vestigio fibroso del conducto venoso fetal, que
desviaba la sangre desde la vena umbilical hacia la VCI, «cortocircuitando» el
hígado.
El omento menor, que rodea la tríada portal (vena porta hepática, arteria
hepática propia y conducto colédoco), pasa desde el hígado hacia la curvatura
menor del estómago y los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno.
El borde libre engrosado del omento menor que se extiende entre el porta
hepático y el duodeno es el ligamento hepatoduodenal; encierra las estructuras
que pasan a través del porta hepático. El resto laminar del omento menor, el
ligamento hepatogástrico, se extiende entre el surco del ligamento venoso y la
curvatura menor del estómago.
Además de las fisuras, las impresiones (áreas) de la cara visceral, reflejan las
relaciones del hígado con:

• El lado derecho de la cara anterior del estómago, áreas gástrica y pilórica.

• La porción superior del duodeno, área duodenal.
• El omento menor (se extiende dentro de la fisura del ligamento venoso).
• La vesícula biliar, fosa de la vesícula biliar.
• La flexura cólica derecha y el colon transverso derecho, área cólica.
• El riñón y la glándula suprarrenal derechos, áreas renal y suprarrenal.