Está en la página 1de 9

ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:____Isaac lexander garduno lopez______________________________________________


Fecha:__________________
Sexo: F ( ) M ( x ) Edad:___10_ años _10__ meses. Fecha de nacimiento:_________14 julio
2009______________
Lugar de
nacimiento:___pachuca_____________________________________________________________
Lateralidad:__________diestro___ Antecedentes de zurdería:__________
Escolaridad:___________5 primaria______

Dirección:_________________________________________________________________________
_
Familiar responsable:___Mayra Alejandra Lopez
Mejia_____________________________________________________________

Nombre del padre:_________________________cuahutemoc______________________


Edad:______________
Ocupación:___________________________________________ Escolaridad:___________________
Dirección:________________________________________________ Ciudad:___________________
Teléfono:________________________________ Teléfono de oficina:_________________________

Nombre del madre:_______________________________________________


Edad:_____32_________
Ocupación:_______________________________hogar____________
Escolaridad:__________________licenciatura pasicologia_
Dirección:_________________Atotonilco el grande hidalgo, calle 5 mza 14 lore 3 fracc los
arcos_______________________________ Ciudad:___________________
Teléfono:________________________________ Teléfono de oficina:_________________________

Estado civil de los padres: S ( ) C ( ) desde:_____________

Evaluador:_________________________________________________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

Descripción del problema:

3. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

¿Desde cuándo se detectó y cómo?

1
¿Cómo ha evolucionado el problema?

¿Cuál cree que pueda ser la causa?

Repercusiones (a nivel personal, familiar, social):

¿Qué se ha hecho para mejorar o contrarrestar el problema actual?

¿Qué espera de esta evaluación?

¿Han consultado algún especialista?______________________ ¿Cuál?__________________________


¿Durante cuánto tiempo?______________________________________________________________
¿Cuál fue el diagnóstico?
_______________________________________________________________
¿Recibió tratamiento?___________ ¿Observó cambios con el
tratamiento________________________

4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Es hijo biológico de: Ambos padres ( ) sólo madre ( ) sólo padre ( ) adoptado ( )

Familiares que hayan padecido o padezcan de:

Diabetes Cardiopatías
Cáncer abuela materba Enf. Neurológicas
Hipertensión abuelos Enf. genéticas
Alcoholismo papa Enf psiquiátricas
Tabaquismo papa Abuso de sustancias

Otros

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

2
Vive en: casa ( x ) departamento ( ) cuarto ( ) otro ( )__________________________________
El lugar es: propio (x ) rentado ( ) prestado ( ) ¿Con cuáles servicios cuenta?
__________________
Lugar que ocupa el niño en la
familia:_________________mayor___________________________________
¿Tiene habitación propia o la comparte?_________comparte con
hermano_________________________________________
¿De dónde es originaria su familia?______________________________________________________
Ingreso familiar mensual:____________________ ¿Quiénes contribuyen?_______________________
El niño depende económicamente de:_______________mama_________________________
Número de personas que viven en la casa____4___________ Familiares que viven en la casa:

Parentesco Nombre Edad Escolaridad Ocupación


padrastro jorge 28 Carrera tecnica carpinteria
isaac
alonso 4 1 preeescoloar
mayra

¿Dónde come el niñ@? _____________sala o comedor de


casa______________________________________
En su dieta incluye (anotar el número de días por semana)

si Fruta si Cereales
si Verduras y legumbres sisisi Huevo
si Leche y derivados lácteos si Azúcares
si Carne ¿qué tipo? si Grasas ¿qué tipo?

¿Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño?


_____si_____________________________
¿Con qué frecuencia se lava los dientes?____________le cuesta trabajo 3 veces al
dia______________________________________
¿Con qué frecuencia se baña?
_____________diario_____________________________________________

¿Cuánto tiempo duerme regularmente por las noches?___5


horas____________________________________
¿En qué horario?_____________________________________________________________________
¿Con quién duerme el niño?____________________________________________________________
¿Cómo es su sueño?____________________le cuesta trabajo
dormr______________________________________________
¿Tiene pesadillas?____________no_
Frecuencia______________________________________________
¿Se hace del baño mientras duerme?____no____________________________________si le haces
cosquillas se orina____________
¿Duerme durante el día?_____________no_ ¿Cuánto tiempo?
__________________________________

Juegos o actividades preferidas preferidos:__nadar y andar en


bici_______videojuegos_______________________________________

3
Juguetes
preferidos:_______legos___________________________________________________________
Descripción del tiempo libre y pasatiempos
Salir con el perro y bicicleta columpios ver televison leer

¿Realiza actividades extraescolares?


___no__________________________________________________
¿Tiene amigos?________no____ ¿Cuántos?_________ De donde los
conoce_______________________
¿Sale con ellos?:____________ Frecuencia:_______________________________________________

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que haya presentado a lo largo de su vida (anotar edad, desarrollo y tx)

Meningitis Asma Poliomielitis


Encefalitis Varicela si Apnea
Cáncer Sarampión Epilepsia
Otra____bronconeumonia y se tuvo ue
nebuluzar___________________________________________________________________________

¿Actualmente está enfermo? No

Tratamiento:
________________________________________________________________________

Ha tenido: ( ) Golpes en la cabeza o médula espinal ( ) Alergias ( ) Tumores


Especificar: __golpe en l cabea 5 anos se le tomo
radiografia_______________________________________________________________________
Enfermedades neurológicas (parálisis, hidrocefálea, etc)_____________________________________
Alteraciones psicológicas o psiquiátricas (depresión, etc.)___________________________________

¿Presenta secuelas?___________ ¿De qué tipo?___________________________________________


Ha tenido: ( ) Temperatura mayor a los 40° ( ) Convulsiones ( ) Perdida de la conciencia
Especificar: _en un tiempo le daba mcha temperatura positivo en salmonelosis relfeiones febriles
________________________________________________________________________

Presenta problemas de:


Visión_________ ¿Usa o requiere lentes?_____________ ¿Desde cuándo?______________________
Audición_________ ¿Usa o requiere aparatos auditivos?_________ ¿Desde cuándo?______________
Motricidad_______ ¿Usa o requiere aparatos ortopédicos?___________ ¿Desde cuándo?___________

Vacunas
aplicadas___si_________________________________________________________________

Datos de estudios específicos (tipo de estudio, fecha, resultado)

4
Cirugías (¿cuántas?, ¿cuáles?, ¿cuándo?)

Medicamentos que toma actualmente

___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________

___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________

___________________________________ posología_______________________________________
¿Desde cuándo?________________________ ¿para qué la toma?_____________________________
Reacciones adversas__________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES PRE-PERI Y POSTNATALES

Edad de los padres al nacer el niñ@: madre_________21_______ padre___21___________


Padres: juntos ( x ) separados ( ) Número de gestación___1_____________________
¿Fue un embarazo deseado y planeado?
_____no_____________________________________________
Duración del embarazo___________9 meses____________

Durante el embarazo presentó (anotar en qué mes y los datos pertinentes)


Problemas o enfermedades
emocionales___no_______________________________________________
Enfermedades médicas________________________________________________________________
Consumo de
medicamentos______no______________________________________________________
Amenaza de
aborto________no___________________________________________________________
Desnutrición________no______________________________________________________________
___
Exposición a
Rx____no__________________________________________________________________
Ultrasonidos_________si______________________________________________________________
__

5
Consumo de drogas (alcohol, cigarros, etc)___alcohol primer semana
_____________________________________________
Otro: ______________________________________________________________________________

8. HISTORIA DEL DESARROLLO

Peso al nacer (kg)______________3k 450____ Talla (cm)______55______________


Calificación APGAR (apariencia, pulso, gesto, actividad, respiración) ____9__________________
Especificaciones _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_

Tipo de nacimiento: Parto normal ( x ) Parto inducido ( ) Psicoprofilaxis ( ) Cesárea programada


( )
Cesárea no programada ( ) Anestesia ( ) Fórceps ( )
Condiciones del parto: Casa ( ) Clínica particular ( ) Hospital ( x ) Otro ( )
__________________
¿Cuánto tiempo duró la labor de parto?_____8
horas______________________________________________
¿Lloró inmediatamente al nacer?_____no
lloró___________________________________________________
¿Respiró inmediatamente al nacer?
____si__________________________________________________
¿Estuvo en incubadora?
_____________no__________________________________________________
Complicaciones al momento de su nacimiento (sufrimiento fetal, hipoxia, etc)

Tipo de alimentación: pecho ( ) biberón ( ) otro ( ) ___________________


Tuvo algún problema de: succión ( ) reflujo ( ) alimentación ( ) vómitos ( ) aumento de peso ( )
Edad de ablactación:________ ¿Cuáles sólidos se incluyeron?_________________________________

Edad a la que….
Sostuvo la cabeza (2-3m)__________________ Subió y bajó escaleras (18m)__________________
Se sentó (6m)____________________________ Dijo palabras (18m)_________________________
Se sostuvo en pie (9m)____________________ Caminó sólo (12m)__________________________
Control de esfínteres (2-3a)____________________________________________________________
(Indagar enuresis y encopresis)_________________________________________________________

9. ANTECEDENTES ESCOLARES

Estuvo o está el niño en (especificar)


( x ) Guardería ( x) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( w ) Preescolar ( x) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( x ) Primaria ( x ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____

6
( ) Sistema Montessori ( ) Sistema escolarizado SEP
( ) Educación especial ( ) Pública ( ) Privada Años cursados:_____
( ) Estimulación temprana Años cursados:_____
( ) Clases de regularización ( ) Terapia de lenguaje, psicomotricidad, de
( ) Escuela de idiomas conducta, emocionales, etc.

Años de estudio:______________
Curso escolar actual:__________________________________________________________________
¿Ha perdido algún grado escolar?_________________ ¿Por qué?______________________________
¿Falta mucho a clases?________ ¿Por qué?_______________________________________________
¿Ha cambiado de escuela?__________ ¿Por qué?___________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela?___________ ¿Porqué?___________________________________________
¿Recibe constantes quejas de los maestros?_________ ¿Por qué?_____________________________
__________________________________________________________________________________
_
¿Qué opinan los maestros del aprendizaje y comportamiento del niño?__________________________
__________________________________________________________________________________
_
¿A qué se deben los problemas en la escuela según el niño?__________________________________
__________________________________________________________________________________
_
¿Aprende con facilidad?_______________________________________________________________
Actividades que se le facilitan___________________________________________________________
Actividades que se le dificultan__________________________________________________________
Promedio actual: __________________________

El niño presenta algún problema en: lenguaje ( ) lectura ( ) escritura ( ) matemáticas ( )


motricidad ( ) otro ( ) _____________________________________________________________

¿A qué edad comenzó a leer?_______________________________________


Lee: rápido ( ) lento ( ) normal ( ) no lee ( )
Cuando lee: ( ) omite alguna letra ( ) titubéa ( ) confunde letras ________________________
( ) dice una letra por otra _______________________ ( ) se salta renglones
( ) se equivoca de línea ( ) repite sílabas o palabras ( ) cambia palabras
Otro: ______________________________________________________________________________

¿A qué edad comenzó a escribir?____________________________


¿Le cuesta trabajo escribir? _________¿Por qué? __________________________________________
Al escribir: ( ) confunde letras _________________ ( ) deletrea cuando escribe
( ) escribe con lentitud ( ) tiene mala ortografía ( ) es incomprensible
Otro: ______________________________________________________________________________

¿A qué edad comenzó a contar?_____________________


¿A qué edad comenzó a hacer operaciones sencillas?_________________________
( ) escribe mal los números ( ) no reconoce los números ( ) confunde los signos
( ) en dictado confunde los números ______ ( ) acomoda mal las cifras
( ) le cuesta trabajo hacer operaciones linealmente ( ) le cuesta trabajo hacer las operaciones
verticalmente ( ) no sabe sumar ( ) no sabe restar ( ) no sabe multiplicar ( ) no sabe dividir
Otro: ______________________________________________________________________________
Es torpe o tiene problemas para:
( ) caminar ( ) lanzar objetos ( ) amarrarse las agujetas
( ) correr ( ) jugar c/ cosas grandes ( ) recortar
7
( ) subir escaleras ( ) abotonarse ( ) escribir
( ) sujetar ( ) vestirse ( ) iluminar
Otro: ______________________________________________________________________________

Tiene dificultar para:


( ) decir oraciones completas (3 elementos)_________________________________
( ) comprender lo que se le dice __________________________________________
( ) habla menos que los otros niños _______________________________________
( ) habla más que los otros niños _________________________________________
( ) tiene dificultad para decir algunas letras _________________________________
Otro: ______________________________________________________________________________

10. DINÁMICA FAMILIAR

Descripción de la dinámica familiar (quién está con él, actividades semanales, etc)

Tiempo que le dedica al niñ@: Madre____________________ Padre________________________


¿Con qué miembro de la familia se lleva mejor?__abuelod
atwrrnos__________________________________________

En los últimos dos años su familia ha experimentado:

( ) divorcio ( ) problemas financieros ( ) separaciones


( ) cambio de escuela ( ) enfermedades ( ) pérdida de trabajo
( ) cambio de vivienda ( ) problemas legales

¿Algún suceso familiar ha afectado especialmente al niñ@?_______ ¿cuál?______________________

¿De qué manera_____________________________________________________________________

11. ASPECTOS DE PERSONALIDAD Y/O EMOCIONALES

El niño se muestra usualmente:


( ) miedoso ( si ) rebelde ( si ) aislado
( si ) berrinchudo ( si) se autolesiona ( si ) nervioso
( si ) celoso ( si ) agresivo ( ) desapegado

Descripción de la personalidad del niño:


Es un niño con una memoria buena muy inteligente para aprender fechas o acontecimientos pero las
cosas de la vida cotdiana le cuestna trabajo, no es alegre, siemore esta enojado, voluntarioso miente
mucho chantajista

8
Observaciones