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VIH

Hay que tener en cuenta la absorción que tienen los antirretrovirales y conocer los grupos.

También tener en cuenta los medicamentos que pueden interferir con el proceso de
interacción que se da entre las glicoproteínas del VIH y los receptores y correceptores en este
caso, para hablar por ejemplo de antagonista del correceptor de CR5 el MARAVIROC, sin
embargo el coste de estos medicamentos es alto y se usa en pacientes seleccionados, eso
dificulta un poco el acceso común de los pacientes y eso no niega su alta eficacia, después más
antiguo ya tiene muchos años más la ENFUVIRTIDA conocido inhibidor de función, interactúa a
nivel de la glucoproteína 41, este proceso de atracción que genera la glucoproteina va estar
alterado y con ello tampoco va haber un ingreso del virus a la célula huésped al linfocito CD4 o
TCD4 de manera que con esto se consigue un efecto superior al que podría generar otros
medicamentos que permiten la colonización de los linfocitos q tienen q intervenir con las
respuestas intracelulares, de todas maneras los fármacos inhibidores de la transcriptasa
continúan siendo los fármacos centrales en la terapia antirretroviral, siempre se incorpora, a
veces 2 juntos, a veces se plantea la posibilidad de que solo ellos hicieran el tratamiento pero
se a encontrado una eficacia superior cuando se combinan entre si, estos inhibidores de la
transcriptasa, es decir estos análogos nucleocidos o nucleótidos porque el TENOFOVIR es un
nucleótido, viene como nucleótido aunque tenga luego que fosforilarse y volverse a fosforilar
para volverse activo, también es una característica que todos recuerdan en plan de estos
fármacos. Se combinan los análogos nucleosidos con los llamados no nucleosidos y eso mejora
la eficacia, esto es para adultos nuevos en el inicio del tratamiento targa se combinan estos 2
grupos de medicamentos esto es lo habitual, sin embargo estamos hablando de pacientes
pediátricos sabeos de que hay un deterioro de la respuesta inmunológica por la misma
inmadurez que presenta este sistema de manera que tenemos que recurrir a combinar
análogos nucleocidos con fármacos más potentes, con fármacos que ya han demostrado una
mayor eficacia, entonces esta mayor potencia, esta eficacia en particular que no son iguales
hablar de potencia con los mecanismos de acción pero de una dosis que puede ser diferente,
mientras que la eficacia es hablar de sitios diferentes si cabria sobre todo para estos grupos de
fármacos el termino eficacia, los inhibidores de integrasa y de proteasa, entonces primero se
han combinado durante mucho tiempo y siguen dentro de los esquemas q se consideran en la
actualidad los inhibidores de la transcriptasa básicamente los de tipo nucleosido con los
inhibidores de proteasa tenemos disponibles en nuestro medio y luego comenzaron a
incorporar estos inhibidores de integrasa para manejarlos adicionados a los análogos
nucleosidos, entonces ambos esquemas han demostrado eficacia superior a los que comparten
entre si los inhibidores de transcriptasa es decir lamivudina, tenofovir mas que EFAVIRENZ O
NEVIRAPINA O RILPIVIRINA o algunos de este tipo teniendo menos riesgo a resistencia igual la
eficacia es inferior a la de estos grupos entonces esto a quedó bien establecido.

La terapia dual está por definirse no hay todavía aunque se incorporen inhibidores de
integrasa en terapias duales bien integradas y establecidas, en los estudios usaron raltegravir
pretendieron mantener la carga viral indetectable una vez que bajaba pero fracaso, puede ser
que esto funciones más da lente pero por el momento se mantiene la triple terapia en
particular en pediatría para el manejo de infección por VIH

Revisar la categorización ABC, básicamente los A y B porq lo C son mayormente conocidos,


infección por cryptococcus parasitosis rara por isospora belli, cryptosporidiumsarcoma de
kaposi la categoría c se conoce como sida , mientras la categoría A tiene problemas de menos
importancia como dermatitis o sinusitis en la categoría B ya hay problemas más severos como
la neumonía de origen bacteriano, anemia

Había estudios q comprobaron q la terapia antirretroviral es mucho más eficaz q la terapia de


inicio tardío inicialmente se iniciaba la terapia con un recuento de carga viral de 200 CD4 luego
paso a 350, hasta el 2018 estuvo en 500 y en la actualidad la norma técnica establece q se de
tratamiento al paciente VIH positivo eso para el paciente adulto y más para el paciente
pediátrico y se estableció eso desde que la probabilidad de sobrevivencia es mucho mayor con
una terapia precoz de inicio temprano q con una tardía y con determinados recuentos de CD4
es muy significativa en términos de sobrevivencia, y la probabilidad de estar libre de TBC
también es mucho mayor con tratamiento precoz.

La seguridad que presentan estos medicamentos es superior a la que presenta ZIDOVUDINA,


se ha cuestionado como fármaco de primeria línea no tanto por la resistencia si no q tiene más
interacciones, mas reacciones adversas q EMTRICITABINA, más o menos es equivalente a la
LAMIVUDINA un poco se puede intercambiar o al TENOFOVIR algunos planteaban que tenía
una eficacia algo superior sin embargo no es tanto así y la diferencia básicamente lo marca la
seguridad, en términos de eficacia habría que recordad de una vez que cuando nosotros
decimos que un fármaco o grupo de fármaco en este caso es superior a otro grupo en estos
esquemas antirretrovirales tiene que ver con la reducción logarítmica de la carga viral no es
tanto el aumento de CD4 si no la reducción de 100.000, a 10000 a 1000, de 1000 a 100 y luego
indetectable esas reducciones se consiguen mejor con algunos esquemas con inhibidores de
proteasa, integrasa que con esquemas que no tienen estos 2 medicamentos

La ventaja de esta terapia TENOFOVIR, EMTRICITABINA, EFAVIRENZ, es que viene con dosis fija
combinada es decir es una coformulacion que viene en una sola pastilla o tableta que se toma
al acostarse con el fin de que el paciente cumpla y no se olvide. Un esquema alternativo para
EMTRICITABINA podría ir LAMIVUDINA estos fármacos se consideran que actúan como
análogos competitivos de la citidina, entonces no vamos a encontrar un esquema que diga
EMTRICITABINA mas LAMIVUDINA no es cuestión de hacer cualquier combinación hay q
considerar que el nucleótido con el que compiten los análogos nucletidos es el mismo no se
pueden dar de manera combinada por ejemplo ESTAVUDINA no se puede dar con
ZIDOVUDINA, cuando había ESTAVUDINA por que ha desaparecido de los esquemas por su
baja seguridad, al ser análogos del mismo nuclesocidos no hay sinergia de suma, porq lo que
se busca con estas combinaciones es una cinergia de suma, el blanco es el mismo la
trasncriptasa inversa pero este va a competir con un nucleótido y este con otro entonces al
competir con diferentes nucleótidos se ´puede conseguir un sinergismo de suma, obviamente
el EFAVIRENZ actúa en sitio alsosterico entonces no es un inhibidor competitivo como si lo son
estos 2 , no podríamos combinar LAMIBUDINA con EMTRICITABINA, si no van a encontrar un
esquema porque el sinergismo de suma se pierde y más bien se reduce la eficacia entonces no
se puede agregar cualquier fármaco a cualquier fármaco, hay que ver en el caso de los
nucelocidos con quien combina y para los pacientes pediátricos si ciertamente que se pude
considerarse ABACAVIR, posibilidad del 5% de raza blanca de hipersensibilidad q se produce
por la presencia de antígeno leucocitario humano B5701 en personas de raza blanca y donde el
ABACAVIR no se va poder administrar porq el riesgo de hipersensibilidad va ser alto con
toxicidades que puede afectar la piel, el pulmón; en este grupo racial; después el ABACAVIR es
eficaz se combina con LAMIBUDINA y con EFAVIRENZ en pacientes pediátricos, podríamos
remplazar EFAVIRENZ con un inhibidor de proteasa o uno de integrasa e iría bien para el inicio
de tratamiento,
Acá están algunos de los esquemas que hemos mencionado, TENOFOVIR, EMTRICITABINA,
puede ser así como también con LAMIVUDINA.

Recordar los esquemas principales en pediatría las que están en sus diapo y las dosis
consultarlo

Estos son 2 esquemas incluso algunos que ya viene coformulado con una presentación
comercial. Esto es para adultos, mientras que para pacientes pediátricos podemos optar por
estos 2 dependiendo un poco de la edad , en el TENOFOVIR tiene que haber en general 2 años
o más de edad para poder utilizarlo y eso va estar en razón de un problema de osteomalacia y
el ABACAVIR podría remplazarlo perfectamente en niños más pequeños con los inhibidores de
proteasa q en general son seguros, acá no aparece RITONAVIR y RALTEGRAVIR pero son los q
se usan más y q necesitan una potenciación para reducir el metabolismo, mejorar la
biodisponibilidad del fármaco principal RITONAVIR es un suicida en este caso que mejora la
biodisponibilidad de su pareja del ATAZANAVIR en este caso y el RALTEGRAVIR en este caso
que también iría bien en pediátricos, aquí hay otro punto han hablado de ELVITEGRAVIR q es
inhibidor de integrasa el problema es q como son nuevos a veces se usan un poco oflave q
significa q se usa en pacientes pediátricos y se calcula un poco la dosis a partir de lo sucede en
adultos igual la seguridad y eficacia se reduce,

ABACAVIR se puede combinar con EMTRICITABINA, ABACAVIR se puede combinar con


LAMIVUDINA, ZIDOVUDINA no está proscrito pero también se puede utilizar, en términos de
reacción adversa y seguridad es un poco más baja con la zidovudina que con tenofovir o
ABACAVIR

Los inhibidores de proteasa que usamos con más frecuencia lo q esta en la diapo el Maraviroc
es menos utilizado más por su costo que por eficacia,

Si un niño tiene menos de 1 año su tratamiento es urgente, no importa su estado


inmunológico, la carga viral, tiene que iniciase rápidamente el tratamiento, si esta entre 6 años
entonces el tratamiento es urgente por debajo de 500 pero si tiene 1000 por lo menos o algo
menos o algo más de 1000 entonces hay que tratarlo hay que iniciar el tratamiento e ir
tratado alguna enfermedad asociada como TBC, neumonía, corregir un poco ese problema
antes de iniciar la terapia y eso se hace porq hay el síndrome de reconstitución inmunológica
que cuando el tratamiento se asocia al el VIH con el de la enfermedad q está asociada, a veces
el aumento de la respuesta inmunológica produce una respuesta severa trastornos severos de
la función cardiovascular, respiratorio, el síndrome puede ser un problema y se prefiere
primero corregir la enfermedad q es lo q a veces mata al paciente primero. No hay q olvidar q
en pacientes pediátricos hay niveles donde querer tratamiento inmediato no puede esperar un
mes o 2 para empezar es prioritario, igual sucede con los niños de más de 6 años

Tenemos 3 regímenes q están claros, basados en inhibidores de integrasa, basados en los no


nucleocidos y basados en el nivel de proteasa y podemos ver que se prefiere no solo porq
demostró ser eficaz, porq es más seguro y hay mas experiencia y lleva mas tiempo

Los 2 nucleosidos podrían ser AVACAVIR mas LAMIVUDINA en pacientes de 14 dias hasta los
12 años agregándole LOPINAVIR Y RITONAVIR. A partir de los 2 años podría ser TENOFOVIR y a
partir de acá se puede dar TENOFOVIR mas LAMIVUDINA o EMTRICITABINA pero no con
EFAVIRENS si no con LOPINAVIR Y RITONAVIR. De manera alterna están Atazanavir
Nevirapina que se puede usar en paciente pediátrico pero como régimen alternativo, porq es
un fármaco toxico para la piel al punto que puede desarrollar el síndrome steven Johnson,
tiene riesgos de toxicidad del sistema nervioso y produce toxicidad hepática, entonces como
no se a podido usar EFAVIRENZ q tiene problemas parecidos a este antes de los 3 años en un
niño es por eso que se pone NEVIRAPINA, RILPIVIRINE estos esquemas no son muy adecuados
para pediátricos, no solo tienen una eficacia menos si no seguridad más baja, entonces los no
nulceosidos a pesar de ser más eficaces que los nucleosidos, EFAVIRENS ese prototipo,
entonces son menos seguros y tienen mayor resistencia, entonces no se consideran fármacos
preferidos habiendo otras alternativas y el régimen que se considera a los 2 años de edad es el
raltegravir, lo q mas se usa es TENOFOVIR EMTRICITABINA MAS RALTEGRAVIR O PODRÍA SER
ABACAVIR CON LAMIBUDINA CON RALTEGRAVIR

Cuando hay alto riesgo de exposición perinatal puede ser ZIDOBUDINA sola, la cual sigue
siendo vigente, el de alto riesgo e podría considerar NEVIRAPINA como un análogo y ver la
posibilidad de dar ZIDOBUDIN, LAMIBUDINA y RALTEGRAVIR desde el nacimiento hasta las 6
semanas

Los remplazos si un paciente estuvo recibiendo un tiempo de esquema de tratamiento y este


falla entonces hay resistencia, fallo la terapia, si era con un nucelocido con un no nucleocido
con el clásico EMTRICITABINA, TENOFOVIR Y EFAVIRENS, se remplaza con 2 que de preferencia
son nuevos los mismos nucleocidos y con inhibidor de proteasa o integrasa, lo mismo sucede
en el caso que falle la integrasa habría que cambiar fármacos nuevos, si hay falla múltiple hay
que cambiar a los fármacos de mayor actividad y casi todos incluyen inhibiodres de integrasa
por la lata potencia q tiene y otros fármacos q tengan una actividad alta q van a ser
nucleocidos

Caracteristicas del tenofovir, la biodisponibilidad es importante, el escaso metabolismo


hepático porq a pesar de ello tiene riesgo de hepatotoxicidad y quizá el problema mas
importante es su eliminación renal entonces hay q ajustar el intervalo de las dosis cada 24, 46 ,
etc cuando hay insuficiencia renal. Produce riesgo de osteopenia q preocupa mas en menores
de 2 años, produce desmineralización ósea. Todos los nucleocidos como grupo producen
acidosis láctica

EMTRICITABINA: es análogo de citidina tiene una expresión q incluye la secreción y filtración


tubular es más segura renalmente, intolerancia digestiva, acidosis láctica, no se da con
LAMIVUDINA porq compiten y no se da contra hepatitis B

Zidovudina: llamada ácido timidina, biodisponibilidad buena, penetración al líquido


cefalorraquídeo es importante, varias reaccione adversas que pueden alterar la ingesta, otras
que pueden generar molestias del sistema nervioso, depresión de medula ósea y las mialgias,
todos los inhibidores nucleosidos tienen toxicidad hepática y acidosos láctica, el que aumente
la concentración aumenta la reacciones adversas, la zidovudina produce anemia por eso se
limita.

La lamivudina competiría con la citidina por eso no se administran juntos

La emtricitabina tiene una vida media más larga 38 que la lamivudina 18, es efectiva contra el
virus de hepatitis B, no hay muchas reacciones adversas importantes, no hay
contraindicaciones relevantes para este fármaco
Efavirenz para más de 3 de edad, es un poco más eficaz en su resistencia pero el problema es
que hay reacciones de piel, todos los grupos de no nucelocidos producen problemas de piel,
además que tienen riesgo de toxicidad hepática, es inhibidor enzimático moderado, la
rifampicina lo reduce pero no en proporción muy alta así que hay que aumentar la dosis

Lopinavir que viene combinado con aritonavir, la potenciación es conocida es el más potente,
su biodisponibilidad no es muy buena, intolerancia a la glucosa, no se puede dar con
rifampicina porque hay una inducción potente q lo va a destruir

Presentaciones hay jarabes de abacavir, emtricitabina, lamivudina y del zidovudina, nevirapina,


no hay de evafirenz, intravenoso solo zidovudina

Cuando hay falla renal todos los nucelosisdos tienen que hacer ajustes de dosis en particular
tenofovir pero no el abacavir

abacavir está ligado a la hipersensibilidad

Nevirapina hay q tener cuidado porq produce hepatotoxicidad

Tenofovir produce nefrotoxicidad y falla renal aguda

La zidovudina con interacciones produce supresión de la medula ósea