Ciudad y Fecha, ___________________________

CARTA DE CONSENTIMIENTO

Yo, __________________________ identificada con la cédula de ciudadanía No.

_________________ expedida en la ciudad de ___________ declaro de manera
libre y de consentimiento, que me ha sido explicada en forma detallada y clara en
que consiste el procedimiento de inyectología vía intramuscular, además
manifiesto que he comprendido totalmente la naturaleza y propósito del referido
procedimiento.

DOY MI CONSENTIMIENTO para que la empresa PRESENCIA S.A.S. con Nit. No.
805.001.262–8, en el laboratorio que ellos consideren pertinente, se me practiquen
los siguientes exámenes que consideren pertinentes:

- Examen médico Ocupacional de Ingreso

- Serología (anticuerpos, infecciones, etc.)
- VIH
- Prueba de Embarazo
- Vacuna antitetánica

_________________________________________
CONFIERO CONSENTIMIENTO
Nombre: ________________________________
C.C. No.: ________________________________
Tel: ________________________________
Dir.: ______________________________

Cali Carrera 80 No. 49-06 Piso 3 Tel: (2) 3104002 / 05 / 09 operaciones@presenciasa.com

Cartagena CC Uno Piso 4 Local 404 Telfax: (5) 656 4483 presencia.cartagena@gmail.com
Barranquilla Calle 69B No 28 – 54 B/Olaya Cel: 301 7417551 barranquilla@presenciasa.com
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