INFORME DIAGNÓSTICO

IDENTIFICACIÓN.
Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Ocupación :
Establecimiento Educacional :
Curso :

MOTIVO DE CONSULTA.
Co-construcción de lo que el paciente presenta como motivo de consulta.
En caso de ser infanto-juvenil, incluir también lo que reporta el adulto.
En caso de ser derivado, incluir motivo explícito en la derivación.

ANTECEDENTES RELEVANTES.
Los antecedentes corresponden a lo que el paciente y la familia refiere. Deben considerar
antecedentes familiares, escolares, sociales, de desarrollo y mórbidos.

Por ejemplo: Familia compuesta por… relaciones entre los miembros… etc.
No se observan antecedentes relevantes del desarrollo (se refiere a desarrollo
psicomotor).
Es importante que información obtenida de entrevista a los padres y al niño/a sea
traducida en esta área, resguardo el uso de lenguaje técnico; cuando requiera relato
específico se enmarca entre comillas (“…”).

CONDUCTA OBSERVADA
**Se describe integradamente la conducta, considerando los siguientes criterios:
Puntualidad Asistencia a la hora de citación
Aspectos
Vestimenta Adecuada o no (edad, sexo, situación)
formales
Higiene Grado de presentación personal
Lenguaje Tono, ritmo, fluidez, coherente o no, etc.
Aspectos
Vocabulario Amplitud en el manejo de vocabulario
verbales
Coherencia Presencia o no de alteraciones.
Exigente, autónomo, complaciente,
Tipo de vínculo
Aspectos dependiente, seductor, cauteloso, etc.
vinculares Espontáneo, reprimido, ansioso, retraído,
Tono afectivo
agresivo, constreñido, etc.
Actitud en la entrevista Distancia, cercanía, cooperación, etc.
Cooperación o no, valoración o crítica,
Conductas Actitud en los test
incomodidad, temor, hostilidad, etc.
Confianza en sí mismo Precisión, vaguedad

Los resultados contenidos en el presente informe son de carácter CONFIDENCIAL y no existe autorización para revelar su contenido
total o parcial. Asimismo no está permitido reproducirlo a través de fotocopias. Este informe es de carácter ESPECÍFICO y posee una
vigencia máxima de dos años desde la fecha de evaluación.
*** incorporar datos que arroja Examen mental en el niño/a.

PRUEBAS APLICADAS
Dentro del proceso de evaluación se realiza entrevista con…..
Se aplican las siguientes pruebas:
- Test de la familia de Corman.
- Test Persona Bajo la Lluvia.
- Test CAT H/A.
- Dibujo Libre.
- Test Gestáltico Visomotor de Bender, versión Koppitz.

RESULTADOS OBTENIDOS
Los resultados son los que yo puedo obtener a partir de las pruebas aplicadas, separado
por las áreas referidas a continuación.

Ejemplo:
Área Cognitiva: Buen funcionamiento y rendimiento cognitivo, aunque se distrae en
ocasiones, con dificultad sigue normas y límites intentando mantener un adecuado
autocontrol.
Área Afectiva: Es bastante conversador y ameno en su interacción, con dificultad
demuestra sus emociones dada la poca confianza. Se observa cierta inestabilidad en los
vínculos afectivos dentro del hogar debido a las relaciones familiares distantes, por lo
tanto se aprecia una devaluación del sí mismo y una desvaloración en la autoestima.
Área Relacional: Relaciones familiares distantes y un tanto conflictivas con sus pares
(amigos y hermanos). La familia posee desacuerdos en cuanto autoridad, es decir, por un
lado presenta un padre un tanto autoritario pero ausente y una madre presente pero dócil
en el mando, siendo un tipo de familia desorganizada en cuanto a su dinámica y su estilo
de comunicación.
Área Adaptativa: Adecuación al contexto, capacidad de disfrute, adecuación a normas
sociales, nivel de participación en distintos contextos.

SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
Es la síntesis que se obtiene a partir de los diagnósticos desarrollados a partir de las
entrevistas iniciales y expuestos en la ficha clínica del paciente, señalando expresamente
fortalezas y debilidades.

SUGERENCIAS
A partir de todo lo anteriormente expuesto, se sugiere:
 Psicoterapia individual con foco en…
 Psicoterapia familiar a fin de abordar…
 Derivación a…
 Interconsulta con…
 En casa….
 En el colegio….
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 Nombre y Firma Ps. Paula Velásquez
Estudiante Docente Evaluación IV

Concepción, __ de ___________ de 2020

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