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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

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cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


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Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido: Paterno:Garcia Apellido Materno: Morales

Nombres: Jeferson Garcia Morales

Profesión/Oficio: Mecanico Cargo:ayudante Edad:34 Sexo F   M  

Años de antigüedad en el Fecha Accidente:23 de       Hora Accidente:6:45


cargo:15 años julio
Departamento: Arequipa Local, sucursal o Área:
faena: Empresa
Ubicación exacta del accidente: En la empresa

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Luis Antonio Jefe de la empresa


 
 

Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)


 Arequipa

Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 El auto se cayo encima de su cuerpo

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 Tuvo golpes fuertes

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)  


Acción Insegura   Condición Insegura  
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
persona que contribuyó directamente al protecciones, etc.  contribuyó al accidente
accidente)
 
La pluma guinche
 Lo cargo
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)  
Factores de Personales   Factores de Trabajo  
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

Sufria de estrés y debilidad de   El jefe no dio las indicaciones correctas


musculos

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

 No tenia la suficiente capacidad para arreglar el auto


 
4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE  

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables

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