Artículo sobre Cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides es un tipo de cáncer que se origina en la glándula

tiroides. El cáncer se produce cuando las células comienzan a crecer sin
control.
Este articulo tiene como objetivo proporcionarles a los médicos las mejores
recomendaciones de atención antes el cáncer de tiroides, los cuales son
mejorar la supervivencia y la calidad de la vida humana.
La glándula tiroides que se puede definir órgano productor de hormonas, cuya
función de esta no es más que almacenar y liberar en la sangre
hormonas tiroideas. Por ende, es importante saber acerca del problema en la
salud, creando expectativas tanto para la población como para el médico en el
interés del conocimiento de enfermedades tiroideas y su adecuado tratamiento.
El cáncer de tiroides es la enfermedad endocrina maligna más frecuente. El
tipo papilar está aumentando, mientras que los tumores foliculares y
anaplásicos se están haciendo menos frecuentes. 
La incidencia en los hombres está aumentando, especialmente en pacientes
mayores de 50 años, aunque es más común en las mujeres de mediana edad y
las personas con antecedentes familiares de trastorno de tiroides se dice que la
relación hombre-mujer es similar.
Por esto es importante poder saber diferenciar cuando se trata de algunas de
estas patologías, y tener en cuenta sus manifestaciones clínicas, las causas y el
tratamiento de cada una de ella para así poder ofrecerle al paciente el análisis
de nuestra experiencia y brindarle las mejores herramientas para su curación.
Incidencia y epidemiologia
Las últimas tres décadas han sido testigos de aumentos constantes en todo el
mundo en la incidencia de TC. Las cifras de la Red Europea de Registros de
Cáncer muestran tasas de incidencia estimadas entre las mujeres en 2012 que
fueron aproximadamente tres veces más altas que las de los hombres (9,3 y
3,1 casos por 100.000 personas-año, respectivamente). Las tasas varían
ampliamente de un país a otro, con las cifras más altas (por 100 000 personas-
año) informadas en Lituania, Italia, Austria, Croacia y Luxemburgo. Las tasas
estimadas de mortalidad relacionadas con la CT, por el contrario, son bajas
(0,7 y 0,5 casos por 100 000 personas-año para mujeres y hombres,
respectivamente con una variación regional y temporal considerablemente
menor

Causas
Entre las diferentes causas tenemos:
- Una dieta baja en yodo
- Exposición a la radiación
- Condiciones hereditarias
- Sexo
- Edad
- Historial de bocio
- Enfermedades benignas

Clasificación
- Carcinoma papilar: Este cáncer se inicia en las células foliculares en
las que se almacenan las hormonas tiroideas.

- Carcinoma folicular:
El cáncer folicular de la tiroides también comienza en las células
foliculares. Sin embargo, es mucho más agresivo que el cáncer papilar
y, generalmente, se disemina hacia el torrente sanguíneo y hacia los
pulmones o los huesos.

- Carcinoma medular:
Se desarrolla en las células C de la tiroides que producen una hormona
llamada calcitonina.

- Cáncer aplásico de la tiroides o indiferenciado:

Es el cáncer de tiroides más agresivo y el más difícil de tratar. Al cáncer
anaplásico generalmente se lo denomina "indiferenciado" porque las
células no se ven ni se comportan como las células típicas de la tiroides.
Estadificación y evaluación de riesgos
Riesgo de mortalidad. Se puede incluir una lista de verificación que contenga
estos parámetros en el informe final de patología [IV, A] para proporcionar
detalles sobre el alcance de la invasión (capsular versus vascular, incluido el
número de vasos afectados), tamaño y arquitectura del tumor, presencia de
necrosis, actividad proliferativa, etc.

Riesgo de enfermedad persistente o recurrente

La probabilidad de enfermedad persistente / recurrente después de una
resección aparentemente completa depende de varios factores.

Diagnostico
La evaluación diagnóstica de los DTC (incluidas formas poco diferenciadas)
comprende evaluaciones patológicas y moleculares pre y posoperatorias.
Dependiendo como se observe el tamaño del nódulo a través de la ecografía se
puede tomar una decisión para poder hacer una aspiración.
Este diagnóstico a tumores invasivos con un patrón de crecimiento sólido /
trabecular / insular más al menos uno de los siguientes:
• Índice mitótico 3 por 10 campos de alta potencia
• Necrosis
• Núcleos contorneados (más pequeños y oscuros que los que se ven
típicamente en PTC, con contornos irregulares).
Esta definición delimita una categoría de TC que se comportan agresivamente
mientras mantienen cierto grado de diferenciación funcional.
El comportamiento indolente de los tumores en estos individuos, la gran
mayoría de los pacientes atendidos por los médicos, defiende el uso de
enfoques diagnósticos y terapéuticos menos agresivos que los reservados para
pacientes de mayor riesgo. Por lo tanto, las guías de práctica clínica también
están destinadas a proporcionar a los oncólogos estrategias rentables que
minimicen los riesgos asociados con el sobretratamiento.
Manejos primarios del tumor
Cirugía. La tiroidectomía total con disección central bilateral del cuello
puede realizarse en aquellos casos muy raros de ATC localizado en
pacientes con M0.
Terapia RAI. La RAI se administra después de la tiroidectomía total
por varias razones:
 Para eliminar el remanente tiroideo normal, asegurando así niveles de
Tg en
 Sueros indetectables (en ausencia de tejido neoplásico), que facilitan el
seguimiento (ablación remanente).
 Irradiar focos presuntos de células neoplásicas, reduciendo así el riesgo
de recurrencia
La traqueotomía. Puede ser necesaria para aliviar los síntomas en
pacientes con enfermedad moderadamente progresiva, pero se debe
considerar el impacto de la traqueotomía en la calidad de vida. Dada la
complejidad técnica, el procedimiento generalmente se realiza bajo
anestesia general. Un equipo experimentado de cirujanos y
anestesiólogos es esencial, al igual que una evaluación de imagen
transversal preoperatoria completa de la tráquea y el tumor.
Radioterapia. Los resultados óptimos en términos de supervivencia y
control local de la enfermedad en ATC requieren una resección
completa o casi completa.

Manejo de enfermedad avanzada

Las metástasis se observan con mayor frecuencia en pacientes con subtipos
histológicos agresivos (p. Ej., Células altas, uña, sólido, esclerosante difusa y
variantes de células columnares): invasión vascular, tumores primarios
grandes, extensión extratiroidea macroscópica, enfermedad ganglionar
locorregional voluminosa. Los sitios más comunes son los pulmones y los
huesos
Terapia RAI. Los pacientes con metástasis a distancia deben recibir 100–200
mCi Esto último se puede lograr con la abstinencia de levotiroxina o, si la
abstinencia está clínicamente contraindicada o los pacientes tienen
hipopituitarismo, con inyecciones de rhTSH.

Metástasis óseas: La perspectiva de supervivencia relativamente larga coloca

a los pacientes TC con metástasis óseas en alto riesgo de eventos relacionados
con el esqueleto (SRE), es decir, fracturas patológicas, compresión de la
médula espinal, necesidad de radiación (por dolor o fractura inminente) o
cirugía e hipercalcemia.

Metástasis pulmonar: El pulmón es un sitio común de metástasis TC. Las

lesiones suelen ser múltiples, bilaterales, de tamaño variable (desde unos
pocos milímetros hasta 1 cm) y asintomáticas. La metastasectomía no es el
enfoque estándar para estas lesiones, pero puede considerarse para la
oligometastasis en pacientes con buen estado funcional (PS) [V, C]. La RFA
también es una posibilidad para lesiones solitarias o aquellas que causan un
síntoma específico debido a su volumen y ubicación [V, C]. Se considera RFA
para lesiones <2–3 cm en pacientes no elegibles para cirugía o aquellos que
requieren una resección extensa.

Metastasis Hepatica: Las metástasis hepáticas son raras en DTC pero más
comunes en MTC. La afectación hepática generalmente se presenta con
múltiples lesiones, pero si se detectan verdaderas lesiones solitarias, pueden
ser candidatos para la ablación local. En pacientes con CMT con una lesión
dominante que crece más rápidamente que la enfermedad de fondo, la
ablación local (p. Ej., RFA) puede ser útil para controlar los síntomas, en
particular los sistémicos, como la diarrea. El resultado de la RFA dependerá
del tamaño de la lesión (óptimamente < 30 mm), su ubicación (al menos a 3
mm de todas las embarcaciones) y su visibilidad en los EE. UU.

Invasión del tracto aerodigestivo superior: La invasión del tracto

aerodigestivo superior siempre debe excluirse en pacientes con TC con
enfermedad locorregional. Los síntomas sospechosos incluyen hemoptisis y
disfagia.
Terapia sistémica de primera línea: El lenvatinib y el sorafenib deberían
considerarse la terapia sistémica de primera línea estándar para el DTC y han
sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el
DTC progresivo, metastásico. Ambas drogas han sido investigadas en dos
grandes ensayos.

Diagnostico ATC
Los ATC son tumores muy raros que generalmente se presentan en una etapa
avanzada, muestran un comportamiento extremadamente agresivo y están
asociados con un pronóstico muy pobre. Son morfológicamente heterogéneos
y deben distinguirse de otros tumores de cuello, incluido el carcinoma
escamoso de laringe, sarcomas y linfomas. La evaluación preoperatoria de la
biopsia incluye inmunomarcadores de diagnóstico que pueden diferenciar el
ATC del linfoma de células grandes o el sarcoma pleomorfo.
El diagnóstico de ATC ya no está asociado con la etapa pT4 de forma
predeterminada. Los casos tratados con resección se clasifican como otros
histotipos TC, según el tamaño y la extensión del tumor.

Cirugía. El ATC rara vez es susceptible de resección completa. La

tiroidectomía total con disección central bilateral del cuello puede realizarse
en aquellos casos muy raros de ATC localizado en pacientes con M0.
Radioterapia. Los resultados óptimos en términos de supervivencia y control
local de la enfermedad en ATC requieren una resección completa o casi
completa.
EBRT paliativo: En pacientes con enfermedad irresecable, EBRT tiene un
papel en el control de los síntomas. El objetivo generalmente es reducir la tasa
de crecimiento de la masa del cuello y, por lo tanto, los síntomas de presión.

Manejo de enfermedad avanzada

Terapia sistémica y medicina personalizada. Se necesitan urgentemente
nuevas terapias sistémicas para mejorar los resultados generalmente pobres
asociados con el ATC.

Diagnostico MTC
La MTC es morfológicamente heterogénea y puede imitar prácticamente todos
los demás tumores primarios de tiroides. El diagnóstico preoperatorio también
puede ser desafiante en ausencia de un inmunofenotipo consistente.

Estadificación y evaluación de riesgos

La octava edición de este sistema ha introducido algunos cambios importantes
en los criterios utilizados para estadificar los tumores de tiroides, incluidos los
MTC. La extensión extratiroidea, por ejemplo, ahora es importante solo
cuando es macroscópicamente evidente.

Manejo de la enfermedad local / locorregional

Cirugía. El cribado preoperatorio de feocromocitoma e hiperparatiroidismo es
muy recomendable para todos los pacientes con MTC.
El monitoreo de Ctn y CEA debe incluirse en los trabajos de estadificación
postoperatoria temprana y a largo plazo. Las mediciones en serie permiten el
cálculo de los tiempos de duplicación, que proporcionan información útil
como se describe anteriormente. Los datos disponibles actualmente indican
que los tiempos de duplicación de Ctn deben basarse en al menos cuatro
mediciones consecutivas, preferiblemente obtenidas durante un período de 2
años.
Como tumores indolentes, los MTC generalmente muestran poca avidez por
FDG, por lo que no se recomienda FDG-PET-CT para su estadificación, pero
puede ser útil para evaluar la enfermedad avanzada caracterizada por la
desdiferenciación y la progresión rápida.
Manejo de enfermedad avanzada
Las metástasis a distancia están presentes en el momento del diagnóstico en
aproximadamente el 10% de todos los pacientes con MTC, pero durante el
seguimiento se observa una tasa más alta.
La enfermedad debe ser seguida. Las decisiones se basan principalmente en la
experiencia de los médicos. Se recomienda encarecidamente el aporte
multidisciplinario (por ejemplo, de cirujanos, endocrinólogos, médicos de
medicina nuclear, oncólogos médicos y radioterapeutas, terapeutas del dolor y
especialistas en cuidados paliativos) para garantizar una atención óptima para
estos pacientes.
Terapia sistémica y medicina personalizada.
Terapia sistémica de primera línea: Cabozantinib y vandetanib. Son los
tratamientos sistémicos de primera línea para el MTC metastásico progresivo.
Manejo de efectos secundarios: Los EA son muy comunes durante la terapia
con MKI, y su manejo es crítico para optimizar las proporciones terapéuticas
de estos compuestos.