CÓDIGO: GI-F-001

AUTOREPORTE DE SINTOMAS DE INFECCIÓN VIGENCIA: 28/03/2020

RESPIRATORIA AGUDA (IRA) VERSIÓN: 0
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Dando cumplimiento a la Circular 0017 del Ministerio de Trabajo, por favor responda
honestamente el siguiente auto-reporte de síntomas IRA que hace parte de las acciones de
prevención adoptadas por Guacamaya Oil Services S.A.S., para contener la expansión de la
pandemia de COVID-19 y preservar la salud de los trabajadores.

Nombres Apellidos Identificación Procedencia Dependencia o

Empresa
Norman Hernando Sanmiguel Cabrera 1075273575 Neiva Guacamaya Oil

Cargo Correo Electrónico Celular Área o Campo a Visitar

Ing Operaciones I norman.sanmiguel@guacamayaoils.com 3144050648 Cicuco

PREGUNTAS SI NO
1. ¿En los últimos catorce (14) días ha estado en algún país con casos
confirmados de COVID-19 diferente a Colombia? x
2. ¿Estuvo en contacto con alguien que haya viajado en los últimos catorce
(14) días a algún país con casos confirmados? x
3. ¿Ha tenido contacto directo con personas con sospecha o casos
confirmados de COVID-19 en los últimos catorce (14) días? x
4. ¿En los últimos catorce (14) días ha presentado alguno de los siguientes x
síntomas?
Fiebre mayor 38° C x
Tos x
Dificultad para respirar x
Malestar general x
5. ¿Hoy presenta síntomas respiratorios? x
Fiebre x
Tos x
Dificultad para respirar x
Malestar general x
Congestión nasal – flujo nasal x
Dolor de garganta x
6. ¿Ha consultado el servicio médico en los últimos catorce (14) días? x

Yo _____Norman Hernando Sanmiguel____________________________________ identificado

con C.C. ____1075273575_____________, trabajador de ___Guacamaya Oil
Services________________________ declaro que las respuestas anteriores son verdaderas
y confiables. Soy consciente que unas de mis responsabilidades es suministrar
información clara, veraz y completa sobre mi estado de salud.

Firma: __________________________________ Fecha: ____30/03/2020________