Anexos

Consentimiento

Yo___________________________________ mayor de edad, identificada con número de

cédula __________________de ______________ con domicilio en
___________________________ de la ciudad de ____________________

Este documento tiene como objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, sus
derechos y compromisos con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier
duda consúltelas con el profesional a cargo. Para ello queremos que usted conozca que:
 La participación en esta actividad es absolutamente voluntaria.

 La evaluación consiste en una serie de preguntas para la valoración de la Escala

para la evaluación por déficit de Atención con Hiperactividad.

 La aplicación de dicha prueba no tiene ningún riesgo para la salud física ni mental,

es un proceso que tomará máximo de 15 minutos.

 La información personal que usted dará permanecerá en secreto y no será

proporcionada a ninguna persona diferente a usted bajo ninguna circunstancia.

 La evaluación estará a cargo de un estudiante de pregrado en Psicología. Este

proceso será supervisado por los docentes del programa.

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE:

Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de la actividad que se propone. Estoy
satisfecho (a) con tales condiciones y las he comprendido, también consiento la realización
de entrevistas, encuestas y aplicación de pruebas cognitivas y académicas. Tengo claro que
la información que resulte de esta evaluación se me dará a conocer y formará parte del
secreto profesional.
Ciudad _____________ día ________ mes________________ año_________

Firma: __________________________________________________________
Número de Documento: ____________________________________________