Departamento/Grupo 13

Fecha de entrega del reporte (dd/mm/aaaa)

Número de tamizajes totales realizados en la semana

Nombre Barrio
No. Departamento Municipio
/Corregimiento/Vereda
REPORTE DE NIÑOS Y NIÑAS ENTRE LOS 6 MESES Y 59 MESES (MENORES DE 5 AÑOS) CON

Indique el modelo al
que pertenece el
hogar:
Nombre y apellido Número de celular Nombre y apellido Número de celular
1. Urbano cogestor social cogestor social coordinador local coordinador local
2. Rural
3. Rural-Étnico
4. U100
S DE 5 AÑOS) CON TAMIZAJE POSITIVO PARA DESNUTRICIÓN AGUDA LOGRO 4 ESTRATEGIA RED U

Nombre del ¿El hogar es

Fecha de visita al
¿El hogar es ID del hogar resguardo, acompañado por
hogar/comunidad
Unidos? (Sí/No) Unidos ranchería o el modelo rural-
(dd/mm/aaaa)
comunidad étnica étnico? (Sí/No)
4 ESTRATEGIA RED UNIDOS

Dirección de
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
residencia del hogar
niñ@ niñ@ niñ@ niñ@
del niñ@
¿El niñ@ tiene Fecha de nacimiento ¿El niñ@ presenta
Número de Sexo del niñ@
registro civil? del niñ@ edema o hinchazón?
Registro Civil (M/F)
(Sí/No) (dd/mm/aaaa) (Sí/No)

¿Resultado del tamizaje
nutricional? (registre los
centímetros y los milímetros
de la medición así, por
ejemplo: 12;5 )
¿El niño presentó en los
Según la medicion realizada
últimos 15 días alguno de
y el resultado de la misma
los siguientes síntomas de
establezca el rango de
salud agravados? (fiebre,
tamizaje obtenido (verde,
diarrea, tos, erupciones en
amarillo o rojo)
la piel) (Sí/No)
 Número de
Nombres y Nombre de la
celular o El niñ@ está
apellidos del EPS a la que
teléfono fijo del afiliado a una
acudiente del está afiliado
acudiente del EPS? (Sí/No)
niñ@ el niñ@
niñ@
Indique el estado de la gestión para la atención del niñ@:
1: reportado el caso a entidades de salud pero aún no ha
sido atendido
2: atentido por entidades de salud únicamente
Número de veces que el niño ha
3: atendido por el ICBF únicamente
sido tamizado por el cogestor
4: el niño ya fue atendido por el sector salud, fue valorado
social. (Si es la primera vez digite
y está actualmente en tratamiento
1)
5: el niño estuvo en tratamiento de salud anteriormente
pero ahora no es atendido
6: el niño está en tratamiento de recuperación nutricional
del ICBF
Observaciones o comentarios

REPORTE DE LA
SESION
COHORTE