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REMISION

FECHA 16/03/20
PACIENTE Pedro conde
IDENTIFICACION
DOCTOR Libardo salcedo

INSTITUCION Centro hospitalario sucre

REFERENCIA DESCRIPCION CANTIDAD


ANCLAS DE TITANIO 5.0 2
ANCLAS DE TITANIO 5.5 2
BROCA 2.5 1

FIRMA Y FECHA RECIBIDO


POR INSTITUCION:

FIRMA Y FECHA DE QUIEN


ENTREGA:

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