CHECKLIST PARA CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS PARA COVID

CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS PARA COVID-19

NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO:
EDAD: TELEFONO:
A CONTINUACIÓN, DILIGENCIARÁ CUESTIONARIO SOBRE ESTADO DE SALUD
1. En los últimos 15 días: SI NO

ha tenido contacto estrecho con un enfermo de infección

respiratoria aguda
Ha tenido contacto estrecho con un caso de COVID-19 probable o
confirmado?
2. En los últimos 15 días ha presentado: SI NO NO SABE
Fiebre
Tos de forma continua
Dolor de garganta
Escalofríos
Dificultad respiratoria
Vomito
Diarrea
3. Presenta las siguientes enfermedades SI NO NO SABE
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad Cardio vasculares
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC)
Enfermedad renal crónica
Enfermedad neurológica o neuromuscular
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad inmunodeficiencias
Obesidad
Asma
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
Cáncer
Embarazo
2. ANALISIS DE CASO

CLASIFICACION DEL CASO Caso sospechoso Caso de riesgo bajo

3. OBSERVACIONES
Médico que analiza el cuestionario
IRATORIOS PARA COVID-19.

PARA COVID-19

STADO DE SALUD
Observaciones
Cuando / fecha:
¿En qué lugar? (Ej: trabajo, casa)

¿Hace cuantos días?

Observaciones

Observaciones

Caso de riesgo bajo