Tratamientos invasivos

en fisioterapia con fines

analgésicos
Tratamiento invasivo
en electroterapia
José Vicente León Hernández.
CONTENIDO
1. Objetivos.
2. Introducción.
3. Infiltración.
4. Punción seca.
5. Bibliografía.
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Objetivos
• Conocer los métodos invasivos más utilizados en
fisioterapia y su comparación con otros métodos.
• Conocer las bases del dolor miofascial y los puntos
gatillo.
• Conocer las bases y profundizar en la técnica de
punción seca.
• Comprender cómo los diferentes parámetros de
las corrientes afectan a los efectos fisiológicos
producidos por estas.
• Comprender la importancia de la transmisión
de la corriente y los conceptos de penetración,
resistencia y dosificación.
• Comprender la importancia de los electrodos en
cuanto a tipo de electrodo y forma de colocación.
• Adquirir el conocimiento suficiente para seleccionar
la corriente adecuada para cada patología,
atendiendo a los efectos fisiológicos indicados en
cada caso.
• Conocer los efectos adversos de las corrientes
y radiaciones electromagnéticas y saber cómo
evitarlos o minimizarlos en cada caso.
Introducción
En la sociedad actual, uno de los motivos más frecuentes
de consulta en atención primaria es el dolor, pudiendo
llegar a afectar a 1 de cada 4 sujetos mayores de 15
años. La intensidad referida por esos pacientes pude ser
descrita como fuerte o extrema en el 4% de los casos y
moderada o leve en el 20% de ellos. Si se atiende a las
patologías crónicas que acuden al médico, entre ellas se
encuentra que las más frecuentes son el dolor lumbar
y cervical crónicos, con un 18% y 16% respectivamente;
siendo superadas por la artritis o la patología reumatoide
en general, que asciende hasta el 28% de la población.
De todos estos pacientes, cerca del 8% tiene que ser
hospitalizado, con lo que el gasto sanitario aumenta en
gran medida. En el ámbito laboral las consecuencias
se traducen en una importante tasa de absentismo,
estimándose que entre el 11% y el 14% de los
trabajadores tendrá alguna limitación en sus actividades
a consecuencia de factores como depresión/ansiedad,
artritis y dolor, especialmente de cuello y lumbar. Junto
a estos dos tipos de dolor, otras causas frecuentemente
asociadas a pérdida de productividad son la obesidad o
trastornos como la ansiedad o la depresión.
Con estos datos queda claro la importancia de abordar
el dolor de manera eficaz, tanto para mejorar la calidad
de vida de los pacientes, como de la sociedad en
general. Son numerosas las técnicas que en ciencias de
la salud se pueden encontrar para tratar el dolor, pero en
la presente obra se presentan técnicas fisioterápicas, y
concretamente en este módulo técnicas invasivas.
En el ámbito de la fisioterapia, una de las patologías más
frecuentes originadora de dolor es el síndrome de dolor
miofascial. Este síndrome lleva asociados unos puntos
hipersensibles capaces de generar dolor en puntos
alejados, llamados puntos gatillo miofasciales (PGM).
Numerosos son los abordajes que desde la fisioterapia
se llevan a cabo para tratarlo, tanto manuales como
mediante la utilización de diferentes agentes físicos,
incluido el abordaje invasivo. Existe gran cantidad de
estudios basados en la terapia manual, pero dado que
ese no es el objetivo principal de la presente obra, se
obviará dicho abordaje, se hará énfasis en este apartado
en el abordaje invasivo, para después describir la
combinación de técnica invasiva y electroterapia.
Infiltración
Se comenzará por diferenciar entre las dos variantes
principales de tratamiento invasivo, que son la infiltración
y la punción seca1.
Las técnicas de infiltración se basan en la introducción
de una sustancia dentro de la zona de dolor o de PGM.
La variedad de sustancias que se pueden infiltrar es
amplia, pero las más utilizadas son los anestésicos
locales como lidocaína o bupivacaína, toxina botulínica
(BTXA) e incluso antinflamatorios no esteroideos ó
AINE´s(2). En el caso de la BTXA, el efecto analgésico se
logra gracias al bloqueo de la liberación de Acetilcolina
en la unión neuromuscular, inhibiendo de esa forma la
señal activadora de la contracción muscular que genera
indirectamente isquemia y acidez en la zona. Estos dos
factores son los que se aceptan como generadores de
dolor miofascial dada la actividad inhibitoria que ejercen
sobre la enzima acetilcolinesterasa y a la liberación de
sustancias pronociceptivas en dicha zona. Todo ello
facilita la generación y perpetuación del dolor.
Las aplicaciones iniciales de la BTXA se llevaron a cabo
para el tratamiento de patologías por sobreactividad
muscular, buscando disminuir la concentración de dicho
neurotransmisor en la placa motora, con el consiguiente
efecto inhibitorio de la contracción muscular mantenida.
El efecto del bloqueo logrado por la BTXA es transitorio y
suele durar 3-4 meses, sin embargo, el efecto analgésico
es mayor, situándose en torno a los 6 meses.
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Avanzando en el tratamiento con BTXA, estudios de
inicios del presente siglo evidenciaron que la inyección
de BTXA es más eficaz cuando se acompaña de terapia
física que cuando se aplica sola. En esos estudios se
vio que tanto la inyección de BTXA como la inyección de
suero salino disminuían la discapacidad en los pacientes,
así como el dolor manifestado por ellos.
Otros estudios han comparado la utilización de BTXA y
anestésicos locales, como la bupivacaína, viendo que
ambos son igualmente eficaces, pero en el caso de la
BTXA los costes son mucho mayores. Este hecho inclina
la balanza hacia la inyección de anestésicos locales
como primera opción a la hora de infiltrar áreas dolorosas
o PGM. Un aspecto común en los métodos de infiltración
es el riesgo de infecciones y otras reacciones adversas
derivadas de la introducción de un agente externo por
vía parenteral. Un riesgo relativamente frecuente es la
difusión de anestésico local al torrente sanguíneo. Es
esos casos se producirá una respuesta autonómica que
puede cursar con excitación, taquicardia, síncope y puede
incluso llegar a la muerte del individuo. Esta potencial
difusión de debe evitar, un procedimiento habitual es
la aplicación de crioterapia previa a la infiltración para
generar vasoconstricción en el área a tratar y disminuir
así el calibre vascular, lo que hará que disminuya la
probabilidad de que se dé el paso del agente infiltrado al
torrente sanguíneo.
Más frecuente son los problemas asociados a la
infiltración, como el dolor durante y posterior al proceso
o la induración de la zona infiltrada. Estos efectos son
frecuentes y transitorios, por lo que se debe advertir
al paciente en todos los casos de su parición, y
obviamente de la evolución de estos. De esta forma se
estará generando unas expectativas en el paciente que
harán que el proceso de infiltración sea mejor tolerado,
mejorando la eficacia del proceso.
Punción seca
La otra variante invasiva es la de la punción seca3. En este
método no se infiltra ninguna sustancia, por lo que las
complicaciones anteriormente citadas desparecen. Este
tipo de tratamiento invasivo se conoce con el término de
“punción seca”. Se trata de la aplicación de un estímulo
mecánico mediante la introducción de una aguja en la
zona del PGM. El tipo de aguja utilizada en punción seca
es diferente al de la usada en infiltración. En punción
seca las aguas no son biseladas, por lo que cortan la piel
y por lo tanto son menos lesivas. Según una revisión de
2001 de Cummings y cols.(1) se determina que el efecto
analgésico de la punción viene dado por la propia aguja,
independientemente de si se inyecta alguna sustancia.
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La punción seca queda reconocida como tratamiento
complementario dentro de la fisioterapia según la versión
de 2013 de la ‘Guide to Physical Therapy Practice’ de la
APTA (asociación americana de fisioterapeutas. Según la
citada guía, la aplicación de PS no solo queda circunscrita
al ámbito del dolor miofascial, si no que se puede
extender a diferentes patologías como radiculopatías,
disfunciones articulares, patología discal, tendinopatías,
disfunción craneomandibular, migrañas, cefalea tensional,
síndrome del túnel carpiano, problemas asociando a
latigazo cervical, disfunciones vertebrales, dolor pélvico
y uroginecológico. Se observa que la aplicación de la PS
es muy amplia, lo que da una idea de la importancia de la
técnica y la necesidad de su conocimiento por parte del
terapeuta, siendo este requisito para poder aplicarlo con
garantías de seguridad y eficacia.
En cuanto a la aplicación de la PS como técnica de
tratamiento, y a diferencia de lo que sucede con ciertas
técnicas de terapia manual, las revisiones más recientes
han investigado la efectividad de la aplicación de punción
seca en patologías como dolor lumbar, dolor de cuello y
hombro, espondilopatía lateral, dolor femoropatelar, dolor
plantar e incluso en casos de trastorno temporomandibular.
En estos estudios se encontró un nivel de evidencia muy
bajo o medrado cuando se comparó la punción seca con
placebo o frente a no aplicar ninguna técnica a corto
o medio plazo. En el caso del dolor lumbar, existe una
recomendación para la aplicación de punción seca frente
a otros tratamientos postintervención, en este caso
con un nivel de evidencia moderado. Para los casos de
dolor de cuello y hombro 4, la recomendación frente a
tratamientos control o placebo, se encuentra para el corto
y medio plazo, es decir, inmediatamente postintervención
hasta los 28 días posteriores.
Como se verá en el apartado correspondiente, la PS no
está exenta de efectos indeseables, pero en este caso
son fácilmente solucionables y las posibles secuelas
son transitorias. A pesar de ello, siempre se deberán
intentar minimizar los efectos indeseables para evitar la
citada aversión al tratamiento.
En cuanto a los datos de efectividad de la infiltración,
las revisiones más recientes muestran una efectividad
mayor a medio plazo, siendo similar a corto plazo cuando
se compara con la PS(5). Dado el riesgo de efectos
indeseables de la infiltración mencionados anteriormente
y la eficacia mostrada por ambos métodos, parece lógico
proponer la realización de PS cuando se buscan efectos
a corto plazo; evitando así los efectos secundarios
derivados de la infiltración de sustancias exógenas
y obteniendo efectos beneficiosos que permitirán la
combinación con otras técnicas fisioterápicas, siempre
en busca del mayor beneficio posible para el paciente.
Algunos de estos efectos indeseables ya se
han comentado a lo largo de este apartado, e
independientemente de su gravedad se generará una
aversión importante hacia el tratamiento. Este aspecto
no es nada banal, ya que en fisioterapia la eficacia del
tratamiento depende en gran parte de la involucración
del paciente y de las expectativas que éste genere, razón
suficiente como para desechar tratamientos que creen
aversión frente a aquellos que faciliten la consecución
del objetivo final y que además generen expectativas
positivas en el paciente.
Para conseguir una óptima eficacia y hacer disminuir los
efectos indeseables se puede hacer uso combinado de
diferentes técnicas, de forma que se elimine aquel efecto
que haga disminuir la eficacia y/o la adherencia deseada.
En el caso de la PS, el efecto indeseable más frecuente
es el dolor postpunción, por lo que será necesario
disminuirlo o eliminarlo dentro de lo posible mediante
la combinación con otras técnicas analgésicas. Dentro
de la fisioterapia existen multitud de ellas, y una opción
sería combinar la PS con electroterapia analgésica en
forma de corriente tipo TENS.
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Bibliografía
1. Cummings TM, White AR. Needling therapies in
the management of myofascial trigger point pain:
A systematic review. Vol. 82, Archives of Physical
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2. Ay S, Evcik D, Tur BS. Comparison of injection
methods in myofascial pain syndrome : a randomized
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3. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual. In: Volumen
1. 1983.
4. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, Hubler R,
Schaller B, Schlussel JM, et al. Effectiveness of
dry needling for upper-quarter myofascial pain:
a systematic review and meta-analysis. J Orthop
Sports Phys Ther [Internet]. 2013 Sep [cited 2014 Jul
18];43(9):620–34. Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/23756457
5. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu S, Zengin O. Comparison
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syndrome. Rheumatol Int. 2005;25:604–11.