Coenen ecru omc etna el FORIA PSIQUIATRICA historia psiquidtrica es el informe de la vida del paciente que emmite al especialista entender quién es, de dénde viene y cin donde puede ir en el futuro, La historia es la vida del Bente contada al psiquiatra con sus propias palabras y desde punto de vista. Muchas veces, la historia también incluye rmacién del paciente que se ha obtenido de otras fuent om el padre, la madre, el esposo 0 la esposa, Obtener una his. completa de un paciente, a partir de fuentes informadas si necesario, es esencial para elaborar un diagndstico correcto y ular un plan de tratamiento especifico y efectivo. Las his- nia de psiquiatrfa difieren ligeramente de las que se elaboran amedicina 0 en cirugfa. Ademas de recopilar datos concretos fiticos relacionados con la cronologéa de la formacién de sin- y-con la historia médica y psiquidtrica, el psiquiatra se ra por extraer de Ia historia la esquiva imagen de las eristicas de la personalidad del paciente, incluidos tanto Puntos fuertes como sus debilidades, La historia psiquidtri ofteze informacion sobre la naturaleza de las relaciones del ente con sus allegados ¢ incluye a todas las personas impor- mies de su vida. Normalmente puede obtenerse una imagen wanablemente completa del desarrollo del paciente desde sus es més formativos hasta el presente. La técnica mas importante para obtener una historia psiquid cs peimitir que los pacientes cuenten sus historias con sus as palabras en el orden que consideren més importante. A dda que el paciente relata su historia, el entrevistador abil econocer los puntos en los que puede introducir preguntas vantes acerca de las dreas deseritasen el esquema de la histo- y del examen del estado mental Laestructura de la historia y del examen del estado mental que Jepresenta en esta seccién no pretende ser un plan rigido para {nevistar al paciente. sino que tiene como objetivo ser una gu Fes oranza a historia del pacente antes de essa En la a 7-1.1 aparece un formato estindar de historia psiquiatrica, {ade uno de los temas se expone a continuacién. Datos de identificacién los datos de idemtticacion ofrecen un resumen demogrifico [into del paciente con su nombre, edad, estado civil, sexo, ‘mpacién, idioma (si no es el espaiil) etnia y religién, en la fedida en que sean pertinentes, y las circunstancias de vida kuales del paciente. La informacién también puede incluir el yar o a situacién en fa que se celebré la entrevista, la fuente HMuentes de informacion y la fiabilidad de las mismas, y si el Exploraci6n clinica del paciente psiquidtrico 7VN trastorno en cuestién constituye el primer episodio para el paciente. El psiquiatra deberia indicat si el paciente viene por Yoluntad propia, por derivacién de otto profesional o silo trajo otra persona. La finalidad de los datos de identificacion es ofte. cer una breve resefta de caraeteristicas potencialmente impor. tantes del paciente que puedan afectar al diagndstico, al pro- ‘néstico, al tratamiento y-a la conformidad, A continuacién se presenta un ejemplo de informe escrito de datos de identiica John Jones cs un varbn blanco de 25 aos de edad, sotero y pres: ‘ant, que trabaja como dependiente en un centr comercial. Ha curs ‘do estudiosuniversitariosy vive con sus padres. Lo deriva su médico inernsta para una valoacién psiquistica. Motivo de la consulta El sintoma principal, en palabras del paciente, indica por qué ha sacudido o lo han Ilevado a buscar ayuda, Debe indicarse aunque 1 paciente no pueda hablar y su explicacidn, con independencia de lo extrafa o irrelevante que sea, ha de trascribise textualmen. te en la seecién del sfntoma principal. Los demés individuos pre: sentes como fuentes de informacién pueden dar su versiGn de los hhechos que se han presentado después en la seccisn sobre la his- toria de la enfermedad actual Si el paciente se encuentra en estado comatoso 0 mudo, debe indicarse en el sintoma principal. Estos son algunos ejempios de sfntoma principal: “He pensado en autolesionarme» La gente intenta volverme looor ‘Siento que me estoy volviendo loco» Siempre estoy enfadudos Historia de la enfermedad actual Aporta una imagen completa y eronolégica de los eventos que hhan levado al momento actual dela vida del paciente. Forma pa te de la historia psiquistrica y es probablemente la mas itil para claborar el diagndstico:,cusndo se inicio el episodio actual y eud les fueron Jos eventos o activadores inmediatos que lo precipita ron? La comprensiGn de la historia de la enfermedad actual ay dda a responder a preguntas como: ;por qué ahora’, Paciente acude al profesional en este momento? y ircunstancias vitales del paciente cuando emp mas de fos cambios de conducta y emo le a el trastorno se sron para que mnifestara? Conover la personalidad sana ante- a228 7. Exploracidn clinica de paciene prquistico Tabla 7-1.1 Esquema de la historia psiquiatrica 1 Datos de dentifcaciin| 1. Sintoma principal I, Historia de a enfermedad actual A iicio Factores precipitates Fiera psoas AA Psiuitricas 8 Madicas CC. Hlistria de consumo de alcohol y tas sustanclas Historia famine Yi. Historia persona anarmnesis) 1A Prenatal y perinatal Princip de Ln infancia hasta lox 3 fen) Infancia media de los 3 3 oe 1 1. Final de fa infancia (dela puerta ls adoescencia) Edad ata 1. Historia profesional Hixorsconyaaly de relaciones Hioris minor Historia académico keligon ‘Acividad socal Stu actual en la que viven Historia penal Hisoria seal Fanaa sucios Valores za> rior del paciente también ayuda a obtener una perspectiva del en fermo. La evolucisn de los sfatomas del paciente debe determinar- se y resumirse de modo organizado y sistematico, También eben esbozarse los sintomas que no estén presentes, Cuanto ‘nds detallada sea la historia de la enfermedad actual, mas facil sera para el facultativo realizar un diagndstico preciso. ;Cusles e Ios eventos desencadenantes pasados forman parte de la cadena que lleva los sucesos inmediatos? {En qué medida ha afectado la enfermedad del paciente a sus actividades (p. ¢.. trabajo, relaciones importantes)? ;,Cual es la naturaleza de la disfuncidn (p. cj, informacidn acerca de cambios en Factores como la personalidad, la memoria, el habla, ete.)? ;Existen sin- tomas psicofisioldgicas? De haberlos, deben deseribirse en tér- ‘minos de ubicacidn, intensidad y fluctuacién, Ha de indicarse cualquier relacién entre sintomas fisicos y psicolégicos. Cual- uier descripcidn de la ansiedad actual del paciente, ya sea eneralizada e indeterminada (sentirse flotando) 0 relacionada ‘especificamente con algunas situaciones particulares, es util, {2Cémo vive el paciente esa ansiedad? Por lo general, una pre junta relativamente abierta como «{Cémo empezs todo?» lle va a un despliegue adecuado de la ‘historia de la enfermedad actual. Un paciente bien organizado ofrece por lo general un, ‘lato cronolégico de Ia historia, pero uno desorganizado rest ta dificil de entrevistar, ya que la cronologia de los eventos es confusa, En esos casos, el contacto con otros informadores, como familiares y amigos, puede representar una valiosa ayuda para aclarar la historia del paciente Antecedentes medicopsiquistricos Esta seevion de Ia historia psiquidtrica es una transiciOn entre la historia de Ia enfermedad actual y Ia historia personal del paciente (también denominada anaminesis). En ella se describen episodios pasados de enfermedades psiquidtricas y médicas. En cel mejor de los casos se presenta una enumeracién detallada de Jos sustratos psicol6gicos y bioldgicos precxistentes y subyacen: tes del paciente, asi como claves importantes y pruebas de las reas vulncrables del mismo. Los sintomas del paciente, el alcance de la incapacidad, el tipo de tratamiento recibido, los ‘nombres de los hospitales, la duracién de eada una de las enfer medades, los efectos de tratamientos anteriores y el grado de conformidad deben analizarse y registrarse cronol6gicamente, Hay que prestar especial atencidn a los primeros episodios que senialaron el inicio de la enfermedad, ya que son los que & menudo pueden ofrecer datos ecruciales sobre acontecimientos desencadenantes, posibilidades de diagndstico y habilidades para sobrellevarla, En cuanto a la historia médica, el psiquiatra deberia obtener tun resumen médico de los sintomas y destacar los trastornos ‘médicos 0 quirurgicos importantes, asi como los traumatismos importantes, en particular los que requirieron hospitalizacion Los episodios de traumatismos eraneales, enfermedades neuro lgicas, tumores y criss resultan especialmente relevantes para las historias psiquidtricas, igual que un resultado positivo para el virus de la inmunodeficiencin humana (VIH) o el sindrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida). Deben plantear se cuestiones sobre la presencia de crisis, episodios de pérdidz de la consciencia, modificaciones en las pautas habituales det dolor de cabeza, cambios en la vision y episodios de confuside y desorientacién, Una historia de infeceién con sifiis es critica y relevante, “También deben registrarse los motivos, complicaciones y tr tamiento de cualquier enfermedad, asf como los efectos de las ‘mismas en el paciente. El profesional también debe plantear preguntas coneretas sobre trastornos psicosomiticos y anolat Tas respuestas, En esa categoria se incluyen Ia fiebre del heno, la antrtis reumatoide, la colitis ulcerosa, el asma, el hipertiroidis ‘mo, las molestias gastrointestinales, los resfriados recurrentes y las enfermedades cutdneas. También se debe preguatar a todos los pacientes sobre la cantidad y la frecuencia de ingesta de alcohol y otras sustancias. A menudo se aconseja plantear las preguntas asumiendo el consumo por parte del paciente; por DDescarttamiento:ssindnimo de aeoclaciones aprosimadat>Iterupciin de Ta conexn liga entre ls das ye serio global de viento hacia ‘un objetivo. Las palabras conforma Fass, pero és no tienen sentido Fuga de ideas scesin de maiplesasoclaciones, de modo que e ensamienta parece moverse briscamente de idea a ideo, mento [pero no sieripre) expresado con ur habla epi y apresuada "Neologism: invencion de nuevas palabras frases, 0 utlizacicn de palabras convenconales de manerasiosincrisicas Perseverain: rpeticn de palabras ase 0 ens fra de conten “Tangencialidad: ante una pregunta el paciente oirece una respuesta ‘propia para el fema en general pero sin responder realmente. Por tjerplo: Doctor: «Ha tendo problemas para dormir mamente!s Faciente: «Suelo dormir en mi cama, pero ahora estoy durmiendo ere Solis ios entre paréntesis pero finalmente regresa al punto de origen, La sangencialidad es una alteracién por la que el paciente pier de el hilo de Ia conversacién, aborda pensamientos divergentes activados por varios estimulos irrelevantes externos 0 internos y nnunea regresa al punto de partida, Las dficultades en el proceso {el pensamiento pueden verse reflejadas en relaciones de pense ‘mientos incoherentes o incomprensibles (ensalada de palabras), asociaciones sonoras (asociaciones por la rima). juegos de pal bray (asociaciones por doble sentido) y neologismos (nuevas palabras que crea el paciente al combinar o condensar otras pa labras). CONTENIDO DEL PENSAMIENTO. Las alleraciones del conteni del pensamiento incluyen ideas delirantes, preocupaciones (que pueden implicar Ia enfermedad del paciente), obsesiones («; Tie re ideas intrusistas y repetitivas?»), compulsiones («;Hay’ algo «que haga una y otra vez, de manera repettiva», «Hay cosas que ddeha hacer de alguna manera concreta o en un orden determin do, «Si no las hace asi, tiene que repetilas?», «;Sube por que hhace las cosas de esa manera?»), fobias, planes intenciones, ideas recurrentes sobre el suicidio o el homicidio, sintomas hipocon driacos impulsos antisociales especificos. [Un pacient tena la compulsion de hacesio todo ocho veces que Jmpregnabs todos sus actos, desde lavase los dientes a eerrar la puer ‘dest easa con lave; todo tenfa que hacerlo ocho veces Sabia qu st, comportamientoerairacional pero no podia dejar de hacerlo, {Tiene el paciente pensamientos de autolesionarse? ;Existe un plan? Una categorfa importante de las alteraciones del com tenido del pensamiento implica los delirios o ideas delirantes Las ideas delirantes (ereencias falsas y fijas que no se adecuat al bagaje cultural del paciente) pueden ser congruentes con e cestado de dnimo (pensamientos que estén en consonancia cor un estado de dnimo deprimido 0 euférico; p. ej, un paciente ‘deprimido que eree que se esté muriendo 0 una paciente eul6- rica que se cree que es la virgen Maria) o incongruentes con ¢ ‘estado de Animo (p.¢}..un paciente eufrico que piensa que tie ne un tumor cerebral) El psiquiatra tiene que describir el con tenido de cualquier sistema delirante e intentar evaluar su orga nizacién y la conviccién del paciente sobre su validez. Le ‘manera en que afecta a la vida del paciente se describe adecua damente en la historia de la enfermedad actual, Las ideas deli rantes pueden ser extrafas e implicar creencias sobre el contro cexterno; también pueden tener temsticas persecutorias © para noides, de ostentacién, celos,cuestiones somaticas,culpabilidad rihilismo o erotismo. El facultative describe las ideas de rele rencia y de influencia. Entre los ejemplos de ideas de reference estd la creencia de una persona de que la television o la radio lk estdn hablando a él o lo estan haciendo sobre él. Algunos ejem plos de ideas de influencia son las creencias de que una persons © una fuerza controla determinados aspectos de nuestra con ducta, Un joven con esquzofrenia que habia abandonado los estuios en f nstitat, que slo po trabajar a tiempo parcial en ocupaciones de ‘poco nivel y que viva con su acaudalada familia crefa que era el Me- sas. Estaba totalmente convencido de que su lucha y su falta de éxito «en el mundo laboal eran meras prucbes enviadas por Dios hasta que se revelara la verdadera ientidad del pacente. A medida que mejora- ba deci, cuando se le preguntaba, que era el legido, pero al seguirdedicada al sensorio y ala cognicion del examen del esta al busca evaluar Ia funcidn cerebral, incluida la inteligen- Ta capacidad para el pensamiento abstracto y cl nivel de iento y de juiio. Las preguntas que analizan la funcién silva se enumeran en la tabla 7-1.6. dencia. Las alteraciones de la consciencia suelen indicar cia de una disfuncién cerebral organica. La obnubilacién ‘consciencia consiste en una reduecién general de la cons- a del entorno. Fs posible que un paciente no pueda mante- laatencidn sobre estimulos del entorno © mantener un pen- jet © una conducta dirigidos hacia un objetivo. Con na, a obnubilacién de la consciencia no constituye un io mental fijo y el paciente suele mostrar fluctuaciones en el de consciencia de lo que Ie rodea. El paciente que tiene un de consciencia alterado suele manifestar también alguna lad para orientarse, aunque la deduccidn inversa no siem- 5 cierta. Algunos términos que se utilizan para describir el tornos cognitivos En la tabla 7-1.7 se resumen las pruchas de Concentracién y atencién, La concentracién de un paciente puede verse dafada por varias razones. Un trastorno cognitive, la ansiedad, la depresidn y los estimulos internos, como las alucina- ciones auditivas, pueden conteibuir a daitar la concentracién, Res- tar 7 100 en seri es una tarea sencilla que requiere unas capaci ddades cognitivas y de concentracién intactas. Fl paciente {podria restar 7 de 100 y seguir restando la misma cantidad del resultado? Si no puede restar 7, gpodria restar 32 ;Puede Hevar a cabo ta- reas mis senillas: 4 9,5 x 4? El examinador siempre debe eva- Iuar sila ansiedad, algin trastorno del estado de dnimo o de la consciencia, © un problema de aprendizaje (disealculia) son los resporsables de esa dificultad. La atencidn se evaltia con céleulos o si se le pregunta al pacien- te que deletree la palabra mundo (u otras) al revés. Tambien se le puede pedir que enumere cinco objetos que empiecen con una sdeterminada letra ‘Durante su episodio maniaco mis recente, un hombre de 48 anos «con iastorn bipolar tuvo ides picticas ostentosas¢intensas. Est ‘ba convencido de que podia controlar el trfico de Los Angeles sicir- culaba por ciertas autovas a determinadas horas y peda alos demas ‘que abandonaran a carretera Una vez finalizado e episodio maniaco 1 durante el episodio depresivo que le signi, apenas oda recordar ‘ingindetalle del eootenido desu pensamiento anterior. Mas arde,en ‘un estado eutimic, slo recordaba unas pocas imagenes vagas.Un ano {espués, el eomienz0 de un nuevo periodo hipomaniaco se anuncié ‘on el recuerdo espontineo por parte del paciente,y la desripcién con ‘todos los detalles de los planes psiéticos del episodio anterior. Leer y escribir. Fl psiquiatra pide al paciente que lea una fra- se y que eseriba otra simple pero completa Habilidad visual y espacial. Se pie al paciente que copie una figura, como un reloj de cara y unos pentagons entrelazados Tabla 7-1-7 Resumen de las pruebas de memoria Inert siel proceso de regio, retenclno reoleccin del material ets implcado ‘Memoria emeta tos de lanai acontcimintos imporantes que se ‘abe que ocurron cuando el pacientes mie oven & anno estaba ‘eniema,asios personales cusonesneuales ‘Memoria de psa rece 1s ios meses ‘Memoria ent: hace pocos das, thio el paciete ayer, antes de {yer gut ha desayunac, comigo nado Atncn y memora india: mesa con sumer de dg osbldad de eet sos cas despues de que el examnador as dct, me al drecho y lego a ees os pacers con tralora de ‘memoria normalmetepurden opt ance al espa de ‘etre palates inmectamente y 3 min 0 5 min espe Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la cap: cidad de manejar coneepios. Los pacientes pueden tener alters ciones en Ia manera en que conceptualizan 0 manejan Tas ideas {Puede el paciente explicar similitudes, como las existentes entre ‘una manzana y una pera o entre la verdad y la belleza? ;Enticn- de el significado de proverbios simples como «Quien mucho abar- fc poco apricta»? Las respuestas pueden ser concretas (si da é|jemplos especificos para ilustrar el significado) o demasiado abs- tractas (una explicacién excesivamente generalizada). Debe ‘observarse la adecuacion de las respuestas y la manera en que st ddan. En una reaevi6n eatastrofisa, los pacientes con lesiones cere- brales se vuelven extremadamente sensibles y no pueden pensst de manera abstracta, Al podire que explicara la fase «No hay que tra piedras sobre el propio tejado>, un paciente esquizofrénio contest: «Es fi, s les pueden caer encima Informacién e inteligencia. Si se sospecta de la posibiidad de una alteracién cognitiva, tiene problemas el paciente con las tareas mentales, como contar el cambio de 10 © tras und compra de 6,37 €? Siesta tarea es demasiado difeil,;soluciona problemas sencillos (como eudntas monedas de 5 e&ntimos hay en 1.35 €)? La inteligencia del paciente esté relacionada eon el ocabulario y con su cultura general (p.¢., los presidentes del democracia espafola, el nombre de las comunidades auténe- 'mas), El nivel educativo del paciente (tanto su formaci6n rela da como la autoeducacion 0 autoformacién) y el estatus socio- econsmico deben tenerse en cuenta, El manejo de conceptos dificiles © sofisticados puede reflejar inteligencia, incluso ex ausencia de una educacin reglada o de una vasta cultura gene tal. En altima instancia, el psiquiatra realiza una estimacion de la capacidad intelectual del paciente y de la eapacidad de fure cionar a nivel de dotacién bisica Impulsividad El paciente jes capar de controlar los impulsos sexuales agresivose de otra fodole? La evaluacién del contiol de Tos impulsos result ‘esencial para establecer la concienciacién del paciente de las con ‘ductas apropiadas socialmente,al mismo tiempo que mide el peligro potencial del paciente hacia él mismo y los demas. Es posible que los pacientes scan incapaces de controlar los impulsos debido a trastoe ‘nos cognitives y psicsticos o por defectos caracterolégicas créer, ‘como ocurre en los trastornos de personalidad. El control de lot impulsos puede estimarse a partir de la observacidn de la historia reciente del paciente y de la conducta de éste durante a entrevista, Juicio y entendimiento Juicio, Durante la elaboracion de la historia, piquiatra debe. Ta poder evaluat varios aspectos de la capacklad del paciene para el juicio social. ;Etiende el paciente el posible resultado de Su conducta? {Esta influeneiado por esta comprensidn? Puede predecir el paciente qué harfa en situaeiones imaginarias (p.j,s hhucle a humo en una sala de eine repleta de gente)? |All progunta de gue harfa si encontrara una carta con un sllay 1a dreccin en la calle la pacienterespondis: ‘Bueno, por supuest, la abrir y leria lo que pone. Quizis haya dinero dentron.trospecci6n, Se trata del grado de concienciacién y de com- sin del paciente de que esta enfermo. Los pacientes pueden ifesar una completa negacion de su enfermedad, o mostrar consciencia de que estin enfermos pero culpara los dems, ores externos o incluso a factores orginicos. Pueden recono- que sufren una enfermedad pero atribuirla a algo desconoci }0misterioso que se encuentra en ellos mismo. joven de 18 afos fue a urgencins ereyendo que esa siendo lindo por el ordenador de una nave espacial tio Enterprise dela de televisin Star Trek, Estaba convencido de que todos sus pen- accionesy sentimientos estaban sendo progtamados a bor- Is nave, que se encontraba a afos luz de distancia ,por lo tanto, podria ser derectada por nadie. Ltinrospeccién intelectual esta presente cuando los pacientes den admitir que estin enfermos y reconocer que sus proble~ de adaptacion se deben en parte a sus sentimientos iraciona- Pero laincapacidad de los pacientes de aplicar su conocimien- finde alterar experiencias futuras es la mayor limitacion para introspeccidn intelectual. La verdadera introspeccién emo: se encuentra cuando la conseiencia de los pacientes acerca ropios motivos y sentimientos profundos produce un can= en su personalidad o en sus pautas de conduct, continuacion se presenta un resumen de los seis niveles de la ospeccion: ‘Negacidn completa de Ia enfermedad. Ligera consciencia de estar enfcrmo y de nevesitar ayuda, pero, almismo tiempo negacién. Conscencia de estar enfermo pero culpar de ello a terceros, a factores externos o a factores organicos. Conscencia de que la enfermedad ests causada por algo des- onorido en el paciente stospeccidn intelectual: admitir que el paciente esté enfermo "yu los sintomas 0 los fallos de la adaptacién social se deben sentimientos itracionales del mismo paciente 0 a alteracio- sin aplicar este conocimiento a experiencias futuras, fa introspeccin emocional: consciencia emocional de les motivos y de los sentimientos del paciente y de las personas, iantes en su vida, lo que puede suponer cambios hisicos easu conducta, bilidad pare del estado mental del informe concluye con lis impresio- de psiquiatra acerca de la fiabilidad del paciente y de la capa- dé informar de su situacién correetamente. Incluye una est cin de la impresién del psiquiatra sobre la veracidad del dente, Por ejemplo, si el paciente esti abierto a abordar cues- nes como el consumo signficativo y activo de sustancias oa ude crcunstancias que él mismo sabe que pueden dar mala en (Pc). problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar plidad del paciente como buena, ORME PSIQUIATRICO informe psiquidtrico es un documento escrito en el que se lan las averiguaciones obtenidas de la historia psiquitrica examen del estado mental. En la tabla 7-18 se muestra jesquema detallado del informe psiquistrico, que incluye un Historia psiquidivia y examen del estado mental a resumen final de lo datos hallados, tanto positives como negati- os, y una interpretacidn de los mismos. Su valor es mis que \deseriptivo; tiene un significado que ayuda a la comprensidn del caso. El examinador plantea preguntas criticas en el informe: LES necesario llevar a cabo estudio de diagnéstico futuros y, de Ser asicusles? ;Hace falta contar con un asesor? ;Deben reali= zarse pruebas ncuroldgicas completas, can electroencefalogra- mas o tomografias computarizadas? ,Se indican pruebas psico- logicas? {Son relevantes los factores psicodindmicos? El informe incluye un diagnéstico seguin la cuarta edicidn revisada del Manual diagndstico y estadistico de los trasiornos mentales (DSM-IV-TR, Diagnosiic and Statistical Manual of Mental Disorders), que utiliza un esquema de clasificacién multiaxial que consiste en cinco ejes, cada uno de los cuales debe afrontar- se (¥, tabla 9-1.7 en Ia secci6n 9-1). El informe también incluye lun prondstico, con faciores de prondstico buenos y malos. Para tetminar, el plan de tratamiento debate y presenta recomenda- ciones firmes sobre aspectos del seguimiento, ASPECTOS PRACTICOS DE LA ENTREVISTA, PSIQUIATRICA Duracién de la sesién La consulta inicial dura entre 30 min y 1h, seguin el caso. Las centrevistas con pacientes psicdticos o médieamente enfermos son breves porque pueden estresarse, De Ia misma manera, la dura- cid de las entrevistas en el servicio de urgencias también varia, Las entrevistas inciales, a fin de evaluar a los pacientes para el tratamiento o Ia psicoterapia, tienden a ser mas largas, mientras {que In duracion de las segundas visitas y de las entrevistas tera ppéulicas posteriores varfa. La American Board of Psychiatry and ‘Neurology, en su examen oral clinico de psiquiatria, da 30 min a ls eandidatos para llevar a cabo un examen psiquistrico, La actitud de los pacientes frente a la organizaciGn de las citas revela aspectos importantes de su personalidad y de eémo sobrellevan la situacion. Casi siempre, los pacientes legan algu- ‘nos minutos antes de la eita. Un paciente ansioso puede llegar ‘con hasta 30 min de antelacidn; si se presenta muy pronto, el médico puede considerar pertinente explorar las razones. El Paciente que llega significativamente tarde a una cita también Plantea posibles preguntas. La primera vez que un paciente lle 2 tarde, el facultative puede escuchar la explicacién que ofrece y responder de forma compasiva si el motivo del retraso son cir- ‘cunstancias ajenas a la voluntad del paciente. Sin embargo, un Paciente que diga «Se me olvidé por completo que tenia una cita» esta ofreciendo una pista de que hay algo en el hecho de it al médico que hace que se sienta incémodo 0 ansioso, Esta reac- cidn debe analizarse un poco mis en profundidad. El psiquiatra puede prepuntar: «;Se sentia reacio a venir hoy», Sila respues- a es «Sin, psiquiatra puede emperar a analizar las posibles razones de la desgana del paciente Sila respuesta es «No», pro- bablemente sea mejor dejar las preguntas dircctas sobre el etra soy simplemente escuchar al paciente.\lescucharlo atentamen- te, el psiquiatra puede detectar normalmente temas que el Paciente puede no reconocer y en los que ambos, paciente y ps ‘quiatra, pueden profundizar en un intento por entender mejor lo ue el paciente est experimentando, La organizacion del tiempo de un psiquiatra constituye tam: bign un factor importante de la entrevista, Una despreocupacion del tiempo indica una falta de consideracién por el paciente, Si un psiquiatra es retenido inevitablemente antes de una entre Vista, es adccuado que presente excusas al paciente por haberle hecho esperar. (Continia en la pag. 241)2387. ploracidn clinica del paciomte psiquistrico Tabla 71.8 Informe psiquidtrico iT Hisor paiqoica ‘A. Identficacién: nombre, edad, estado civil, sexo, ocupacién, idioma is noes el espafol, 22a, nacionalidad y religion, siresultan pertinentes:ingresos hospitalarios anteriores por la misma enfermedad u otra; con quiéa convive el paciente 8. Sfntoma principal: por qué acude el paciente al psiquiatra preferblemente en las propias palabras del primero; siesta informacién no procede de 6 indiear quién la porta, CC. Historia de la enfermedad actual: antecedents cronoléigicas y desarollo de fos sintomas de los cambios de conducta que han Culminado en que el paciente busque ayuda; circunstancis de Ia vida del paciente en el momento del inicio; personalidad cuando tstaba bien; edna ha atectaco [a enfermedad ss actividades y las relaeiones personales —cambios de personalidad, intereses, fstado de dnimo, actitdes hacia los demas, manera de vest, habitos, nivel de tension, ertablidad, actividad, atencion, concentracion ‘memoria, habla sintomas psicoisiologicos —naturaleza y detalles de la dstuncidn; dolor —locallzacion,intensdad, fluctuacion; nivel Ge ansiedad—eneralizada y no especiicn (ltar libre @ especficamente rélacionada con deverminadas situaciones, actividades Dbjetos; como se monejan las anstedades, evitacién, repeticin de la stuacion temida, consumo de farmacos u otas actividades que la slivian D. Antecedentes médics y priquiticos: 1) wastornos emocionales o mentale: alcance de Ia incapacidad, tipo de tratamiento, nombres d fos hospital, duracion de a enfermedad) efecto del watamiento: 2) trastornos psicosomsticas: febre del heno, arts, colitis, aris ‘eumatoide,restiados recurrenes, enfermedades culineas; 3) cniexmedades medicas sigase la revision habitual de sistemas telermedads de transmision sexual, consumo de alcohol y de otas sustancias, nesgos para el sida; 4) tastornos neuroldgicos: dolor de cabeza, taumatismo craneoencetilico, pérdida de consciencia, crisis epilépicas 0 tumores | . Historia familiar: se obtiene del paciente o de otra persona, ya que pueden ofracerse descripciones bastantes dstntas de las mismas personas ¥ los mismos hechos; radiciones étnicas, hacionales y religiosas; otras personas en el hogar, sus descripeiones — personalidad | Eriteligencia—y que ha sido de ella desde la infancia del paciente: descripciones de las dstntas casas en las que se ha vido: felaciones actuals entre el pactentey las personas que formaban parted la fan; historia familar de enfermedades mentales; dine ‘ive el paciente-—barioy fesidencia-—; ven muchts personas con él; inimidad de los miembros de Ia familia ene iy con otras Familias fuentes de ingrevos familiares y dlifeulted para obtenerio; asistencia publica (si es el cas) y actitud al respecto; perders el trabajo'o Ia vivienda por permanecer en el hospital quien queda al euidado de los nifios Historia personal anamnesis): historia de a vida del paciente desde la infancia hasta el presente en la medida en que pueda recordarse; Tagunas en la histora que eta espontneament el pacientes emaciones asocladas con ciferentes periodos dela vida (Joos, estes, conic) ‘orcon fases del ciclo vial 1. Principio de la infancia (el nacimlento alos 3 aos) {, Historia prenatal, embarazoy part de a mache: duracin del emborazo, espontaneidad y normalidad del parto, traumas de nacimient, fue un embarazo planficad y deseade, deectos de nacimiento b, Hibitos alimenticio: latancia mater 0 con biberén, problemas de alimentacin . Desarrollo temprano: pevaciin matema,desarallo del lengua, desrllo moto, signos de necesidades no cubierta,patromes de sue, consancla de objetos,atsiedad con desconocidos,ansidad por separacion 4, Ensefianza del uso del incor: edad, actu de los padtes, sentimientos al respecto €. Sintomas de problemas de conducta sucién del pulgar.berinches, tics, golpes en la cabeza, balanceos, terores nocturnos, miedos, incontinencia urinaria fecal morderse las utas, masurbacion {. Personalidad y temperamento de nfo: eservad, inguleto, hiperactivo, retaido,esttioso, extrovert, timido, alco, conductas de |uego amistosas, reacciones con los hermanos 2. Infancia media (de 3a 11 aos: historia de los primeros aos de escuela —sentimientos acerca de ir ala escuela, adaptacién tempran, Identicacion de géneres, desarrollo de la consclencl, castigo relaciones sociales, acttud hacia ls hermanos y fos compaeros de juego. 3. Final de a infancia (de la prepubertad a la adolescencia) 4 Relaciones con los compareros: mero de amigos y prosimidad, lider 0 seguidor, populardad socal, pantcipaciin en actividades de ‘upo o de pandil, figuras idealizadas; pauls de agresin, pasvidad,ansiedad y conducta antisocial b. Historia escolar hasta dénde leg el paciente,adaptacién a la escuela, relaciones con los profesores —preerido del maestro 0 rebelde materiasointereses favoritos, habidadeso activs paticulares, actividades enraescoares, deportes, afciones, relaiones de problemas o sntomas en algun perl escolar . Desutollo matory cognitive: aprender a leery otashabildades motes intelectules, isfuncién cerebral minima, diicultades de aprendizaje. su gestion y efectos en e niho 4. Problems paricularesfsicos 0 emocionales en la adolescencia: pesadils, fobias, masurbacin, incontinencia urinaria, huidas, ‘elincuencl,fumar consumo de drogss 0 de alcohl, problemas de peso, sentimiento de inierioridad Historia psicosexual |. Ctosidad temprana, masturbacidn fan, juegos sesuates ji. Adquisci6n de conocimiento sexual, actitud de los padkes hacia el sexo, abuso sexual Wi inicio dela pubertad, setimientos al respect, tipo de prepaacién, sensacin sobre la menstuacién,desarollo de caractersticas sexual secundaras |n. Actividad seul n la adolescencia: enamoramientos, fests, cas, cariias, masturbacié,suefos hameds y acttud hacia ellos Actitud hacia el mismo sexo y el contrario:tmidlo,agesvo, necesidad de imprestona,seductor,conquistas sexvales,ansiedad 1%, Prictcassenuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales yheterosexuales,parafilia,promiscuidad 4. Educacin religion esrcta, liberal, mista (posblesconicto),relacién de prictica religiosas actuales (Continds7-1. Historia psiquidtrica y examen del estado mental 239 Tabla 71.8 (Comtinuacién) 4. Edad ada 2. Historia labora elecién de a ocupacén, formacidn,ambiciones, conflict; elaciones com la autordadl, con ls coleas y con los Subordnados:ndmero de tabsjs dracd cambios de estado profesiony taba actly sesaclons a ees Atv socal: sel pciete ine amsades 0 no; si srt os socaliza bien interests sociales, imlectuaesy feos; rlaciones en personas del miso seo y del sexo opueso profiad, duraciony calidad de as relciones homens «: Sevuaidad data i Relaciones sexualesprematimonils, ed dl primer cot, ovientacion sexual i. Histoa matrimonial parejas de hecho, maimenios legals, cecripcion del novazgoy papel desempead por cada miemtro dea pre, edad al casas, plancacion amar y canaepesin, nombres sad dn om, acta con respec ala ese de os Fos problemas deculguer mienbro des famita problemas de venda st lecan al atimon, adpasen sexs relaiones catamatimenales dress de encucntoy de esencueo, adminstacion dl diner, ppl Gespenads pots om police i, Sitomas sevuaes:anorgasmia,Inpotncia, eyaculacionprecoz fata de deseo iv Actitud hacia el embarazoy tener hijo: peictcas conracepvs y snsacones al respec \ Prdctics sexual: parfllas como el same, el echsmo, el voyeurism; acti Rais a felcin, cunnilingus técnicas de ota Y fecuncia 4 Historia militar: adapacion general, combate, herds, derivacin a psiuiatas, tipo de licencia, veterano de guera «, Fscalas de valores la idea de un hijo seve como una carga @ una alert el trabajo se ve como un mal neces un area evitable 0 tna oprtnidad actu acta vespecoa la eign aeencia en el Che Ye ern sma de as obseracionesy las impresiones dl examinador divas de a entrevista nici ‘sd mental A pect 1. enicacin persona: puede inci una bev descrpcdn no cca del aspecoy el comportamiento del pacint como lo esrb un rnveista; In atti hacia ol exarimador puede descese aqui como coopers, tena, neesada, Fanca, sector, defen, Ret, jugueton,halagadora, evasive, prvi 2 Conducta activdd pscomotra manera de anda, amaneramiento, cs, gesos, movimientos nervioso, etretpos,exige, tocar al ‘examinadoy,ecopani, ope i coo ride, reac, hperatv,agado, combat pega 3. Desctipcin genera: postu, pre ropa, acicalamien,cabello, us sludable,enfemizo,enadado,austado,apitico, pepo, lespectivo,incmoda,ecvanime, de aspocto mayor, de aspeto joven, afeminado, masculinosigos de ansiedad —"manos hed, sudor el rer, agiacin stra tensa, vor forzaa, ojos my abienon Cambios del ne de asicdad daar a eivevisa 0 con tte eh 8. Habla: pda, lama, apresuiada, dita, emociona, monstona, at, susuant,arasta palabra, macul,tantardea, co eo, inesidat,excacién con foiled epontineamerte roduchid, manera enor Ge feaccion, vocabulaire ado de Simo y facto 1 stad deni (una emocién dominaney sostenida que da color la percepciin que esa persona tiene del muds: eéme dice paciente que se encuenta; protunddo,imensida, duran y faciuacions del esa de ime —-depimid, desesperto, tbl Snson, aterorizad,enfadado, comunictho, eulric, vaca, culpable, inimidado, Wl, despectvo eonsigo mismo, anhednic, dlestinico 2. Afeco (expresn exterior de ls experiencia interiors dl pacientes manera en que el examinador eval ls afetos del pacente ampli resringidos busts o rotund, soperiaies, cami intra de txpreson dicta pare empezar mantener terminar na resputsta emocionl es a expresion erocionalaprplads pata et conenigo de pensamiem, i Cray ef mato dl examen: Spitense ejemplos Is expresiones emacionals 0 som apopias D. Fensamientoy percep 1. Forma de pensar 2. Productive: sobresbundancia de ideas, escaer de ideas, ayectria dels ideas, pensamiento rSpido, pension eno, pensamieno dias el paciente habla expontneame 0 so cuando see pena No del pensamiena clas dl pace b. Contnuidad det pesamiento: as respuesta del paciente contsan realmente als preguna van digs aun objetivo, elevantes © inelevantes; ec iacionesaproxmat aa de rlacionescxsaes en lar expicacomes te los pacts amacionesgias tangenciales,ccunstanciales,incoherenies,evasias, perseverontes,blaqueo dstaccion « Tasiomo de lengune: disunclones que reljan un desorden mental, coro un habla incoherent o incompensible (censalaa de polabas)asoclaciones sonora, nlogsos 2. Contenido del pensamienio 2: Preocupaciones: sobre a enfemedad problemas medoumblenalesobsesines, compulsions, obascbsesiones 0 planes de suc, homieto: siomas hipocandracer,impulsosadsoiacsconcretes 3, Trastorno del peasamiento 2 eas delat: contenido de cunlguier stoma delat, su oanizacén ls convccones del pacinte sobre s valde, cro afctan as vi delros de perscucin-~ablads 0 asciodos con sempechos dominns;conguees ono congrvts co el eed dein, by Ideas de referencia e ideas de iuerca:cémo empiezan las ideas, su contenido y el significado que el paciene ls atibuye 4 astomos de percepion 2 Alucnacone iusiones: sil pacer oye voces ove vsiones: contenido, implicacin de sistema sensor crcunstancls en las que se pander alucnaconeshipagdglas pnopnpcas;Fansmton del pesamien b. Despersonalzacién y desealizacin:sentinientonextemcs de desvinculacin de uno miso 0 del enorno (Contin)240 ——_7.__Exporacin clinica del pacentepsiquitica m0. % Tabla 71.8 Informe psiquistrico (cont,) 5. Sues y fantasias| 3. Suefos: os mis destacados, sl pacente los explica; pesados b. Fantasias: recurtents,favoritas o fantasasinquebrantables Sensoro 1. Estado de alert: concienciacin del entomo,lapsus de ateaci, enturbiamiento de la canscienca, lucuaciones en los nivel de canscienci, somnolencia,estupor, larga, estado de fg, coma 2. Odentacién 4, Tiempos sel paciente identifica el dia correctamente o la fecha aproximada, hora del eas est intemado en un hospital y sabe cum tiempo leva alli se comporta Como si estuviera orentado en el presente Lugar: el paciente sabe dinde se encuentra . Persona: sil paciente sabe quign ese! examinador y el papel o los nombres de las personas con las que est en contacto 2. Concenracin y culos: estar 7 de 100 y seguir restando 7; sel paciente no puede restar 7, puede llevar a cabo tareas ms sencilla 55,5 X 4, cusetos cénimos hay en 1,33: la ansedad 0 agin astm del estado denim o de concenacion parece set responsable de a diicultad 4. Memoria: ineapacidad,esfuerzos relizados para compensar la lmitacin —negacin, confabulacién, reaccién catasttca, utlleados [reursanclalmente para compensat un defies, el proceso de regis, retenccn otecolecis de materiales impicado a. Memoria remata: datos de a nie, acontecimientos importantes que se sabe que acutreron cuando el paciene eta mis joven 0 no padecia a enfermedad, asuntos personales, cuestiones neutrals b. Memoria de pasado recente: los tins meses Memoria reciente os dts dias, fo que el paciente hizo ayer, anteayer, lo que ha desayunado, comida, cenado 4. Retencién y memoria inmeiatas: posiblidad de rept ses cas después de que el examinador las dicte —primero al derecho, luego al reves y después tras varios minutos de interrupcin ras preguntas de et se etenen respuesasdtiotas on momentos dierent para ls mismas preguntas ecto del defecto en ef paciente: mecanismos que ha desarallado el paciene para compensarla 5. Cultura general: nivel de educacién reglada y autoformacién; estimacién de la capacidad intelectual del paciente y des x capaz de funciona a nivel de su doacién bisca; contr clculos, cultura general las proguntas ienen que ser relevant pora el bagaje cultural y ‘educatvo del paciente 6. Pensamienio abstract: rastomos en la formacién de concepios; manera en que el paciente conceptualiza o maneja sus ideas similis ip. entre manzanas y pers), derencas,absurdos skficados de proverbiossencillos ip. ef, El que mucho abarea poco apretay: as Fespuesas pueden ser concretas (ejemplos especiicos para iustar el significad) o demasiado abstract (una explicacion general za $07 © 90 son las respuesas apropiados F_Inrospeccién: grado de consciencia personal de entendimiento dela enfermedad 1. Negacin completa de la enfermedad 2. Ligera consciencia de estar enfermo y de necesita ayuda pero, al mismo tiempo, negacion 3. Consciencia de esta enfermo pera culpando de ello a oto, a factores extern, a factores onginicas médicos 0 desconocidos 4, ntrospeccién intelectual: admisin de la enfermedad y reconocimiento de que las sntomas o fs fallos de la adaptacin social se deben 2 ‘sentmientos y tastomesiracionaes, sn aplicar ese conocimiento a experincias futur 5. Verdderaintrospeccidn emocional: conseiencia emocional de los motvosy los sentiments, del significado subyacente de os sintomas ‘comport I concienciacion de cambios de personalidad y de la conducla (tur apertura a nuevas leas y conception sobre no mismo y las personas importantes desu vida uicio |. uci soci manifesiaciones suiles de comporamientos dain para el pacient y contraios a comportamientos aceprables ulturalmente; el pacienteentende ef posible resultado de la conducta personaly ea mfluenciado por esa intoxpeccion; ejemplos de 2. Pruebas dejuicio prediccién dl paciente de lo que haria en sitvaciones imaginarias (p. «qué aria el paciente con un sobre con selloy sdreccién que se encortara en la elle) ‘Owas estuos dlagnésticos A. Prucas fisicas Pras nerolgicas C. Diagnéstico psiquidisco adicioal D. Envevstas de un tabajador socal con miembros dela familia, amigos 0 vecinos E Pruebas pscoliglcas, neurokigicasy de laboratoro: electroeneefalograma, lamografa computarizadh, resonancia magnética, prucbas de ors teiermedades médicas, prucbas de escrtura y de comprension lector, prueba de alana, procbas psicoldpieas provecivasu objetvas, pres ‘de supresin de dexametasona, andlss de a orna de 24h para inloxicacion por metals pesados, anise de orina para consumo de droga’ Resumen de os resultados Resuma lo sintomas mentale, ls hallazgos médicos y de laboratoro, y os resultados de las pruebas psicolfgicas y newoigicas, si corresponde Incluya la medieacin que ha estado tomando el paciente, le dai la duracin del tratamiento. Ld clarigad de pensamiento se relleja en la (Continds,