Hes @wsermercan Coes, FeenraL Ficha de Vehiculos os Contrato: Q1C0-K-CC4-153A. MOD N°1, (CICLONES) = aa ae RTS CONSORCIOJIC-BESALCO. Feche termine servicio: DICIEMBRE 2019 “Apelidos y Nombre dea persona que autora Tirma/Selo persona autoriada dela Empress vaio nos 0 “CONSORCIO 390 L (GERENTE DE PROYECTO ‘eee Ven nea, RRERTEDE SUR Tas we cae 91995 KOMATSU JCARGADOR FRONTAL alas caer ie waa70-6 JAMARILLO. 2018 ‘ropietaie del Venieuie KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SAC eendad erticado SORT Teves Taga Wear Gascon Wares , Ci minister de transporte foede: 1/6/2018 4 J] senari Hasta: 31/8/2019 res Ampiadre Dede Engres Asegredra “ tate: . wae CHERLST Firma / elo responsable Checkist, , mM Merv a a a SUATRANS PERU 6, Fecha: Bo/oe 2019 ossnpe) Re Mejia Me ier iia Mara tres reais — at [maa [J en Tala Namie de persons que asa Time cone Radio Base sue” BOCIVe vies OoKny ts - No conte con Maneal de Operacion N s(6S) angioAmerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Yo. sesstessessseesseMALERIANO ROJAS JULIO.. .,identificado con DNI N° 18035938......4. En micalidad de Representante de la compatila............Consorcio JUC - Besalco ..... con RUC N°...20565538510.... Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Intemno de Transito Versién 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: Tipo:CARGADOR FRONTALMarcaKOMATSU.Modelo:. WA470-6 N° de Placa/ Serie: IN* de Identificaci6n, 610.552. Intern: - que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, ‘cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipoivehiculo y los requisites minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. - Elplan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. - Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya suftido el equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. ‘Asimismo, deciaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u oiro tipo de pérdidas 0 dafios materiales ylo corporales y afectar el buen estado del equipolvehiculo ylo de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco ylo de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipo'vehiculo yio de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario 0 involuntario de la presente Declaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspensién 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar ‘en cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo dectarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisites requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica. 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipolvehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo. VALERIANO ROJAS JULIO. Nombres y Apellidos.. (Cesarean snsstco Firma Tre PCH ne SOS AL JULIO VALERIANO ROJAS GERENTE DE OBRAEstabilzadores y zapatas deberan estar en buenas condiciones N/a ‘Valvulas de seguridad en buen estado TD Nivel de control de inclinacién deberd estar en buenas condiciones y operative wh Cable acerado en buenas condiciones Wf - Guardas en buenas condiciones 7 Mangueras hidrdulicas sin fugas y en buenas condiciones Z Palancas de control hidraulico en buen estado y rotuladas, Z Deberé tener sistema de iluminacién el area de control de mandos Z ‘Tablero de control rotulado e iluminado: v ‘Manémetros operativos y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar la |aguia indicadora ‘Tanque de combustible e hidrolina (rotulados con el nombre de! producto que contiene)|_\/ Todo dispositive de energia debe ser rotulado v Guardas en su lugar y en buenas condiciones v Dispositivo de parada de emergencia debera estar debidamente identificado y rotulado | INOTA.- Antes de inspeccionar esta maquinaria debera estar presente un operador lcalificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante para linspecci6n. [DOCUMENTACION: BE |Certificado de Operatividad (no mayor a un mes de emisién) wv [Péliza de Seguro Sf [Y otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigente NTA |OTROS DOCUMENTOS: we |Historial de Eventos [Manual del operador v4 Programa de Mantenimiento uv Accl \s comet ite BESALCO R. Mera eee 30/o6 /i4 742.6KOMATSU HOLDING SOUTH AMERICA LIMITADA {Snocourna VNta OF uAcunomes,E2IPOS MOTORESY SUS EPUESTOSPAALA MENA comtrRCcON PoneETA, R.U.T.: 76.080.246-8 cagayarne FACTURA DE VENTA a oF MEREANOIAS SUNOS cee ever eminent srumeten one Eee FASRAG RUBS Se pans ae ie N°09317 ara of Sentags de Jono ae 2018 ory N° even boa Sam al Magutnaran Pere S.A sasasea Domlcitie [Ciudad [emado Pais, ‘Av. Argentina 4453 ‘Callao con Pere Genainae de Vents, isla Vena Fstayn* Conte |W Document de Embarase a5 at desde Fecha Oe Pacrura FO! Nee edabe INYKETASOOG269 " Fea deBmborqve|Rmbareadn por [Pere Design Sionesaiioy Basamé ose ek “Calan, Pers i ‘Cantidad Descripcién de ta mercaderia aC Moneda Precio ‘Monto dela w_| Fecha Unitario | operacién 1 | Gargador Fw KOMATSU Nose WHITES scuhsocani] USD seritioe8 St tao PA KarrWaUpevzAga0995 Seem en 2 Oriet de Comper toeseis Keotnaisa Hold South America Ltd ser ath En cia Sr TOTAL ‘ro, Doeto: 91487064 - FNNO0009317CO ws OMG penciossox CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD El que suscribe, Jefe de Taller Alquileres de Komatsu Mitsui Maquinarias Peri S.A. hace constatar que el equipo: CARGADOR FRONTAL WA470-6 Peso Operative + 23000Kg Nuimero de Serie del equipo 91995 Numero de Serie del motor : 877080 Afio de fabricacién : 201s Horémetro 2 744.Th~ Se encuentra en perfectas condiciones de operacién en todos sus componentes y accesorios, superando en su conjunto las evaluaciones y performance fijadas por el fabricante KOMATSU, Se expide el presente certificado para sustentar las condiciones fisicas de nuestro equipo a su disposicién. Callao, Lunes 24 de Junio de! 2019. KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. // AV. ARGENTINA 4453-CALLAO // TEL: (01) 615-8400 anexo 8644 fIAS CONSTANCIA DE COBERTURA Por el presente documento y a solicitud del asegurado, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, identificado con RUC N° 20100041953, con direcoién en Las Begonias N° 475, Piso 3, San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, certifica que: KOMATSU-MITSUI MAQUINARIAS PERU SA, cuenta con cobertura en la péliza TREC 3301- 506715, la misma que contiene las estipulaciones siguientes: 1. Vigencia de la péliza: Desde el 30/06/2018 al 31/08/2019 2. Vigoncia de la incusién: Desde! 1/06/2019 a 9082010 3. Cliente: JIC BESALCO 4, Lugar de Operacién: QUELLAVECO-MOQUEGUA ‘§. Materia del seguro: fered rorrr) 7 Eee) CARGADOR FRONTAL 4 (Carguio y Acarreo 6. Descripcién de Coberturas, Suma Aseguradas y/o Sublimites aplicables (Valor Asegurado): DE ACUERDO A LOS TERMINOS Y CONDICIONES COTIZADOS para la poliza TREC 3301-506715. ‘SE EXTIENDE LA PRESENTE CONSTANCIA A SOLICITUD DE WILLIS TOWERS WATSON, PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTE. En caso de ocurrir un siniestro durante el perfodo de la cobertura, la Compania tendra el derecho a cobrar al Asegurado y/o a deducir del siniestro, la prima anual correspondiente al riesgo cotizado y no la prorrata que indique la cobertura. En caso de cotizaciones efectuadas por periodos menores ‘un affo, sdlo se deducird 0 cobrard el importe total de nuestra cotizacién. La informacién contenida es la vigente en la fecha de emisin de este documento, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS no se responsabiliza por el uso inadecuado de este documento. ‘Son de aplicacién para la péliza mencionada en el presente documento las cléusulas generales de contratacién, los condicionados de los ramos de seguros, Clusulas Adicionales asi como los dems términos y condiciones particulares y cldusulas de garantias no mencionadas las cuales se encuentran detalias en la péliza. Manuel Lobato ‘Sub Gerente Comercial Rimac Seguros y Reaseguros San Isidro, 21 de Junio del 2019 ‘, |1180 reve 1 ws cpsoyedeo 0 unos (eta os apvens) so ‘SW 3a SOUL WA S07 MNULISNS O UVGHTT 2 aBG0 Fore qs oLRE a Ue ONES op Jep60U J GpUEN “ORIYA BUY 30 OULU 13 UMN ozisse1-o09 1151-009 ‘coms =| D Ores 41208 {YOLON 30 3uFBDy 30 OHI) 021995008 n 0158391000 B)8 | 7 O80LLS : 0107 oes S-ASeLaSWS : pe J10) $0816: odt3 eves 6 um aurzye0 cp.uaUc9 (6/8 os ersunoejone op exe oe Soe ‘sv10M 00 web tvatoorin | Hoot0nNor wsoioorur — | omeavsvestumness | J qunamvana aa veaise| ose oso (ersedzximanvn | teroonsciauaavn | ga (© sewuons 30 vrmece| 002 en cream 1% wowssvas aa wn WA sesh ° @wnowsara 00 oer nsoonvoun c0as01r01vA connyaant vrais 004 we cossoiv01vA ‘d1-S98296 NS ANION as-aszLasyys er Fanaa [nt Peto ctes ala spartan en) — fos jaa + fetotensae coacesoraepomnen pea arterenom |. ores pre [eaan aie 7 fear nia Pte Fn uty sie leya0 0 nt ee 8 re sn Fone tno oaho + fone nen yn exon wey anon siononnacen [01/20 10 Prisma a Jerome [Efe rat frm nec aay = prae fewnens rnowiacen ae eros oes mae |... * eect rm [ae aoe lave 1+ fetta rms fer ene oS] serra Jewom rowmyaanaane [os © fom onemean tore ence [amp conse lesian "7 fos co nce ot fpr once any © fimreaugeneieien 71a) fim [roman ra on > foment ae ime pana mo — = fovess wr sone frac [romeo spe Pec end ai rat an ae @ [peeoview oy a © Fie ome aoenmeoace fama [nar simwiabwse [yy > power [ema [otewrnecirsccmmm [= 3 Poionanaaermew sane pais Sew waco teona none rind ow pean oa SSPE RASTA. OTE cree ESP [ors rere emer [3o-667A [Tey Unc | —paecona Sie gigas = Ro Mare M Bele fraVEHICULO |Camioneta Pick Up Pas |Vehiculos de transporle de personal PQS [Camién gra, Camion furgén, Camion jbaranda, cisternas de Agua, Volquetes, Mixer, Pas [Vehiculos de transporte de mercancia PQs [Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo lcompactador, Excavadora, Bulldozer, |Gria, Cargador Frontal, Carmix y todo \vehiculo cuya velocidad maxima sea de 0 KPH Pas 4h 2. Mesa M ) 3e/s6 JigPET) ce BS CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL E! que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO.; de la Obra “TAILINGS. IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM", deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SAC Con RUC No. 20302241548 tiene contrato de Alquiler de: CARGADOR FRONTAL marca: KOMATSU con placa/ Serle 91995, con vigencia del 29 de junio del 2019 al 31 de diciembre del 2019. En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Mogquegua, 29 de Junio de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra CONSORCIO JJC-BESALCOnoc BMOLII TS P Dectaro tener conociniano do los requis establecios onal Reglamento lnm de Testo Verién 1 dal Proyecto (Quelavecoy que ol vehiculenupo de caracertsteasslguleries: we phere fee ey Men onsen spain tts Pot a ene: ‘euietos legals establecdos pra lgislaciin vgente para craspondlent po de equiped y ls rquitos ‘misimos que estalecs ol Anexo 2 del presente Regiment. = Etplan de mantoriierto proveniv, st qe 6 eecuta de acuerdo con los requermianos dl abicanto 159 aleanzara oportunamenie la evdancia da haber cumple Sogn lo cade ene plan. + Haver reaizado is intervenciones de mantoninonto correcthe necetaras, con al cto de reparar ‘oe dahcs que haya sudo el equipo hasta au puesta en marcha en'éptimas condelones Go funcionamiento de acvardoa lo requerdo por el ebicanta. ‘Asimiam,decaro a nombre de la arpreea al que repreenta, estar consclont que a Icureainlento de os roculsos ‘nies moncionades puede cavear un acckente u ot tpo de pédidas 0 dafos males yo corpraosy tact ‘el buen extaco dol equpatehicuo lo de os bianes, ya sean propio, de Qualaveco ode troaroe, asl como caveat {esionasncapacidad o muerte del conductor, operador voles pasajerosu oovpare del eaupalvehiuo yo de eceron, or lo cuales asumo entra responsabiad y manfieio mi total acuerdo an que ef noungliionto vountra © ‘nvolunrodo in prosente Decaracién Jurada, os una tata grave ala sogurded y un neurplnonto de los téinos ‘conimctuais acordados entre as pares lo cul podtiaocaslonar la eusponsién 0 nino de contra. JIC se reserva derecho de verticr en cusiqler momento, la correcta jecuciin del conto, esl como el cumin do las cobtgaconee antes monclonades. Se adurta los siguiente dooumanios en sustento de fo ‘clara: 2 1. Conticado co Operated. 2 Plane Manteriiona prventivo. 3 Historia do eventos que han ocasionad dafes al equpoivehicue yt evdoncis de las Intevenciones de manteninient corectve.act. Km; 2t384| (5) angioamerican cas Ficha de Vehiculos Kn: 2136-46 Contrato: Q1C0-K-CC4-153A. MOD N°1, (CICLONES) Empress Fecha rico Seco — ENERO ZOE CCONSORCIO IC- BESALCO. Fecha terming service: DIIEMBRE 2019 ‘pelo y Nombre de a persone ave Bora ira/ Sela persona atorcada dla Epreta VALERIANO ROIAS, 1UUO cae CONSORWIO JJC - BESALCO GGERENTE DE PROYECTO GERENTE DE ODRA Face wares tase D9S-737 FREIGHTLINER IREMOLCADOR N3 Modes waor i CL 120 BLANCO 2012 ropiearo del VenEo |WARI SERVICE SAC Viena de cerad SOAT Tevion ene Sara Var GARG CTT TROP esd: 5/7/2038 / [5] winter ce ramparts |oesde: 9/039.” hasta: 5/7/2019 / Osean asta: 12/12/2019 _/ Empresa Aseguradora Desde: 6/0209 Empresa Aseguradora IMAC Hasta: 14/10/2019 “| MAPFRE ‘orecKisT: Firma / elo responsable Check Renato aon Rego Mejia Meena rer: y/o [20-24 ipe Fecha a rt ana] ere Toads y Nombre dels persons que ators Fema cone Fhe devel oly yo coraride la close con lo olel equipo. OkW “Palisa no eweckn com eaberbyn. om - peratives. oe Neblineres originales Mmaperatives . ot I meter oe Rejumen de accite por A compresor de aire del moter 0% ~ Ege ty con perliga, ok/ Equpo wets ce ‘la corriente no cuenta. con posto de blqueo ox rower, ole Seguridad vio refer, oKM Alero del panel cx ual edtade aKv ; oe tg Meagan tin gel KF anti derraveg ilegrh le one Ve wente lan cerlificndo de operetividad. OV wenta ton manwal dé operaisa kV robnsa, lado ravjerge heudids our 3b cweals Cov trabatvercas ovr 4 cocwta Con medidor ob preston oe wees 20 ond , eee gen Cie “ Mo wewte eon plan a emery . iwspeted ends yor Anderton, Cash Ule 26/2 1%rN AngloAmerican DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS ANEXO 2.2 -VALERIANO ROJAS JULIO. jdentificado con DNI N° 18038938... En mi calidad de Representante de la compania. Consorcio WJC - Besalco con RUC N°...20565538510. Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Transito Version 1 del Proyecto Quellaveco y que e! vehiculo de caracteristicas siguientes: Tipo... REMOLCADOR......Marca:.. FREIGHTLINER. .. Modelo:.....CL. 120... N° de Placa/ Serie:......098-737........N° de Identificacién Internat... que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipolvehiculo y los requisitos minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. - El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. - Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el abjeto de reparar los dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que e! incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas 0 datios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipaivehiculo ylo de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco y/o de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador yio los pasajeros u ocupantes del equipoivehiculo ylo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaracion Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la ‘suspensi6n o término de! contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecucién det contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo deciarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica, 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipolvehioulo y as intervenciones de mantenimiento correctivo 1: WALERIANO ROJAS JULIO... Nombres y Apeliidos... CONSORO JC - BESALCO bo Fecha:... Firma: SERENTE DE See 7fenacoooe (@ Aosionmenicar, D4S- 2 en acne INS OO a ENT i nc gn, Ewa TT gr a ect eigen cigs nO pores ‘5 nso nee st agro £7 Soa foo “charac emer bas som Nos aaeceensce ee ee ae a haa oe aa as i eso fer ez a ca Bee ir oT oto eto! so so so eer) eee eo eee oo eo eo eo ooo ec]Retoicapee DAS -233 oo ior PR ecr (srs FAL FF =a Bee) Inswgetr erm Leia ieee ieteteretue See ao ‘Tak taAngloAmerica ® rnsioamerical SOP RES ee Te td ITRACTO VB" [Documentacién: : [Tarjeta de propiedad Tarjeta de circulacion Z ISOAT Péliza de seguro contra dafio a terceros ) 7 [Certificado de inspeccion Técnica . [Plan de contingencia para casos de emergencias 7 lAdemas de los dispositivos de seguridad que debe llevar todo vehiculo, los, {Tracto deben cumpiir con: Mangueras y cable de conexi6n al remolque en buen estado (mangueras de [7 laire y cable de corriente) [Documenta vB [Tarjeta de propiedad — [Tarjeta de circulacion = Péliza de seguro contra dao a terceros = |Certificado de inspeccin Técnica = [Sistema de suspension en buen estado [Esparragos en buen estado y completos Luces operativas [Sistema de identificacién de placa de rodaje en ambos lados de la carreta [Gatos mecénicos en buen estado con su pin y sus pasadores (Un neumatico de repuesto lo _para tubos asegurar con listones, cufias y eslingas = lo Para Contenedor, asegurar con pifias de anclaje de acuerdo al D. S. N° 058- '2003-MTC y con eslingas o cadenas lo Toda carga pequefia que no sobrepase el ancho de la carreta, debera estar | — anclado y deber tener las barandas de seguridad (de madera o metal)REPUBLICA DEL PE!000005586675000000000001 05/07/2018 - 05/07/2019 - AIC Categoria / Clase REMOLCADOR - REMOLCADOR ~ CARGA/TRANSPORTE Vin / N° de seri SARIABCSSDOF ATE? — SOAT GITAL 4111111 05/07/2018 Hasta 05/07/2019 ONTRATANTE / ASEGURADC WARI SERVICE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA-WARI SERVICE S.A.C Importe de 8/. 220 Fecha 19/06/2018 ta prima Hora de emisién 09:26:04_ 5 CERTIFICADO DE HABILITACION VEHICULAR ‘TRANSPORTE TERRESTRE DE MERCANCIAS EN GENER AES7>-A, easier ‘warn | soe wan eomneesAe = im [im | |. | |, pe el cae et a- @ vt MAPFRE POLIZA COLECTIVO "NRO.RIESGO POLIZA DE SEGURO DE 2401315100173 | 1 RESPONSABILIDAD CIVIL ‘VIGENCIA DESDE HASTA, 09/04/2019 12:00 Hrs. 12/12/2019 12:00 Hrs. ‘TIPO DE |NRO. FECHA | FECHA INICIAL NUM. DE yong, PRIMA NETA MOVIMIENTO SPTO. | ACTUALIZACION) DEPOLIZA — RIESGOS TOTAL MOVIM. Modific. 68 15/04/2019 13/11/2013 1 uss 2,266.00 DATOS DEL ASEGURADO _ NOMBRE DEL ASEGURADO RUC Wari Service S.A.C "20502445805 ACTIVIDAD DEL ASEGURADO Transporte - Transporte Y Distribucion De G UBICACION DEL RIESGO Todo El Territorio Nacional, Toda La Republica, Toda La Republica, Peru, Peru DATOS DEL RIESGO DESCRIPCION DEL RIESGO : Distribuidor Minorista De Combustibles Liquidos ¥/O Pdh DESCRIPCION : Ventas Anuales BASE DE CALCULO ~_ COBERTURAS CONTRATADAS CIN Dr CORERTUR SUMA DEDUCIBLE DE COBERTURA DESCRIPCION DE COBFRTURA erty, vanianie — MINIMO’ maxinio ‘Limite Unico y Combinado 1,000,000 = Re Extracontractual (Rcé) 20.00% Monto IndemnizableUSS 2,500 = Re Patronal (Rep) CLAUSULAS ADHERIDAS ) 240 - Cond. Grles. Seguro Contra Responsab. Civil Extracontractual 999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgerrgg01122013 001 - Responsabilidad Civil Patronal 005 - R.C. Ascensores, Gruas, Montacargas Y Escaleras Mecanicas 007 - R.C. Extracont. Por Actos De Contrat. Independ. ¥/0 Subcontr 010 - Responsabilidad Civil Durante Eventos Sociales ¥ Culturales 013 - Responsabilidad Civil Por Uso De Armas De Fuego £ 014 - RC. Incendio ¥/0 Explosion Y/0 D. Por Agua ¥/O D. Por Humo 019 - Responsabilidad Civil Para Carga i 020 - Responsabilidad Civil Para Mercaderia Peligrosa 021 - Responsabilidad Civil Para Empresas De Transporte 022 - Responsabilidad Civil Extracontractual Personal O Familiar 029 - Responsabilidad Civil Para Locales Y Operaciones 255 - Limite Agregado Anual ‘Av, Velatiocho de Julio 873 Miraflores * Telfonos: 213-7373 * Fax: 213-9142 * wwow.mapfre.com.pePOLIZA COLECTIVO NRO.RIESGO MAPFRE 2401315100173 i VIGENCIA DESDE HASTA 09/04/2019 12:00 Hrs. 12/12/2019 12:00 Hrs. ft s MAPERE PERU COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS EL ASEGURADO NOTA: Este documento sustituye a los movimientos de numeracién y fecha anterior POLIZA ANTERIOR Nro GENERADO POR ‘Av, Velatiocho de Julio 873 Miraflores * Teléfono: 213-7373 * Fax: 213.9142 * wrw.amapfre.com.peaorarsworrs |" MAPFRE 0 Hs . irom te ptin pcs posccnssoretoz |2013 902004 . caerotais rriehionioe 7o0sen | SSt0eSIIVATTOBESTN 27 hyrnocanmyno aupo i SRE [wa l, ee Fre oie ; aor UNE Fine pREOSY FORSTER FUANOORELTS a dy 5 iar CRT oe [a5ut aoe NINO ON L ‘exPemsenio’ OTE Fighter FAGOSY —RRIGSBTSIRMNCGXEETEET| 20%] “lpeocangyno aun crocs ey fe —— zor omemencIonie |= — ase! fons peom| | renaargrecearrront circa Fee 8 cpessecicocset [zoe] somo OROCARDUROLIQUDO feces sir orson — rer «(Srna fares fame PSTN srt — agen OrooeraLnO aU L “giferoiato’ YET onan ft san | Teeraipscearacnacr [20% ccnocanaimouaooa 7 pe + Twy oauafUIfUaNUeW :epuasdulos (zw) o\UaRUIUEIUEWY “{aseyp) eseu8soyou aye oss ‘jqusnquics oxy ‘sopesedas o2yy ‘s0}ou ap sya00 ofutes:apuasdwo> (niu owonuusweW ION Pepe Te ee pes x ep eye Tm Seno ava ven x ow Sunwtonua anon x [ x . a 4t¥ NOOSA a3 | x x x Lx cc 7 OrLMAS THONSRSAIO 90 311320 | x x wa suns wvo a0 3309 eee eee ete exe Tx x a st wolon s0—u30¥ x x a oremua 20 outs ie * x x + [in| sur aawoavass oar rx x x ac sav ac vena _* a a woonvan ous x x x x x x x x x x xx + pun 37SUSNaWOO 30 CULTS eee ee | x or 2 [en won 3uz0y OM 5 eee xx |x [|x] 8 | ci a vaso 3a ten “aan 7 LEL-S60 WOV1d 8b :aVGINN (0zt 19 - YINMLLHDIUS) VS 3DIAUIS LAVA OALINAZUd OLNSIWINALNYW 30 NaWns3¥ ONGyND OAILLNSAId OLNFIWINSINVW 30 VAIWe5DOud ravmLomanena our Ips! may OL 3a Vz (saavenanov)| AOLOW ISIS cunarerts outs toa ota ee earsse | scene sunvanpnusn kL Sc AD NOI Tavira vcnvoad SviEoNNO AT ASVIONEA NOISE sv anoVINRTWinDNOONAX vENATand| —NOwMeWULIss| ww | aacsee | ovens sin vino ob 4 Nvenv'a0 8 Wve TeVERRGIOLA Wah asVaDRE TH Wa Mano rasmonnonosnosan | ROMaAeoIrOnormvadvene red) nowwascs us| ow | aazsea | ioveose erp dod fv 4 Yon Tae VarI0O NOS ‘Sao WOT nd V RoWaSa ARTA OTS notvhits cirrouin owtaatonereaas cette ven struc usan soocen va ae ~SEGEEY'SEGEEO-PESEED VULLNE 95£0066CL99-£7S009.905 | NOLOOWAL HATHA SOASNN SOOLL VINDEN £0 80 O19 | was oe aesea | 61 st is vos V8 SCOURING SE "WERID SSVAOKT Sok TROY TO nom ouvir Our Si Vann LIN A Oe ‘noma a oavtara st sa wanna in aes sanogews a suanoW asvaoNa soDwr SON sorcusiss| xe {WSU NODOVL ECVV StS NOUS Va Ha BONO 5 OY NODOFT VAFIONCH HAIN NOISATE LeRrRaR aN WaT] NowoomweT am] — wy | aaesea | arcane octet BEVALLANO TD 3 essa | siouzoet Oavzrivaa orvavat NODVAWASIO ywaiss | sta | vovia | vaoaa |t, Kuz 213841 048-987 Vu 283 646 IDESCRIPCION |V°B"|DEFINICION 1 |Mazo de goma Para realizar trabajos de taponamiento ‘Set de (curas, tarugos, tacos, conos) | , 1 [oor 10 unidedes de distnto tamaro, U/ |Pera realizar trabajos de taponamiento 1 [Tambor de plastico con tapa 7 [Para contener él iquide derramado Baldes de plastico 17 [Para recuperacién Barreras en Tela Oleofiica de 3 lpulgadas de diametro x 1.50 mde largo. |, / 5 |Meterial Hidrofébico. Absorbe Para trabajos de contencién Hidrocarburos y liquidos peligrosos ‘30mts [cinta de seguridad color rojo 7 |[Para aislar 61 area ‘30 mis [cinta de seguridad color amariio. 7 [Para aislar el area ‘4 |[Bolsas_color rojo de tipo industrial Para recojo de desechos _contaminados 200 [Patios Oleofiicos de 40cm x 50cm | 1” [Para absorber residuos de liquido derramado Para recoger material contaminado (em. 3 __|Recogedor de plastico Y Patios absorbentes utlizados) val dol plan de contingenc [Guia para que oriente al transportta, en la 11_ [Manual del plan de contingencia © |respuesiainicial y a quien comunicar 3__ [Par de guantes de Nilo IEPP del transportsta 3 ]Lentes de seguridad IEPP del ransporista + Respirador Doble Cartucho para 3 _Napores organo (Safety Goggle) _| [EPP del tensportsta FTraje tyvekresistente a hidrocarburos 3 |(de la talla adecuada para el V |EpP del transporista lransportista) Par de botas de PVC con puntera de 3 {seguridad (de la talla adecuada parael_ | / |EPP del transporiista transportista) ‘CONSORCID JIC = BESALCO& AngloAmerican anexo 26 ad. Wm: 2138+ Snax 45 |S- 734 * 44 243 646 [on aan ereceers [ono — EE SS] Retin ge ie fae ovat 7 poe ants x7 ftwnnie pomaineioamrsmomen 32) a2 7 rey faces fa ne SRV + Bena sen na role 2s cas a rain Ponca wtotmsananee | 05) 23 L © nwt na a rae cela 7 fica sare cn Fireman ona Monti ye Beets Pwr oiion Ova E > fa tn hein Fir ein samosas | 0 safe © Pine neien 53 pen beens 7 ewe —— TW = se nama fosenin nono [ose © Pretec ton ) From feremmene cow a etait ome Frcs a nae esr | © fn ede he fewer yarns G5) | 92 Jad © psn aie Pie freee ol 7 pepsi ace nant Porro nnarencse a ‘> essere eens 2) Renan, Preto pen nhs fm ay fepees pone a > Losi cos fase pons ca leew = Pramas apes ‘anil ace cen 2 [anew ree rp Sey | ee > ae we (von Snmnerwuarbocenmecee | 5.7 y [ase neralon rinse ‘oat EEN ie rm ue fra _ irons we Sy ‘see emesraa. ce orci, mame Sle [Tae | nea 2 GoraDd Kimi 2/3 64) Bu 213 646 \vehiculo cuya velocidad maxima sea de 10 KPH VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG| v"B* |Camioneta Pick Up 1 PQs 6 No fehiculos de transporte de personal 2 Pas 6 Na ICamién griia, Camion furgén, Camion lbaranda, cistemas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 ja Mixer, \Vehiculos de transporte de mercancia 2 PQs 9 ¥_K20x) ~~ IMotoniveladora, Retroexcavadora, rodillo Icompactador, Excavadora, Bulldozer, (Grita, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 Pas 9 ba 76/0 fnCT cq BS CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de consorcio JJC-BESALCO.; de la Obra “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM, deja constancia que a Empresa WARI SERVICE SAC ‘con RUC No. 20502445805 tiene contrato de Alquiler de: REMOLCADOR marca: FREIGHTLINER ‘con placa/ Serie D9S-737, con vigencia del 22 de Abril del 2019 al 31 de diciembre del 2019. En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 26 de Abril de 2019Poa) DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Yo RICHARD ARMANDO PALOMINO ORTIZ, identificado con DNI N° 31015493, En mi calidad de Representante de la compafiia WAR! SERVICE S.A.C. con RUC N° 20502445805 Dectaro tener conociiento de los requistos estabecidos an el Reglamento Intemo de Trénsito Versién 1 del Proyecto Queliaveco y que el vehiculo/equipo de caracteristicas siguientes: + Tho Ns + Marca: FREIGHTLINER + Modelo: CL120 + Placa/Sere: D9S-737 ue asignamos a la prestacién del servicio cortrataca por ef Proyecto Quellaveco, cumple con fo siguiente: Requistos legals establacidos port legislacion vigente para el correspondiente tipe de equipavehiculoy los requisitos inimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento, ~ _ Elplan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante ¥ Se alcanzara oportunamente Ia evidencia de haber cumplido segin lo incieado en el plan, ~ Haber realizado les intervenciones de mantenimiento comecivo necesarias, con el objeto de reparar {os dafos que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en dplimas condiciones de funcionamiento de acuerdoa to requerido pore! fabricante ‘Asimisme, deciero @ nombre de la empresa aa que represento, estar conscente que el incumpimiento de los requstos anles mencionados ‘puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas o dafos materiales yo corporales y afectar 1 buen estado de! equipa/vehiculo y/o de otros blenes, ya sean propios, de Quellaveco yio de teres, asi come eaussr lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador yo os pasajos u ocupantes del equipolvehiculo yo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntaro 6 invotuntario de la presente Declareciin Jurada, es una fala grave a la seguridad y un Incumplimiento de los terminos Contractuales acordados entre las_partes, lo cual podria ocasionar la suspension o términa del contalo. JC se tecenra cl derecho de veriicar en cualquier momento, ta correcta ejecucion det contrato, asi como el cumplmiento de las ‘obtigaciones antes mencionadas. ‘Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado: 1. Cortiicado de Operativided. 2. Plan de Mantenimiento preventivo, 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipo/vehiculo y las evidencias de las intervenciones de mantenimiento corrective. Fecha: 22 de Abri, det 2019@siesmerican Ficha de Vehiculos m4 Contrato: Q1C0-K-CC4-153A, MOD NI, (CICLONES) ben. J. Empresa Fecha nico Servicer — ENERO 2018 ConsOnCIO uC esaco, Fetters Sean 8 Tey Ree pe aa pra aa nano noms uo toe GeReTE De PRovEcO | a i 433982 4 KOMATSU ~ IEXCAVADORA ~ ae aor o |PC350LC-8MO JAMARILLO 2018 Pad NS KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA a ation as Ses Ras oo : [Si ranetrede vamos foe 2572019 [) senan |Masta: 31/8/2019 ~~ a Dede A pepe a vows: nn ime og 2 Ts ares ip reste por /\n ’ svaTR, se Fecha: ros [2011 lols tape? a — Ad 140 ern Te aia pans fis cone 2 8/o3/a. | 4, (Ladap bese M/s. 366 1VY00OS Sreacenas Jadane 7I AngloAi Drrsieamerica smi Idefinida aber cienhaneonibtatitler ie’ pe Estabiizadores y zapatas deberén estar en buenas condiciones L \Valvulas de seguridad en buen estado Nivel de control de inclinacion deberé estar en buenas condiciones y operativo (2B ‘Cable acerado en buenas condiciones Pld ‘Guardas en buenas condiciones Zz ‘Mangueras hidrdulicas sin fugas y en buenas condiciones Zz Palancas de control hidraulico en buen estado y rotuladas Zz Deberd tener sistema de iluminacién el area de control de mandos: LZ Tablero de control rotulado e iluminado Manémetros operativos y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar lal, ; |aguia indicadora id Tanque de combustible e hidrotina (rotulados con el nombre del producto que contiene)| Todo dispositive de energia debe ser rotulado 7 Guardas en su lugar y en buenas condiciones Z 4 Dispositivo de parada de emergencia deberd estar debidamente identificado y rotulado INOTA.- Antes de inspeccionar esta maquinaria deberd estar presente un operador |calificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solictante paral inspecci6n. [DOCUMENTACION: __ |B" [Certificado de Operatividad (no mayor a un mes de emisi6n) v [Péliza de Seguro o [Y otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigente — = 7 Z 2 [OTROS DOCUMENTOS: lHistorial de Eventos [Manual del operador [Programa de Mantenimiento ‘AHEA DE EQUIPOS.TSU DING SOUTH. (ERICA LIMIT/ SecA RG SOUTH AMERGALIMITADA encom RUT: 76.080.246-8 ER es aa Praercatans 25 once ee Ear TSS Pao ° SEE rate nares N°09359 Oe Sewtege He dante de 20.18 F ice tata ova aa tee |Etado, ee ne nn ae ren PPE, ERLE OM Wire ae rae al a rd vet] Wai 7 “steam et ott] oon | = pe 7 sae aT "af cap]CITA Vas CONSTANCIA DE COBERTURA ene erweente documento y a solctud del asegurado, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, ontiicado con RUC N" 201000418953, con dreccin en Las Bogenine Ke 475, Piso 3, San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, ceria que: Seay SUMITSUI MAQUINARIAS PERU SA, cuenia con cobertura en la poliza TREC 3901. 508716, la misma que conttene las estplacones tigen: — 1. Vgonia dof pte: Desde 0! 300620184 1082010 2 Vigoncia dle incusin: Desde o 260772010. 310872010 3. Clone: “Wieaesaco 4. Lugar de Operacién: QUELLAVECO-MOQUEGUA 5. Materia del soguro: PARA Loe eae ERESENTE CONSTANCIA A SOLICITUD DE WILLIS TOWERS WATSON, PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTE. Rima econ contenida es la vigente en la fecha de emisiin de este documento, GAC SEGUROS Y REASEGUROS no so tesponsabilza por el ong’ Inadecuado de este Ser, Spcacén para ia poliza mencionada en el presente documento las cléusulas generaies de mine enados de los ramos de segures, Ciusuias Adiionsiog oy eaes oF encuentra Condiciones pariculares y cdusulas de garantias no mension, cuales se ‘encuentran detalias en la poliza, ‘Sub Gerente Comercial imac Seguros y Reaseguros ‘San Isidro, 25 de Julio del 2019ws SoMAaGc CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD El que suscribe, Jefe de Taller Alquileres de Komatsu Mitsui Maquinarias Perd S.A. hace ‘constatar que el equipo: EXCAVADORA SOBRE ORUGAS PC350LC-8IMO Peso Operativo : 35000Kg Namero de Serie del equipo : as39B2 ~~ Nimero de Serie de! motor + 26876517 Afio de fabricacién ois Horémetro 2 1520H~ ‘Se encuentra en perfectas condiciones de operacién en todos sus componentes Yaccesorios, superando en su conjunto las evaluaciones y performance fijadas por el fabricante KOMATSU. Se expide el presente certificado para sustentar las condiciones nuestro equipo a su disposicién. Callao, miércoles 31 de Julio del 2019, ‘KOMATSU PERS eae dia KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A, // AV. ARGENTINA 4453-CALLAO // TEL: (01) 615-8400 anexo 8644f ‘Vsmga ASR TE 67D munca amo dr ceo I RL Oe oe Ee OS OLE AY 9 Oe ser ¢ 22 801-209 mpunoes any 0p ane 212¥-38-008:cuneng any op ony *BO2P91-009 an onus 90 9p OUD Kaye ony IL -sevewoneag oo T 00612-3900 (i= meseipy one Burro] 006 n Tsai z5a0e (erie Fao A) ouaT RO RCIA Mea RIAN oat co D S220 00000 ‘2-Runey oa Caro] 008 n Tie con 5 -Resey on Garo] Co eneaue i 1) OpRGibS Rie caPRReeU p wg RUOMDY om 002 i 606a¥2 ei apaLHDY ey oP ar) 2002 ESE 6NLI SHEHOOY SPELOMDOY enya ons (22r 01-09 ‘SpunoNg ay Op or O82, 0 rer se-09 2 yop ot 001 0 35191-0000 SEAN ey ep ong Om 0008 Beicor OR-PH ey apo co n oListo8er eae ebvaL ap expantee| 052 D 0196-36-08 et 21g] Om, 082616009 ‘ranque9 op one ma n 21892098 : 010" eu0g PaPLLOSWS : EAI 107 _ tere: odneg evo, eet Oc Pee / © pen oe i Vv + Pat at ex ye Fa fi Ly ena tee 5 yor peat f * formes nase forest = Mace tt lv = pa [estes frwtinss tec arnnem [0/9 / Por or my fain fame on seass NIA / fon ene ana fae amma Oe / "© Pose oer feustm frowtmanrawneare | os oq Ly = fom Ongena 0 rome Lon te te 4212 7 7 a sae ra faa 7 owen eatin) fit Praca pool ors / eal mim ran fae freean pret rN Y fener eeposene pam Pear x V > Presa cert ast gitar on wa Vv 7 fosoyiooe frown N/a 2 eee enomman Katee periemamens | N/A iv = pie ase fone nsemnmemnens [Jp Vv = paamareeneni poe a 4 3 dua ite 8 [etrtnt ona pees evr NTA hs reserme [OT OS TG [TODS hun “ADANWANGIIEN JEFE Be equitos oie 9 [isAS) angloamerica TExcavnoone panowa e ig 4oo- 38 Sm VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG] v"B* |Camioneta Pick Up 1 Pas 6 n /ehiculos de transporte de personal 2 Pas nA [Camién gria, Camion furgén, Camion lbaranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 NA IMixer, jehiculos de transporte de mercancia 2 POS 9 m7 IMotoniveladora, Retroexcavadora, rodillo lcompactador, Excavadora, Bulldozer, - |Grua, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 Pas 9 “ Jvehiculo cuya velocidad maxima sea de [to KPH CONSORAID IC besatco f ADAN NANGUEN c) Jere De equinePy yc CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JUC-BESALCO, de la Obra “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE, PUMPSTATION AND E-ROOM’, deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA Con RUC No. 20302241598 tiene contrato de Alquiler de: EXCAVADORA marca: KOMATSU con placa/ Serie A34041, con vigencia del 7 de Julio del 2019 al 31 de diciembre del 2019 En seal de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 07 de Julio de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra CONSORCIO WC-BESALCODEGLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Sie tee nica onpana KONTIEY MATE ABUiGSARLS PCR 0. oom ruc assem ‘Declare tenor cnocininto de os requstesestablcis anol ReglamentaItemo de Trlnso Verién 1 del Proyecto (Quekaveco y queef veielofequpo de cerecnatcas siguientes: . fwoerclca tie Fe cy fesse Cm agrees aoc cl sont cman pr Proje Quoc, came eos Rint rn ees pra oan vow pe coretpndre ooh eiptaiods ye ets ‘mics que establae ol Axo 2 de presente Roglameio plan de mantnnietoprevantvo, ol que se ejecta de cverdo con oe requeeros dltebicants 160 acanzava oporunamene la evidencia de haber campo sogin lnc ono plan. + Haber resizado Is intervencones de mantarimiento coectho necesaria, con ol ebeto de reparar los dafos que faya eutico of equpo hasta su puesia en marcha en Gpdman condones do furcionaniento de acuerdoa le requerid por el fbricae. ‘Asiniamo, declao a nome de a empresa al ue epreentn, estar coneclonta que al incumpliniono do ls requsoe ‘nies menconados puede cauear un azcionte u eto te da péddas odafos mates yo coporlesyafectay col buen estado del equpofehieio yo de os bines, ye sean propos, de Qussveco yo de ewes, al como cauear snldonicado eon ] nsw [SET‘02¥$81-009 anv 09 ona op my HP OURBUINIIG & OLEUNNE Old Nt ssavanenee00 oF r CeENSLOL moar aa O05 . 10918 900 Tras pee oa RP OP ea meOHV OM co seize ecu0 Gz-meeopy ant Buro| oor n ‘tore = Rep ona Bar os a seen (Tpeaa web WT SabeseeoU mea MODY ond oc a ave eee peyote i a Ossr 6m Sera opecoomcoy aw 0 a 008 . ozer-08 eoeroog ony 2 ad om qi Over 8-00| uu Srv ap cn oo n 3618-200 RH Yoo OMI BAFO ono o saiseonu0z ‘ome. wy ep ond oF o aust OPiey RRM evel sp empenteoy om . onseer6009 “mia er) os . dece-s1e009 aeRO 9 ain i cs o orsrioeno “an s6 oy apo AS6SL292 < 01099 10S nreatszeez :ws C-abtLaswvs ~~ ewe-s109ed : o1/poK of O8ee¥ WIS ORR-OTOSEDd = 9S0. ASLYWON : eave (oorecomvas) afrsoscev WS OWe-aTesEOM = WO vuoavavoxa odin OALLNJASYd OLNSININSINV 30 VIL nsw ESTOBOSCH wa emai Pee treomet Datos de Kentcacin dt wericuo Mirage ps0 Chora : Thode venio HRALICA Fare dlvtiuo KOMATSU Nedoidet delwh, Sean Nelo oasaucan ‘area Komareu Registro de pruebas del analisis de los gases de escape To de comproecén Tuo dan! 1 ome comp Tyoceconaa Olen Unidad Min, Wi Veh Dat ral. Row ‘eondcsonantento “rm. sate cw Serer rt tino 100 oe tere one man 300 m0 mr Mecitén gop sol Soria (tro 10 aca 70m) Nr goose Opadded Nero end Nero Trg sestatin a tm tin ‘imn * « om tooo Bd ha @ os tooo 00 oe & fa foe zo oar @ a3 fo ie oar £ 3 a Chips oslo ‘ & pee forgo de paid in oz a Matinee opecied tm 20 oe $ -Resul. final andlisis gases escape Aprobado Soko 3 2 € oo PSA 8 Nox ees Feces sgonz010 1490 ‘JOSE Cs Nseeoror oper ees ala persona reporsable Sotware BEAPCUNUPor deface VI1.Gansade BEAOTOVI:DCFFEDAOA ‘Rearto de BEATSO V0.8 14:10:1 17:99 ‘medExowacoea #34053 S AngloAmericanj we a8 os SI Anexo 2.5.2: Kit Antiderrame de vehiculos de carga D DESCRIPCION ° DEFINICION Para realizar trabajos de 1 Mazo de goma J lv laponamiento 1 [Setde (cufas, tarugos, tacos) por 10 7 | |Para realizar trabajos de unidades de distinto tamafio laponamiento Para contener el iquido 1 |Bandeja / | \fenemade Barreras en Tela Oleofilica de 3 pulgadas de ldidmetro x 1.20 m de largo. Material . , 2 |icrofébico. Absorbe Hidrocarburos y iquidas | ‘/ |Pa"@ trabajos de contencién peligrosos 30 mis |einta de seguridad color rojo 7 [Para aislar el area 30 mis [cinta de seguridad color amarilio Z [Para aislar el area ' V7 [Para recojo de desechos 2 |Bolsas color rojo de tipo industrial «= _/ locnteran a ; (// [Para absorber residuos de 30 |Pafos Oleofiicos de a8om x43em —/ inate doncmace [Pata recoger material 1 |Recogedor de pléstico lcontaminado (ejm. Patios labsorbentes utiizados) (Guia para que oriente al | ltransportista, de que pasos 1 Manual. del plan de contingencia / Y Ieeguir para el coviral de cc lderrame pequerio 1_ [Par de guantes de Nitiio 77 |EPP del transportista 1 lentes de seguridad 7 [EPP del transportista IRespirador Doble Cartucho para vapores + enganicos (Safety Gogcle) / | / |ePP de! transportsta FTraje tyvek resistente a hidrocarburos (de la ; ; 1 |talla adecuada para el transportista) [EPP del transportista Par de botas de PVC con puntera de V 1 | seguridad (de la talla adecuada para el EPP del transportsta Itransportista) ihetce /0loe4g [ 10:40ax Anta Be EQUIBOE® desioamerican SIs — cpt gm Excrvaccea P3453 sex 280-38 ‘oserenas Freee Hrs. $0.3, 3 TE rere 7 yocte S07 ewcw et wid foub hens 03)23 2 fetes 2 [em Preteens [oan 17 7 en se a fava frPoete cae opr 4 Faparcrago @ 580) Peeves S/T iil caaaaaenaainetiaiil ieee iaemoimetocmnana EL) = ream roms caine ora 7 emer rena Cte aor wifre fre tn x8 tes fi gy winters mormaaon | A/T "© Peruse maces 40 x5 om Jpvemsnaes Teague or memios urea] SEV 7 fowe oat reams aeoemn | SEAT = pee femme proscar onnmoe fog 91 & freee fan far aeiarane SEN 1 fina ome os coh © faewwes eames tom Frere fowrmemremns 192 | 99 = pesca pies fava eal |7 7 rss san nar a sees alan (© nies aiisin entiee (749) pan ronan pram W123 [7 aero fo peme Sry 2 [aetna eee rain oute Shy 7 ea rat apt Srv = fecenr te ie sry > naman lation fearmna meen lop y = pe Prnsen Foumaranavecomican | Sey shaman Paneosneass feat Sey 2 fies oman Pros fre pee a SEY wares Taare. Deanna _— a reser ENS) emer [Go TT a SS Veuce /3alog)e 10404® AngloAmerican excmuapoea A HOSS 750-38 Urs. $0 <3. (Griéa, Cargador Frontal, Carmix y todo ehiculo cuya velocidad maxima sea de 0 KPH VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG] V*B° |Camioneta Pick Up 1 Pas 6 NA jehiculos de transporte de personal 2 Pas EA (Camién gria, Camion furgén, Camion lbaranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 Na IMixer, /ehiculos de transporte de meroan 2 POs o HA [Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo |compactador, Excavadora, Bulldozer, 1 Pas 9 OK | 22los)i4 10:4040 AREA DE EQUIPOS.Baan) Loe CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO.; de la Obra “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM", deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA Con RUC No. 20302241598 tione contrato de Alquiler de: EXCAVADORA marca: KOMATSU con placa/ Serie A34053, con vigencia del 29 de Setiembre de! 2010 al 31 de diciembre del 2019. En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 29 de Setiembre de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra CONSORCIO JJC-BESALCOroa) plot Dares) DECLARAGION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Yo.. DNiBe. Enrica ta compan RATS. 4TSU mow eee DDociao tener conocimianto de los requisites estableclios en ol Reglament Intemo de Trénsito Version + del Proyecto ‘Quolaveco y que el vahicuo/equino de caractristcas siguientes: geyagege Haocarta Sef Modelo: Sa sae 840 PlacaBaie: A iQ82 {ue asignaros a a prestacién del servicio cotatad por l Proyecto Quotaveco, cumple conf siguiente: Floqusitoslogales establecidos pola laislaién vigente para el correspondiente tio de equlpoivehiculo y fos requstios ‘minlmos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento, = Etplan de mantenimiento preventvo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricanto ¥ 80 aleanzara oportunamente la evidenca de haber cumpide segdn io Indicado en el plan, + Haber realizado ls itervenciones de mantenimianto corrective nacesarae, con ol abjoto de reparar los dafos que haya sutido ol equipo hasta su puesta en marcha en dptimas condiciones de {unclonarriento de acuerdoa lo requeride por ol fabricate. ‘Asiismo, declao a nombre de la empresa a la quo reprasento, estar consclonte que el Incumplimiento de los requisitos antes mencionades puede causar un accidenta u otto Spo de pérdidas o dafios materiales yio corporales y afectar ‘et buen estado del equipo/vehicvo yo de otros benes, ya sean proplos, de Quellaveco yo de tervaree, asl como causar {esiones,noapacidad o muerte de conductor, operador yolos pasajeros u ocupantes del equporvehlouo yo de tercsr08, [por los cuales asumo entera responsabilidad y manifesto mi total acuerdo en que o! incumplimiento voluntario 0 ‘nvotntaro do la presente Deciaracién Jurada, es una fata grave a ta seguridad y un incumplimiento de los trminos ‘contractuales acordados entre las_partes, lo cual podrla ocaslonar la suspeneién o trmino del contrato. JIC se reserva ‘21 derecho de verticar an cualquier mamento, la correcta ejecucién dal contrato, asi como el cumpliniento do las ‘obiigaciones antes mencionadas, ‘So adjunta Ios siquantes documentos en sustonto do lo \eclarade: 4. Certicado do Oporatvidad. 2. Plan de Mantenimionto proventivo. ‘3, Historia! do eventos que han ocasionado dafios al equipo/vehiculo y las evidencias do las Intervenciones de mantenimienio corectvo. FHONY ale ian Tey oe yelalte, Listas snes cnn idontiticads con PBAUINARIRS DEI PERT SA oon 6 aatz0./? pete hin 20.00 OUATSU HUTS AAQUTRS FERS a Director ge AlguleresWes 23 Exancoen ABH OSS icha de Vehiculos es | QLCO-K-CC4-153A. MOD N°1, (CICLONES) os ac i RRO CONSORGIO HC-BESALCO. Feehtmin see: DOEMERE 2013 ios oie aa pei kaa ae pens als AERO nouns 100 CONSORCIO JuC- BESALCO cargo. ™ a GERENTE DE PROYECTO Certo at omen rea rm os 134058 7 KOMATSU |EXCAVADORA Te ar 7 IPC350LC-8MO ~ |AMARILLO 2019 Prepletaio del venir KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA Ves de ered SORT Tenor ai Tagan Vt xa conta ao |) Ministerio de transporte |Desde: 27/9/2019 < (J senany Hasta: 30/11/2019 / Empresa seguredors Desde: WA. Epes Asgard bn asta: NA imac cmecR ~ Firma / alo responsable Checkist reatxdoper: Qoger Mejia Meta SUATRANS PERU 8.A.C. +s rect: 05] 10/19 . ‘tiger Mejia Merma Taper Tae ae [J asa [7] veo ‘palsy Nombre del persona que autora Fama cone Rocio Base. N*Srie, TIGIVNOBOS fretwoerGe wterva eEcc®) pastoamerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Yo... N°... 18035938... En micalidad de Representante de la compaiia.. con RUC N°... 20565538510. -VALERIANO ROJAS JULIO.... .identificado con DNI Consorcio JJC - Besalco Deciaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento interno de Transito Versién 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: Tipo:EXCAVADORAMarcaKOMATSU.Model C350LC-8MO ssssssssassnne N° de Placal Serie:...,,,A34058........N° de Identificacién S630. que asignamos a la prestacién del servicio contratada por e! Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente: Interna. Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipo/vehiculo y los requisitos minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. ~El lan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante, ~ Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. ‘Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas 0 dafios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo‘vehiculo ylo de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco ylo de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad 0 muerte del conductor, operador yio los pasajeros u ocupantes del equipoivehiculo ylo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario 0 involuntario de la presente Declaracién Jurada, es una felta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspensién o término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. ‘Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado: 41. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica, 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipo/vehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo, Nombres y Apellidos...........VALERIANO ROJAS JULIO, INSORCIO JIC - BESALCO ee ee TULIG VALBRIANG ROIAS' GERENTE DEOBRA. 9s~10~14 Firma: Fecha: 7 4ASHOSS ae fefinida_ deben cumpiir con | eser, Estabilizadores y zapatas deberan estar en buenas condiciones \Valvulas de seguridad en buen estado Nivel de control de inclinacion debera estar en buenas condiciones y operative Cable acerado en buenas condiciones ‘Guardas en buenas condiciones ‘Mangueras hidraulicas sin fugas y en buenas condiciones Palancas de control hidraulico en buen estado y rotuladas Deberd tener sistema de iluminacién el érea de control de mandos: ‘Tablero de control rotulado e iluminado Manémetros operatives y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar la laguia indicadora ‘Tanque de combustible e hidrolina (rotulados con el nombre del producto que contiene) Todo dispositivo de energia debe ser rotulado ‘Guardas en su lugar y en buenas condiciones Dispositivo de parada de emergencia debera estar debidamente identificado y rotulado |NOTA.- Antes de inspeccionar esta maquinaria deber estar presente un operador |ealificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante para| lnspeccién. [DOCUMENTACION: eftificado de Operatividad (no mayor a un mes de emision) IPoliza de Seguro otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigente TROS DOCUMENTOS: a lHistorial de Eventos [Manual del operador [Programa de Mantenimiento RB. Majre osfie/ig leszKOMATSU HOLDING SOUTH AMERICA LIMITADA GR coum, VeTADEMAQURARAS, EDUECS,NOTORE VSUEREPUESTOSPARALA cage mare: ‘Bkotee vos O01 Ouinea feo" 27886 Sirego Ce ucts ou Foran Ait 2a Franca Fone S002 KOMATSU Fete IN renin eben 20302241598 a + Bde Asoo dean 19 ‘Komatsu Mitsui Maquioarias Peru S.A [De [etwasa [Estado [Pais rico r Argentina 4453 ‘Callao CP 0000 Pert [Cyrdinges de Vena [Clase Vee re Docimate de Embarque Baissea ree te Factors PODSevananh, usa ferdeaie OM" | Ragiggagis Phare [Puerto Bmbargue Fecha de Embargne lembarcade, Puerta Destino Sevaamah,| ‘oca0i9 wer Cato, Pers Cantidad Deseripelén de la mereaderia ae Moneda | Precio | Monto de ia Ne] Fecha Unitario | operneién 1 | Exeavadora KOMATSU Modelo PC3S0LC-M0 7 | 10589 508.2019] Serie A34058 Ne. Motor 26575824 PIN KMTPCU7PKWA34058 Sistema Komtrax KDTHI300 ‘Origen Estados Unidos ‘Ano fabricaciin 2019 ‘Orden de Compra 3010067094 Pagar a cuenta: Komatsu Holding South America Lida. Banco Citibaak N.Y. Direceién WallStreet 111, NY 100043, ‘Cuenta Nr. 36929567 ‘ABA 21000089 ‘Swift CITLUSS ‘TOTAL New, Docto: 91692442 - FNNOGO11202IVa CONSTANCIA DE COBERTURA Por el presente documento y a solicitud del asegurado, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, identificado con RUC N* 20100041953, con direccién en Las Begonias N° 476, Piso 3, San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, certfica que: KOMATSU-MITSUI MAQUINARIAS PERU SA, cuenta con cobertura en la péliza TREC 3301- ‘5067715, la misma que contiene las estipulaciones siguiente: 1. Vigencia de la péliza: Desde e! 30/06/2018 al 30/11/2019 2. Vigencia de la inclusién: Desde el 27/09/2019 al 30/11/2019 3. Cliente: 4UC- BESALCO 4. Lugar de Operacién: QUELLAVECO- MOQUEGUA 5._Materia del seguro: Co re ea) ee ana HERES uic-Besaico | UERAYET | sovsiyanis | Pavecién Carguio MOQUEGUA de materia Descripcién de Cobertures, Suma Aseguradas ylo Sublimtes apicables DE ACUERDO A LOS TERMINOS Y ‘CONDICIONES COTIZADOS para la poliza TREC 3301-506715. SE EXTIENDE LA PRESENTE CONSTANCIA A SOLICITUD DE WILLIS TOWERS WATSON, PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTE. En caso de ocurtir un siniesto durante el periodo de la cobertura, la Compal tendré el derecho a cobrar al Asegurado yio a deduci del siniesto, ta prima anual correspondiente al riesgo cotizado y no la prorata que incique la cobertura. En caso de cotizaciones efectuadas por periodos menores a un afc, sélo se deducira © cobraré el importe total de nuestra cotizacion. La informacién contenida es la vigente en la fecha de emision de este documento, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS no se responsabilza por el uso inadecuado de este documento Son de eplicacién para la péliza mencionada en el presente documento las clausulas generales de contratacion, los condicionados de los ramos de seguros, Ciéusulas Adicionales asi como los demas términos yy condiciones pariiculares y clausulas de garantias no mencionades las cuales se encuentran detalas en la Poliza, He Manuel Lobato ‘Sub Gerente Comercial Rimac Seguros y Reaseguros San Isidro, 27 de Septiembre del 2019 \=ren airsu |= BOMAG CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD El que suscribe, Jefe de Taller Alquileres de Komatsu Mitsui Maquinarias Perd S.A. hace constatar que el equipo: EXCAVADORA SOBRE ORUGAS PC350LC-8MO Peso Operative 2 35.000Kg Nimerode'Seriedel equipo «= A34058/ Nimero de Seriedel motor (26875824. / ‘Afio de fabricacion : 219 4 Horémetro : B2H / Se encuentra en perfectas condiciones de operacién en todos sus componentes y accesorios, superando en su conjunto las evaluaciones y performance fijadas por el fabricante KOMATSU. Se expide el presente certificado para sustentar las condiciones fisicas de nuestro equipo a su disposicion. Pucusana, Viernes 27 de Septiembre del 2019. KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. // FUNDO QUIPA KM 60 - PUCUSANA // TEL: (01) 615-8400 anexo 8644s\‘chr 6010 # opurdwce one ude sed? eomasqo evox yum ouRd jo: CHOC ap ApEAPU ODEN] "EWA BMY Bp aL os Z (224-385-008 ouRpuoRs ony op omy O1zrs24-000 ove any op anes {002h-£04-009 Ou 69 Ont 90 I 80 OUYOUNDIE A eeE Aid At -secoysensean0 Ty eam anas Burg (Leper Fee) Ooard Tp Ssind Wh ied OOO oA ‘e- ruompy axes Buy] 5 emery cans Bair Ged Ras RI empty p es WORRY eal Goeeig OBELOPIPUCDY au =P OAR ‘aereuDH OpHLORIRUEOY HY a One anesiacese awe eapitaows > onecrestad : o7pon d0r LOSEEY :N/S OWT-OTOSEDd : SSO ASLYWOM : F/R (ooeecowvao) an-tostsw NIS OWF-OTOSEDU 7 WFO ‘wuoavavoxa -odnbg =\arava woeanicowe _) crams ionmn Ciotey sone sneaa 989 aaa see {O-OOzEtOWNO) af KOSEEW AIS ORO TOSCO | 2 O VEDAVAWOXS : odinbs aoe CT orlRegistro de pruebas del anélisis do los gases de escape “Tho de comprobecién Turbo sal “Too de vetiowo EXCAVADORA HIDRAULICA, Ndoldent detveh. ——— A34058 Thar vehiculo| KOMATSU Thode conbus.—_Dlosal Unkded Min, Veh Dat real Result. ‘Acondiclonamionto “Tarp. aoato <7 B15 Ok Neo rae tin 5001300 05k Nerv lt ‘win 20003000 mos Ok Medien gotpe scot ‘Senda 1 (eto 10 mam, escapes 70 men) Ne golpes Opeciied = NPrexraloni Nolin. Tempo scoleracin eek tm ‘rin “Unio . 4 om 000 2004 oor 2 a1 208, 2001 6s, ‘3 020 1000 2008 ose, 4 a8 8 2005 or en : FRango de opacidod um 02. 003 Ok __Merinica do opeclias =m 240 020 oO RResul, final andlisis gases escape ‘Aprobado Bigilcadones WN conto! Fohahera Inspector ‘sorware fexape ‘arto de BEATSO VO 14.10.1700 me Comprobacién gases escape BoschExcanoea, lunidades de distinto tamafio D DESCRIPCION DEFINICION Para realizar trabajos de 1 Mazo de goma Y aponamiento 1 [Sete (cufas, tarugos, tacos) por 10 (/ [Pate realizar trabajos de taponamiento IBandeja Para contener el iquido Iderramado. IBarreras en Tela Oleofilica de pulgadas de |didmetro x 1.20 m de largo, Material 2 IHidrofébico. Absorbe Hidrocarburos y liquidos Para trabajos de contencién eligrosos 30 mis [cinta de seguridad color rojo Para aisiar el area 30 mts cinta de seguridad color amarillo Para aislar el area , (7 [Para recojo de desechos 2 [Bolsas color rojo de tipo industrial Ieontaminecos 30 [Patios Oleofilicos de 38cm x 43 cm c/ [Para absorber residuos de liquido derramado IRecogedor de pléstico / |contaminado (ejm. Patios Para recoger material labsorbentes utilizados) [Manual del plan de contingencia [Guia para que oriente al transportista, de que pasos seguir para el control de un Jderrame pequefio Par de guantes de Nitrilo |EPP del transportista lLentes de seguridad EPP del transportista IRespirador Doble Gartucho para vapores lorgénicos (Safety Goggle) EPP del transportista [Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la alla adecuada para el transportista) AEA Ss} oS EPP del transportista [Par de botas de PVC con puntera de |seguridad (de la talla adecuada para el EPP del transportista |transportista) 4 B Maja M, oshelrg ltz25 ‘i [AREA DE EGUIPOS VaHes. 7.5 & AngloAmerican Sry vero 2s Exowenora ABOSE ne 456-38 = a EEE] red [Frenass_feaerncae fou eae 7 Pe eewenes or fermen Prmetneencramwen fon 20 7 faa fm fo a ae foalee 1 fvenan rene psa + Pitan cocoon Prncarnnerenin |, 7 [anna me once om 7 Vena ana Patee fomon Fanny leatzo 7 fates ops ee Fone fou + fe a sn Fave wow sma [0720 © osmmconsessn Prose frac memes Cy 7 fess fines femme niewemn [SV = posenae Jeostan revancencrenerarnncs |oe/2 = bm Faron oFv z oy or * [rome froricenremmene [ond = cs fimpeesohede 02/21 pnw omic at fv ee o3ha3 fom peace 0 ms fa jam romp Sry errr a Poco co 7 pono ee Sry 2 eri ny a 3 fineerann seaman mew Renan foorinpamwnin [yy 3 een eerste ET = tamer ance fated Sev @ feomnamae cna arpa ener aFV \>Hs. @3 Excnvopora A353 AngloAmerica 456 -3B Ure Extintores para vehiculos VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG| v°B° |Camioneta Pick Up 1 Pas 6 YA ehiculos de transporte de personal 2 POS, 6 Ne [Camién gra, Camién furgén, Camion lbaranda, cistemas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 No IMixer, ehioulos de transporte de mereancia 2 POs 8 Ha [Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo mpactador, Excavadora, Bulldozer, ox |Gria. Cargador Frontal, Carmix y todo 4 Pas 9 9 ehiculo cuya velocidad maxima sea de +—y g ae m wliq weDECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS ‘Declar tener conocienio do los reqs estabiecidos an el ReglamenteIntame de Testo Verein 1 del Proyecto ‘Quotaveco y que el vetlollequpo de carats silentes: Tipo: .EXCAVADURA HiDRALL CA Tees Bea Mess: is Seove: eno PreoaSete: .ATOSS ‘uw agnosia rests dl sen conrad pro Proyecto Guelaveco, inp ono sais: ‘Roquisos legalesestabiecios por la lgistacn vigento para el crespondiene tipo de equpaNehlcuo yes requistos ‘mianos quo eetablece of Anexo 2 da present Reglament plan de manteninierto preventvo, ol que 6 ejecta do acvrdo con los requerimlntoe de abrcarte Be alearzar oporunamente la evidencla do haber cummed oogin lo ndeado en al plan. Haber realizado ls interveniones de manteniento comectvo necasarias, con ol oboto de repeat loo dios que haye sudo el equipo hasta su pussia en marcha on Gpiman condones do funclonamionto do acuordoa o roqurda poral tabcarie. ‘sini, coctar a nombre dela empresa ala que represent, estar consort que al ncumplinent delos requis fartes mencionades puede causar un sceidents v otto tpo do pérdias o dafos materiales yo corporal ysecar buen esta dol equpoivehiculo yo de ots bienss, ya ssan propos, de Quoaveco yo do oreoree ae com ealmat leona incapactsa o muerte del conductor, operador yo los pasajoros uocupartes dal equlpoWehico yo de reares, ‘or los cuales asumo entra rasponsabilded y maniieso tl cal acuerdo en que ef Incumplinlento Wohurtaro 6 {nvotiearo do fa presente Doctracion Jrada, ec una fata grave ala soguad yun cuminento de lo tines ‘contractual acordado ane as partes, eval pia ocasionar la suspension onino del conta. JC se resova ‘derecho de voricar on cualquier moment, le correcta ejecucién del convato, asl como ol cumpimiento de las ‘blgacones antes menconadas. prevertvo, 8. Histol do evens que han ocaslonado dafios al equptvahiousy las evidencias de as Inigworelores do martanmiont corectvo. yePoa) CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO..; de la Obra “TAILINGS. IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM", deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA Con RUC No. 20302241598 tiene contrato de Alauller de: EXCAVADORA marca: KOMATSU con placa/ Serie A34058, con vigencia del 5 de Octubre del 2019 al 31 da diciembre del 2019, En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 05 de Octubre de 2019 fei! : Dilger Castillo Huerta ‘Administrador de Obra CONSORCIO JJC-BESALCO \@® *2s!0American Ficha de Vehiculos Contrato: Q1CO-K-CC4-153A. Fecha ike Service: — ENERO 7018 ‘Empress Fecha termine servicio: DICIEMBRE 2019 CONSORCIO JIC- BESALCO. ‘Apeldos y Nombre dela persona que autorza irma/Sello persona autoruada dela Empresa | VALERIANO ROJAS, JU CONSOHeAg JJC- BESALOO argo > GERENTE DE PROYECTO Piers wares Ga vDz-959 RENAULT IMICROBUS M2-C3 Modelo Color "io MASTER BLANCO GLACIAR 2018 Propletario del Vehcuio |CAMINOS DEL INCA TOUR PERU SAC Vigencia de cortfcada SORT Tevistn weniea Seguro Vebiclar x das contra eran eae: 21/3/2019” [88 ministeriode transporte |oesde: 21/3/2019 hace: 23/3/2000 /~ IC senant asta: 24/3/2020 Emprese Aseguradora Desde: 10/32/2018] Empresa Aveguradora lmarrre Hosta: 10/06/29 }vanrne HECRLST Firma /sello responsable Checkist Reader |.) Ld the. yf SUATRANS PERU SAC. Fecha: 4-24.19 eprena Teche = at [7] asa [7 even Fema “Apelidosy Nombre de a persona que autorza cargo creeas oleofbeas Tres ‘No cucu con Fvercan (ovens Frebatvertas OR — Cincalin 02 cucu a fb Ges fo & levanter bs el die 09.04.44 EELS. Je comprne1) AngloAmerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS YO. cssssseetseneve s+ WALERIANO ROJAS JULIO.. .identificado con DNI N°... 18035938... En mi calidad de Representante de la compatiia, --Consorcio JJC - Besalco 7 con RUC N’...20565538510.... Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Transito Versiér 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: Tipo: MICROBUS.......--.Mar0a......< RENAULT. Modelo:...... MASTER, N° de Placa! Serie:......VDZ-959.......N° de Identificacién Interna: que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipoivehiculo y los requisitos minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. = Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de reparar os dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en dptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que e! incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de Pérdidas 0 dafios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipoivehiculo ylo de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco yio de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad 0 muerte del conductor, operador yio los pasajeros u ocupantes de! equipo/vehiculo ylo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario 0 involuntario de la presente Declaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimlento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspension 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica. 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipo'vehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo. Nombres y Apellidos... VALERIANO ROJAS JULIO. Consowisig JC - BESALCO 4 Firma... Fecha... /ALERIANO ROI GERENTE DE COBRA as 7MaicroBUS VD2-954 533-38 19650 a sr tpn pen aber aspera pea a hegre Sate ome rea RRS TRS TE iene aaa a OT STS CRT AIMiceoses VD2-954 533-18, SE = = aa = aoe rep 5 ae eee eS = aoe=ee fz eee ae a = - ee sade aee eeteel eee eee ee fos g eH os ==" pole beatae Soe eS aes pene ee 2 eens teege oe ————<-_--=— | | See ee ee Lae een eee | = rere re 7 eS eee ere = = a a _———————— LS ee eee = a eensema Soecsaeeesermns serene | DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO - i IDENTIFICACION © MAPFRE vores comononus sale ge \ a Dic: 8 io473- Miao: md ore svete ons Bee, ae sims —— ta ya 219335 pence 01738 eal | Tctaroticcrenermecmse | 13618274210 creer hegemony | TRANS PER: Sane eiends neta Qo ol yao erento et scoured pot : fn Seeondiones enlace one font ten de MGA 2008 MIC y sr mocletoray cant B presen Sea orate por Redbel ples devigench equ seal. _ Ee [= ‘CAMINOS DEL INCA TOUR PERU SAC ‘ EES ee RUC 20559104244sero AUTORIZACION MUNICIPAL PROVISIONAL ‘TRANSPORTE TRABAJADORES N* 336-2019-ATU-STSV-GDUAAT-GM-MPMN De Municipalidad Provincial Mariscal Nieto de Moquegua, 2 través de la .; )Sub Gerencia de Transportes y Seguridad Vial, a mérito del expediente de Fegistro N* 1912679 ae fecha 01.04.2019, Aontzs: SE" a Ia Empresa_de Transporte “CAMINOS DEL INCA TOUR PERU * ‘SAC. con RUC N 20559104214 representada por su Gerente MARCO ANTONIO QUISPE ZAPANA, con domicilio en Calle Afonso Ugarte Mz. M [LtO1 Urb, Upis Fray Martin de Porras distrito de Jacob-Arequipa, para que ppreste servicio de Transporte de Trabajadores, ruta que ‘realizara: ‘Moquegua — Quellaveco y viceverss. Con el vehiculo M2-C3, el mismo que se detalla a continuacién Nombres y Apelidos del Transporista [Placa] “S egen ener eof On wre um lide Mmaadide de how Prasthr ow be haa pa 7 + No Gala om Rods de Comenivcad pee 2S)oahg Liam: AngloAmerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS VALERIANO ROJAS JULIO. ..,/dentficado con DNI 18035938, En mi calidad de Representante de la compatii ‘con RUC N°...20565538510. Consorcio JJC - Besaico..... Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Transito Versién 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: Tipo: MOTONIVELADORAMarcaKOMATSU.Modelo:.GDS55-5 N° de Placa/ Serie......56104........N° de Identificaci6n intema:..... 202.58. que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, ‘cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipoivehiculo y los requisitos minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento, ~ El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. ~ Haber realizado las intervenciones de mantenimiento corrective necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de Pérdidas © dafios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipaivehiculo yio de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco ylo de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipaivehiculo yo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la Suspensién 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva.el derecho de verificar fen cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo deciarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se hha verificado con una inspeccién fisica. 2. Plan de mantenimiento preventivo, 3. _Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipo/vehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo, Nombres y Apellidos............ VALERIANO ROJAS JULIO. sme. ee peste. 25 109119, GERENTE OF OGRA 7CU OPA e Coe CL ane ary Estabilizadores y zapatas deberan estar en buenas condiciones Valvulas de seguridad en buen estado Nivel de control de inclinacién debera estar en buenas condiciones y operativo Cable acerado en buenas condiciones Guardas en buenas condiciones Mangueras hidréulicas sin fugas y en buenas condiciones: Palancas de control hidréulico en buen estado y rotuladas Debera tener sistema de iluminacién el area de control de mandos Tablero de control rotulado e iluminado Manémetros operatives y rotulados con su presién maxima a la cual no debera pasar la laguia indicadora Tanque de combustible ¢ hidrolina (rotulados con el nombre del producto que contiene) Todo dispositive de energia debe ser rotulado Guardas en su lugar y en buenas condiciones Dispositivo de parada de emergencia deberé estar debidamente identificado y rotulado INOTA.- Antes de inspeccionar esta maquinaria deberd estar presente un operador lcalificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante paral inspeccién. \Certificado de Operatividad (no mayor a un mes de emisién) 3 Péliza de Seguro [Y otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigente NZAL lHistorial de Eventos 8 [Manual del operador [Programa de Mantenimiento Merwe [2s]ealgKOMATSU HOLDING SOUTH AMERICA LIMITADA ‘GRO:COMPRA VENTADE MAQUI, EQUEDS MOTORES V SUS REFUESTOS PARALA eran ConsTRUCCOMY FORESTAL 76.080.246-8 MEROANGRS STUAGAS SE et anc a ee N°0009951 Foon sere Qe Sentage __, 6 de Noviembre _de 2918 _ Sentero ee -cutes Fee ad ®t sng rma eames ‘one Soo PEE Ree. RO SoM aaa haa aa ek, conta ‘aera de te marederia ae | tome] re | Mae ‘TOTAL,di LA. Cc CONSTANGIA DE COBERTURA Por el presente documento y a solicitud del asegurado, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, identificado con RUC N° 20100041953, con direccién en Las Begonias N° 475, Piso 3, San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, certifica que: KOMATSU-MITSUI MAQUINARIAS PERU SA, cuenta con cobertura en la péliza TREC 3301- 506715, la misma que contiene las estipulaciones siguientes: 1. Vigenciadeiapiza: Desde «1 3008/2018 at 3112019 2. Vigncia dela ncusion; Deedee 19/0872010 a 30/2019” 3. Chen uc -BeSALCO 4, Lugar de Operacion: (QUELLAVECO - MOQUEGUA 5__ Materia del seguro: ] Lugarde | Vigencia . COSC a Wt ie ompactacién, nivelacién 6. Descripcién de Coberturas, Suma Aseguradas y/o Sublimites aplicables (Valor Asegurado): DE ACUERDO A LOS TERMINOS Y CONDICIONES COTIZADOS para la péliza TREC 3301-806715. SE EXTIENDE LA PRESENTE CONSTANCIA A SOLICITUD DE WILLIS TOWERS WATSON, PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTE. En caso de ocurrir un siniestro durante el periodo de la cobertura, la Compafiia tendré el derecho a ‘cobrar al Asegurado y/o a deducir del siniestro, la prima anual correspondiente al riesgo cotizado y no la prorrata que indique la cobertura. En caso de colizaciones efectuadas por perfodos menores un ao, sélo se deduciré 0 cobraré el importe total de nuestra cotizacion La informacién contenida es la vigente en la fecha de emisiin de este documento, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS no se responsabiliza por el uso inadecuado de este documento. ‘Son de aplicacién para la péliza mencionada en el presente documento las cléusulas generales de ccontratacién, los condicionados de los ramos de seguros, Cléusulas Adicionales asi como los demas términos y condiciones particulares y cléusulas de garantias no mencionadas las cuales se encuentran detailas en la péliza, ‘Manuel Lobato Sub Gerente Comercial imac Seguros y Reaseguros ‘San Isidro, 19 de Soptiombre del 2019CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD El que suscribe, Jefe de Taller Alquileres de Komatsu Mitsui Maquinarias Peri S.A. hace constatar que el equipo: MOTONIVELADORA GD555-5 Peso Operative 2 15160kg \Nimero de Serie del equipo [NGmero de Serie del motor ‘Afio de fabricacién Horémetro Se encuentra en perfectas condiciones de operacién en todos sus componentes y accesorios, superando en su conjunto las evaluaciones y performance fijadas por el fabricante KOMATSU. Se expide el presente certificado para sustentar las condiciones fisicas de nuestro equipo a su disposicién. Pucusana, Jueves 19 de Septiembre del 2019. KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. // FUNDO QUIPA KM 60 - PUCUSANA // TEL: (01) 615-8400 anexo 8644conan vam pa one w spn» opr "OMIA RAN 30 CM TMNT zig 009 ‘OnWONNORS SV 30 OWS ‘Lis-$81-009 ‘one 330.084 ‘sour sn-00n ly 39 O4Ls 30201 ONEVGNNOSS A OnUARd ALT IE "SOU0}DeNIESIO OE ASSO rep aaS oT os OT O62. S09 BELA ane ‘SLs DOOLTTO TGS 001 [oon coqne OM i bd . 3 —— you e828 0 ‘soUOeEAIESqO ed ‘prentoors ‘pepuewooey SOUL TS erseaga : J0I0W eu0S W-BzOVaeWvS 128210 JO}OWW an-10083 odinba auas s-99909 NSLVWOX : SSO O}@POW, -ar}0089 A BOLE s-99909 : W#O YeOaYTSAINOLOW : odinbS OALLNSAUd OLNSIWINSLNV 3G VTEcuunaig owauuquewen op seine, ee unbse ‘oppontny 2 oPuEnD () ‘ope soque wpsuo2 ous ep pepmedeD (2) “ovoL syeoe w aezann egap 080,04 Koe- anu eavanous ws eieyquy emcee (2) “seinBes onsen ep 75 oped sez8@s eqop 08 oy920 88 SesouoW K9'9 @ SevoKeusofeweniod ‘2jduins eyede ep orqives op oensewy (1) ssvion Ton) TT crcornan 7 00% rol uvatoor bet wHsevoorbn | O¥N-av:wEI009 Jedhg | oyw-sveweebua ong (ange) zevoznava | (1000) ézbozAAYA| — 1-29 22d} e589 (nsse0a op euntog (@1021) obLozaava | (71 008) 6oL0LAAWA| au-zOvedhi ese TWid TGOvOOSTSHYA cor | ar [PEROT casoman | ___e00 narenyenensed aoe er ; Scoureeaneed emer erovouvn | wssevouvn | mat | momen aoaee 0002 a yous aaa 00S00LFOLVA. OOSSOLOLWA ovo = cement coor [er Tio WooreovaravA rn. ASLYWON = EIEN VaOOVTaAINOLOW : odinb3 OAILNAASUd OLNSIWININVIN 30 VILE, insuw (SCFORSTWOR I@ BOSCH Unidad Min, Mi ‘Aeondlelonamlento “Tap. cote co 7 Nero rater Yimin $00 1300 Ne ree et ‘min 2000 3000, ‘Meatekén golpeacel, ‘Sonde 1 (ldmaro 10 mm, escape $70 mm) Negiee—Opectad Wrest Nr im ‘tein ‘in 019 206 26 a ow a2 aa ‘a oz 02 28 ia oz 78 2H0 ‘cape ‘Reeio de BEADSOVO.S8 14.10.11 17:00, ‘med,IMazo de goma Para realizar trabajos de |taponamiento [Set de (cufias, tarugos, tacos) por 10 lunidades de distinto tamafio oK [Para realizar trabajos de ltaponamiento Bandeja 0.80 x 0.70 x 0.15 OK. Para contener el liquido Iderramado Barreras en Tela Oleofilica de 3 pulgadas de| \diametro x 1.20 m de largo. Material lseguridad (dela talla adecuada para lel transportista) 2 |flaretobiea. Absorbs Hidecarburce y 0K |Para trabajos de contencién liquidos peligrosos 30 mts: cinta de seguridad color rojo OK |Para aislar el area 30 mts _|einta de seguridad color amarillo (OK [Para aisiar el area 2 [Bolsas color rojo de tipo industrial ‘ox [Para recojo de desechos |contaminados 30 [Patios Oleofilicos de 380m x 43 em ox [Para absorber residuos de liquido derramado [Para recoger material 1 |Recogedor de plastico 0K |contaminado (ejm. Patios labsorbentes utilizados) 1 IManual del plan de contingencia Guta para que oriente al oK ltransportista, de que pasos Iseguir para el control de un lderrame pequefio 7___ [Par de guantes de Nitrilo ‘OK [EPP del ransportsta 1 |Lentes de seguridad (0K |EPP del transporiista Respirador Doble Cartucho para 1 _|vapores organicos (Safety Goggle) OK [EPP del transportsta 'Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la ' 1 lalla adecuada para el transportista) Ox [EPP del traneportista IPar de botas de PVC con puntera de ok |EPP del transportistaAngloAmerican Revi 2aer0 2017 anexo2e Tabla vere Tonos mentor dn nett he I4¢ fim [penises [oom Toone | EE] 7 fans gare Pimms fawn oT ey 7 footemeaen r8 pene Promsinarnaanmrowen —Iog/72 > cacao) ae aor ea | = een ene fama azz a a re + fee frosae frsanenee 528 7 Renesas eases fons 04 JB) ee i cn ean Frans yess On feay fs naa ec fn weee rom yer sirniimin [DG/ZO pes mae 869 atacn fretininceneneernawon | sry 7 poweme rd Pa re a = fone [owinins fnoaininsecmerwmne [Di/e) /| © Press nem) fecaon aap meee avn 1 |Stveriazhe | Creme 0 unied—_uberquemadures OF/zi ‘6 msec Sooo finan fromerenmsims | 02/20. pps Oupeee Bm Pies romana loz/ar 7 ema jms rancor 7 7 [evnmes quan enacee (12) [Oa wicuaee Press penora je | eestor apes pony wv = [asm roman pomconoamr a 3 Pesaro Joon fname = foveooyin i vu 7 [ogee envi pans ar wt av = poten asin frwmantenines | ary = franeuaerinec eae [ore =~ = feveeemeremna es es a) ever /2s/04]19 4:0 em -AngloAmerica ' ® “sioamerica w)s? 56104 H279b Anexo 2.7: Extintores para vehiculos VEHICULO CANTIDAD TIPO | CAPACIDAD KG} V°B° |Camioneta Pick Up 1 Pas 6 — |Vehiculos de transporte de personal 2 PQs: 6 — ICamién grua, Camion furgon, Camién lbaranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 PQs 9 — Mixer, \Vehiculos de transporte de mercancia 2 PQs 9 — Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo |compactador, Excavadora, Bulldozer, 1 PQs 9 |Griia, Cargador Frontal, Carmix y todo OK vehiculo cuya velocidad maxima sea de 10 KPH JEPE De Euros pvere /aspahs 4:00 aCONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO.; de la Obra “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM, deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. Con RUC No. 20302241598 tiene contrato de Alquiler de: MOTONIVELADORA marca: KOMATSU con placa’ Serie 56104, con vigencia del 20 de Settembre del 2019 al At da diciembre del 2019. En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. ‘Moquegua, 20 de Setiembre de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra ‘CONSORCIO JJC-BESALCOO rsionwasican Ficha de Vehiculos 56 Contrato: Q1C0-K-CC4-153A. MOD N*1, (CICLONES) ‘Empress ‘CONSORCIO IC - BESALCO. h= 4 Foca rico Svar ENERO 2008 Fecha termino servi: DICEMBRE 2019 ‘Apelidosy Nombre dela prsona que utara \VALERIANO ROIAS, UUO Firma/Seloperona atorizada de a Empresa _CONSORCIO JIC BESALCO cans / CGERENTE DE provecro Cee e wn 5 Wa aiiAN ROTAS vi Ta ci 156204 KOMATSU MOTONIVELADORA waa ar a IGDS55-5 |AMARILLO 12019 Propletaro del Veco KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA ‘Vigoncla de crifeado SOAT evi tence ; (5 minster de transporte . 5 senan JKasta:s07a1/2019/ Empresa Aseguradora Desde: NA. Enea score a, Waste: NAL lamac | “Segura Vicar dafos conta teraror Joesde: 22/10/2019, “CHECRIST neaizado por Meus Vo Lopes rere 98 Hola AE00n ios arena po Hehe sac J waged eae Tae ad anc. [| ere Tair FRanire le pesos oT i coe Nels Rado Bere tm Exe. Tal nn NA: SOOT VIINGS Iv® posioamerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS YO. . _VALERIANO ROJAS JULIO. ,identificado con DNI N°.....18035938 En mi calidad de Representante de la compafiia............Consorcio JJC - Besalco......... ‘con RUC N°...20565538510 .. Deciaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Trénsito Versién 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: ‘Tipo: MOTONIVELADORAMarcaKOMATSU.Modelo:. GD555-5 N° de Placal Serie:......56204........N* de Identificacion que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, ‘cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipolvehiculo y los requisitos minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. - El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. - Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya sufrido e! equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de Pérdidas 0 dafios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipoivehiculo y/o de otros bienes, ya sean propios, de Queliaveco y/o de terceros, asi como causar lesiones, incapacidad 0 muerte del conductor, operador yio los pasajeros u ocupantes del equipo/vehiculo ylo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario 0 involuntario de la presente Deciaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un inoumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspensi6n 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar en cualquier momento, |a correcta ejecucién del contrato, asi como el cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo deciarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehioulos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipo/vehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo. Nombres y Apellidos VALERIANO ROJAS JULIO...... CONSORCIO JJC + BESALCC Firma. “GERENTE DE OBRA 7 1yValvulas de seguridad en buen estado v Nivel de control de inclinacién deberd estar en buenas condiciones y operalive WA Cable acerado en buenas condiciones. Ba Guardas en buenas condiciones 2 Mangueras hidraulicas sin fugas y en buenas condiciones v Palancas de control hidréulico en buen estado y rotuladas 7 Debera tener sistema de iluminacién el érea de control de mandos Z Tablero de control rotulado e iluminado Zz Mandmetros operatives y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar la laguia indicadora hie Tanque de combustible ¢ hidrolina (rotulados con el nombre del producto que contiene)| Todo dispositive de energla debe ser rotulado ‘Guardas en su lugar y en buenas condiciones Zz Dispositivo de parada de emergencia deberd estar debidamente identificado y rotulado INOTA.- Antes de inspeccionar esta maquinaria deberd estar presente un operador |calificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante para] “ inspecoién. IMENTACION: aaa ara i i ICertificado de Operatividad (no mayor a un mes de emision) Z Péliza de Seguro z [Y otros documentos que exja en MTC acorde a ley vigente B' [Historial de Eventos x Manual del operador 7 [Programa de Mantenimiento 7 {\ ; —v/ Nance oe EUS bk Moun 2¢ hola 112 30 1sKOMATSU HOLDING SOUTH AMERICA LIMITADA ae" KOMATSU ° TSEMASS TOS LSuntage Mae Asn a 1 9 deen aaa ‘Sema at Maquina Pra. SOs oy Jeno = "Arras 453 ‘cate ee Pent lcqaicreeasvene, [cies Yose leescre= “MSs dead Pech Oe Pacers ‘FopInsnavnine- VER DETALLE aaron Tc dembarque[Omborata pr ‘Mnaanil, Panam Teatsans “ww cantead Desecpee dea ercnd [ne] reaie Fredo] Monwaeia nitris | _aperacon 1 | otoraders ReMi aeri0sit Pv warropesseRaasese Sten Kamer KDFESBE Origen pie Abe aca 319 Oren de Compr 010071068 TS Nada GOES 7 Comer sans) ~ finer iu Deen 9149582 OT rom | 2KOMATSU Phi) BOMAG CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD El que suscribe, Jefe de Taller Alquileres de Komatsu Mitsui Maquinarias Peri S.A. hace constatar que el equipo: MOTONIVELADORA GD555-5 Peso Operative 1 15160 kg Nimerode Serie del equipo =; 56204 Ndmero de Serie del motor : (26710538 Afio de fabricacién: : 2019 Horémetro : 69H Se encuentra en perfectas condiciones de operacién en todos sus componentes y accesorios, superando en su conjunto las evaluaciones y Performance fijadas por el fabricante KOMATSU. Se expide el presente certificado para sustentar las condiciones fisicas de nuestro equipo a su disposicién. Pucusana, Martes 22 de Octubre del 2019, ~~ KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU S.A. // FUNDO QUIPA KM 60 - PUCUSANA // TEL: (01) 615-8400 anexo 8644TIA CONSTANCIA DE COBERTURA Por el presente documento y a solicitud del asegurado, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, identificado con RUC N° 20100041953, con direccién en Les Begonias N° 478, Piso 3, San Isidro, Provinea y Departamento de Lima, ceriica que’ KOMATSU-MITSUI MAQUINARIAS PERU SA, cuenta con cobortura en la pél a 806715, la misma que contiene las estipulaciones siguientes: TREC 3301- 1. Vigencia de la péliza: Desde e! 30/06/2018 al 30/11/2019 2. Vigencia de ta inclusién: Desde el 22/10/2019 al 30/11/2019 3, Cliente: UC - BESALCO 4. Lugar de Operacion: QUELLAVECO - MOQUEGUA 5. Materia del seguro: Eauipo E Cen MOTONIVELADORA 56208 Nietcin |, / CARGADOR FRONTAL 70668 | Carguo yacareo CARGADOR FRONTAL cress | Cage yacereo Descripcion de Coberturas, Suma Aseguradas y/o Sublimites aplicables (Valor Asegurado): DE ACUERDO A LOS TERMINOS Y CONDICIONES COTIZADOS para la péliza TREC 3301-06715, ‘SE EXTIENDE LA PRESENTE CONSTANCIA A SOLICITUD DE WILLIS TOWERS WATSON, PARA LOS FINES QUE ESTIME CONVENIENTE. En caso de ocurrr un siniestro durante el periodo de la cobertura, la Compatfia tendra el derecho a cobrar al Asegurado y/o a deducir del siniestro, la prima anual correspondiente al riesgo cotizado y Nola prorrata que indique la cobertura. En caso de cotizaciones efectuadas por periodos menores a ln afi, s6lo se deduciré o cobrard el importe total de nuestra cotizacion, La informacion contenida es la vigente en la fecha de emision de este documento, RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS no se responsabiliza por el uso inadecuado de este documento, ‘Son de aplicacién para fa péliza mencionada en el presente documento las clausulas generales de ‘contratacién, los condicionados de los ramos de seguros, Clausulas Adicionales asi como los demas. términos y ‘condiciones particulares y cldusulas de garantias no mencionadas las cuales se encuentran detallas en la poliza. HE Manuel Lobato ‘Sub Gerente Comercial Rimac Seguros y Reaseguros San Isidro, 22 de Octubre del 2019INSLiw Fos‘praeap ese yes ued 9 Ned wp peapN OOvERD “OHNVNDAd SEY 30 OWL UA a UMN ozie-se1-009 ‘Obdvanngas aR 3 OBL on1¢-981-009 nvm Ba 30 OME a (20. 77 BESOTLEZ | JOIN aug Vazordswys : eee Ww ervo0ss _-* $0096 : odinba ees s-see0 NSLYWOY :SSO ~~ S8aga9 : OPO arr bo08s ASLYWOM | EDIE #99809 :W2O WOGVIZAINOLOW : odinba‘onguecela owtpuieeuey ap eenag ¥21up6es ‘opunbay eg 0648 (P) “W101 e928 sem 2999 982,05 Ao- ane UpENoUD ax epo}quy Ede 2 (2) seinen opensyu (0p 21 eped sezyees ogap os eyede op ofqWED 12 hp « Easouod A %—'9 © Aaah sofqUsdI0d ‘ved “oPepuewcoas ewueopqnt jo opuESN X 0 fe soLe}E] Be apgTENGWOD Ye Ue AYRzY Op OpjuaRUDD [0 18 Ofoe eu exe2e op argues ep ofensru a (4)we Eee: Fae: tere etoe do dertieactn dl veticule , Naticsa seme Coonan : “Tyodo tious MoTONVELADORA, Fearicartadelweiodo KOMATSU Neoidert olwh, 58204 Neseo 00555 “Talarvtiouo KOMATSU Registro de pruebas del analisis de los gases de escape Tipo de. ‘Turbo diesel Nt Informe comer. Troe Dow Unided Win Ws Veh Dat eal Reo ‘consionanento aa A _Yets bet. rot sete ‘cm ae oe Mca ‘inn Sto 1300 mo ere i ‘ime 2000 3000 243 Medel gotp ace ‘Sonda 1 (diénetro 10 mm, escape 70 mm) egies Opaiad Neen Mri. Tonpoclatin vm simin ‘inio ° ” owe at 2 oz om 20 Ose 8 ow 2134 os i om her 238 coy -Rango de opacidad im 02 . o Nwmatcncoopmcd im So om St ‘Sofware “EAPC UNVPor detects Vi.1 Gases de —_‘BEAGTO Vi.18 CFFEDI24 ‘seine ‘euro de BENEIOVOE 141051 1790® rrsionmerican smi ansto 28 Neronnweromoen 5620" sas #65-38 Ticino ete eet atten He 4 [mm arememremoaere [ean [aaa =a 7 fase tore Prone rire ova | | v Fn se Swe Paterno 221 > [esata sat ran) Prac fuer Puntos cee SEV 7 femeorm aa laa OSE 7 + pa etna (ocoenfiam pascimanaaraarsan py 5 7 Tow ome emf 3/23 L, 7 few cenFrtmen ora frome ez ir + fade estes 5 yan Trswinee Pm psa yapstos REO. vy rend wntca 68 yrcon “ = frown p— ome 1 foneanans ome ey v + Pw neo ie fms Fore oor = foro ace fon iv 7 een frome foreman * Poin se te 9 ee Presta fs ae Eo pene = [esseoesetcuce ‘ee wocaces [Prtecin ocular 3 pe ot saa fstab SEV aways = SEV ee oe = ae fae marines [SF 3 atcaapiww mae rome SPV & frome anew pm Zev mesctnrnesrea nsoncunes = ER — a Se Pemmerme [7 —O—y_| Tce Tae View, elwha J Ms tomMazo de goma Para realizar trabajos de taponamiento [Set de (cuhas, tarugos, tacos) por 10 lunidades de distinto tamafio Para realizar trabajos de taponamiento Bandeja Para contener el iquido Iderramado Barreras en Tela Oleoflica de 3 pulgadas de ldiametro x 1.20 m de largo. Material liquido derramado 2 |pidrotébico, Absorbe Hidrocarburos y iquidos | __ |P@"@ trabajos de contenci6n peligrosos 30 mis _|ointa de seguridad color rojo 7 [Para aster el area 30 mts cinta de seguridad color amarilo 7 [Para aislar ol area Para recojo de desechos 2 [Bolsas color rojo de tipo industrial Wontaminngce 30 [Patios Oleoflicos de 38cm x 43 om 7 [Para absorber residuos de 4 Recogedor de plastico Para recoger material Jcontaminado (ejm, Pafios labsorbentes utilizados) Manual del plan de contingencia [Guia para que oriente al ltransportista, de que pasos [seguir para el control de un lderrame pequefio S [Par de guantes de Nitrilo EPP del transportista Lentes de seguridad JEPP del transportista Respirador Doble Cartucho para vapores lorganicos (Safety Goggle) o/ {EPP del transportista Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la talla adecuada para el transportista) \ EPP del transportista Par de botas de PVC con puntera de |seguridad (de la talla adecuada para el X\ JEPP del transportista lransportista) Vow jas hokg fey Janek De EQUIPOSfo) AngloAmerica Uae VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG] v*B* |Camioneta Pick Up 1 Pas Na fehiculos de transporte de personal 2 Pas 6 NA ICamién gria, Camién furgén, Camion lbaranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 NA Mixer, /ehiculos de transporte de mercancia 2 Pas 8 NA IMotoniveladora, Retroexcavadora, rodillo |compactador, Excavadora, Bulldozer, |Gria, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 Pas 9 OK | lvehiculo cuya velocidad maxima sea de [10 KPH AREA DE EQUIPOS,ray icq@ BS CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL Et que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO.; de la Obra “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM", deja constancia que la Empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERU SA Con RUC No. 20302241598 tione contrato de Alauller de: MOTONIVELADORA marca: KOMATSU oon placal Serie 56204, con vigencia del 27 de Octubre del 2019 al 31 de diciembre del 2019, En seftal de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 27 de Octubre de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra CONSORCIO JJC-BESALCODECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS ‘oniicado con Lis. Tigny «guganes....veiaceo, Ui san, ru reavinlARIAL O81 PERT s.Beon ‘Dertaro tener conociiento de os requisiosestableidos en el Replanerto Intro de Traneto Verein | del Proyecto ‘Quetaveco que vehlclc/equpo de caracoraicas slgulorios: pos. life ningl oor A Now CORES"S 56304. (Que asignamos ala prestaiin de servi conratada prof Proyecto Quolaveco, cumple con lo sigulente: Roqulstos lagals etablecdos por a logslacén vigania para comeepondiente tp de equpalehicl ys requistos rminmoe que estaloce ol Anexo 2 del presen Reglemenis, = Eipin de manteninlnto preventive, el que wo ejecta de aovrdo con ls equernlenos del fabcante 1 alcanzara oporunamerte la evidenca de haber curio sogin lo nceado eno pan = Haber reazado tas intrvenciones de mantannlanto coectvo necseris, con ol csi de reparar lop dace que haya sotido ol equipo hasta su puosta en marcha on’ éplmas condelones Go ‘unetonamento de acverdoa fo requerdo po fabian, ‘Asinism, declaro a nombre de la empresa na que presenta, eta cnacione que el ncumsininto dels requis ‘antes menclonados puede causar un accidente u oto po de pérddas odafos mates yo corporal yalctor ‘buen estado dol equpatvehicuto yo de avas blenes, ya sean propos, de Quolaveco lo do trcaros, al como causar lesiones, ncapacided o muerte do conduct, opeador yoo passers uccupantes del equlpivehcuo ode terceros, ot los cules atuno enterareeponsablidad y maniosto ml taal acverda en que el incurplierto vounario 6 Irwolutaro de a presente Declaracin Jurado, o¢ un fa grave a te eogurdad y un icumplinieno do tos tarminos ‘conactuiesacerdaes env as pares lo cul podria ocasionr la suspensino trina del cota, JIC se reserva «derecho do varear en cviquier momento, la correcta ejecusién del conto, asi como el cumpiniento de fas Dbgacones ants menconacas ‘Se adunta los siguionias documentos on steno de lo ecrado: 1. Certeado do 2. Phan do Martonniento proventvo ‘3. Hetoil de evenoe que han ocasiorado cafes ol equpatveicuoy las evdencias de Inveveneiones de mantenimione eorectvo@ wsiedmerican Ficha de Vehiculos Contrato: Q1C0-K-CC4-153A. MOD N‘1, (CICLONES) Holo Empresa |CONSORCIO JIC- BESALCO. Fecha ini Servicios ENERO 2018 Fecha termino servicio: DICIEMBRE 2019 “Apeldosy Nombre dela persone que autorza VALERIAN ROJAS, JULIO cargo GGERENTE DE PROYECTO rma/Sells persona autorzada dela Empresa GERENTE DE OORA Pac Marea Case \s7 JUNJINCSM. PERFORADORA HIDRAULICA, ‘Modelo Color “aio JD 1400 E |AMARILLO 2019 Propltaro del Vehicio JPEVOEX CONTRATISTAS SAC Vigencia de certfcado SOAT Tevsibn tenea ‘Seguro Vehicular x datos contra tercaros r [J Ministerio de transporte _—[Desde: 24/6/2019 ID senan Ista: 1/2/2020. Empresa Aseguradora Empresa Asoguradora na ls posrriva CHECRLST: 7 ) Reateadopor 2), Firma /sello responsable Checklist Sere ERU SAC. oF 27 tmprenr Fake [J na |] rn it ‘pelos y Nombre dea persona que autora Firma coro 1 Jl. teshde © Endo Kase Deon , m Dlarae de shde on Se so redel, efsv ces pK I vie lubtada 5.2 Treowphte ox eke befor exe See 6202541- @® ansioamerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS You... ee VALERIANO ROJAS JULIO.. ,identificado con DNI N°. 18035938.0....... En mi calidad de Representante de la compatiia.. Consorcio JJC - Besalco . con RUC N°...20565538510 Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Intemo de Transito Version 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: ‘Tipo:PERFORADORA HIDRAULICAMarcaJUNJINCSM Modelo:.JD 1400 E N° de Placal Serie:.....97. de Identificacién Interna:.....o9.3.5.8. que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipo/vehiculo y los requisites minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. - Haber realizado las intervenciones de mantenimiento corrective necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en dptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. ‘Asimismo, deciaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otto tipo de pérdidas 0 dafios materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehiculo y/o de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco ylo de teroeros, asi como causar lesiones, incapacidad 0 muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipolvehiculo ylo de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario 0 involuntario de la presente Declaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspensién 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de veriicar en cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisites requeridos, lo cual se ha verificado con una inspeccién fisica, 2. Plan de mantenimiento preventivo. 3. Historial de eventos que han ocasionado dafios al equipoivehiculo y las intervenciones de mantenimiento correctivo. VALERIANO ROJAS JULIO. Nombres y Apeliidos, Corea ase Firma: . Fecha Qn ON ue ULI VALERIANO ROIAS GERENTE DE OBRA 7Anexo 2.1.12: Requisitos de Maquinaria no definida mas de Os dispositivos de seguridad que debe llevar todo vehiculo, la maquinaria no [defnide deben cumpirconio siguiente: —__ = Estabiizadores y zapatas deberan estar en buenas condiciones Valvulas de seguridad en buen estado Nivel de control de inclinacién deberd estar en buenas condiciones y operative Cable acerado en buenas condiciones ‘Guardas en buenas condiciones Palancas de control hidraulico en buen estado y rotuladas Mangueras hidréulicas sin fugas y en buenas condiciones Zz Z Deberd tener sistema de iluminacion el area de control de mandos Z Tablero de control rotulado e iluminado Manémetros operatives y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar la |aguia indicadora Tanque de combustible ¢ hidrolina (rotulados con el nombre del producto que contiene)| “Todo dispositive de energia debe ser rotulado Zz ‘Guardas en su lugar y en buenas condiciones Zz Dispositivo de parada de emergencia deberd estar debidamente identificado y rotulado | INOTA~ Antes de inspeccionar esta maquinaria deberd estar presente un operador lcalificado para manipular la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante para| inspecci6n. [DOCUMENTACION: WB ICertificado de Operatividad (no mayor a un mes de emisiOn) = [Péliza de Seguro 2 ly otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigente = [OTROS DOCUMENTOS: Be |Historial de Eventos = [Manual del operador [Programa de Mantenimiento Zb-aen =SOOSANcsm Equipos de Perforacion Fy A Contratistas SA con RUC No 20101126723 , como distribuidor exclusivo de SOOSAN CSM fabricante de las perforadoras JUNJIN en Peru ,entrega en perfecto estado de operatividad los equipos de perforacién JUNJINCSM Equipo de perforacién: * ROCK DRILL HYDRAULICO JUNJIN CSM: Modelo: JD°400E="SERIE 97 y SERIE 98 Afio de fabricacién 201902 EQUIPOS NUEVOS ATENDIEBDO SUS ORDENES DE COMPRA 1, P-AL-HUACH 001793 2. P-AL-HUACH 001794 Fy A Contratistas SA como distribuidor exclusivo en Pert: de los productos y servicios que ofrece JUNJIN CSM. emite esta constancia temporal de compra venta a solicitud hasta formalizar los tramites de compra venta a través de Leasing (arrendamiento financiero ) con el BANCO SCOTIABANK , como parte del programa de asistencia y servicio al cliente. Villa El Salvador 25 Junio 2019 Luis Urrunaga Calderén Director Calle § # 121. Urb.Las Vertientes Villa El Salvador Codigo postal 15842 Lima Telf.+51 01 2881075 www. fyacontratistas.comLa Positiva Seguros Generales a ENDOSO DE MODIFICACION N° 5402116 Cbdigo de Registro de Péiizas SBS: RGO415300005, ‘Adecuado ala Ley N* 20046 y sus normas reglamertarias Datos de la Pétiza Poliza NP: 340050029 Ramo: eo ove Vigencia-inicio: 12:00 brs Termino: 4200 hrs Oficina: Miraiores Datos del Contratante Nombre 0 Razén Social: VEVOEX CONTRATETAS SAG Direccién: IVALACION DEL CLUB GOLF LOS INCAS 154- SANTIAGO DE SURCO (LIMA 33) = LIMA (PROV) Dotalle de la Prima Proforma Nro, 220648076 Fecha de Vencimiento: 1807/2019 Prima Comercial uss 55.00 Prima Comercial + IGV uss 64.90 Cargo de agenciamiento por I intermediacién de corredor de Seguros M & M CORREDORES DE SEGUROS SAC, Registo : J0843 Lugar y Forma de Pago Segin Convenio De Pago de Prima de Seguros Pagador PEVOEX CONTRATISTAS SAC. Observaciones y Comentarios Se hace constar, por medio del presente endoso, que mediante comunicacién via electénica Nro. 05960621 de fecha ‘24/08/2019, de los Sres. M & M Corredores de Seguros S.A.C,, estamos provediendo a efectuar lo siguiente: Lugar de trabajo: Ubieacion de riesgo: Lugar de trabajo: en la obra: “TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCCION’, ubicada en la Quebrada Cottadera Plataforma T-OBA, Provincia de Mariscal Nieto, Departamento y Region de Moquegua en el Sur del Pera - Proyecto Quellaveco.—~ EO 56726608 ates, Lin PeR Piigina 1 de 2 Déliza N° 34005002: ‘i Sage Ciba liza N° 340050029 ‘Cer 020M‘Se provede @ incluir como asegurado adicional a los Stes. Scotebenk Per) SAA. quedando expresamente acordado y entendido que su inclusion es exclusivamente respecto de la responsabilidad que le pudiera elcanzar por actuaciones de los ‘res. PEVOEX CONTRATISTAS SAC. En consecuencia el asegurado adeuda a la compatia lo indicado en proforma de cobertura adjunta. Dems términos y condiciones segin poiza. 7-56726608img, ‘Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifesto mi consentimiento para que se remitaatemativamente por {os medios electronicos que correspondan, toda comunicacisn o documentacién relava a mis poizas de seguro, asi como sus endasos yio renovaciones, pudiendo incluso haber sido coniratadas con anterioidad o en el futuro induyendo adicionalmente, ccomprobantes de pago electrinicos y las comunicaciones de cobranza que corespondan. Declaro también actualizar ante algin cambio los referidos medios electrénicos a fin de que se efectien las referidas ‘comunicaciones. El presente endoso queda adherido y forma parte del integrante de la pOlza ariba mencionada, Todos los términos y condiciones de la poliza.@ excepcién de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. (Queda asentado en los Registros de La Positiva Seguros y Reaseguros. Miraflores, 25 de Junio de 2019 LAPOSITIVA CONTRATANTE EEN ie it Péliza N* 340050929 Tel t0¢001bse SOUSANcsu Servicio integral de Perforacion y Voladura CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD F y A Contratistas SA con RUC No 20101126723 certifica la operatividad del Equipo de perforacié: Modelo: JD=1400B! Serie : OT! ~ y Afio de fabricacién 2009! ~ Horometro Motor : WSYOO"HGRS: ~ Horometro Percusion:@002"Horas. ~ F y A Contratistas SA como distribuidor exclusivo en Peri de los productos y servicios que ofrece JUNJINCSM certifica la total operatividad de los componentes MOTOR, BOMBA HIDRAULICA ,CARRILERIA, COMPRESOR Y SISTEMAS DE CONTROL siendo parte del programa de asistencia y servicio al cliente en el uso seguro de equipos ROCK DRILL. Villa El Salvador, 24 de Junio 2019 Luis Urrupaga Calderén iectOr Gerente Nota: En Peri no existe un organismo centralizado que certifique las capacidades operacionales de los pos especializados este compromiso lo asumen los propios fabricantes y distribuidores dentro de sus ‘mercados creando cursos de capacitacién sobre el uso seguro, y mantenimiento relacionado con los equipos y/o herramientas que venden o distribuyen ,cumpliendo los estindares exigidos por los fabricantes. Calle 5 # 121 Las Vertientes Villa El Salvador Telf 51 1 2881075 Fox 51 1 718 3475 www. fyocontratistas.com*SINMTO = avainn “ONYSOOS 28 ‘Oainda seas bozeezez -MOLOW alas. OLNAIWINALNVW 3d OIDIANAS 30d VAWESOUd (SVHOH €+- OASNN) 5 OOvI-ar WSO NINN? = —OdInoa O'V'S SVLSILVEINOD X30A3d : yEaudWA = SUNBeION & UorotOsed op TesBOW oFAIOS wsseisnenucs CZFPeer 643-38 DESCRI = Hioeavet ce qt Sim lbbes Mazo de goma [Para realizar trabajos de_ |taponamiento [Set de (cufias, tarugos, tacos) por 10 lunidades de distinto tamanio SN Para realizar trabajos de ltaponamiento Para contener el liquido 1 |Bandeja lderramado Barreras en Tela Oleofilica de 3 pulgadas de ldidmetro x 1.20 m de largo. Material ; 2 MMidroébic. Absorb Hidrocarburo y quidos | “ [Para tebalos de contencion ZL lpeligrosos 30 mts |cinta de seguridad color rojo V7 |Para aislar el area 30 mis |inta de seguridad color amarillo Para aisiar el area 2 [Bolsas color rojo de tipo industrial / [Para recojo de desechos |contaminados 30 _[Pafios Oleoflicos de 38cm x 43 cm / [Para absorber residuos de liquido derramado Para recoger material 1 |Recogedor de plastico V leontaminado (ejm. Paros labsorbentes utilizados) Manual del plan de contingencia [Guia para que oriente al ltransportista, de que pasos [seguir para el control de un lderrame pequerio [Par de guantes de Nitrilo [EPP del transportista lLentes de seguridad IEPP del transportista IRespirador Doble Cartucho para vapores lorgdnicos (Safety Goggle) EPP del transportista ITraje tyvek resistente a hidrocarburos (de la ltalla adecuada para el transportista) \ EPP del transportista Par de botas de PVC con puntera de |seguridad (de la talla adecuada para el ltransportista) TEP del transportista oF Ya aS®Arsioamerican SIky anexo28 Par. Hoes I as 693-33 orate connate en i i, Sb hes [rm] ame, may mcameren | Sarina a SS a] Prams je [oat Onn 7 pee sean ove [emmar promameenaaranpeas | o>)3 7 ei ar a aia fae Penton lo2/a2 g 7 fees na lacus rarer 2 fs satan tac (ocaoatnes omcaasmamreneenm 2/25 7 iano nae iain a loojaz 7 fr a ssn Pw omar woes 05/2 OuT= — oes ns te [ene rer otr [05/24 yo © fenton Sys rene Panroony otter movnzctn [11/23 212) | 32 rnc maaan 408 em i brmateagen semen panel 7 jae aa frame teen [SPV = femoes er + 7 peoeaom gone fansoan fra arenes Srv 4 [tntaanat Crome eridoe —_foubrr quemaduros 06/24 a 1s [emu ode 2 tte fess fron tntnyanenan | OuEE a © pow ommae ao rman etay I~ 7 fom rsa From prweaeemcn SEY mnt ute Pte He © foamed ar Jame poem CRY > [onset cr Fawr rosin cou SRV | * promanene need ain SPV i 2 7 SRV 2 Ee mamnce [eam fentmnamwmiem 5 pV = pa fst Conomnecentocnannvie [Spy = foaetnnareePincs ne frit re Perera cs [ni [a psa re SEV. af BREoueDrie er pavraca at Sm Hohes VEHICULO CANTIDAD | TIPO |CAPACIDAD KG] v-B° |Camioneta Pick Up 1 Pas 6 yD |Vehiculos de transporte de personal 2 PQs 6 WA Camién ora, Camién furgén, Camién |baranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 Pas 9 NA Mixer, \Vehioulos de transporte de mercancia 2 PQs 9 Ne Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo jcompactador, Excavadora, Bulldozer, |Grua, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 Pas 9 ok \vehiculo cuya velocidad maxima sea de 10 KPH Tere oe eauiror FEN CARRASCOPoa) bb Loe CONSTANCIA DE VINCULO COMERCIAL El que suscribe Administrador de Obra de Consorcio JJC-BESALCO. ; do la Obra "TAILINGS IMPOUNDMENT DAM CONSTRUCTION, TAILINGS LAUDER, CYCLONE STATION ERECTION, PIPELINE,PUMPSTATION AND E-ROOM", dea constancia que la Empresa PEVOEX CONTRATISTAS SAC Con RUC No. 20503180449 tiene contrato de Alquiler de: PERFORADORA HIDRAULICA marca: JUNJINCSM con placal Serie 97, con vigencia del 02 de julio de! 2019 al 31 de diciembre del 2019. En sefial de conformidad firmo el presente documento, para los fines que correspondan. Moquegua, 02 de Julio de 2019 Dilger Castillo Huerta Administrador de Obra CONSORCIO JJC-BESALCOHrs: G089 @ rooiormerean Ficha de Vehiculos Contrato: Q1C0-K-CC4-153A, MOD N*1, (CICLONES) Empress Fecha inido Servo: — ENERO 2038 CONSORCIO IC BESALCO, Fecha termino servicio: OIIEMBRE 2019 “Aelds y Norsbr da petona que stra Finma/Sello persona autorada dela Empresa VALERIANO ROJAS, JUUO cane (GERENTE DE PROYECTO CONSOROHO JIC = BESALCO ‘GERENTE DE Fae ar case }110716563-1, SANDVIK PERFORADORA HIDRAULICA Wadeie Coior ‘aie Dx 700 IN/A 2010 Propet dl Vehiea JPEVOEX CONTRATISTAS S.A.C, Vigencla de crifcado SORT Revi tena ‘Seguro Vehicular x daos conta tecaros Fi manistero de transporte fowsde: 1/4/2019” [5 senan Ista: 2/1/2020 - Empresa Aseguradora Desde: N.A, empresa Aseguradora bua Hasta: NAL lerosmva_ ‘CHECKS Fira so responsable Check wien Cols Valve Jey: Oe oc fem 2 2/06 J 209 a aa 3 Tapa rae ma [eo ae Talos Rois dl eons oe a Tia congo 10:10 y -~Cebrficedo de operatvided uo et outage per la cota met. Wo Manvel de Operacio’n wow be Yor — Polize de sequro wdeca otra cena de tral, Falla ue pero tx la zapata “ou ce Gucuts 6: ° Croce cte tantAngloAmerican ANEXO 2.2 DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Yorn nme se MALERIANO ROJAS JULIO. ......00.0.:0:snidentficado con DNI Nr... 18035998... En mi calidad de Representante de la compatia. con RUC N°...20565538510... Consorcio JIC = BESAlCO....sseveesee csi Deciaro tener conocimiento de los requisites establecidos en el Reglamento Interno de Transito Version 1 del Proyecto Quellaveco y que el vehiculo de caracteristicas siguientes: x 700 Tipo: PERFORADORA HIDRAULICAMarcaSANDVIK.Model .N* de Identificacion N° de Placal Serie......110716563-1.. Interna:....35.-38. que asignamos a la prestacién del servicio contratada por el Proyecto Queliaveco, cumple con lo siguiente: Requisitos legales establecidos por la legislacién vigente para el correspondiente tipo de equipo/vehiculo y los requisites minimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento. - El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos del fabricante. - Haber realizado las intervenciones de mantenimiento corrective necesarias, con el objeto de reparar los dafios que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en éptimas condiciones de funcionamiento de acuerdo a lo requerido por el fabricante. Asimismo, deciaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas 0 dafios materiales ylo corporales y afectar el buen estado del equipolvehiculo yio de otros bienes, ya sean propios, de Quellaveco ylo de terceros, asi como causar lesiones, ineapacidad o muerte del conductor, operador y/o los pasajeros u ocupantes del equipo/vehiculo y/o de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad y manifiesto mi total acuerdo en que el inoumplimiento voluntario o involuntatio de la presente Declaracién Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre las partes, lo cual podria ocasionar la suspensién 0 término del contrato. Anglo American Quellaveco se reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecucién del contrato, asi como el ‘cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas. Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo deciarado: 1. Lista de verificacién del Anexo 2 con los resultados minimos para vehiculos y equipos _Deberd tener sistema de iluminacion el area de control de mandos OK Tablero de control rotulado e iluminado OK Manémetros operativos y rotulados con su presion maxima a la cual no deberd pasar la laguia indicadora ole ‘Tangue de combustible ¢ hidrolina (rotulados con el nombre del producto que contiene)| Ov. "Todo dispositive de energia debe ser rotulado OK ‘Guardas en su lugar y en buenas condiciones Oe Dispositivo de parada de emergencia deberd estar debidamente identificado y rotulado | 0 jv INOTA- Antes de inspeccionar esta maquinaria deberd estar presente un operador Icalficado para manipuler la maquinaria, Bajo responsabilidad de la empresa solicitante para inspeccion. [Certificado de Operatividad (no mayor a un mes de emision) wa [Poliza de Seguro On otros documentos que exija en MTC acorde a ley vigante w]e Historial de Eventos oe [Manual del operador Tox yrama de Mantenimiento % R. Mare M sna cee tefoe [14 $084“fi Banco Interamericano de Finanzas RUC 20101036813 © ‘Av. Ricardo Rivera Navarrete N°600 - San Isidro COMPROBANTE DE PAGO Teléfono: 613-3000 Fax 221-2489 AUTORIZADO . A2009/08/28 - 024 Lima, 28 de Agosto de 2009 Sefior(es) _ PEVOEX CONTRATISTAS SAC Direccién CAL. LOPEZ DE AYALA 1123 SAN BORJA - SAN BORJA RUC 20503180609 DNI 20503180449 CANTIDAD DESCRIPCION IMPORTE 1 Cuota Inieial Contrato arrendamiento financiero - 777003.00 < Op. 261150010823 Capital 77,000.00 Interes 0.00 Portes : 3100 : SON: NOVENTA ¥ UN MIL SEISCIENTOS TREINTA ¥ THES ‘SUB TOTAL DOLARES AMERICANOS § CON 57/100 UB TO) 77,003.00 Iv, 19% 14,630.57 TOTAL 91, 633.57 Este documento es vo para sstetar Gast Cost y atorga.l derecho Grout Fiscal gin el (ne) Numeral 61 det Ao dot Rss N°OOT SR/SUNAT. ADQUIRIENTE Este DOCUMENTO AUTORIZADO no ext sult a Retencin de! GV. confome a Aas, Inc. de ta Resolucion Superintendencia 037-2002/SUNAT (del 19.04.02).at Fecha ower2000 tents PEVOEX CONTRATISTAS SAC. ‘Tipo do bien (Of Maule Perorosora Pe ‘0 meses ‘Tess Anwal sa00% Sorel vlrverta Over in) ‘Teea Monaual overex, ‘eter Guote eo, Precio vert 4.16000 uss Valor venta USS ‘ov cd (Coot ital 7790000 | misiGv Comat Eatructrslon 05% masicv (pe de compen 4% malay Cheats Pr det on aprobadon creda ‘CRONOGRAMA DE PAGOS. ucla Sable Captai__ tas 1 sonoocnd —2Ase04 2 posrirs 230025, 3 passrort 230887 ‘ 2onsoss0 223502 5 Diese 296137 6 ‘2oimaso2 200020, > mais 201080 . pasar 10MIs ° zi2gos0s 1ns720, zatrses 17784 " gaara 1701s 2 musapeas 462205 4 weasases 15021 “ waaay 1483.14 s msseae2 13823 8 wsve27? 130108 a wwzures? 21008 wastase (39843 soaeras 300 ® fazoees1 1088.12 woss.77 300 2 saisssoa e044 yo91638 300 a awso1 —o8440 sne0078 300 2 sonz040 790.17 sarees 300 2 aoaa520 71ST sage 3.00 2 Pages? conan sassra0 300 & eraces7 598.10 006.8 300 a Sasi | 45103 irs525 309 z 3e228 iizzo4 300 2 agoraniies’ |ieee ~

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