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CÓDIGO:

ENCUESTA DIARIA PARA PREVENCIÓN COVID-19 FECHA: 16/04/2020

VERSIÓN: 01
PROYECTO: CIUDAD: FECHA: Residente SST:
A continuación el Residente SST de IGNACIO SAMPER & CIA SAS designado para realizar esta tarea de forma diaria, le preguntará por la presencia de algunos sintomas asociados al COVID-19. Por favor, responda de forma
clara y sincera si presenta uno o varios. Recuerde que de usted depende su salud, la de su familia y sus compañeros de trabajo. Asimismo, se le tomará la temperatura corporal mediante termometo infrarrojo al ingresar a
obra, durante su permanencia en obra y su salida de obra. Esta información es confidencial y de uso preventivo.

TEMPERATURA REGISTRADA

TEMPERATURA REGISTRADA

TEMPERATURA REGISTRADA
DIAGNOSTICADAS CON
SI HA TENIDO CONTACTO
DOLOR DE GARGANTA

RELACIONADOS CON
MALESTAR GENERAL

EN EL DÍA AL INGRESAR
DIFICULTAD PARA

DURANTE LA JORNADA
CON PERSONAS

EN EL DÍA AL SALIR
DEBILIDAD

SINTOMAS
RESPIRAR

COVID-19
FATIGA

GRIPA

LABORAL
TOS
No. NOMBRE COMPLETO TIPO DE No. DOCUMENTO CARGO FIRMA
DOCUMENTO COLABORADOR

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI