Pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina.

Resumen
La pancreatitis crónica es una enfermedad fibroinflamatoria del páncreas caracterizada por inflamación
y fibrosis. Se asocia con el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, aunque se reconocen cada vez
más otros factores de riesgo, incluida la predisposición genética. Los pacientes suelen presentar dolor
abdominal superior, pérdida de peso y cambios en los hábitos intestinales causados por insuficiencia
pancreática exocrina. Además, la pancreatitis crónica se complica con frecuencia por diabetes mellitus
secundaria (diabetes tipo 3c) y una serie de otras afecciones, incluida la estenosis del conducto biliar
común y la obstrucción duodenal. Debido a la mala absorción, los pacientes también tienen un mayor
riesgo de osteoporosis y fracturas de baja energía. La abstinencia de alcohol y dejar de fumar son
elementos clave del manejo. El dolor es a menudo el síntoma más destacado y tiene una etiología
multifactorial que requiere un enfoque de tratamiento multidisciplinario, que incluye experiencia
especializada en endoscopia y cirugía. La insuficiencia pancreática exocrina se trata mediante una
terapia de reemplazo enzimático con un cuidadoso monitoreo del estado macro y micronutricional de
los pacientes, incluida una evaluación sistemática de la salud ósea. La diabetes secundaria a la
pancreatitis crónica requiere consideraciones terapéuticas especiales debido a un alto riesgo de
hipoglucemia. La mayoría de los pacientes obtienen una calidad de vida aceptable al adherirse a las
recomendaciones modernas de tratamiento.
Palabras clave alcohol; Pancreatitis crónica; diabetes mellitus; insuficiencia pancreática exocrina; MRCP;
dolor; de fumar
Puntos clave
 La pancreatitis crónica es una enfermedad frecuente que debe considerarse en pacientes con dolor
abdominal, pérdida de peso o diarrea.
 Los pacientes con pancreatitis crónica tienen una mayor mortalidad y riesgo de desarrollar cáncer de
páncreas.
 El alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo independientes, y contrarrestar su uso es un
elemento clave del manejo del paciente.
 El dolor es el síntoma más destacado y tiene una etiología multifactorial que requiere un enfoque de
tratamiento multidisciplinario.
 La insuficiencia pancreática exocrina se trata mediante una terapia de reemplazo enzimático con un
control cuidadoso del estado macro y micronutricional de los pacientes, incluida una evaluación
sistemática de la salud ósea.
 La diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crónica requiere consideraciones terapéuticas
especiales debido al mayor riesgo de hipoglucemia.

Introducción
La pancreatitis crónica es una enfermedad fibroinflamatoria del páncreas que se caracteriza por
inflamación y un reemplazo gradual de las células exocrinas y endocrinas con tejido fibrótico.1 Los
factores de riesgo etiológicos asociados con mayor frecuencia son el abuso de alcohol y el tabaquismo.
Sin embargo, estudios recientes enfatizan la complejidad de la patogénesis de la enfermedad, que en la
mayoría de los casos involucra interacciones entre los factores de riesgo ambientales (por ejemplo,
fumar, alcohol) y la predisposición biológica (por ejemplo, mutaciones en los genes de triptasa o anti-
triptasa). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tienen más de un factor de riesgo etiológico, lo que
explica por qué solo una minoría de los grandes bebedores y fumadores desarrollan pancreatitis y
generalmente se requiere una predisposición biológica en combinación con una exposición adecuada a
los factores de riesgo ambientales (Tabla 1) .2
Los episodios recurrentes de pancreatitis aguda a menudo preceden al desarrollo de pancreatitis
crónica, y el consumo continuo de tabaco y alcohol acelera este proceso. La incidencia de pancreatitis
crónica es de aproximadamente 10 casos por 100,000 personas por año en los países de Europa
occidental, y la prevalencia se ha estimado en 120e140 casos por 100,000 personas. Los pacientes con
pancreatitis crónica tienen una tasa de mortalidad 5 veces mayor en comparación con la población de
fondo, y la enfermedad se asocia con una calidad de vida severamente reducida, estigmatismo y un alto
uso de recursos.

Presentación clínica y complicaciones de la pancreatitis crónica.La presentación clínica de la

pancreatitis crónica es muy variable y está determinada por la presencia de complicaciones pancreáticas
y extrapancreáticas que se producen con una prevalencia y gravedad variables (tabla 2). El dolor es el
 síntoma dominante en la mayoría de los pacientes y con frecuencia se presenta antes de que el paciente
desarrolle insuficiencia pancreática o cambios morfológicos típicos. El dolor generalmente se describe
como un dolor constante y sordo en el epigastrio medio, que a menudo se irradia hacia la espalda.
Puede empeorar con la ingesta de alimentos, y los ataques de dolor pueden durar días o convertirse en
un estado de dolor crónico. Estas características clásicas del dolor no son universales, y la ubicación, el
carácter y la calidad del dolor pueden variar entre pacientes y dentro de los pacientes con el tiempo. La
observación pasada de que el dolor se "quemaría" con el tiempo a medida que la enfermedad
progresara no está respaldada por estudios recientes, y la mayoría de los pacientes tienen dolor durante
décadas.3
La enfermedad de larga data predispone al desarrollo de insuficiencia exocrina pancreática, que
generalmente se presenta como esteatorrea, pérdida de peso y desnutrición. La mala absorción de
vitaminas y oligoelementos aumenta el riesgo de osteoporosis, y los pacientes tienen un alto riesgo de
fracturas de baja energía. La diabetes mellitus es otra complicación común de la pancreatitis crónica.
Además, se pueden desarrollar varias complicaciones más infrecuentes durante el curso de la
enfermedad. Estos incluyen la obstrucción de los órganos vecinos, como la estenosis del conducto biliar
común, y los pacientes presentan ictericia y / o síntomas de colangitis. La obstrucción duodenal
generalmente se presenta como náuseas y vómitos después de las comidas.
Las complicaciones vasculares incluyen trombosis de la vena esplénica o portal y el desarrollo de
hipertensión portal con várices gástricas y / o esofágicas. Una complicación vascular rara es el
seudoaneurisma de la arteria esplénica o los vasos adyacentes; esto tiene un alto riesgo de ruptura
espontánea y puede causar sangrado fatal

La clasificación de factores de riesgo múltiple M-ANNHEIM de pancreatitis crónica

Factor de riesgo etiológico
Consumo de alcohol : No se han establecido umbrales seguros; Existe un mayor riesgo de pancreatitis
crónica con el consumo de alcohol> 5 unidades / día
Mutaciones en los genes de triptasa y anti-triptasa
- Mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística
- Diferentes fenotipos de enfermedades:
- Pancreatitis hereditaria (con o sin mutaciones conocidas)
- Idiopática de inicio temprano y tardío
- Pancreatitis crónica
- Pancreatitis crónica tropical
Factores de conductos eferentes: Páncreas divisum, páncreas anular y otras anomalías congénitas del
páncreas Obstrucción del conducto pancreático (p. Ej., Tumores, quistes), Cicatrices postraumáticas del
conducto pancreático Disfunción del esfínter de Oddi (controvertido)
Factores inmunológicos Factores metabólicos diversos y raros: Pancreatitis autoinmune Hipercalcemia e
hiperparatiroidismo, Drogas, Toxinas
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS CRÓNICA Y SUS TRATAMIENTOS.
Dolor abdominal superior: Tratamiento de causas secundarias de dolor (p. Ej., Seudoquiste, úlcera
péptica). Medicamentos para el dolor, incluidos analgésicos adyuvantes.
Terapia endoscópica, Cirugía, Manejo en un equipo multidisciplinar.

ES RECOMENDADO
Insuficiencia pancreática exocrina: Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas Suplementos de vitaminas
y oligoelementos
Diabetes secundaria (tipo 3c) Agentes antidiabéticos (metformina, insulina) Cueva: terapias basadas en
incretinas
Osteoporosis: Suplementos de vitamina D, Suplementos de calcio, Bisfosfonatos u otra terapia antirresortiva
Estenosis del conducto biliar común: Terapia endoscópica y cirugía con stent en casos refractarios
Obstrucción duodenal: Tratamiento conservador, Dilatación endoscópica, Cirugía en casos refractarios
Trombosis venosa mesentérica: Terapia anticoagulante si se puede corroborar que la trombosis se ha
desarrollado recientemente (ausencia de colaterales en la imagen transversal) Endoscopia gastrointestinal
superior para revelar y tratar varices
 DIAGNÓSTICO
Debe sospecharse pancreatitis crónica en pacientes que presentan dolor abdominal superior, esteatorrea,
pérdida de peso o diabetes recientemente desarrollada. En particular, los pacientes con ataques
anteriores de pancreatitis aguda y / o antecedentes de abuso de alcohol y tabaquismo tienen una alta
probabilidad previa a la prueba de pancreatitis crónica. El diagnóstico se confirma mediante tomografía
computarizada con contraste y / o colangiopancreatografía de resonancia magnética, con evidencia de
un conducto pancreático principal dilatado y ramas laterales anormales, así como atrofia y
calcificaciones parenquimatosas (Figura 1) .4 Además de Establecer un diagnóstico, imágenes
exhaustivas, como la tomografía computarizada con contraste, es clave para descartar los diagnósticos
diferenciales de pancreatitis crónica, incluido el cáncer de páncreas, y para revelar la presencia de
complicaciones tratables (p. ej., seudoquiste, obstrucción biliar).
El diagnóstico de pancreatitis crónica es sencillo para los pacientes con síntomas típicos y hallazgos de
imagen, pero puede ser difícil en aquellos con enfermedad temprana, ya que estos pacientes a menudo
presentan quejas de dolor aisladas y morfología pancreática normal. En estos pacientes, la
colangiopancreatografía por resonancia magnética potenciada con secretina o la ecografía endoscópica
pueden ser útiles para dilucidar hallazgos compatibles con un diagnóstico de "pancreatitis crónica
temprana", incluidas anormalidades en las ramas laterales y cambios discretos en el parénquima.
Las pruebas funcionales pancreáticas se utilizan para caracterizar la función exocrina pancreática. La
prueba más común es la prueba de elastasa fecal, que ha reemplazado en gran medida las pruebas de
función pancreática directa y la cuantificación de grasa fecal. La elastasa fecal no se ve afectada por el
uso de la terapia de reemplazo enzimático y es sensible para detectar insuficiencia exocrina moderada a
severa, aunque menos precisa para la disfunción exocrina leve. Además, la prueba de elastasa puede ser
falsamente positiva en pacientes con diarrea no relacionada con la enfermedad pancreática y, como tal,
los resultados anormales de la prueba deben interpretarse en un contexto clínico y preferiblemente
junto con los hallazgos de imágenes.
La prueba de aliento con triglicéridos mixtos de C (triacilglicerol) es una prueba funcional de digestión de
grasa duodenal y mide la digestión de un sustrato marcado radiactivamente (triglicéridos mixtos)
proporcionado en una comida de prueba. La prueba lleva mucho tiempo pero es muy precisa para
detectar la mala digestión de las grasas y puede usarse para controlar la respuesta a la terapia de
reemplazo enzimático.

Administración
El objetivo del tratamiento es prevenir una mayor progresión de la enfermedad y aliviar los síntomas una
vez que se han desarrollado complicaciones.
La prevención de la progresión de la enfermedad para dejar de fumar y la abstinencia de alcohol es
pertinente para todos los pacientes con pancreatitis crónica. El consumo continuo de tabaco y alcohol
empeora la historia natural de la enfermedad y conduce a una mayor frecuencia de complicaciones
relacionadas con la fibrosis y el desarrollo de insuficiencia pancreática.
Manejo del dolor La complicación más problemática de la pancreatitis crónica es el dolor. Es importante
reconocer que la causa del dolor es muy variable entre los pacientes, y las causas tratables del dolor a
menudo se pueden identificar después de un examen clínico detallado. Por lo tanto, los pacientes con
cambios significativos en sus síntomas de dolor deben someterse a una investigación clínica sistemática, que
incluya análisis de sangre e imágenes, para descartar complicaciones tratables.
Los seudoquistes a menudo son susceptibles de drenaje endoscópico (quiste gastrostomía). Las estenosis o
cálculos recientemente desarrollados en el conducto pancreático pueden obstruir el flujo de salida
pancreático y causar dolor (Figura 2); estos pueden ser tratados mediante la eliminación de cálculos
endoscópicos y / o colocación de stent en estenosis pancreáticas. La intervención quirúrgica está reservada
para pacientes que no responden a la intervención endoscópica. El riesgo de úlceras pépticas aumenta en la
pancreatitis crónica, y se debe considerar el esófago-gastro-duodenoscopia para descartar esto. Aunque se
pueden identificar fuentes de dolor tratables en muchos pacientes, un número significativo continúa
teniendo dolor sin ninguna fuente reconocible (dolor pancreático genuino).
El tratamiento sintomático del dolor para estos pacientes sigue las recomendaciones generales de
tratamiento para el dolor no maligno proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud. Estos se basan
en la escala de alivio del dolor y la introducción en serie de analgésicos con potencia creciente hasta que se
obtenga un alivio adecuado del dolor. Es importante considerar que los analgésicos adyuvantes, incluidos los
anticonvulsivos y los antidepresivos, deben considerarse en una etapa temprana para tratar los componentes
del dolor neuropático, que se han reconocido cada vez más como importantes en este contexto. Muchos
pacientes requieren opioides para lograr un alivio adecuado del dolor. Estos medicamentos deben
prescribirse con precaución y monitorearse regularmente para evitar la escalada de dosis y la dependencia.
La prescripción concomitante de un laxante es importante para prevenir la disfunción intestinal inducida por
opioides o el estreñimiento inducido por opioides. La mayoría de los pacientes que toman tratamiento con
opioides logran una calidad de vida aceptable al cumplir con estas recomendaciones.

Figura 1 Mujer de 65 años con dolor abdominal superior, pérdida de peso y diarrea. Había antecedentes de
consumo excesivo de alcohol y tabaquismo. La TC reveló pancreatitis crónica en etapa terminal (Cambridge
grado 4) con evidencia de numerosas calcificaciones pancreáticas y atrofia de las glándulas (flecha), así como
un conducto pancreático principal dilatado (puntas de flecha).

Manejo de la insuficiencia pancreática exocrina e La insuficiencia pancreática exocrina se maneja mediante la

terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas. Se recomiendan preparaciones enzimáticas con
recubrimiento entérico, con una dosis inicial de 50,000 unidades de lipasa con las comidas principales y
25,000 unidades de lipasa con refrigerios. Las enzimas solo deben tomarse con alimentos, y deben titularse
individualmente para corregir la digestión anormal y los déficits nutricionales. En algunos pacientes, la
prescripción concomitante de un inhibidor de la bomba de protones aumenta la eficacia de las enzimas
pancreáticas.
El tratamiento de la diabetes e diabetes secundaria a enfermedades pancreáticas (diabetes tipo 3c) es un
tipo distinto de diabetes caracterizada por la destrucción general del tejido pancreático endocrino, incluidas
las células B productoras de insulina, así como las células a y pancreáticas productoras de glucagón.
polipéptido que produce células d. Esto tiene implicaciones clínicas importantes ya que los pacientes carecen
de mecanismos para contrarrestar la hipoglucemia (glucagón) y la diabetes tipo 3c se complica con
frecuencia por episodios recurrentes de hipoglucemia ("diabetes frágil"). Por lo tanto, una ingesta adecuada
y equilibrada de alimentos, junto con la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas y la abstinencia del
alcohol, es crucial para minimizar el riesgo de hipoglucemia y obtener un control glucémico adecuado. La
metformina puede reducir el riesgo a largo plazo de cáncer pancreático, pero generalmente es inadecuada
para lograr el control glucémico por sí solo en la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes son
tratados con insulina en combinación con metformina. No se recomiendan los agentes antidiabéticos
basados en la incretina, como los agonistas de péptidos similares al glucagón y los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4, debido a un supuesto vínculo con la pancreatitis.

Manejo de la desnutrición y la salud ósea Se recomienda a los pacientes con desnutrición que tomen comidas
frecuentes y de alta energía durante el día, mientras que los pacientes con un estado nutricional normal
deben seguir los consejos normales de alimentación saludable. Las pautas modernas han eliminado las
restricciones a la ingestión de grasas. Muchos pacientes desarrollan deficiencias micronutricionales, por lo
que se deben recetar suplementos de vitaminas y minerales solubles en grasa si hay deficiencia. La
absorciometría de rayos X de energía dual se recomienda en todos los pacientes con pancreatitis crónica al
momento del diagnóstico y cada 3 años para controlar la salud ósea y detectar osteoporosis.
Manejo de complicaciones obstructivas La estenosis del conducto biliar común se trata mediante terapia
endoscópica con la colocación de múltiples stents plásticos o stents metálicos autoexpandibles. A menudo es
necesario un período de tratamiento prolongado para obtener efectos suficientes y sostenidos. La
obstrucción duodenal se maneja de forma conservadora o por dilatación endoscópica. En casos de fracaso
del tratamiento endoscópico, la mayoría de las complicaciones obstructivas pueden tratarse
quirúrgicamente.
Seguimiento
Los pacientes deben ser seguidos regularmente, preferiblemente en centros especializados con una
configuración multidisciplinaria. Esto debe incluir la evaluación bioquímica de vitaminas y oligoelementos, el
monitoreo de la salud ósea y la función pancreática endocrina y exocrina. Con el empeoramiento del dolor
abdominal o la pérdida de peso inexplicable, se debe considerar la imaginería transversal y la endoscopia
 para excluir el desarrollo de complicaciones. El asesoramiento continuo contra el tabaquismo y el alcohol es
un elemento clave del manejo del paciente.
Para evaluar su conocimiento en función del artículo que acaba de leer, complete las preguntas a
continuación. Las respuestas se pueden encontrar al final del problema o en línea aquí.

Figura 2 Un hombre de 66 años con dolor abdominal superior. La tomografía computarizada (a) y la posterior
colangiopancreatografía por resonancia magnética (b) revelaron un cálculo impactado en el conducto
pancreático (flechas) con dilatación del conducto pancreático distal (puntas de flecha). El dolor se alivió con
la terapia endoscópica con remoción de cálculos y colocación de stent.

Pregunta 1
Un hombre de 43 años presentaba una historia de dolor abdominal superior de 5 meses y una
pérdida de peso de 6 kg. No hubo cambios en el hábito intestinal ni antecedentes médicos
significativos. Bebió un promedio de 45 unidades de alcohol a la semana y lo había hecho durante
muchos años. Tenía 25 años de historia de fumar.
Investigaciones
En el examen clínico, hubo cierta sensibilidad en el epigastrio.
Hemoglobina 162 g / litro (130e180)
Conteo de glóbulos blancos 5.6 109 / litro (4.0e11.0)
Proteína C reactiva 6 mg / litro (<10)
Bilirrubina 15 micromol / litro (1e22)
Alanina aminotransferasa 23 U / litro (5e35)
Fosfatasa alcalina 64 U / litro (45e105)
Amilasa 70 U / litro (60e180)
HbA1c 57 mmol / mol (20e42)
La ecografía del abdomen mostró un hígado y un conducto biliar normales. No había una visión
suficiente del páncreas debido al gas en el intestino suprayacente, pero había una impresión de
parénquima pancreático hiperecoico
¿Cuál es el siguiente mejor paso (si corresponde) para confirmar el diagnóstico probable?
A. No se necesita más trabajo de diagnóstico.
B. F-elastasa y tomografía computarizada del páncreas
C. F-elastasa pero no se necesitan más imágenes
D. Reexamen con ultrasonido abdominal
E. Endoscopia digestiva alta y F-elastasa

Pregunta 2
Una mujer de 57 años se presentó con una historia de 2 años de dolor intermitente en la parte
superior del abdomen, empeorando en los 2 meses anteriores. Tenía una historia de 12 años de
pancreatitis crónica relacionada con el alcohol, complicada por insuficiencia pancreática exocrina y
diabetes. Los opioides tuvieron un efecto limitado.
El examen clínico fue normal.

Investigaciones
Hemoglobina 142 g / litro (115e165)
Conteo de glóbulos blancos 5.6 109 / litro (4.0e11.0)
Proteína C reactiva 15 mg / litro (<10)
Bilirrubina 15 micromol / litro (1e22)
Alanina aminotransferasa 23 U / litro (5e35)
Fosfatasa alcalina 64 U / litro (45e105)
Amilasa 230 U / litro (60e180)
¿Cuál es el siguiente mejor paso para el manejo de su dolor?
 A Solicitar una tomografía computarizada del páncreas
B Aconsejar un inhibidor de la bomba de protones.
C Aconsejar laxantes
D Referir a la clínica del dolor.
E Aconsejar un aumento cauteloso de la dosis de opioides.
Pregunta 3
Un hombre de 65 años se presentó con una historia de 2 meses de pérdida de peso y cambios en el
hábito intestinal con frecuentes deposiciones diarias y heces malolientes que a menudo eran
difíciles de eliminar. Tenía una historia de 3 años de pancreatitis crónica idiopática.
Investigaciones
Hemoglobina 152 g / litro (130e180)
Conteo de glóbulos blancos 5.9 109 / litro (4.0e11.0)
Proteína C reactiva 15 mg / litro (<10)
Biliruina 18 micromol / litro (1e22)
Alanina aminotransferasa 33 U / litro (5e35)
Fosfatasa alcalina 74 U / litro (45e105)
Amilasa 50 U / litro (60e180)
F-elastasa <10 microgramos / g (> 200)
La TC del páncreas mostró pancreatitis calcificada crónica
con un conducto pancreático ligeramente dilatado pero sin evidencia de
malignidad
La colonoscopia fue normal

¿Cuál es el siguiente paso de diagnóstico más apropiado para realizar?

A. Ensayo de grasa fecal
B. Prueba de aliento con triglicéridos mixtos 13C
C. Endoscopia gastrointestinal superior
D.Absorciometría dual de rayos X
E. Estudios de motilidad intestinal.