COLPSIC NOS DICE QUE: Todo informe psicológico IP debe indicar la persona, natural o jurídica

que solicito el informe, el motivo de la solicitud y el uso que se le dará a la informacion consignada
en el mismo, las técnicas utilizadas en la evaluación y la respectiva impresión diagnostica, si ello
fuera procedente, siguiendo cualquiera de las clasificaciones diagnosticas aceptadas. También
deberá quedar explicito si el informe es el resultado de una evaluación por un motivo especifico o
de una intervención previa y se aclara que no existe una norma legal o académica que indique que
debe contener un informe psicológico. Es potestativa de cada psicólogo. Generalmente contiene
datos de identificación sociodemográfica del usuario, motivo de consulta, fuente de remisión, los
procedimientos llevados a cabo, las pruebas aplicadas si las hay, los resultados encontrados en el
proceso de evaluación, el estado de la intervención y las impresiones diagnosticas si hay lugar a
ello. Llevar la anotación que el informe es el resultado de una intervención clínica, educativa, etc,
según el caso.

INFORME COMO RESULTADO DE ATENCION

VIRTUAL
Datos generales

 Nombre y apellidos
 Sexo
 Edad
 Estudios
 Origen y procedencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Datos de los progenitores

Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma
breve y textual, quien solicita el informe en caso de que lo necesite para algo, cual es la
razón. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su
aparición.

Antecedentes del paciente

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y
postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…

Perfil social
Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las
personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también
cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.

Personalidad
Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va
desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la
consulta.

Historia familiar
Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Examen mental (incluir como se realizó el mismo, de forma breve

los métodos utilizados)

 Apariencia general y actitud

 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorialidad
 Memoria
 Pensamiento
 Resultado del examen

Impresión diagnóstica
Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico con apoyo en manual
diagnóstico

Plan de orientación psicológica

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos
CABE ACLARA QUE ESTE ES UN EJEMPLO Y EXISTEN MUCHOS MÁS, CADA UNO DEPENDIENDO DE
LA ORIENTACIÓN TEÓRICA DEL PSICÓLOGO Y LO QUE CONSIDERE NECESARIO PARA CADA
ATENCIÓN Y CADA PACIENTE, SIN EMBARGO COMO SE ACLARA AL INICIO, EXISTEN UNOS ITEMS
ESENCIALES EN CUALQUIER HISTORIA CLÍNICA. RECUERDE GUARDAR BAJO CUSTODIA TODA ESTA
INFORMACIÓN DE 5 A 10 AÑOS.