En la ciudad de Guatemala el día ___ de ____ del año ____ siendo las ____ horas, YO, EL INFRASCRITO

NOTARIO(A): constituido en mi oficina profesional situada en ____________________ a requerimiento de

(NOMBRE EXACTO DEL CONSULTOR (A) COMO SE CONSIGNÓ EN SU DPI, CON SUS
RESPECTIVAS TÍLDES; ADEMÁS, SE DEBERÁ IDENTIFICAR AL CONSULTOR SEGÚN LO
NORMADO EN EL ARTÍCULO 29 DEL DTO. 314, CÓDIGO DE NOTARIADO) quien solicita mis
servicios notariales con el objeto de hacer constar y dar fe de lo siguiente: PRIMERO: (NOMBRE
EXACTO DEL CONSULTOR (A) COMO SE CONSIGNÓ EN SU DPI, CON SUS RESPECTIVAS
TÍLDES) actúa como ___________ consultor (a), a quien se le denominará en el transcurso de la presente
acta únicamente como “EL o LA REQUIRENTE”.   SEGUNDO:  Manifiesta (el o la) requirente estar
enterado de las penas relativas al delito de perjurio y bajo juramento solemne de conformidad con la ley
declara: a) Que actúa en su calidad de Consultor (a) Ambiental, hecho que acredita con la Licencia
Ambiental de Registro de Consultor (a) Ambiental Individual con número (consignar número de licencia),
DIGARN GUION MARN extendida por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales con fecha
(consignar fecha de emisión); y con constancia de colegiado activo (consignar nombre del Colegio
Profesional al que pertenece) de Guatemala, documentos que tengo a la vista siendo suficientes conforme a
mi juicio y la ley para el presente acto; b) Que realizó el (consignar el nombre y categoría del Instrumento
Ambiental que realizo) del Proyecto, “(DEBERÁ CONSIGNARSE ENTRE COMILLAS, EN
NEGRILLAS Y EN MAYÚSCULAS)” ubicado en (DIRECCIÓN EXACTA DONDE SE UBICA EL
PROYECTO INCLUYENDO CALLES Y AVENIDAS SI FUERE EL CASO, CASERÍO, ALDEA,
BARRIO O SIMILAR, DEMÁS PARÁMETROS TERRITORIALES APLICABLES Y
OBLIGATORIAMENTE MUNICIPIO Y DEPARTAMENTO) (LA UBICACIÓN DEL PROYECTO
NO PODRÁ SER CONSIGNADA SOLAMENTE EN NÚMEROS), propiedad de la Entidad denominada
(consignar nombre de la Entidad Mercantil o persona individual si fuere el caso). El instrumento
ambiental en referencia ha sido realizado a solicitud del señor (consignar nombre del proponente, si fuere
el caso de persona individual) (si es Empresa acreditar la calidad con que actúa), quien actúa en su
calidad de Administrador Único y Representante Legal de la Entidad (nombre de la Entidad); c) El o La
consultor (a) ambiental, manifiesta que el proyecto (indicar el nombre del proyecto) no se encuentra (se
deberá indicar que “si se encuentra”, si así fuese el caso) dentro del Sistema Guatemalteco de Áreas
protegidas –SIGAP-; d) Que el Instrumento Ambiental ha sido elaborado conforme a los términos de
referencia y requisitos básicos de presentación dispuestos por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales
y contiene los datos e información veraz y verificable proporcionada por la Empresa que solicito (consignar
el nombre y categoría del Instrumento Ambiental realizado) para dar cumplimiento a la legislación
ambiental vigente dispuesta por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales, y que lo contenido en el
Instrumento Ambiental es su responsabilidad, y del proponente. No habiendo más que hacer constar, se
finaliza la presente acta notarial, en el mismo lugar y fecha de su inicio, (consignar hora de finalización de
acta), la cual queda contenida en una hoja de papel bond tamaño oficio, escrita en (verificar anverso y
reverso) la cual leo íntegramente (al o a la) requirente quien bien enterado(a) de su contenido, objeto,
validez, y demás efectos legales, la acepta, ratifica y firma, con el infrascrito Notario. DOY FE.

F: _________________________
ANTE MI:
F: _________________________
(SELLO DEL NOTARIO)

OBSERVACIONES:

Verificar que la Declaración Jurada, le sean adheridos los timbres correspondientes

 debidamente salvados, un timbre notarial de diez quetzales, según el Artículo tres
1. numeral dos inciso “c” del Decreto 82-96 y cada hoja debe llevar un timbre fiscal de
cincuenta centavos, según el artículo cinco, numeral sexto del Decreto 37-92. En el caso
de que fueran 2 hojas cada una deberá de llevar un timbre fiscal de cincuenta centavos.

2. Cuando se presente un Instrumento Ambiental tipo predictivo (proyecto nuevo) deberá

agregarse el siguiente punto: TERCERO: Manifiesta el o la requirente (persona individual),
que al momento de la presentación del Instrumento Ambiental, no se ha desarrollado ninguna
fase del proyecto, obra, industria o actividad, por lo que de realizarse inspección y lo
declarado resulta no ser cierto se somete a las acciones legales que correspondan ( Este punto
es obligatorio para Categoría B2 y C cuando corresponda) (El punto tercero no aplica para
categoría A y B1).