I-ISSN 2590-7379 (En línea)

Biomédica
Biomédica 2017;38:00-00 Por favor incluir título corto del artículo

Revista del Instituto Nacional de Salud

Volumen 38, No. 1 - Marzo de 2018
Bogotá, D.C., Colombia, S.A.

1
Portada: Esporangióforo y esporangiosporas de Rhizopus orizae, aislado de un paciente
Preparación en fresco, 20X
Fotomicroscopio AxiophotTM, Carl Zeiss; cámara Evolution VFTM, Media Cybernetics
software QCapture Pro 6.0TM
Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

1
 Biomédica Instituto Nacional de Salud
Volumen 38, No. 1 - Bogotá, D.C., Colombia - Marzo de 2018

Comité Editorial

Editores Luis Alberto Gómez Carlos Arturo Hernández Rubén Santiago Nicholls
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Organización Panamericana de la Salud
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia Washington, D.C., Estados Unidos

Editores Asociados Enrique Ardila Leonard Munstermann

Bogotá, D.C., Colombia Yale University School of Medicine
New Haven, CT, Estados Unidos
José de Jesús Moreno-Montoya
Universidad El Bosque Omar Segura
Bogotá, D.C., Colombia Federación Médica Colombiana
Bogotá, D.C., Colombia
Julián Alfredo Fernández-Niño
Universidad del Norte Orlando Torres-Fernández
Barranquilla, Colombia Instituto Nacional de Salud
Bogotá, D.C., Colombia
Miguel A. Guzmán
Investigador Emérito Raúl Pardo
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia

Comité Científico

Arnoldo Barbosa Andrés de Francisco John Mario González

Universidad del Tolima
Ibagué, Colombia
Antonio Bermúdez
Instituto Nacional de Salud
Bogotá, D.C., Colombia
Organización Mundial de la Salud Universidad de los Andes
Ginebra, Suiza Bogotá, D.C., Colombia
Fernando De la Hoz Felipe Guhl
Universidad Nacional de Colombia Universidad de los Andes
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia

Jorge H. Botero José Luis Di Fabio Antonio Iglesias

Universidad de Antioquia Organización Panamericana de la Salud Universidad Nacional de Colombia
Medellín, Colombia Washington, D.C., Estados Unidos Bogotá, D.C., Colombia

Gustavo Alonso Cabrera Jorge Hernando Donado Jorge Jara

Universidad de Antioquia Universidad Pontificia Bolivariana Centers for Disease Control and
Medellín, Colombia Medellín, Colombia Prevention, Regional Office for
Carlos Andrés Fandiño Central America and Panama,
Víctor Cárdenas CDC-CAP
Universidad del Valle
University of Texas Ciudad de Guatemala, Guatemala
Cali, Colombia
El Paso, TX, Estados Unidos
José Figueroa Ernesto Jaramillo
Alberto Concha-Eastman World Health Organization Organización Mundial de la Salud
Guatapé, Colombia Ginebra, Suiza Ginebra, Suiza
Zoilo Cuéllar Luis Fernando García Marcelo Labruna
Academia Nacional de Medicina Universidad de Antioquia Universidade de São Paulo
Bogotá, D.C., Colombia Medellín, Colombia São Paulo, Brasil
Luis Gabriel Cuervo Alberto Gómez Jairo Lizarazo
Organización Panamericana Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario Erasmo Meoz
de la Salud Bogotá, D.C., Colombia Cúcuta, Colombia
Washington, D.C., Estados Unidos
Enrique González Juan Guillermo McEwen
Patricia del Portillo University of Texas Health Science Center Corporación para Investigaciones
Corpogén at San Antonio Biológicas
Bogotá, D.C., Colombia San Antonio, TX, Estados Unidos Medellín, Colombia

437
Roberto Mendoza Víctor E. Reyes Nancy Gore Saravia
The Hospital for Sick Children University of Texas Medical Branch Centro Internacional de Entrenamiento
Toronto, Ontario, Canada Galveston, TX, Estados Unidos e Investigaciones Médicas
Cali, Colombia
Álvaro Moncayo Gustavo C. Román
Universidad de los Andes Methodist Neurological Institute Robert Tesh
Bogotá, D.C., Colombia Houston, TX, Estados Unidos University of Texas
Pedro Romero Galveston, TX, Estados Unidos
Ricardo Negroni
Hospital de Infecciosas Ludwig Center for Cancer Research Bruno Travi
Francisco Javier Muñiz University of Lausanne University of Texas
Buenos Aires, Argentina Lausana, Suiza Galveston, TX, Estados Unidos
Álvaro Ruiz
María Teresa Ochoa Gustavo Valbuena
Pontificia Universidad Javeriana
University of California Los Ángeles University of Texas
Bogotá, D.C., Colombia
Los Ángeles, CA, Estados Unidos Galveston, TX, Estados Unidos
Gioconda San Blas
Juan P. Olano Instituto Venezolano de Juan Miguel Villalobos
University of Texas Medical Branch Investigaciones Científicas Universidade Federal de Rondônia
Galveston, TX, Estados Unidos Caracas, Venezuela Porto Velho, Brasil
Blanca Restrepo Álvaro Sanabria Moisés Wasserman
University of Texas Hospital Pablo Tobón Uribe Investigador Emérito
Brownsville, TX, Estados Unidos Medellín, Colombia Instituto Nacional de Salud
Universidad de la Sabana Universidad Nacional de Colombia
Gerzaín Rodríguez
Chía, Colombia Bogotá, D.C., Colombia
Investigador Emérito
Instituto Nacional de Salud Ricardo Sánchez
Universidad de la Sabana Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, D.C., Colombia Bogotá, D.C., Colombia

Carlos Arturo Hernández Linda Grace Molano Martha Renza Elizabeth Guzmán Johanna Morales
Edición y corrección de estilo Asistencia editorial Corrección de estilo Mercadeo digital Diagramación

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438
 Contenido
Editorial
La redistribución de las enfermedades en Colombia:
el papel de la academia en la adopción de decisiones
Fabián Méndez ...................................................................
Presentación de caso
Tuberculosis asociada a antagonistas del factor
de necrosis tumoral alfa, presentación de un caso
y análisis de los casos reportados en Colombia
Leandro Galvis, Ángel Y. Sánchez, Leonardo F. Jurado,
Martha I. Murcia .................................................................
La tuberculosis en la era del tratamiento con fármacos
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa:
¿por qué persiste el riesgo?
John Leonardo Torres-Castiblanco, Jorge Alberto Carrillo,
Daniel Hincapié-Urrego, Adriana Rojas-Villarraga ............. 17
Mucormicosis rino-órbito-cerebral de origen dental
José Humberto Bravo, Andrés Mauricio Agudelo,
Armando Cortés, Lorena Matta .......................................... 27
Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por
Pneumocystis jirovecii después de trasplante renal
John Fredy Nieto-Ríos, Mónica Zuluaga-Quintero,
Arbey Aristizábal-Alzate, Catalina Ocampo-Kohn,
Lina María Serna-Higuita, Isabel Cristina Ramírez-
Sánchez, Gustavo Adolfo Zuluaga-Valencia ...................... 32
Artículo original
Seroprevalencia de los virus linfotrópicos de
células T humanas de tipos I y II en donantes del
Banco de Sangre del Hospital Pablo Tobón Uribe,
entre 2014 y 2015
Manuela Muñoz, Santiago Carvalho, Jorge Hernando
Donado, Gloria Eugenia Barco, Sergio Jaramillo ...............
Huevos de helmintos como indicadores de
contaminación de origen fecal en aguas de
riego agrícola, biosólidos, suelos y pastos
María Claudia Campos, Milena Beltrán,
Nancy Fuentes, Gerardo Moreno .......................................
Anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en migrantes
latinoamericanos en tránsito por el cruce fronterizo
entre México y los Estados Unidos
Laura Mayela Montes-Rincón, Lucio Galaviz-Silva,
Zinnia Judith Molina-Garza ................................................. 54
Costos de la prueba de tamización para la
enfermedad de Chagas en donantes de dos
bancos de sangre de Colombia, 2015
Nelson José Alvis-Zakzuk, Diana Patricia Díaz,
Liliana Castillo, Nelson Rafael Alvis, María Isabel
Bermúdez, Olga Maritza Berrío, Mauricio Beltrán,
Carlos Andrés Castañeda-Orjuela ......................................
Una serie de casos fatales de fiebre manchada
de las Montañas Rocosas en Sonora, México
Jesús Delgado-De la Mora, Jesús David
5 Licona-Enríquez, Marcia Leyva-Gastélum,
David Delgado-De la Mora, Adela Rascón-Alcantar,
Gerardo Álvarez-Hernández .............................................. 69
Costo-efectividad de dos esquemas de prevención
de la infección por citomegalovirus en pacientes
con trasplante renal y riesgo intermedio en Colombia
Kateir Contreras, María José Vargas, Paola García,
7 Camilo A. González, Patricia Rodríguez, Camilo
Castañeda-Cardona, Margarita Otálora-Esteban,
Diego Rosselli .................................................................... 77
Tipificación molecular de Leishmania (Leishmania)
amazonensis y especies del subgénero Viannia
asociadas a la leishmaniasis cutánea y la mucosa
en Colombia: un estudio de concordancia
Clemencia Ovalle-Bracho, Carolina Camargo,
Yira Díaz-Toro, Marcela Parra-Muñoz ................................ 86
Detección y expresión de superantígenos y de
resistencia antimicrobiana en aislamientos obtenidos
de mujeres portadoras de Staphylococcus aureus
que cuidan y alimentan niños
Yina Marcela Guaca-González, Gladys Fernanda
Flórez-Restrepo, José Ignacio Moncayo-Ortiz,
Jorge Santacruz-Ibarra, Adalucy Álvarez-Aldana .............. 96
Nematodos intestinales de perros en parques
públicos de Yucatán, México
Rodrigo Adán Medina-Pinto, Roger Iván Rodríguez-Vivas,
Manuel Emilio Bolio-González ............................................ 105
Estandarización de una prueba múltiple de reacción
en cadena de la polimerasa en tiempo real para la
37 identificación de Angiostrongylus cantonensis,
A. costaricensis y A. vasorum
Rubén E. Varela-M, Jinney Stefany Arias,
Luz Elena Velásquez .......................................................... 111
Prevalencia y factores asociados a la tuberculosis
42 y las micobacteriosis en pacientes positivos para
HIV en Bogotá
Magda Beltrán-León, Francy Pérez-Llanos,
Liliana Sánchez, Carlos Parra-López, Myriam Navarrete,
Ricardo Sánchez, Carlos Awad, Ana María Granada,
Edgardo Quintero, Óscar Briceño, Óscar Cruz,
Martha Isabel Murcia .......................................................... 120
Nota técnica
Detección de Treponema pallidum subespecie pallidum
para el diagnóstico de sífilis congénita mediante
reacción en cadena de la polimerasa anidada
Gladys Pinilla, Lesly Campos, Andrea Durán,
Jeannette Navarrete, Liliana Muñoz ................................... 128
61
Instrucciones a los autores
439
 Contents
Editorial
The redistribution of disease in Colombia:
The role of academia in decision-making
Fabián Méndez ...................................................................
Case presentation
Tuberculosis associated with tumor necrosis
factor-α antagonists, case description and analysis
of reported cases in Colombia
Leandro Galvis, Ángel Y. Sánchez, Leonardo F. Jurado,
Martha I. Murcia .................................................................
Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy:
Why does the risk still exist?
John Leonardo Torres-Castiblanco, Jorge Alberto Carrillo,
Daniel Hincapié-Urrego, Adriana Rojas-Villarraga ............. 17
Rhino-orbito-cerebral mucormycosis from dental origin:
Case report
José Humberto Bravo, Andrés Mauricio Agudelo,
Armando Cortés, Lorena Matta .......................................... 27
Severe hypoxemic respiratory failure caused
by Pneumocystis jirovecii in a late kidney
transplant recipient
John Fredy Nieto-Ríos, Mónica Zuluaga-Quintero,
Arbey Aristizábal-Alzate, Catalina Ocampo-Kohn,
Lina María Serna-Higuita, Isabel Cristina Ramírez-
Sánchez, Gustavo Adolfo Zuluaga-Valencia ...................... 32
Original articles
HTLV-I/II seroprevalence in blood donors
of Hospital Pablo Tobón Uribe Blood Bank
during the period 2014-2015
Manuela Muñoz, Santiago Carvalho, Jorge Hernando
Donado, Gloria Eugenia Barco, Sergio Jaramillo ...............
Helminth eggs as parasitic indicators of fecal
contamination in agricultural irrigation water,
biosolids, soils and pastures
María Claudia Campos, Milena Beltrán,
Nancy Fuentes, Gerardo Moreno .......................................
Anti-Trypanosoma cruzi antibodies in Latin American
migrants in transit through the México-USA border
Laura Mayela Montes-Rincón, Lucio Galaviz-Silva,
Zinnia Judith Molina-Garza ................................................. 54
Costs of Chagas’ disease screening test in blood
donors in two Colombian blood banks, 2015
Nelson José Alvis-Zakzuk, Diana Patricia Díaz,
Liliana Castillo, Nelson Rafael Alvis, María Isabel
Bermúdez, Olga Maritza Berrío, Mauricio Beltrán,
Carlos Andrés Castañeda-Orjuela ......................................
440
A fatal case series of Rocky Mountain spotted
fever in Sonora, México
Jesús Delgado-De la Mora, Jesús David
Licona-Enríquez, Marcia Leyva-Gastélum,
5
David Delgado-De la Mora, Adela Rascón-Alcantar,
Gerardo Álvarez-Hernández .............................................. 69
Cost-effectiveness of two prevention cytomegalovirus
infection schemes in renal transplant patients at
intermediate risk in Colombia
Kateir Contreras, María José Vargas, Paola García,
7 Camilo A. González, Patricia Rodríguez, Camilo
Castañeda-Cardona, Margarita Otálora-Esteban,
Diego Rosselli .................................................................... 77
Molecular typing of Leishmania (Leishmania)
amazonensis and species of the subgenus Viannia
associated with cutaneous and mucosal leishmaniasis
in Colombia: A concordance study
Clemencia Ovalle-Bracho, Carolina Camargo,
Yira Díaz-Toro, Marcela Parra-Muñoz ................................ 86
Detection and expression of superantigens
and resistance in isolates from women carriers
of Staphylococcus aureus who take care of
and feed children
Yina Marcela Guaca-González, Gladys Fernanda
Flórez-Restrepo, José Ignacio Moncayo-Ortiz,
Jorge Santacruz-Ibarra, Adalucy Álvarez-Aldana .............. 96
Zoonotic intestinal nematodes in dogs from
public parks in Yucatán, México
Rodrigo Adán Medina-Pinto, Roger Iván Rodríguez-Vivas,
Manuel Emilio Bolio-González ............................................ 105
Standardization of a multiplex real-time PCR test
for the identification of Angiostrongylus cantonensis,
37 A. costaricensis and A. vasorum
Rubén E. Varela-M, Jinney Stefany Arias,
Luz Elena Velásquez .......................................................... 111
Prevalence and risk factors associated to tuberculosis
and non-tuberculous mycobacterial infections
42 in HIV-positive patients in Bogotá
Magda Beltrán-León, Francy Pérez-Llanos,
Liliana Sánchez, Carlos Parra-López, Myriam Navarrete,
Ricardo Sánchez, Carlos Awad, Ana María Granada,
Edgardo Quintero, Óscar Briceño, Óscar Cruz,
Martha Isabel Murcia .......................................................... 120
Technical note
Detection of Treponema pallidum subspecies pallidum
for the diagnosis of congenital syphilis by nested
polymerase chain reaction
Gladys Pinilla, Lesly Campos, Andrea Durán,
61 Jeannette Navarrete, Liliana Muñoz ................................... 128
Instructions for authors
 Biomédica Instituto Nacional de Salud
Volumen 38, No. 1 - Bogotá, D.C., Colombia - Marzo de 2018

Editorial
La redistribución de las enfermedades en Colombia: el papel de la academia en la adopción de
decisiones
Para la epidemiología clásica, los factores que subyacen y causan los patrones de aparición de las
enfermedades son el resultado de complejas interacciones entre los individuos y su ambiente biológico,
físico y social. En consecuencia, el estudio de la aparición de una enfermedad recurre a la heterogeneidad
de las poblaciones para comparar grupos según algunas de las características que explicarían las
diferencias en los patrones de la enfermedad.
En el estudio de dichos patrones de salud y enfermedad, generalmente, se comparan la morbilidad y la mor-
talidad de las personas según su lugar de habitación, su edad y su sexo, así como con base en un amplio
rango de datos sobre las condiciones de vida y del ambiente en el que se inscriben. En los múltiples análisis
de este tipo llevados a cabo en nuestro país, se evidencia el difícil panorama que hoy debemos afrontar.
Con base en el sistema nacional de encuestas, los análisis de la carga de la enfermedad o los análisis de
la situación de salud, es posible detectar el perfil en el que las enfermedades crónicas (cardiovasculares
y degenerativas) causan la mayor carga de enfermedad en una población que envejece. Este grupo
de enfermedades, con sus consecuencias de discapacidad y muerte, ocurre simultáneamente con las
atribuibles a las lesiones y a la violencia, y con las enfermedades infecciosas tradicionales y emergentes.
Todas ellas responden a un patrón característico de disparidades en el cual las personas más vulnerables,
las mujeres, las minorías étnicas, la población de las zonas rurales y, en general, todos aquellos que por
diferentes razones hacen parte de los grupos sociales de menos recursos, son las más afectadas.
La gran paradoja es que este complejo patrón ocurre hoy, cuando más que en ningún otro momento
de la historia contamos con los conocimientos y las herramientas para diseñar mejores y más efectivas
intervenciones. Muchas de las enfermedades más ampliamente estudiadas y comprendidas, y, por ende,
más prevenibles y tratables, siguen causando epidemias y muertes: me refiero a las diarreas, a muchas otras
enfermedades infecciosas, algunas de ellas transmitidas por vectores, y a gran parte de las enfermedades
crónicas relacionadas con las prácticas alimentarias y de actividad física, para mencionar solo algunas.
Hemos logrado desentrañar la estructura molecular del daño, en tanto que los entresijos de las cadenas
de ADN nos ayudan a explicar la fisiopatología y a construir posibilidades de modificación genética que
eviten o curen la enfermedad. En la ‘otra esquina’ del saber científico, la del conocimiento poblacional,
podemos construir modelos estadísticos con regresiones jerárquicas que, luego de ajustar por efectos
de cohorte, explican las tendencias epidemiológicas y los factores sociales y ambientales que se asocian
con la incidencia de las principales causas de enfermedad y de muerte. Así, entendemos con claridad cómo
el síndrome metabólico y la obesidad resultan de complejas interacciones que deben analizarse desde
el desequilibrio entre los alimentos que ingerimos y el gasto calórico, desequilibrio en el cual los factores
individuales, sociales y estructurales confluyen en sinergias o antagonismos a lo largo de toda una vida,
desde la concepción, con la programación fetal, pasando por la lactancia y la vida escolar, hasta la vejez,
y determinan la aparición de procesos fisiopatológicos que en ocasiones desembocan en condiciones
como la diabetes, cuyas consecuencias en la salud del organismo son multisistémicas.
Entonces, ¿qué nos hace falta? ¿Por qué los conocimientos que tenemos no son más efectivos para
generar el cambio e influir en la adopción de decisiones? Podría plantearse, por un lado, que debemos
redefinir nuestros conocimientos, pues no son suficientes para lograr el cambio, y que es necesario dar

5
un viraje de paradigma desde lo estructural y mecanicista hacia lo contextual y relacional. Son muchos los
que han hecho llamados a emprender dicho cambio (1). En otras palabras, pareciera que los problemas,
y por consiguiente las alternativas, se han abordado a partir de preguntas parciales.
Las ciencias biomédicas han construido un cuerpo de conocimientos que demuestra cómo los procesos
biológicos a nivel individual explican los mecanismos fisiopatológicos específicos de las enfermedades.
Pero necesitamos más trabajo interdisciplinario y ‘transdisciplinario’ (2), además de aproximaciones
desde miradas sistémicas que trasciendan la visión mecánica y lineal de los cuerpos y sus estructuras, e
incorporen la complejidad de los problemas que enfrentamos, considerando debidamente la determina-
ción social de la salud y la enfermedad e inscribiendo la biología en los ‘socio-ecosistemas’, así como en
contextos y territorios específicos que promuevan el encuentro con saberes no científicos.
Esta tarea implica superar las barreras administrativas y académicas para crear ciencia en equipos con
visiones innovadoras y un compromiso profundo con la salud de la gente. Afortunadamente, hay numerosos
ejemplos de cómo las aproximaciones interdisciplinarias y transdisciplinarias pueden consolidarse para,
así, ofrecer una comprensión más integral del proceso de vida, salud, enfermedad y acción.
Sin embargo, debe reconocerse que la mirada integral a partir de diversas disciplinas, de la ‘ciencia con
la gente’ y de la comprensión de los sistemas complejos, no garantizan la transferencia del conocimiento
necesaria para transformar la realidad. En ese orden de ideas, es necesario tener presente que la relación
entre ciencia y acción no es apolítica, sino que se da en medio del juego de los intereses y los valores,
y en el marco de imaginarios ‘sociotécnicos’ (3). Tampoco puede plantearse que la formulación de los
objetos de estudio en una ciencia, disciplina o campo del conocimiento, es apolítica. Es decir, la forma
en que la comunidad académica decide circunscribir un objeto y establecer el marco conceptual para
comprenderlo, está relacionada con la manera en que las sociedades se organizan y trazan caminos para
alcanzar sus objetivos.
En resumen, la definición de aquello que se estudia se relaciona con los modelos de desarrollo que hemos
asumido como sociedad. Las investigaciones en filosofía y sociología de la ciencia han hecho evidente que
el quehacer científico está determinado por las ideologías que subyacen a los modelos de desarrollo, y
que existe una influencia de doble vía: los desarrollos en el conocimiento, influenciados por determinadas
ideologías, son el marco para definir las políticas de educación, salud, ciencia y tecnología que, en una
relación de causalidad circular, terminan orientando cómo y qué tipo de conocimiento se construye.
La tarea que se desprende de estos planteamientos es aún más grande y trascendente, pues implica
adoptar formas diferentes de hacer ciencia y de pensar e implementar políticas públicas que, en palabras
de Arturo Escobar, cambien “toda una forma de vida y todo un estilo de creación de mundos” (4). Ello
supone asumir una posición política y ética que ayude a agenciar la búsqueda de la equidad ambiental y
de salud para todos los seres vivos y no vivos del planeta mediante acciones de apropiación y movilización
social del conocimiento, que conecten iniciativas locales en un mundo globalizado.
Como bien lo ha escrito Naomi Klein en su libro “Decir no no basta” (5), estamos en un momento histórico
críticamente surreal, y las cosas podrían ponerse mucho peor, pero “si no perdemos la cabeza, aún
podríamos darle la vuelta al guion y desembocar en un futuro radicalmente mejor”.

Fabián Méndez
Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle

Referencias
1. Almeida-Filho N. Complejidad y transdisciplinariedad en el campo de la salud colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones.
Salud Colect. 2006;2:123-46.
2. Méndez F. Transdiscipline and research in health: Science, society and decision making. Colomb Médica 2015;46:128-34.
3. Meehan K, Klenk NL, Méndez F. The geopolitics of climate knowledge mobilization: Transdisciplinary research at the science-
policy interface(s) in the Americas. Sci Technol Hum Values. 2017:1-33. https://doi.org:10.1177/0162243917745601
4. Escobar A. Autonomía y diseño. La realización de lo comunal. Popayán: Editorial Universidad del Cauca; 2016. p. 281
5. Klein N. Decir no no basta. Barcelona: Paidós, 2017. p. 311.

6
Biomédica 2018;38:7-16 Tuberculosis y anti-FNTα
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3273

PRESENTACIÓN DE CASO

Tuberculosis asociada a antagonistas

del factor de necrosis tumoral alfa, presentación de un caso
y análisis de los casos reportados en Colombia
Leandro Galvis1, Ángel Y. Sánchez2, Leonardo F. Jurado3,4, Martha I. Murcia3
1
Laboratorio de Patología, Clínica San José, San José de Cúcuta, Colombia
2
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
3
Grupo de Investigación MICOBAC-UN, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad

Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
4
Departamento de Patología y Laboratorios, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C.,

Colombia

El factor de necrosis tumoral alfa (FNTα) es una citocina fundamental en la reacción inmunitaria frente
al cáncer y a infecciones tales como la tuberculosis. Esta molécula también desempeña un papel
fundamental en la patogenia de enfermedades complejas y de difícil tratamiento, como la artritis
reumatoidea, la espondilitis anquilosante, la enfermedad de Crohn, la psoriasis y la colitis ulcerativa,
condiciones que suelen requerir el uso de medicamentos que antagonizan la función del factor de
necrosis tumoral alfa, el cual se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar tuberculosis,
micosis y otras infecciones graves.
Se reporta el caso de un hombre de 68 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Crohn, a
quien se le administró tratamiento con antagonistas del FNTα, debido a lo cual desarrolló tuberculosis
diseminada. El diagnóstico se hizo con base en los hallazgos histológicos y mediante pruebas de
biología molecular.
Se discuten la presentación clínica y el manejo del caso, y se hace un análisis comparativo de los casos
de tuberculosis asociados al tratamiento con antagonistas del FNTα reportados en Colombia durante
los últimos diez años, con especial énfasis en la detección y el tratamiento de la tuberculosis latente.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; tuberculosis latente; enfermedad de Crohn;
diagnóstico; factor de riesgo; factor de necrosis tumoral alfa; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3273
Tuberculosis associated with tumor necrosis factor-α antagonists, case description and analysis
of reported cases in Colombia

Tumor necrosis factor-α (TNF-α) is an important fundamental cytokine during the immune response
against cancer and infections such as tuberculosis. This molecule also plays a key pathogenic role
in complex and difficult-to-treat diseases such as rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, Crohn’s
disease, psoriasis and ulcerative colitis. The treatment of these diseases frequently needs TNF-α
antagonists, which has been related to an increased risk of developing tuberculosis, mycoses, and
other severe infections.
We report the case of a 68-year-old man with Crohn’s disease, who developed disseminated tuberculosis
due to anti-TNF-α immunosuppressive therapy. The diagnosis was based on the histopathological
findings and molecular biology assays.
We discuss the clinical presentation and workup of this case, and we present a comparative analysis
of tuberculosis cases associated with anti-TNF-α reported in Colombia during the last 10 years
emphasizing on the diagnosis and treatment of latent tuberculosis.
Key words: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; latent tuberculosis; Cronh’s disease; diagnosis;
risk factor; tumor necrosis factor-alpha; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3273

Contribución de los autores:

Ángel Sánchez y Leandro Galvis: estudios histopatológicos
Martha I. Murcia: diagnóstico microbiológico y molecular
Leonardo F. Jurado: diagnóstico molecular, interpretación de resultados, estudio de caso, revisión de la historia clínica y de la
literatura científica pertinente
Todos los autores participaron en la redacción y aprobación del manuscrito.

7
Galvis L, Sánchez ÁY, Jurado LF, Murcia MI
Durante los últimos 15 años, los medicamentos con
efectos antagonistas del factor de necrosis tumoral
alfa (FNTα) han demostrado ser una excelente
alternativa en el tratamiento de enfermedades
inflamatorias mediadas por el sistema inmunitario
cuando estas no responden a los medicamentos
inmunomoduladores convencionales. Sin embargo,
se ha observado que su uso se asocia con un
riesgo mayor de desarrollar infecciones por agentes
patógenos intracelulares tales como Mycobacterium
tuberculosis (1). También, su uso se ha asociado
con el fenómeno llamado “reacción paradójica”
durante el tratamiento antituberculoso, es decir,
un empeoramiento de las lesiones tuberculosas
existentes o la aparición de nuevas lesiones (2).
Un tercio de la población mundial está infectada
con M. tuberculosis y 10 % de los infectados
desarrolla la enfermedad en algún momento de
su vida, la mitad de ellos durante los 18 primeros
meses después de la infección inicial y, el otro
5 %, en algún momento posterior de su vida (3). La
Organización Mundial de la Salud estimó que en
el 2014 se presentaron en el mundo 9,6 millones
de casos nuevos de tuberculosis, y 1,5 millones
de personas murieron a causa de la enfermedad
(4). En Colombia, la tuberculosis continúa siendo
un grave problema de salud pública; en el 2015
se reportaron 12.918 casos, de los cuales el
81 % correspondió a la forma pulmonar y, el 19 %
restante, a formas extrapulmonares (5).
La enfermedad de Crohn es una enfermedad infla-
matoria del intestino cuyo tratamiento depende de
su gravedad: se administran altas dosis de mesala-
zina en los casos leves, corticosteroides en casos
moderados y agentes anti-FNTα u otros inmuno-
supresores en los casos graves (6). En Colombia,
no existe información sobre el comportamiento
epidemiológico de esta enfermedad, en tanto que
en Puerto Rico se ha reportado una prevalencia
de 41,2 por 100.000 habitantes (7), y en algunas
regiones de Europa la prevalencia puede alcanzar
los 322 casos por 100.000 (8).
Se presenta el caso de un paciente que desarrolló
tuberculosis pulmonar e intestinal como resultado
de la administración de infliximab en el tratamiento
Correspondencia:
Leonardo F. Jurado, Departamento de Microbiología, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Carrera 30 N°
45-03, edificio 471, piso 3, Bogotá, D.C., Colombia

Teléfono: (312) 873 7570
 Dos semanas después, el paciente presentó una
lfjuradoz@unal.edu.co
Recibido: 19/04/16; aceptado: 28/03/17
8
Biomédica 2018;38:7-16
de la enfermedad de Crohn y en quien, además,
se presentó el fenómeno de reacción paradójica
al desarrollar lesiones ganglionares durante su
tratamiento contra la tuberculosis, manifestación
que se presenta en 10 a 15 % de los casos de
tuberculosis activa y cuyo manejo consiste en la
continuación del tratamiento y la administración
de esteroides en casos graves (2). Se presenta,
asimismo, un análisis comparativo de los casos
de tuberculosis asociados al uso de agentes anti-
FNTα reportados en Colombia durante los últimos
diez años (9-14).
Descripción del caso
Se trata de un hombre de 68 años de edad,
procedente de Cúcuta, con antecedentes de obe-
sidad de grado II (índice de masa corporal: 36,3 kg/
m2) y consumo crónico semanal de alcohol hasta la
embriaguez durante cerca de 40 años. Su cuadro
clínico se había iniciado tres años antes con la
aparición de una lesión inflamatoria en el área
perianal derecha, la cual evolucionó a una úlcera
dolorosa de bordes mal definidos, con secreción
purulenta y fétida, que días después se convirtió
en un absceso perianal que requirió drenaje quirúr-
gico y tratamiento antibiótico. Durante los meses
posteriores, aparecieron tres abscesos satélites
que se acompañaron de diarrea con moco y san-
gre, urgencia para defecar y flatulencia, astenia,
adinamia e hiporexia.
En la evaluación por coloproctología se eviden-
ciaron múltiples fístulas perianales; se tomaron
biopsias de colon y recto, cuyo estudio evidenció
un patrón histológico compatible con la enferme-
dad de Crohn. Con base en estos resultados y el
cuadro clínico descrito, se diagnosticó enfermedad
de Crohn perianal con fístulas (figura 1), y se inició
tratamiento con 3.000 mg de mesalazina al día. Un
mes después, se practicó fistulotomía y se continuó
el manejo de las lesiones perianales con curaciones.
Las lesiones residuales persistieron con presencia
de material purulento y sangrado intermitente.
Dado que una radiografía de tórax previa se había
interpretada como normal y que la prueba cutá-
nea de derivado proteico purificado o tuberculina
(Tuberculin  Purified Protein Derivative, PPD) fue
negativa (3 mm), se prescribió un agente anti-FNTα
(imfliximab, 5 mg por kg de peso, con ciclos en las
semanas 0, 2 y 6, y repetición a las 8 semanas), con
lo cual se logró una mejoría general de los síntomas.
recaída clínica (figura 1) caracterizada por astenia,
adinamia, hiporexia, fiebre intermitente, diaforesis
Biomédica 2018;38:7-16 Tuberculosis y anti-FNTα

Pérdida de peso ≈ 33 Kg
Endoscopia: ileítis
y tumoración
Biopsias de Recaída Reactivación ulcerada;
Radiografía de
colon y recto Astenia/adinamia, Similar al anterior biopsias:
tórax normal
Patrón histológico hiporexia, fiebre, asociado con emésis, inflamación
PPD negativa
compatible con diaforesis nocturna diarrea con moco y granulomatosa
(3 mm)
enfermedad de Crohn y tos producitva sangre, melenas y crónica, BAAR
rectorragia
Leucocitosis, neutrofilia; Confirmación
PCR 24 mg/l, serología Leucocitosis, neutrofilia; molecular Tratamiento
HIV y VHB negativas, BK PCR 32 mg/l, Hb 7g/dL (IS6110 anti TB
de esputo, coloraciones en Radiografía de tórax: presente en durante
LBA y cultivos negativos opacidades reticulonodulares, todos los 6 meses
Ancas y ascas BK de esputo negativa tejidos Resolución de
no reactivas, Manejo antibiótico, evaluados)
Ausencia Mejoría resolución del cuadro y cuadro clínico
cultivo para Cultivo positivo Ganancia
de mejoría general
micobacterias egreso después de 16 a las 8 semanas de peso
negativo días de hospitalización

Inicio del Diagnóstico de Inicio Inicio Suspensión Diagnóstico

cuadro enfermedad mesalazina infliximab de infliximab de ileocolitis
clínico de Crohn tuberculosa
fistulizante Dos semanas Dos meses
perianal Periodo total ≈ 3 años

Figura 1. Representación de los eventos relevantes del caso clínico descrito.

VHB: virus de la hepatitis B; BK: baciloscopia; LBA: lavado broncoalveolar; BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes

nocturna y tos productiva, por lo cual acudió a

urgencias donde se lo encontró en condiciones
generales regulares, deshidratado, disneico, taqui-
cárdico e hipotenso. Este cuadro clínico se inter-
pretó como sepsis de posible origen respiratorio.
En la tomografía computadorizada (TC) de tórax
se observaron opacidades retículo-nodulares grue-
sas en ambos campos pulmonares. Tras 16 días
de hospitalización bajo tratamiento antibiótico con
amikacina y piperacilina-tazobactam, el paciente
egresó con resolución del cuadro clínico y se le
suspendió el infliximab.
Dos meses después, el paciente consultó por un
cuadro clínico de 15 días de evolución muy similar
al del ingreso inmediatamente anterior (figura 1),
acompañado en esa ocasión de emesis, diarrea
con moco y sangre, pérdida de peso (≈33 kg desde
el inicio del cuadro), melenas y rectorragia.
Figura 2. Radiografía simple de tórax con evidencia de
En el momento de la hospitalización, estaba en ma- opacidades retículo-nodulares en ambos campos pulmonares
las condiciones generales, deshidratado, disneico,
taquicárdico e hipotenso. Se inició manejo antibió- biopsias de recto, colon e íleon cuyo estudio histo-
tico con vancomicina y piperacilina-tazobactam, y patológico informó un proceso inflamatorio granu-
se le trasfundieron dos unidades de glóbulos rojos. lomatoso crónico constituido por granulomas poco
En la radiografía de tórax se apreciaron opacidades estructurados en todas las muestras evaluadas.
retículo-nodulares en ambos campos pulmonares Con la coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) se demos-
(figura 2), hallazgos confirmados por TC (figura traron BAAR en todas las muestras (figura 5 A y
3). La baciloscopia seriada de esputo fue negativa B). Debido a estos hallazgos, se inició inmediata-
para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), mente el tratamiento antituberculoso, además de
la administración de mesalazina (4.000 mg al día).
y en la colonoscopia y la ileoscopia practicadas
se encontró ileítis, una tumoración ulcerada junto El análisis del tejido incluido en bloques de parafina,
a la válvula íleocecal y una lesión ulcerada en el mediante reacción en cadena de la polimerasa
recto distal (figura 4 A y B). Se tomaron, entonces, (PCR) en busca de la secuencia de inserción

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Galvis L, Sánchez ÁY, Jurado LF, Murcia MI Biomédica 2018;38:7-16

Casos de tuberculosis asociados al uso de

medicamentos anti-FNTα en Colombia
Con el propósito de conocer y discutir los casos de
tuberculosis asociada con el uso de medicamentos
anti-FNTα reportados previamente en Colombia,
se adelantó una búsqueda bibliográfica de reportes
de caso, empleando los siguientes términos de
búsqueda: tuberculosis, TNF, anti-TNF y Colombia
en Google Académico; tuberculosis, TNF y anti-TNF
en los campos de título y resumen en la base de
datos Scielo-Colombia, y tuberculosis, TNF y anti-
TNF en los campos de título y resumen, y Colombia
en todos los campos en el buscador PubMed.
Se obtuvieron seis reportes que describían nueve
casos (9-14) (cuadro 1).
Figura 3. Tomografía computadorizada de tórax de alta
resolución, ventana para pulmón. En ambos campos pulmonares A
se observa disminución de la transparencia y engrosamiento de
los tabiques interlobulillares debido a lesiones micronodulares
distribuidas difusamente

IS6110 (presente en el complejo M. tuberculosis),

fue positivo en todos los especímenes, con lo
cual se confirmó el diagnóstico de ileítis y colitis
tuberculosa. El diagnóstico de tuberculosis pul-
monar se comprobó mediante el cultivo de esputo
en medio de Ogawa-Kudoh, el cual fue positivo
a la octava semana de incubación. El paciente
evolucionó satisfactoriamente con el tratamiento
antituberculoso, y los síntomas gastrointestinales
y respiratorios desparecieron.
En el inicio del segundo mes de tratamiento,
apareció una tumoración submandibular similar a
una adenomegalia (figura 6). Se practicó biopsia B
por escisión y de piel, cuya evaluación histopato-
lógica reportó compromiso dérmico por infiltrado
linfohistiocitario con tendencia a la formación de
granulomas, en tanto que la tinción de ZN mostró
formas bacilares fragmentadas. La tumoración no
requirió manejo adicional y se interpretó como una
reacción paradójica.
El paciente culminó su tratamiento antituberculoso
de seis meses, dos de tratamiento intensivo con
cuatro medicamentos (rifampicina, isoniacida, pira-
zinamida y etambutol) y cuatro de mantenimiento
(rifampicina e isoniacida). La administración de
mesalazina continuó y, en el último control médico,
se encontró remisión completa de los síntomas
respiratorios y gastrointestinales, y ganancia de 10 Figuras 4. Fotografías endoscópicas de colon y recto. A. Sobre
kg de peso. la válvula ileocecal se observa una tumoración ulcerada de
aspecto polipoide e irregular. B. En el conducto rectal se observa
El presente caso se publica con la autorización una lesión ulcerada de un centímetro de diámetro (flechas), su
del paciente. centro es granular y presenta exudado fibrinopurulento

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Biomédica 2018;38:7-16 Tuberculosis y anti-FNTα

A Discusión
Hasta la fecha se ha aprobado el uso clínico de
cuatro anticuerpos monoclonales ‘humanizados’
(infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab)
y de un receptor soluble (etarnecept) con efectos
anti-FNTα para el tratamiento de enfermedades
inflamatorias mediadas por el sistema inmunitario
(1,15).
El FNTα es una molécula con diversas funciones
biológicas: tiene un papel fundamental en la reac-
ción inmunitaria a infecciones y al cáncer, y en la
fisiopatología de muchas enfermedades mediadas
por el sistema inmunitario (15). Se sabe que es
fundamental en la reacción inmunitaria frente a
bacterias intracelulares, y en el mantenimiento de
la fisiología e integridad del granuloma, razón por
la cual se cree que su antagonismo se asocia con
un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (16).
B Tal riesgo se hizo evidente en el curso de diversos
estudios clínicos sobre el desarrollo de medicamen-
tos. En 1999, durante el estudio de Maini, et al.,
sobre la utilidad del infliximab para el tratamiento

Figura 5. A. Mucosa del colon comprometida por reacción

granulomatosa en la lámina propia; se observa un granuloma
poco formado y sin necrosis. Hematoxina y eosina, 4X. B. En el
mismo tejido se aprecian BAAR (flechas). Ziehl-Neelsen, 100X

Se analizaron en total diez casos de tuberculosis

asociada con el uso de medicamentos anti-FNTα
en diferentes ciudades de Colombia, ocho en
mujeres y dos en hombres, con una media de
edad de 50 años (rango: 33 a 72 años). En seis
de los casos el tratamiento anti-FNTα se formuló
por la presencia de artritis reumatoidea, en tres,
por espondilitis anquilosante, en uno, por artritis
reumatoidea y síndrome de Sjögren secundario, Figura 6. Tomografía de cuello con contraste. Sobre el músculo
esternocleidomastoideo y bajo la glándula parótida, se observa
y en el caso aquí descrito, por enfermedad de una lesión nodular de centro hipodenso que capta anularmente
Crohn. El tiempo de evolución de la enfermedad el contraste (flecha). Los hallazgos descritos son indicativos de
osciló entre uno y 20 años (cuadro 1). adenomegalia cervical izquierda.

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Galvis L, Sánchez ÁY, Jurado LF, Murcia MI Biomédica 2018;38:7-16

Tabla 1. Características de los casos analizados y del caso descrito en el presente artículo

Variables Autores

Martínez, Caballero, Rojas, Rojas, Rojas, et Rojas, Hidalgo, Cano, Insuasty, Caso aquí
et al., 20059 et al., 200610 et al., 200711 et al., 200711 al., 200711 et al., 200711 et al., 201012 et al., 201413 et al., 201414 descrito

Edad (años) 56 33 33 47 45 72 42 55 49 68
Sexo Mujer Mujer Mujer Hombre Mujer Mujer Mujer Mujer Mujer Hombre
Diagnóstico Artritis Artritis Espondilitis Espondilitis Artritis Artritis Artritis Artritis Artritis Enfermedad
reumatoidea y reumatoidea anquilosante anquilosante reumatoidea reumatoidea reumatoidea reumatoidea reumatoidea de Crohn
síndrome de
Sjögren
Tiempo de 20 años 6 años 1 año 3 años 14 años 3 años 20 años 18 meses 7 años 3 años
evolución
Tratamiento Medicamentos  Metotrexato, Metotrexato, Metotrexato Metotrexato, Esteroides Metotrexato, Certolizumab Leflunomida, Mesalazina
previo antirreumáticos  cloroquina, esteroides AINE, esteroides meloxicam
modificadores lefuromida cloroquina,
de la esteroides
enfermedad
Antecedente Sí, a los No No No No No No No No No
de tuberculosis 11 años reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado reportado
Vacunación No reportado No reportado Sí Sí Sí Sí No No No Sí
con BCG reportado reportado reportado
Rayos X de Normal Normal No No No No Normal Normal No Normal
tórax antes reportado reportado reportado reportado reportado
del tratamiento
con agentes
anti-FNTα
PPD previa Sí, negativa Sí, negativa Sí, negativa Sí, negativa No No No se Sí, positiva No Sí, negativa
al tratamiento reportado reportado realizó* (20 mm) reportado (3 mm)
con agentes
anti-FNTα
Tratamiento No No No No No No No No No No
para tuberculosis
latente
¿Hubo contactos? Sí Sí, hermana No conocido No conocido Sí No reportado No reportado No reportado Sí No conocido
Agente Infliximab Adalimumab, Infliximab Infliximab Infliximab Adalimumab Adalimumab Certolizumab Adalimumab Infliximab
anti-FNTα etarnecept
Periodo entre 60 meses 10 meses 3 meses 24 meses 9 meses 24 meses 3 meses No reportado 4 años 3 meses
primera dosis

de anti-FNTα
y aparición de
síntomas de
tuberculosis
Forma de Pulmonar Pulmonar Ganglionar Peritoneal Pulmonar Pericárdica Pleural Pulmonar Peritoneal y Pulmonar,
tuberculosis pleural intestinal y
ganglionar
Baciloscopia Seriada, Positiva NA NA Positiva NA NA Seriada, NA Seriada,
negativa en lavado negativa negativa
bronco-
alveolar
Criterio usado Clínico, Baciloscopia Histopatología Histopatología Cultivo Histopatología Histopatología Histopatología Histopatología Histopatología,
para el radiológico y cultivo cultivo y
diagnóstico de prueba de
la tuberculosis biología
molecular

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; NA: no aplica; * Durante ese periodo la PPD no estaba disponible en el país.

de la artritis reumatoidea resistente, un paciente Con base en la información de los sistemas de

desarrolló tuberculosis y falleció (17). En el clásico vigilancia, en los Estados Unidos se evidenció que
estudio de Keane, et al., en el 2001, se diagnosti- la tasa de incidencia de tuberculosis en pacien-
caron 70 casos de tuberculosis en pacientes bajo tes con artritis reumatoidea aumentó de 6,2 por
tratamiento con infliximab alrededor del mundo (18). 100.000 habitantes a 144 por 100.000 entre
En algunos metaanálisis recientes, se encontró que quienes recibían infliximab, y a 35 por 100.000
el uso conjunto de otros medicamentos inmuno- habitantes en quienes recibían etanercept (20).
supresores, como el metotrexato y la azatioprina, y
de agentes anti-FNTα aumentaba de manera sinér- La incidencia de tuberculosis en pacientes bajo
gica el riesgo de desarrollar tuberculosis, hasta tratamiento anti-FNTα varía según los estudios
13 veces más en quienes recibían el tratamiento y áreas geográficas: en España, por ejemplo, en
combinado que en quienes solo recibían los medi- un estudio de vigilancia activa se recopilaron los
camentos anti-FNTα (19). datos de 71 centros de información de un total de

12
Biomédica 2018;38:7-16
1.540, y se estimó una incidencia de tuberculosis
en pacientes que recibían infliximab de 1.893 por
100.000 habitantes, frente a la reportada previa-
mente de 21 por 100.000 en la población general,
y de 95 por 100.000 en individuos con artritis
reumatoidea sin tratamiento anti-FNTα (21).
Por otro lado, en un estudio de la Food and Drug
Administration (FDA) en el que se recolectó
información sobre sistemas de registro de efectos
secundarios a medicamentos, fue posible calcu-
lar tasas mundiales de tuberculosis de 20,7 por
100.000 habitantes bajo tratamiento con etenercept
y de 47,6 casos por 100.000 de quienes recibían
infliximab (22).
En un estudio prospectivo adelantado en Francia
por Tubach, et al., se encontró una incidencia
anual ajustada de tuberculosis de 9,3 (rango: 0,0
a 9,4) por 100.000 individuos bajo tratamiento
con etanercept, de 187,5 (rango: 0,1 a 374,8) por
100.000 tratados con infliximab, y de 215,0 (rango:
0,0 a 521,7) por 100.000 en aquellos en tratamiento
con adalimumab, frente a una incidencia de 8,7 por
100.000 en la población general (23).
En un estudio nacional que incluyó 10.712 indi-
viduos en tratamiento anti-FNTα en Inglaterra,
Dixon, et al., encontraron que la tasa más alta de
incidencia de tuberculosis se registró en quienes
recibían tratamiento con adalimumab, con 144
eventos por 100.000 personas por año, seguido
de los tratados con infliximab, con 136 eventos por
100.000 personas por año, y por último, en quienes
recibían etanercept, con 39 eventos por 100.000
personas por año. Asimismo, encontraron que el
periodo promedio entre el inicio de la adminis-
tración de agentes anti-FNTα y el diagnóstico de
tuberculosis, era de 13,4 meses con etanercept,
de 18,5 meses con adalumumab y de 5,5 con
infliximab (24).
Es evidente que el riesgo fue mayor para aquellos
pacientes que recibían anticuerpos monoclonales
que para quienes recibían receptores solubles. En
esta serie, el medicamento más frecuentemente
usado fue el anticuerpo monoclonal infliximab,
con cinco casos y un periodo promedio entre el
inicio del tratamiento y el diagnóstico de tuber-
culosis de 19,8 meses (rango: 3 a 60); tres
pacientes recibieron adalimumab, con un periodo
promedio de 25 meses (rango: 3 a 48) entre su
inicio y el diagnóstico de tuberculosis; un paciente
recibió tratamiento combinado con adalimunab y
etarnecept, y después de 10 meses del inicio, se
Tuberculosis y anti-FNTα
le diagnóstico la enfermedad; en el caso de quien
recibió certolizumab, el reporte no indica el periodo
de diagnóstico de la tuberculosis.
El caso aquí descrito es particularmente intere-
sante, pues el paciente fue tratado con el anticuerpo
monoclonal infliximab, y el periodo comprendido
entre el inicio del tratamiento y el cuadro clínico
atribuido a la tuberculosis fue de los más breves
reportados en esta serie (figura 1), ya que solo
recibió dos ciclos del medicamento (dos semanas)
(cuadro 1 y figura 1).
En cuanto a la forma de presentación de la
enfermedad, las series publicadas muestran un
gran porcentaje de tuberculosis extrapulmonar
y diseminada, en comparación con el de tuber-
culosis pulmonar (80 %) en la población general.
Tal es el caso del estudio de Keane, et al., en
el que se registró que 31 % de los pacientes
habían presentado tuberculosis pulmonar, 33 %,
extrapulmonar, y 24 %, diseminada. En esa misma
serie, en 20 % de los casos se reportó el uso
reciente de esteroides y, en 40 %, de metotrexato
más esteroides. Con respecto a la técnica de
diagnóstico, la que más contribuyó fue el cultivo
(57 %), seguida de la histopatología o la tinción de
ZN (23 %), en tanto que con las pruebas de biolo-
gía molecular se diagnosticó el 3 % de los casos, y
se detectó exposición reciente a la tuberculosis en
dos casos (18).
En la presente serie, en cuatro casos se presentó
enfermedad pulmonar, en cuatro, extrapulmonar, y
en dos hubo compromiso de dos o más órganos
(tuberculosis diseminada), entre ellos, el del caso
aquí descrito, en quien se documentó compromiso
pulmonar, intestinal y ganglionar. Entre las
técnicas usadas para el diagnóstico, aunque el
número de eventos descritos no permite hacer un
análisis profundo, el comportamiento difiere del
previamente descrito en otros estudios (cuadro 1).
En seis casos, incluido el que aquí se presenta,
se aplicó la prueba de PPD antes del inicio del
tratamiento con anti-FNTα, y solo en uno se
registró una medida interpretada como positiva (20
mm); este paciente no recibió tratamiento para la
tuberculosis latente, se le trató con certolizumab y,
posteriormente, desarrolló tuberculosis pulmonar.
La mayoría de los casos de tuberculosis asociados
al uso de medicamentos anti-FNTα, se debe a
la reactivación de una tuberculosis latente (25).
Como se mencionó anteriormente, usualmente
los casos ocurren al inicio del tratamiento, como lo
describieron Wallis, et al., al encontrar una tasa de
13
Galvis L, Sánchez ÁY, Jurado LF, Murcia MI
desarrollo de tuberculosis superior a 80 por 100.000
durante los primeros 90 días de tratamiento con
infliximab, la cual disminuyó a 15 por 100.000 entre
los 91 y 180 días y fue inferior a 5 por 100.000
personas después de los 271 días (20). En la serie
aquí analizada, dos de los cinco pacientes que
recibieron infliximab, incluido aquel cuyo caso se
presenta, desarrollaron la enfermedad alrededor
de los 90 días después de la primera dosis.
La detección y el tratamiento de la infección latente
son, sin duda, la mejor estrategia para evitar el
desarrollo de tuberculosis en pacientes con factores
de riesgo (26), como los infectados por HIV (27),
los diabéticos (28) y, evidentemente, quienes reci-
ben tratamiento anti-FNTα (1). Sin embargo, actual-
mente no existe una prueba de referencia para el
diagnóstico de la infección tuberculosa latente (26).
Hay dos metodologías para detectar la tuberculosis
latente y la ‘evidencia’ clínica muestra que ambas
son aceptables, pero no perfectas. Con ninguna de
las dos técnicas se puede diferenciar objetivamente
entre la tuberculosis activa y la latente, distinguir
entre reactivación o reinfección, ni tampoco brin-
dar información con respecto a las distintas fases
de la infección por M. tuberculosis (26).
Por un lado, está la prueba de PPD, ampliamente
conocida y utilizada, que comúnmente se usa en
Colombia y, por otro, los ensayos de medición
de producción de interferón gamma (Interferon γ
Relase Assays, IGRA), los que ya se encuentran
disponibles en varias instituciones de alta com-
plejidad en el país.
Es poca la sensibilidad de las dos pruebas cuando
se usan en individuos con alteraciones inmuno-
lógicas como los aquí analizados, y tienen un
bajo valor predictivo positivo (2,7 %; IC95% 2,3-
3,2) de la progresión a la enfermedad activa (29).
No obstante, para detectar la infección latente,
se toman como base los resultados positivos en
alguna de las dos pruebas mencionadas en indi-
viduos sin síntomas de enfermedad activa (25).
Durante años, el pilar del tratamiento de la
tuberculosis latente ha sido la administración de
isoniacida diariamente durante un periodo de seis
a 12 meses. En algunos estudios también se ha
demostrado la eficacia de esquemas terapéuticos
semanales directamente observados de isoniacida
más rifapentina durante tres meses (25). En varios
estudios, se sugiere que la detección y el trata-
miento de la tuberculosis latente antes del inicio
la administración de agentes anti-FNTα, previene
14
Biomédica 2018;38:7-16
efectivamente la reactivación de la enfermedad,
con una eficacia reportada de entre 60 y 90 %
(1,11,30).
Sin embargo, en algunos estudios se ha descrito el
desarrollo de tuberculosis durante el tratamiento,
incluso en pacientes que lo habían recibido para
la forma latente, por lo cual variables como el
cumplimiento y la duración han demostrado ser
fundamentales (31). Por otro lado, también los
episodios de infección posteriores a la tamiza-
ción, así como la reactivación de una infección no
detectada mediante las pruebas disponibles, son
posibles explicaciones de este fenómeno.
Recientemente, en un trabajo adelantado en Colom-
bia en el cual se analizó el seguimiento con PPD en
una cohorte histórica de pacientes con enfermedad
reumática, se encontró que el 23,5 % (12 de 51
casos) presentaba conversión de PPD (de negativa
a positiva) durante el tratamiento con medicamen-
tos anti-FNTα (32). Tales hallazgos suponen la
necesidad de estudiar estrategias de tamización,
periódicas y, ojalá, duales (PPD e IGRA).
Órganos académicos como el American College of
Rheumatology, la Sociedad Española de Neumo-
logía y Cirugía Torácica, la Sociedad Española de
Patología Digestiva y la Sociedad Española de
Reumatología, entre otras, recomiendan repetir la
tamización con PPD o IGRA cuando la exploración
inicial ha sido negativa, cuando solo hay cambios
en la sintomatología clínica, o tras una posible expo-
sición a M. tuberculosis (33,34).
Por otra parte, en otro estudio reciente en Colom-
bia, se encuestaron especialistas en el manejo
de enfermedades intestinales inflamatorias, entre
ellas la enfermedad de Crohn, y se indagó sobre
su conducta en los pacientes que requieren trata-
miento biológico, y se encontró que solo el 40 %
de los médicos encuestados ofrecían tratamiento
profiláctico para la tuberculosis latente antes de
iniciar la administración de medicamentos anti-
FNTα (35). Esto sugiere que puede haber una
subestimación del riesgo por parte del clínico o,
incluso, desconocimiento, conclusión a la que tam-
bién llegaron los autores del estudio colombiano
antes mencionado (32).
Es evidente, entonces, la necesidad de descartar
la tuberculosis latente en aquellos individuos en los
que se va a iniciar el tratamiento con agentes anti-
FNTα. No hay ‘evidencia’ clínica suficiente para
sugerir que los IGRA son superiores a la PPD en
la detección de la tuberculosis latente en pacientes
Biomédica 2018;38:7-16
con enfermedades inflamatorias mediadas por el
sistema inmunitario, quienes se beneficiarían del
tratamiento profiláctico (28). No obstante, debido
a las especiales características de los IGRA, hay
una tendencia internacional a usarlos en lugar de
la PPD.
En un estudio prospectivo de Chang, et al., de
107 pacientes con un seguimiento promedio de
18 meses, se recomienda que, en países donde
la prevalencia de tuberculosis sea intermedia y la
aplicación de la vacuna BCG sea obligatoria en el
momento del nacimiento, como en Colombia, se
debe usar IGRA en lugar de PPD para detectar la
forma latente en individuos con enfermedades infla-
matorias mediadas por el sistema inmunitario antes
de iniciar el tratamiento con agentes anti-FNTα.
Por otro lado, en algunos estudios se sugiere que,
en países con prevalencia moderada y alta, o en
pacientes con factores de riesgo para tuberculosis,
se debe usar una estrategia que incluya ambas
pruebas, lo cual podría mejorar la sensibilidad (37).
Por último, independientemente de si se usan uno
o ambos métodos, es fundamental recordar que
tanto los IGRA como la PPD son ayudas diag-
nósticas y que una aproximación razonable debe
incluir el análisis integral de la historia clínica del
paciente, especialmente lo que hace referencia a
sus antecedentes y factores de riesgo, utilizando
herramientas de predicción del riesgo multivariado,
tal como la desarrollada por Menzies, et al. (38).
Esta última puede favorecer la detección de la
tuberculosis latente y, por consiguiente, su trata-
miento, en pacientes en quienes deba iniciarse
la administración de agentes anti-FNTα (está dis-
ponible en: http://www.tstin3d.com/en/calc.html).
Conflicto de intereses
Ninguno
Financiación
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia
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alpha blocker agent Infliximab. Respir Med Case Rep.
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5. Instituto Nacional de Salud. Boletín epidemiológico semana
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Biomédica 2018;38:17-26 Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3458

PRESENTACIÓN DE CASO

Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy:

Why does the risk still exist?
John Leonardo Torres-Castiblanco1, Jorge Alberto Carrillo2,
Daniel Hincapié-Urrego1, Adriana Rojas-Villarraga1
1
Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (CREA), Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud,

Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia
2
Departamento de Radiología, Hospital Universitario Mayor-Méderi, Bogotá, D.C., Colombia

Rheumatoid arthritis is an autoimmune systemic disease characterized mainly by inflammatory

compromise of diarthrodial joints. Multiple drug therapies have been developed to control the activity
of rheumatoid arthritis, among them, the first line of disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD),
and novel drug therapies such as the anti-TNF alpha therapy, with satisfactory clinical outcomes.
Despite this positive fact, the use of this therapy implies the risk of producing negative effects due to
its mechanism of action, which has been associated with multiple infections, especially tuberculosis,
making it necessary to use screen tests before resorting to this kind of drugs.
We present the case of a 58-year-old female patient, with a six-year history of rheumatoid arthritis.
The patient developed disseminated tuberculosis with compatible radiological and histological findings
after receiving treatment with infliximab (anti-TNF therapy). No test was performed to screen for latent
tuberculosis infection prior to the administration of infliximab.
The performance of routine screenings tests for tuberculosis prior to anti-TNF alpha therapy plays an
essential role in the detection of asymptomatic patients with latent tuberculosis. This is the only way to
identify those patients who would benefit from anti-tuberculosis drugs before the initiation of anti-TNF
alpha therapy, which makes the difference in the search of a significant reduction in the incidence of
tuberculosis and its associated morbidity and mortality.
Key words: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; diagnosis; arthritis, rheumatoid; risk factor;
tumor necrosis factor-alpha; biological therapy; infliximab; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3458
La tuberculosis en la era del tratamiento con fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa: ¿por qué persiste el riesgo?
La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica de carácter autoinmunitario caracterizada
principalmente por el compromiso inflamatorio de las articulaciones cartilaginosas. Se han desarrollado
múltiples tratamientos farmacológicos para controlar el avance de la artritis reumatoidea, entre ellos, los
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, además de nuevos esquemas terapéuticos
con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, con resultados clínicos satisfactorios. Sin embargo,
el uso de tales medicamentos no resulta inocuo, ya que se los ha asociado con diversos efectos
secundarios, especialmente, infecciones como la tuberculosis, lo cual exige la aplicación de pruebas
de tamización antes de utilizarlos.
Se reporta el caso de una paciente de 58 años de edad con artritis reumatoidea de seis años de
evolución, que después de recibir tratamiento con uno de estos fármacos, el infliximab, desarrolló
tuberculosis diseminada, cuyo diagnóstico se confirmó mediante radiología e histopatología. No se
emplearon pruebas de detección de la tuberculosis latente antes de prescribirle el infliximab.
Las pruebas de tamización para tuberculosis deben emplearse de forma rutinaria, con el fin de detectar
aquellos pacientes con tuberculosis latente, ya que es la única manera de determinar si se requiere
profilaxis antituberculosa antes de administrar dichos fármacos, hecho que marca la diferencia cuando
se busca disminuir la incidencia de tuberculosis y la consecuente morbimortalidad.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; diagnóstico; artritis reumatoidea; factor de
riesgo; factor de necrosis tumoral alfa; terapia biológica; infliximab; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3458

Author’s contributions:
John Leonardo Torres-Castiblanco: Review of clinical history and scientific literature
Jorge Alberto Carrillo: Interpretation of diagnostic images
Daniel Alejandro Hincapié and Adriana Rojas-Villarraga: Review of scientific literature
All authors participated in the drafting of the final manuscript.

17
Torres-Castiblanco JL, Carrillo JA, Hincapié-Urrego D, Rojas-Villarraga A
Rheumatoid arthritis is a chronic, complex, and
heterogeneous autoimmune disease. It is character-
ized by the presence of long-standing inflammation
of the diarthrodial joints resulting in a symmetric
polyarthritis and synovial membrane hypertrophy,
followed by progressive joint damage, bone and
cartilage destruction, as well as deformity (1).
Joint damage and physical disability are the two
major adverse outcomes of the disease reducing
quality of life and causing premature mortality (2).
Less joint damage and better physical function
have been unequivocally shown to be a conse-
quence of the early implementation of conventional
synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs
(csDMARD) in addition to glucocorticoids (3).
However, some patients in therapy with csDMARD
(even with the concomitant use of two drugs) still
present clear signs of the disease, which has led
to the research for novel drug therapies that would
prevent the progression of the disease and have a
positive impact on their quality of life.
In the last few decades, pathophysiological path-
ways related to autoimmune diseases have shown
that the tumor necrosis factor (TNF) is one of the
most relevant targets for treatment and remission
induction, thus opening the way to the develop-
ment of drugs such as adalimumab, etanercept,
infliximab, certolizumab pegol, and golimumab, all
of which act as TNF inhibitors (4).
In spite of the benefits associated with these new
drugs, the risks related to blocking the TNF pathway
must be acknowledged. A high predisposition to cer-
tain infections, particularly tuberculosis, is one of the
most frequent complications of such blocking (5).
We present a case of disseminated tuberculosis in
a rheumatoid arthritis patient under anti-TNF-alpha
therapy and discuss the topic in the light of updated
recommendations for tuberculosis prevention when
administering this treatment.
Case report
A 58-year-old woman with a six-year history
of rheumatoid arthritis was examined for a 10-
day history of headaches with 7/10 intensity and
Corresponding author:
John Leonardo Torres-Castiblanco, Centro de Estudio de
Enfermedades Autoinmunes (CREA), Escuela de Medicina y
Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Carrera 24 N°
63C-69, Bogotá, D.C., Colombia
Telephone: (571) 349 9650
jltcastiblanco@hotmail.com
Received: 25/07/16; accepted: 28/03/17
18
Biomédica 2018;38:17-26
presence of unstable gait. Immunomodulatory
therapy included methotrexate 10 mg/week starting
five years before and biological therapy for the last
year (anti-TNF-alpha therapy: infliximab, 200 mg
every 6 weeks). Infliximab was started due to the
failure of remission with csDMARD.
At the moment of hospitalization, the patient did
not present any sign of rheumatoid arthritis activity
(Clinical Diseases Activity Index: 0). A computed
tomography (CT) scan of the brain was done
showing a hypodense basal right lesion asso-
ciated with vasogenic edema in the left frontal lobe
upon which extension studies were requested.
Brain magnetic resonance imaging showed supra-
and infratentorial lesions highly suggestive of
caseous granulomas (figure 1). A chest CT showed
centrilobular micronodules with soft tissue density
and branched centrilobular linear densities (figure
2). Abdomino-pelvic CT showed iliac mesenteric
and retroperitoneal lymphadenopathy and wall
thickening of the distal ileum (figure 3), which
is highly suggestive of tuberculosis as a first
diagnostic possibility. Lymph node biopsy reported
granulomatous lymphadenitis with acid-alcohol
resistant bacilli, thus confirming the diagnosis.
A B
C D
Figure 1. A, B. Axial T2-weighted brain MRI image showing
multiple irregular intra-axial lesions with double central hypo-
intense halo surrounded by vasogenic edema. C. Diffusion-
weighted image showing no restriction on the diffusion of water. D.
T1-weighted image showing an irregular thick ring enhancement
Biomédica 2018;38:17-26 Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy

Tuberculin skin tests (TST), interferon gamma

release assays (IGRA) or chest x-rays were not
done to screen for latent tuberculosis infection prior
to the administration of infliximab.
The patient was started off with the classic four-
drug regime for the empiric treatment of tubercu-
losis (rifampicin, isoniazid, ethambutol, and pyra-
zinamide), and was discharged one week after
admission. Anti-TNF-alpha therapy administration
was suspended and maintenance management
with prednisolone 7.5 mg/day in addition to chloro-
quine 250 mg/day was established.
Discussion
Given that an important fraction of rheumatoid
arthritis patients was unable to achieve remission
on treatment with csDMARD alone, and the better Figure 2. Abdominal CT showing wall thickening of the
understanding of the pathophysiological pathways distal ileum
of the disease, new drugs have been developed
to achieve clinical remission and improve patients’
quality of life (6). However, these therapies are not A
100% safe and innocuous, and can have severe
side effects that put patients’ lives at risk (7) as
their action is not limited to blocking the abnormal
pathways that lead to autoimmune disease develop-
ment. There is no doubt about the benefits of using
anti-TNF agents in rheumatoid arthritis patients.
In fact, anti-TNF-alpha therapy for rheumatoid
arthritis is now standard care, and it typically
follows methotrexate (MTX) in patients who are not
doing well. In the majority of cases (70-80%), it is
used jointly with MTX since the additional benefit of
the combination has been demonstrated (4), i.e.,
organic chemicals of ~400 Da absorbable via the
gut, this is no longer the case. There are now a B
plethora of important medicines which are proteins
and injectable, which have dramatically improved
the therapy of many inflammatory diseases and of
cancer. Most of these are monoclonal antibodies,
some are receptor Ig Fc fusion proteins, others are
cytokines or enzymes. The key to this new aspect
of therapeutics has been the filling of unmet needs,
and the consequent commercial success, which
promoted further research and development. The
first ‘biologic’ for a common disease, rheumatoid
arthritis (RA). Anti-TNF-alpha therapy also critically
alters the regulation of inflammatory processes and
the pathways of cell apoptosis, activation, recruit-
ment and differentiation (8).
Five anti-TNF-alpha drugs are currently in clinical Figure 3. Chest CT showing centrilobular micronodules with
use. They have structural differences and, thus, apical dominance branched linear densities associated with
their therapeutic indications differ (6,7) (table 1). “tree-in-bud” pattern

19
Torres-Castiblanco JL, Carrillo JA, Hincapié-Urrego D, Rojas-Villarraga A Biomédica 2018;38:17-26

The initiation of anti-TNF-alpha therapy is related
to the development of multiple adverse effects
including cardiovascular disease, malignancies and
serious infections that may endanger the patient’s
life (8,17,18). Among them, opportunistic infections
are a major cause of morbidity and mortality, with
a greater incidence of tuberculosis due to the
pathophysiological role of TNF. In humans, TNF
increases the phagocytic capacity of macrophages
that ultimately go into apoptosis leading to the death
of mycobacteria and stimulating the production of
chemokines in the process. TNF also regulates the
expression of adhesion molecules on endothelial
cells which are important for recruiting mononuclear
cells, an event that plays an important role in the
formation of granulomas (19,20). The absence of
TNF prevents the formation of granulomas and,
thus, infection cannot be contained (20).
According to the evidence available, the risk of
developing tuberculosis increases 1.6-25 times
after the start of anti-TNF-alpha therapy depending
on the drug used (7,21), a fact that is enhanced
when tuberculosis incidence is very high (22).
In 1993, the World Health Organization (WHO)
declared tuberculosis a health emergency poten-
tially affecting one third of the world’s population.
This translates into additional costs in healthcare
services and a negative impact on the economy.
After AIDS, tuberculosis is currently the second-
leading cause of death worldwide among diseases
caused by infectious agents (23). According to
the latest WHO statistics from 2013, the annual
incidence of tuberculosis in Colombia is 32 per
100,000 in the general population (24). About one-
third of the world’s population is estimated to have
latent tuberculosis infection (23,25).
The incidence of tuberculosis in patients receiving
anti-TNF alpha drugs varies depending on the type
of therapy, as the specific characteristics of each
biological agent differ (26). In the case of soluble
TNF-alpha interaction with TNF-alpha receptor 1,
this receptor is essential for both granuloma for-
mation and containment of intracellular pathogens
unlike membrane-bound TNF-alpha, which exerts
its action via TNF receptor 2, and whose role is less
significant in infection containment and formation
of granulomas (20,27). These processes explain
the following three key points:
• The increased risk of tuberculosis in patients
receiving monoclonal antibodies (infliximab
and adalimumab) vs. those patients receiving
etanercept (28).
• The earlier appearance of tuberculosis in patients
receiving therapy with infliximab (8,19,20)
• The use and benefits of infliximab in granu-
lomatous diseases such as Crohn’s disease and
sarcoidosis (12,29)
Various international studies have shown the inci-
dence rate of tuberculosis in patients receiving anti-
TNF-alpha therapy (table 2), but currently there are
no local Colombian statistics available on the risk
of active tuberculosis in patients with rheumatic
diseases receiving anti-TNF-alpha therapy. However,
several pulmonary and extrapulmonary tuberculo-
sis cases in patients under anti-TNF-alpha therapy
have been reported (34-41).
There have been multiple case reports worldwide of
patients on biological therapy who have developed
pulmonary and/or extrapulmonary tuberculosis
(42,43). In a multicenter retrospective study in the

Table 1. Anti-TNF-alpha therapy

Anti-TNF-alpha Mechanism of action Clinical indications

Infliximab (9,10)
Adalimumab (11)
Golimumab (12,13)
Certolizumab pegol
(14-16)
Etanercept (13)
A chimeric murine/human IgG1
monoclonal antibody
Fully human recombinant IgG1
constant and variable regions
Fully human IgG1 constant and
variable regions
Humanized antigen-binding fragment (FAB)
of a monoclonal antibody attached to a
polyethylene glycol
Soluble TNF receptor fusion protein composed
of two extracellular domains of human TNF-R2
merged to the Fc fragment of human IgG1
Rheumatoid arthritis, psoriasis, psoriatic arthritis,
ankylosing spondylitis, ulcerative colitis, Crohn´s
disease and sarcoidosis
Rheumatoid arthritis, psoriasis, psoriatic arthritis,
ankylosing spondylitis, juvenile rheumatoid
arthritis, ulcerative colitis and Crohn´s disease
Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing
spondylitis and ulcerative colitis
Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing
spondylitis and Crohn´s disease
Rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, psoriasis,
juvenile rheumatoid arthritis and ankylosing
spondylitis

20
Biomédica 2018;38:17-26
Table 2. Tuberculosis in patients treated with anti-TNF-alpha therapy
Country Tuberculosis in the
general population
USA (30) 6.2/100.000
Spain (31) 21/100.000
France (32) 10/100.000
Portugal (33) 33.74/100.000 4 cases/171 patients
IR: incidence rate
Netherlands on the importance of tuberculosis
screening prior to the administration of biological
therapy conducted in 611 patients with Crohn’s
disease, 75.8% of them were screened for tubercu-
losis (TST, IGRA or chest radiography), and 3%
were positive. Half of this group received treatment
for latent tuberculosis infection (isoniazid), and one
untreated patient with a positive test developed
pulmonary tuberculosis (44).
A retrospective study in the United States found
that 130 patients had developed tuberculosis after
the start of therapy with infliximab. However, only
67 of those who had started infliximab therapy in
2001, when the FDA issued the recommendation
of tuberculosis screening prior to anti-TNF-alpha
therapy, were evaluated. The study showed that
20 of the patients had not been screened for
tuberculosis with a TST test while 23 patients had a
chest x-ray, of whom 22 had normal results and one
was reported as having unknown results. Among
this group of patients, 14 developed pulmonary
tuberculosis, five extrapulmonary tuberculosis and
three disseminated tuberculosis (45).
The conclusion from these two studies is that some
patients were not routinely screened for tuberculo-
sis, and others did not receive prophylactic treatment
in spite of the fact that they had a positive screening
result compatible with latent tuberculosis infection.
Another remarkable conclusion is that although
initial tests were negative, the development of active
tuberculosis infection during the treatment should
not have been ruled out.
Clinical presentation of tuberculosis in a patient
under anti-TNF-alpha therapy may vary from pulmo-
nary to extrapulmonary or disseminated tuberculosis
with an increased incidence of the latter two due
to immunosuppression, as occurred with the case
presented in this article (46,47).
Likewise, it is clear that the diagnosis of an autoim-
mune disease, the use of csDMARD and steroid
therapy represent by themselves an increased
Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy
Adalimumab Etanercept Infliximab
IR: 35/100.000 IR: 144/100.000
IR: 176/100.000 IR: 114/100.000 IR: 383/100.000
IR: 215/100.000 IR: 9.3/100.000 IR: 187.5/100.000
1 case/333 patients 8 cases/456 patients
risk of concomitant tuberculosis (5,48-50) psoriatic
arthritis (PsA, with a relative risk of 3.68 for
rheumatoid arthritis, 3.4 for metothrexate, 11.7 for
leflunomide and 2,4 for corticosteroids (47).
Taking into account these statistics and the role
of TNF in tuberculosis control, as well as the
increased risk of tuberculosis in patients with
autoimmune diseases, as well as the use of
DMARD therapy, tuberculosis screening before
starting anti-TNF-alpha therapy is essential and
mandatory (5,8,29). Unfortunately, this was not
observed in the case we present.
The Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) recommend screening patients for Myco-
bacterium tuberculosis risk factors before initiating
anti-TNF-alpha therapy (30) in the following cases:
• People living in a congregate setting (e.g., jail,
homeless shelter or chronic care facility)
• TST positive >5 mm
• Substance abuse
• Health care employment in settings with tubercu-
losis patients
• Chest X-ray findings consistent with previous
tuberculosis
We also searched for tuberculosis screening proto-
cols prior to initiating treatment with anti-TNF-alpha
drugs (51,52), and we found that routine chest
X-ray was a common, widespread recommendation
in various guidelines and studies. Regarding the
use of TST, most guidelines and protocols favor
its widespread use with the exception of the Swiss
guidelines (52). German guidelines propose that
a TST be done only if discrepancy exists between
strong epidemiological evidence of prior tuberculo-
sis exposure and negative IGRA (53). UK guidelines
do not recommend TST for immunosuppressed
patients (51) and the European guidelines establish
that a TST be done on individuals without a history
of BCG vaccination (12).
21
Torres-Castiblanco JL, Carrillo JA, Hincapié-Urrego D, Rojas-Villarraga A
Regarding TST positivity, three study groups con-
sidered a result of >5 mm to be positive (31,33,53).
The French guidelines considered a >10 mm (33)
result to be positive, while in the UK, the positivity
corresponds to 5 mm in unvaccinated patients and
15 mm in vaccinated patients (52). In the USA, a
result of more than 5 mm is considered positive if
the patient is immunosuppressed, more than 10
mm is positive for patients in certain risk groups,
and 15 mm if the patient is at low risk (46)
Due to the presence of false positives when
screening with TST among individuals with prior
exposure to BCG vaccine (54), more reliable diag-
nostic tools have been developed in recent years.
One of the most widely used nowadays in some
settings are the IGRA, which have better sensitivity
than TST in immunocompromised subjects, as well
as higher specificity. IGRA also have the advantage
of not being influenced by prior vaccination with
BCG or contact with nontuberculous mycobacteria
(8,52,54,55).
The IGRA quantify interferon-gamma production
from T cells and are based on the principle that T
cells already sensitized to tuberculosis antigens
produce high IFN-γ levels when they are exposed
again. As a consequence, IGRA can improve latent
tuberculosis infection detection specificity in BCG-
vaccinated populations (55). This testing method had
been adopted as evidence in tuberculosis screening
in only three of seven guidelines consulted (12,
19,52,53). Despite the evidence on the use of
IGRA shown in some studies, some research has
demonstrated that TST and IGRA responses vary
substantially among different groups of immuno-
compromised patients, and are poor predictors of
the development of tuberculosis in them (56).
Regarding the treatment for latent tuberculosis
infection or active tuberculosis, each consensus
suggests a specific type of regimen, differing in
the drugs used and the duration of treatment. The
different treatment protocols are summarized in
table 3.
The clinical guidelines for the management of
patients with rheumatoid arthritis in Colombia
were issued in 2014 (57), and they do not include
a screening protocol for active tuberculosis nor
latent tuberculosis infection despite the high
incidence of tuberculosis in the country. Neverthe-
less, the guidelines recommend ruling out latent
or active tuberculosis in patients under treat-
ment with conventional or biologic DMARD as
a good clinical practice. It is of great importance
22
Biomédica 2018;38:17-26
to develop recommendations on this topic and
to encourage further local studies to evaluate
the most appropriate treatment in cases of latent
tuberculosis infection and active tuberculosis when
anti-TNF-alpha therapy is required. As shown in
table 3, there is no international consensus, and
proposed therapies are tailored to the characteris-
tics of each country.
It is necessary to adopt a strict and well-established
public health policy in Colombia to enable a
decrease in tuberculosis incidence among patients
receiving biological therapy. This is the only possi-
ble way to reduce tuberculosis-associated morbidity
and mortality.
The use of anti-TNF-alpha therapy has shown that
disease progression in rheumatoid arthritis can be
reduced satisfactorily, but it is essential to carry
out suitable screening prior to its administration.
Patients should also be monitored for any respiratory
symptoms and, if found, clinicians should suspect
the presence of pulmonary tuberculosis, especially
in cases where clinical, laboratory, and image fin-
dings allow for a wide range of different diagnoses.
However, even if proper screening is done prior
to the start of anti-TNF-alpha therapy, the risk of
tuberculosis remains, including cases with prior
normal chest X-ray and negative TST (58-60).
In this sense, some groups have suggested the
use of new screening tests after the start of anti-
TNF-alpha therapy (28,45,60). Some institutions
are adopting protocols that promote the periodic
search for tuberculosis in patients under biological
therapy, as proposed by Tae Sun, et al. (25), who
did tuberculosis screening three, six and nine
months after the start of anti-TNF-alpha therapy,
and annually after that. Other authors recommend
tuberculosis screening every year (12,61,62).
To achieve a significant reduction in morbidity
and mortality, which ultimately would improve the
patient’s quality of life, clinicians need to be very
meticulous in the search for risk factors increasing
the incidence of infectious diseases, and decide
which screening test is most suitable for each
individual patient (5,8). Lastly, patients’ safety and
quality of life should be the main objectives of every
rheumatologic treatment.
In conclusion, patients with autoimmune or auto-
inflammatory diseases that benefit from anti-
TNF-alpha therapy should be screened for infec-
tious agents, especially tuberculosis. Different tests
have been developed to detect latent tuberculosis
Biomédica 2018;38:17-26 Tuberculosis in the era of anti-TNF-alpha therapy

Table 3. Recommendations for the treatment of tuberculosis in patients requiring anti-TNF-alpha therapy

Country Tuberculosis treatment Time of use of the anti-TB therapy before anti-
TNF-alpha therapy

Latent tuberculosis Active tuberculosis Latent tuberculosis Active

infection infection tuberculosis

European (12) Isoniazid for 9-12 months
or rifampicin plus isoniazid
for three months
USA (30) Isoniazid for nine months
Spain (31) Isoniazid for nine months
France (32) Rifampicin plus isoniazid
for three months
Portugal (33) Isoniazid, rifampicin
and pyrazinamide for
two months
Germany (45) Isoniazid for nine months
Switzerland Isoniazid for nine
(44) months or rifampicin
for four months
UK (43) Isoniazid for six months or
rifampicin plus isoniazid
for three months
Rifampicin, isoniazid and
pyrazinamide (single dose);
afterwards the pyrazinamide
is stopped and the two
other drugs continued in
combination
Four weeks after start of After completion
anti-tuberculosis therapy of anti-tuberculosis
therapy
After completion of anti- After completion
tuberculosis therapy of anti-tuberculosis
therapy
Three weeks after start of Two months after
anti-tuberculosis therapy the end of anti-
tuberculosis therapy
After completion of anti-
tuberculosis therapy;
however, anti-TNF-alpha
therapy can be started two
months after start of anti-
tuberculosis therapy
One month after the start of
anti-tuberculosis therapy
After completion of the anti- After two months
tuberculosis therapy of the start of anti-
tuberculosis therapy

infection (PPD, IGRA and chest radiography), as Conflicts of interest

its proper and timely detection is key to preventing
morbidity and mortality in patients with anti-TNF-
alpha therapy, given that these drugs mechanism
of action decreases the immune system ability
to form the tuberculosis granuloma. This inter-
ference with the granulomatous immune response
increases the risk and predisposes patients to
pulmonary, extrapulmonary or disseminated tuber-
culosis in the context of immunosuppression, with
its subsequent complications, such as in the case
reported here. Likewise, it is essential to establish
internal and national guidelines to clearly define
all the parameters and periodicity of tuberculosis
screening once the anti-TNF-alpha is introduced.
The authors declare that they have no potential
conflicts of interest regarding this work.
Financing
No funding was received.
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Acknowledgments 3. Gorter SL, Bijlsma JM, Cutolo M, Gómez-Reino J,

The authors would like to express their gratitude
to the members of the Centro de Estudio de
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TNF therapy. Rev Port Pneumol. 2014;21:99-101. https://
doi.org/10.1016/j.rppnen.2014.09.008
Biomédica 2018;38:27-31 Mucormicosis rino-órbito-cerebral de origen dental
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3383

PRESENTACIÓN DE CASO

Mucormicosis rino-órbito-cerebral de origen dental

José Humberto Bravo1, Andrés Mauricio Agudelo1, Armando Cortés1, Lorena Matta2
1
Departamento de Anatomía Patológica y Patología Clínica, Universidad del Valle, Cali, Colombia
2
Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali, Colombia

La mucormicosis es una infección aguda causada por hongos oportunistas pertenecientes al orden de
los mucorales, que afecta principalmente a pacientes diabéticos e inmunosuprimidos.
Se reporta el caso de un hombre diabético de 63 años de edad, que se extrajo una pieza dental por
sus propios medios y, posteriormente, desarrolló una mucormicosis rino-órbito-cerebral con afección
cutánea y palatina. La especie aislada mediante cultivos micológicos fue Rhizopus sp.
Palabras clave: mucormicosis; micosis; hongos; Rhizopus.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3383
Rhino-orbito-cerebral mucormycosis from dental origin: Case report
Rhino-orbito-cerebral mucormycosis from dental origin is an acute infection caused by opportunistic fungi
belonging to the order of Mucorales, which affects mainly diabetic and immunocompromised patients.
We report the case of a 63-year old diabetic man who performed a dental extraction on himself by his
own means and subsequently developed a rhino-orbito-cerebral mucormycosis with cutaneous and
palatal affection. The species isolated in the mycological culture was Rhizopus sp.
Key words: Mucormycosis; mycoses; fungi; Rhizopus.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3383

Caso clínico sepsis; en ese momento, su recuento de leucocitos

Se presenta el caso de un hombre de 63 años de
edad, habitante de la calle, que ingresó al servicio
de urgencias de un centro de salud de primer nivel
de atención con un cuadro clínico de 15 días de
evolución consistente en un absceso periodontal,
después de que él mismo se extrajera una de sus
piezas dentales.
Estuvo hospitalizado durante ocho días y recibió
tratamiento con clindamicina y gentamicina, y dado
que su evolución no fue favorable, fue remitido al
Hospital Universitario “Evaristo García” del Valle,
de tercer nivel de atención, por sospecha de
Correspondencia:
Lorena Matta, Departamento de Medicina Interna, Hospital
Universitario del Valle, Carrera 30 No 30-11, segundo piso, Cali,
Colombia
Teléfono: (572) (315) 5588774
lorena.matta@correounivalle.edu.co
Recibido: 25/05/16; aceptado: 19/04/17
era de 27.000/mm3. En el Hospital fue valorado
por medicina interna de urgencias y se lo envió a
valoración multidisciplinaria. Se desconocían sus
antecedentes personales y médicos.
En el examen físico se encontró: tensión arterial
de 135/85 mm de Hg; frecuencia cardiaca de 84
latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 22
respiraciones por minuto; temperatura de 37 °C, y
saturación de oxígeno de 97 %. Presentaba edema
en el lado derecho de la cara que le imposibili-
taba abrir el ojo, en el cual había evidencia de
leucocoria; no percibía la luz ni tenía movimientos
oculares y presentaba secreción purulenta por
la hendidura palpebral. La lesión era de 6x6 cm,
aproximadamente, indurada, con necrosis de toda
el ala nasal derecha, acompañada de cambios
inflamatorios y rinorrea verdosa abundante.
Además, se observaba una lesión supraciliar y
con centro necrótico que se extendía a la región
parotídea y al ángulo mandibular y submandibular

Contribución de los autores:

José Humberto Bravo: identificación microbiológica e histológica del hongo
Andrés Mauricio Agudelo: diagnóstico histológico con hematoxilina y eosina
Armando Cortés: diagnóstico patológico y microbiológico
Lorena Matta: médica tratante y seguimiento del paciente
Todos los autores participaron en la escritura del manuscrito.

27
Bravo JH, Agudelo AM, Cortés A, Matta L Biomédica 2018;38:27-31

(figura 1). En la otoscopia del oído derecho, se de la punta nasal presentaba necrosis extensa y
encontró sangre y transudado seroso en el con- había dehiscencia de 1 cm, aproximadamente, de
ducto auditivo externo, por lo cual no era posible la pared anterior del seno maxilar derecho (figura 2).
ver la membrana timpánica.
En el Servicio de Patología se recibió el producto del
En la cavidad oral era visible una lesión costrosa desbridamiento de la hemicara derecha, la región
de 4 x 3 cm que comprometía el paladar duro, nasal y el labio superior (figura 3). En la evaluación
predominantemente del lado derecho, con una histopatológica se reportó un infiltrado inflamatorio
perforación de 2 x 2 cm, ulcerada y purulenta. mixto de predominio histiocitario, acompañado de
No presentaba déficit motor ni sensitivo según la seudogranulomas y células gigantes multinuclea-
escala de Glasgow (15/15). das, con abundante necrosis colicuativa e hifas de
paredes gruesas, hialinas y sin tabiques, dispues-
Se trataba de un paciente con alto riesgo de compli-
tas en todo el tejido evaluado (figura 4) y en el
cación sistémica neurológica y peligro de muerte.
interior de algunos vasos (figura 5), indicativas
Se sospechó una infección fúngica invasiva y se
de mucormicosis.
decidió iniciar tratamiento diario con 1,5 mg/kg de
anfotericina B, 2 g de ceftriaxona cada 12 horas y Se solicitó al Servicio de Microbiología el cultivo
1 g de vancomicina cada 12 horas. microbiológico y la identificación de la colonia resul-
tante mediante una preparación con azul de lacto-
Se requirió lavado y desbridamiento quirúrgico
fenol, la cual reveló crecimiento de Rhizopus spp.
urgente, y se le tomaron los siguientes exámenes:
(figura 6). El paciente falleció a pesar del tratamiento.
un hemograma, que arrojó los siguientes resultados:
leucocitos, 40.850/mm3, neutrófilos, 91 %, linfocitos, Consideraciones éticas
1,4 %; plaquetas: 515.000/mm3; sodio: 126 mEq/l; Como ya se mencionó, el paciente era un habitante
potasio: 3,8 mEq/l; cloro: 97 mEq/l; glucemia: 397 de la calle cuyos datos familiares se desconocían.
mg/dl; hemoglobina ‘glucosilada’: 16 %, y proteína C Debido a su condición de salud fue imposible
reactiva: 457 mg/dl. obtener su consentimiento informado.
Los hallazgos operatorios incluyeron lesiones sos-
pechosas de micosis rinocerebral invasiva en la
cavidad oral, con compromiso de ambas caras
laterales, del tabique nasal, el cartílago del tabique,
el tejido de los cornetes, la mucosa del paladar
duro de ambos lados, la piel de la zona maxilomalar
frontal derecha, los párpados superior e inferior
derechos, el ojo derecho, la zona preauricular y las
glándulas parotídeas derechas. La piel del dorso y

Figura 1. Lesión de 6 x 6 cm, aproximadamente, indurada, con

compromiso del ala nasal derecha y necrosis acompañada de Figura 2. Paciente después del desbridamiento de la hemicara
cambios inflamatorios derecha, la región nasal y el labio superior

28
Biomédica 2018;38:27-31 Mucormicosis rino-órbito-cerebral de origen dental

Es raro en personas sin compromiso inmunoló-

gico debido a su poca virulencia, pero en pacientes
inmunosuprimidos, por ejemplo, aquellos con dia-
betes mellitus descompensada, su diseminación
es rápida (3,4).

Figura 3. Espécimen macroscópico de patología

Figura 5. Hifas hialinas que invaden un vaso sanguíneo.

Hematoxilina y eosina, 40X.

Figura 4. Hifas hialinas gruesas, sin tabiques, sobre un fondo

necrótico. Hematoxilina y eosina, 40X.

Discusión
La mucormicosis es una infección de curso agudo,
causada por hongos oportunistas pertenecien-
tes al subfilo Mucoromycotina del orden de los
mucorales. Las especies más frecuentemente
aisladas son Rhizopus oryzae, Mucor circinelloides
y Lichtheimia corymbifera. Se encuentran con fre-
cuencia en el suelo y en la materia orgánica en
descomposición, y ocupan los primeros lugares
entre los hongos más frecuentemente aislados
en el aire, lo que explica su vía de entrada por
inhalación de esporangiosporas en los casos rino-
órbito-cerebrales y pulmonares (1,2). Figura 6. Rhizopus spp. Azul de lactofenol, 100X.

29
Bravo JH, Agudelo AM, Cortés A, Matta L
Una característica de la mucormicosis es que
las hifas tienen capacidad de invadir los vasos
sanguíneos, lo cual genera infartos y necrosis de
los tejidos del huésped, y dado que una de las
complicaciones crónicas de la diabetes es la micro-
angiopatía, en estos pacientes existe un factor
adicional que participa en la afección vascular y
facilita la isquemia local y la infección; además,
el tejido necrótico constituye un medio fértil para
el crecimiento del hongo y deteriora la función
protectora de los leucocitos (5,6).
Los mucorales poseen una enzima llamada cetona
reductasa, que les permite prosperar en ambientes
con exceso de glucosa y presencia de cuerpos
cetónicos, es decir, en condiciones ácidas. El suero
de los individuos cuya glucosa sérica está dentro
de los parámetros normales, inhibe el crecimiento
de los mucorales, mientras que el de aquellos con
cetoacidosis diabética los estimula (7).
Otro factor estimulante estudiado recientemente es
el hierro libre en suero (Fe2+). Los mucorales se han
descrito como los únicos hongos capaces de alma-
cenar el hierro en forma de ferritina, ya que poseen
una proteína llamada cigoferritina. En un estado
de acidosis, como el propio de los pacientes con
cetoacidosis diabética, el pH disminuye a niveles
por debajo de la constante de disociación ácida de
la transferrina, lo que favorece el desacople de los
iones de Fe2+ unidos a la transferrina y condiciona
una mayor concentración de Fe2+ libre en suero.
Esto genera una mayor disponibilidad de hierro y
actúa como coadyuvante para el transporte de los
mucorales hacia el medio intracelular, incremen-
tando su patogenia y crecimiento (8,9).
En el 2001, Kim, et al. (10), reportaron un caso de
mucormicosis rinocerebral luego de una extrac-
ción dental en un paciente diabético, que falleció al
cabo de siete días (10). Es difícil determinar si las
extracciones dentales en estos pacientes crean un
portal de entrada para la infección fúngica, o si, en
este caso, la mucormicosis era la causa original
del dolor y este se confundió con un dolor dental.
Los hallazgos histológicos demuestran que los
hongos se propagan por los vasos sanguíneos y
linfáticos, y crecen en los espacios perivasculares e
intravasculares (11). Sin embargo, Scheckenbach,
et al. (12), informaron que solo el 52 % de los
cultivos microbiológicos del material de autopsias y
el 30 % de las piezas quirúrgicas fueron positivos,
en comparación con la identificación morfológica.
Los cultivos de líquido sanguíneo y cefalorraquídeo
suelen ser negativos (12).
30
Biomédica 2018;38:27-31
Dada la falta de signos clínicos característicos, la
mucormicosis se diagnostica casi exclusivamente
mediante los estudios histopatológicos. Los signos
radiológicos más frecuentes son la osteólisis,
engrosamiento nodular de la mucosa del seno y
ausencia de nivel hidroaéreo de líquido sinusal.
Mediante la tomografía computadorizada se deter-
mina la extensión de la lesión, mientras que la
resonancia magnética es más efectiva para deter-
minar la invasión cerebral o vascular, además de
evidenciar alteraciones cerebrales antes de que se
establezcan los signos clínicos (13).
En la práctica maxilofacial de rutina, generalmente
se diagnostica osteomielitis cuando se encuentra
hueso expuesto (necrosis maxilar). La necrosis
maxilar puede deberse a osteomielitis bacteriana,
tumores malignos de glándulas salivales, herpes
zóster, trauma, enfermedades granulomatosas cró-
nicas, isquemia local crónica, infecciones especí-
ficas de la región o, por supuesto, a infecciones por
hongos (14,15).
La mucormicosis se consideró fatal hasta que se
introdujo la anfotericina B como tratamiento en los
años 60 del siglo XX. Los pacientes tratados con
esta tienen cuatro veces más probabilidades de
sobrevivir que quienes no son tratados (16). Se
suministra en una dosis diaria de 0,25 a 0,30 mg/
kg preparada en 0,1 mg/ml, administrada de forma
lenta durante dos a seis horas. El tratamiento debe
ajustarse según las características del paciente,
la progresión de la enfermedad y la toxicidad
del agente, y siempre es necesario el enfoque
multidisciplinario (17).
Debido a la trombosis vascular y a la necrosis de
los tejidos, la llegada del medicamento al lugar de
la infección es lenta y, por lo tanto, el manejo con-
servador por sí solo no es efectivo. Se requieren
el desbridamiento extenso de la mucormicosis,
la resección amplia del tejido necrótico blando y
el hueso y, en algunos casos, la evisceración de
la órbita (12,18). Las tasas de supervivencia son
mayores cuando las medidas médicas y quirúrgi-
cas se hacen de manera conjunta (18). El extenso
desbridamiento quirúrgico permite la supervivencia
de hasta 55 de los pacientes que no reciben trata-
miento farmacológico (19).
Actualmente, hay nuevas opciones de tratamiento
con la familia de agentes antifúngicos triazoles,
en particular, el posaconazol. Se recomienda una
dosis de 200 mg cuatro veces al día durante siete
a diez días, que debe continuarse con 400 mg dos
veces al día. La duración del tratamiento depende
Biomédica 2018;38:27-31
de la evolución de la enfermedad (12). Además,
el uso de posaconazol como profilaxis puede ser
útil para los pacientes de riesgo con neutropenia,
o aquellos que reciben tratamiento con esteroides
o con agentes inmunosupresores. La terapia con
este fármaco antifúngico podría resultar en un tra-
tamiento quirúrgico menos agresivo (12).
Por otra parte, una vez erradicada la enfermedad,
hay que pensar en la reconstrucción quirúrgica de
las zonas afectadas, la cual puede hacerse con
colgajos libres osteocutáneos de peroné, escá-
pula, costillas o cresta iliaca y, posteriormente, con
implantes osteointegrados sobre los cuales se con-
feccionan las prótesis maxilofaciales. Así fue en el
caso publicado por Won-Suk, et al., en el 2006,
en el que, después de controlar la mucormicosis
en una niña de 15 años, se la sometió durante
nueve meses a un proceso de reconstrucción con
injertos óseos, distracciones osteogénicas, implan-
tes osteointegrados y, por último, se utilizó una
prótesis maxilofacial (20).
El factor de pronóstico más importante es la situa-
ción de la enfermedad subyacente. Por lo tanto,
el primer paso es el cuidado de urgencias de la
enfermedad de base, así como su estricto control,
para lograr un pronóstico favorable (21).
Conflicto de intereses
No existen conflictos de interés.
Financiación
No se necesitó financiación para la elaboración de
este manuscrito.
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31
Nieto-Ríos JF, Zuluaga-Quintero M, Aristizábal-Alzate A, et al.
Biomédica 2018;38:32-6 Biomédica 2018;38:32-6
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3589

PRESENTACIÓN DE CASO

Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por

Pneumocystis jirovecii después de trasplante renal
John Fredy Nieto-Ríos1,2, Mónica Zuluaga-Quintero3, Arbey Aristizábal-Alzate1,
Catalina Ocampo-Kohn1,2, Lina María Serna-Higuita4, Isabel Cristina Ramírez-Sánchez2,5,
Gustavo Adolfo Zuluaga-Valencia1
1
Departamento de Nefrología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
2
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3
Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
4
Departamento de Bioestadística, Hospital Universitario, Tubinga, Alemania
5
Departamento de Infectología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

La neumonitis por Pneumocystis jirovecii es una infección infrecuente en pacientes con trasplante de
riñón, que se presenta de forma aguda y puede progresar rápidamente hasta la insuficiencia respiratoria
y la muerte. El período de mayor riesgo es el de los primeros seis meses después del trasplante,
y se asocia con las altas dosis de medicamentos inmunosupresores que reciben los pacientes. La
condición también puede presentarse de manera tardía, asociada con la suspensión de la profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxazol.
Se reportan dos casos de pacientes con trasplante renal que presentaron insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave por P. jirovecii pasados seis años del trasplante, y que fueron tratados con
trimetoprim-sulfametoxazol y esteroides. Uno de los pacientes murió y el otro se recuperó sin que
hubiera efectos en la función del injerto renal.
Palabras clave: Pneumocystis jirovecii; trasplante de riñón; insuficiencia respiratoria; mortalidad;
rechazo de injerto.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3589
Severe hypoxemic respiratory failure caused by Pneumocystis jirovecii in a late kidney
transplant recipient
Pneumonia caused by Pneumocystis jirovecii is an uncommon infection in kidney transplant patients
that can have an acute and rapid progression to respiratory failure and death. The period of greatest risk
occurs in the first six months after the transplant, and it relates to the high doses of immunosuppression
drugs required by patients. However, it may occur late, associated with the suspension of prophylaxis
with trimethoprim-sulfamethoxazole.
We present two cases of renal transplant patients who had severe hypoxemic respiratory failure
due to P. jirovecii six years after transplantation. In addition to steroids, they received treatment with
trimethoprim-sulfamethoxazole. One patient died, while the other had clinical recovery, with preservation
of the renal graft function.
Key words: Pneumocystis jirovecii; kidney transplantation; respiratory insufficiency; mortality; graft
rejection.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3589

Pneumocystis jirovecii es un agente infeccioso opor- en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia

tunista que puede causar neumonía en pacientes humana (HIV) y, en menor porcentaje, en receptores
inmunosuprimidos y que se conoce como neumo- de trasplantes de órganos sólidos. Su incidencia
nitis por Pneumocystis. Se presenta, especialmente, después del trasplante renal es inferior al 5 %, pero

Contribución de los autores:

John Fredy Nieto-Ríos: concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos,
aporte de información de pacientes y material de estudio
Mónica Zuluaga-Quintero, Lina María Serna-Higuita: concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de resultados, y análisis
e interpretación de datos
Arbey Aristizábal, Catalina Ocampo, Isabel Cristina Ramírez y Gustavo Zuluaga: aporte de información de pacientes y material
de estudio
Todos los autores participaron en la escritura del manuscrito.

32
Biomédica 2018;38:32-6
cuando se presenta, lo hace de manera súbita y
grave y con una alta incidencia de insuficiencia
respiratoria hipoxémica. En 59 % de los pacientes
se requiere asistencia respiratoria mecánica, lo
cual se ha asociado con la posibilidad de perder el
injerto y con una mortalidad de hasta 39 % (1,2).
Los principales factores de riesgo de la infección
son con medicamentos supresores de células T,
el manejo del rechazo agudo, la infección previa
por citomegalovirus, la linfopenia prolongada y el
contacto con portadores hospitalizados o atendidos
en hogares de cuidado.
Esta infección se presenta como consecuencia de
una reinfección por exposición a portadores asinto-
máticos o por la reactivación de una colonización
crónica (2,3). Dado que en la mayoría de los casos
los síntomas son sutiles y puede no presentarse
inflamación, la sospecha clínica es fundamental
(1). La deshidrogenasa láctica y el beta-D-glucano
son marcadores no invasivos de utilidad, pero son
inespecíficos y no logran determinar la gravedad de
la enfermedad ni la respuesta terapéutica (2,4,5).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
detectar el microorganismo, en cambio, tiene muy
buenas sensibilidad y especificidad, pero no logra
diferenciar la colonización previa de la infección
aguda. Sin embargo, cuando resulta positiva,
a pesar de la citología negativa, y hay síntomas
sugestivos de inmunosupresión, se recomienda el
tratamiento (1,2). La visualización de estructuras
indicativas de P. jirovecii mediante el uso de
tinciones de plata metenamina o calcoflúor en la
citología del lavado broncoalveolar, confirma el
diagnóstico y son pocos los casos en los que se
requiere la biopsia pulmonar (1,2).
Caso 1
Se presenta el caso de un hombre de 54 años
que había recibido un trasplante renal seis años
antes, y en quien el injerto había tenido una buena
evolución, sin episodios de rechazo. Había recibido
tratamiento inmunosupresor de base con 500 mg
de micofenolato de mofetilo cada 12 horas, 50 mg
de ciclosporina cada 12 horas y 5 mg de predniso-
lona al día; la creatinina basal era de 1,1 mg/dl.
Correspondencia:
John Fredy Nieto-Ríos, Oficina de Nefrología, Hospital Pablo
Tobón Uribe, Calle 78B N° 69-240, piso 9, Medellín, Colombia
Teléfono: (574) 445 9000 y (574) 445 9902
johnfredynieto@gmail.com
Recibido: 31/08/16; aceptado: 08/05/17
Infección por Pneumocystis jirovecii en trasplante renal
Consultó tras cinco días de fiebre, malestar general,
disnea y tos; presentó hipoxemia grave y rápida
progresión a insuficiencia respiratoria aguda que
requirió asistencia respiratoria mecánica.
En la radiografía de tórax, se encontró un infil-
trado intersticial basal derecho, por lo que se inició
empíricamente la administración de piperacilina-
tazobactam y claritromicina, sin que el paciente
presentara mejoría. En una nueva radiografía, se
encontraron infiltrados generalizados de predo-
minio parahiliar (figura 1), por lo que se practicó
una fibrobroncoscopia. El lavado broncoalveolar
fue negativo y no hubo aislamiento microbiológico
(cuadro 1).
Se sospechó, entonces, la presencia de gérmenes
oportunistas y se añadieron trimetoprim-sulfameto-
xazol, anfotericina B y esteroides al tratamiento.
En la biopsia pulmonar, se observó daño alveolar
difuso y la PCR fue positiva para P. jirovecii en el
tejido, pero negativa en el lavado broncoalveolar.
La condición clínica del paciente se deterioró
progresivamente hasta presentar falla orgánica
múltiple e hipoxemia resistente al tratamiento;
finalmente, el paciente falleció diez días después
de ser hospitalizado.
Caso 2
Este es el caso de una paciente de 28 años que
había recibido un trasplante de riñón seis años
antes. El protocolo de inmunosupresión utilizado
inicialmente incluyó anticalcineurínicos, que luego
se sustituyeron por la proteína mTOR (mammalian
Target of Rapamycin) debido a la toxicidad. La
creatinina basal de la paciente era de 1,5 mg/dl.
Consultó tras 15 días de tos seca y fiebre inter-
mitente y, en el momento del ingreso, presentaba
buen estado general, sin dificultad respiratoria.
Caso 1
Figura 1. Radiografía de tórax del paciente del caso 1. Se
observan infiltrados intersticiales de predominio parahiliar
33
Nieto-Ríos JF, Zuluaga-Quintero M, Aristizábal-Alzate A, et al. Biomédica 2018;38:32-6

Cuadro 1. Resultados de los exámenes de laboratorio

Estudio Caso 1 Caso 2

Creatinina (mg/dl) 1,1 2,76

BUN (mg/dl) 30 23,1
Proteína C reactiva (mg/dl) 20 5,47
Hemograma Hb: 13,5 g/dl; leucocitos: 3.800 cél/mm3; Hb: 13 mg/dl; leucocitos: 11.200 cél/
neutrófilos: 75,3 %; linfocitos: 21,5 %; mm3; neutrófilos: 85 %; linfocitos: 4,8 %;
eosinófilos: 3 %; plaquetas: 257.000 cel/ eosinófilos: 2,2 %; plaquetas: 393.000 cel/
mm3; VSG: 88 mm/hora mm3; VSG: 94 mm/hora
LDH (U/L) 392
Hemocultivos Negativo Negativo
Cultivo de esputo Negativo Negativo
H1N1 en esputo Negativo Negativo
Directos de lavado broncoalveolar Gram: negativo; BAAR: negativo; plata Gram: negativo; BAAR: negativo; plata
metenamina: negativo; KOH: negativo metenamina: negativo; KOH: negativo
PCR para histoplasma en lavado Negativo Negativo
broncoalveolar
PCR para micobacterias en lavado Negativo Negativo
broncoalveolar
IgM Mycoplasma sp. Negativo Negativo
IgM citomegalovirus Negativo Negativo
Galactomanano sérico Negativo Negativo
PCR panfúngica Negativo Negativo
Gases arteriales pH: 7,39; HCO3: 16,9 mmol/l; pCO2: 28 pH: 7,36; HCO3: 18 mmol/L; pCO2: 30 mm
mm de Hg; pO2: 79; FiO2: 50 % de Hg; pO2: 65; FiO2: 32 %

BUN: nitrógeno ureico; Hb: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; LDH: lactato deshidrogenasa; BAAR: bacilos ácido-alcohol
resistentes; KOH: hidróxido de potasio; PCR: reacción en cadena de polimerasa; pCO2: presión parcial de dióxido de carbono

En la radiografía inicial de tórax, se observaron Discusión

infiltrados mixtos bilaterales de predominio basal
(figura 2). En la tomografía de tórax de alta resolu-
ción, se evidenciaron opacidades en vidrio esmeri-
lado de localización bilateral difusa que comprome-
tían ambos campos pulmonares (figura 2).
Dado el buen estado clínico de la paciente, no se
utilizaron antibióticos inicialmente, se solicitaron
estudios complementarios (cuadro 1) y se suspen-
dió el sirolimus.
Se le practicó una fibrobroncoscopia y un día
después presentó deterioro clínico con rápida
progresión a insuficiencia respiratoria hipoxémica,
por lo que hubo necesidad de darle asistencia
respiratoria mecánica no invasiva. Además, pre-
sentó deterioro de la función renal, por lo cual
se inició el tratamiento antibiótico empírico con
piperacilina-tazobactam y claritromicina.
Una vez se obtuvo el reporte de la citología del
lavado broncoalveolar, que demostró la presencia
de estructuras indicativas de P. jirovecii en la tin-
ción de plata metenamina, se inició el tratamiento
con trimetoprim-sulfametoxazol y esteroides, con
el cual se resolvió la insuficiencia respiratoria y se
recuperó la función renal basal.
A pesar de que la profilaxis con trimetoprim-
sulfametoxazol ha disminuido el número de casos
de neumonitis por P. jirovecii en pacientes después
de un trasplante renal, aún no hay consenso sobre
el momento de su aparición, que puede darse entre
los tres y los seis meses del trasplante, tiempo en
el cual las dosis de medicamentos inmunosupre-
sores son mayores, e incluso un año después o al
cabo de un período indefinido.
En reportes previos sobre la aparición de esta con-
dición después de un periodo largo del trasplante
se informa de incidencias de 33 % a los 12 meses y
de hasta 18 % después de 10 años (1,6,7).
Se describen dos casos de pacientes que pre-
sentaron insuficiencia respiratoria hipoxémica por
P. jirovecii seis años después del trasplante renal,
con resultados diferentes.
Las experiencias previas demuestran que los resul-
tados de la profilaxis son variables. Por ejemplo,
Anand, et al. (8), informaron sobre la experiencia en
un solo centro en casos en los cuales se adminis-
tró trimetoprim-sulfametoxazol solo durante un mes
después del trasplante renal. De 1.352 pacientes, a

34
Biomédica 2018;38:32-6
Caso 2
Figura 2. Tomografía axial de tórax de alta resolución de la paciente del caso 2. a. Se observan opacidades en vidrio esmerilado
de localización bilateral difusa, que comprometen ambos campos pulmonares. b. Radiografía de tórax inicial con infiltrados mixtos
de predominio basal.
cuatro (0,3 %) se les diagnosticó neumonitis por P.
jirovecii; en dos, el diagnóstico se hizo en el primer
año del trasplante, ambos después de los primeros
seis meses, y en los otros dos, 15 meses después.
Por otra parte, Borstnar, et al. (9), demostraron
una disminución de la incidencia de la neumonitis
por P. jirovecii al suministrar profilaxis durante
más de un año, y registraron su aparición entre
los seis y hasta los 148 meses después del
trasplante. En los pacientes con trasplante renal
se ha encontrado que una baja tasa de filtración
glomerular y la linfopenia son factores de riesgo
para la infección, con una mediana de 10,2 años
a partir del primer año de profilaxis (1). La edad,
la infección por citomegalovirus y el recuento
total de linfocitos, también se consideran criterios
predictores de neumonía por P. jirovecii en recep-
tores de trasplante de órganos sólidos (1).
En nuestra institución, la profilaxis con trimetoprim-
sulfametoxazol se aplica durante los primeros seis
meses del trasplante renal. Sin embargo, en los
casos que se describen, los episodios de neumo-
nía por P. jirovecii se presentaron años después, sin
relación con un factor de riesgo específico. Ambos
pacientes recibían dosis mínimas de medicamentos
inmunosupresores, ninguno recibía profilaxis contra
P. jirovecii y no habían presentado episodios de
rechazo, lo que sugiere que el riesgo de este agente
oportunista persiste en el tiempo y siempre se debe
tener presente en el diagnóstico diferencial ante la
presencia de síntomas respiratorios o neumonitis en
los pacientes con trasplante, independientemente
del tiempo de evolución.
Infección por Pneumocystis jirovecii en trasplante renal
No se recomienda la profilaxis indefinida, pues su
incidencia no es tan alta, y los efectos secundarios,
especialmente la disfunción renal y las tasas de
resistencia en bacilos Gram negativos, limitan el
beneficio, por lo que solamente se recomienda en
casos de rechazo acompañado del aumento de
los medicamentos inmunosupresores, así como en
casos de brotes (6,10).
El trimetoprim-sulfametoxazol se considera el tra-
tamiento de elección. Sin embargo, el tiempo de
administración no se ha establecido para los pa-
cientes con trasplante de órganos, y tampoco para
el uso concomitante de esteroides. En las guías
se recomienda administrar metilprednisolona en
dosis de 40 a 60 mg dos veces al día durante cinco
a siete días y luego suspenderla progresivamente
en el curso de una a dos semanas, para un total de
14 a 21 días según la gravedad de los casos (2).
Otros tratamientos con dapsona, atuovacuona o
primaquina más clindamicina o pentamidina, se
recomiendan para los casos en los cuales está
contraindicado el trimetoprim-sulfametoxazol, ya
sea por alergia o por deterioro de la función renal
(2). Solo se cuenta con un estudio prospectivo que
demostró la eficacia de la atovaquona en la profila-
xis de neumonía por P. jirovecii, con menores efectos
secundarios que el trimetoprim-sulfametoxazol (11).
Por otro lado, el tratamiento con pentamidina se ha
asociado con mayor toxicidad y se ha demostrado
que con dapsona solo es útil en casos leves a mode-
rados (1,2). Cuando existe resistencia o intolerancia
al tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol, las
opciones son escasas.
35
Nieto-Ríos JF, Zuluaga-Quintero M, Aristizábal-Alzate A, et al.
Tu, et al. (12), reportaron mejores resultados en tres
casos de neumonía por P. jirovecii en pacientes
con trasplante renal tratados con caspofungina y
trimetoprim-sulfametoxazol, pues los efectos secun-
darios fueron menores, especialmente en pacientes
críticos con granulocitopenia, compromiso hepático
y deterioro de la función del injerto.
El uso de esteroides en los pacientes con hipoxe-
mia se ha estudiado más en aquellos con HIV, en
quienes mejora la supervivencia. En otro estudio en
pacientes sin HIV, el resultado fue mejor (1). Sin
embargo, en otros, las altas dosis de esteroides se
asociaron con un incremento de la mortalidad (2),
o no se encontró diferencia en la supervivencia en
pacientes con trasplante de órganos sólidos (3).
En este contexto, es importante hacer más estu-
dios que validen esta recomendación (2). En los
dos casos que se presentan, los pacientes recibie-
ron tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol y
esteroides debido a la gravedad de la insuficiencia
respiratoria, y los resultados difirieron, pues uno
de ellos murió en tanto que la otra se recuperó
completamente.
Conclusión
La infección por P. jirovecii después de transcurrido
un periodo largo desde el momento del trasplante,
es una condición infrecuente que cursa de forma
aguda e implica el riesgo de muerte.
La infección puede presentarse en cualquier mo-
mento a partir del trasplante y la profilaxis inicial,
por lo que siempre debe tenerse en cuenta como
diagnóstico diferencial en procesos respiratorios
agudos, ya que el inicio tardío del tratamiento incre-
menta la posibilidad de transmisión a los contactos,
de brotes epidémicos, de desarrollo de insuficiencia
respiratoria y de riesgo de muerte.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiación
Hospital Pablo Tobón Uribe
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Biomédica 2018;38:37-41 Seroprevalencia de HTLV-I y HTLV-II
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3417

ARTÍCULO ORIGINAL

Seroprevalencia de los virus linfotrópicos de células T humanas

de tipos I y II en donantes del Banco de Sangre del
Hospital Pablo Tobón Uribe, entre 2014 y 2015
Manuela Muñoz1, Santiago Carvalho1, Jorge Hernando Donado1,2,
Gloria Eugenia Barco3, Sergio Jaramillo4
1
Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
2
Unidad de Investigaciones y Docencia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
3
Banco de Sangre, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
4
Departamento de Laboratorio Clínico y de Patología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

Introducción. El virus linfotrópico humano de células T (HTLV) es un retrovirus del cual se conocen
varios tipos, entre ellos el HTLV-I y el HTLV-II, los cuales son de importancia clínica por ser los causantes
de diferentes enfermedades, como la leucemia y el linfoma de células T del adulto, la paraparesia
espástica tropical y la mielopatía asociada al HTLV.
Objetivo. Obtener la prevalencia de las reacciones presuntiva y confirmatoria de los virus HTLV-I y
HTLV-II en los donantes del Banco de Sangre del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, entre el
2014 y el 2015.
Materiales y métodos. La información se obtuvo de la base de datos del Banco de Sangre del Hospital
Pablo Tobón Uribe. Se analizaron la edad, el sexo y el lugar de procedencia y de residencia de los donantes,
así como la reacción en la prueba de tamización (ELISA) y en la prueba confirmatoria (inmunoblot).
Resultados. La población de donantes estudiados incluyó a 6.275 hombres y 8.148 mujeres, para
un total de 14.423 donantes reclutados entre el 1° de marzo de 2014 y el 30 de junio de 2015. De
ellos, 25 resultaron positivos para HTLV-I o HTLV-II en la prueba de tamización (ELISA). En la prueba
confirmatoria (inmunoblot), nueve (36 %) pacientes fueron positivos para el HTLV-I o HTLV-II , y de
ellos ocho (32 %) lo fueron para el HTLV-I y uno (4 %) para el HTLV-II; la seroprevalencia global fue
de 0,06 % (IC95% 0,10-0,25).
Conclusiones. Los hallazgos del estudio concordaron con los de estudios similares en áreas no
endémicas del país y con los de los estudios consultados a nivel internacional.
Palabras clave: virus 1 linfotrópico T humano; virus 2 linfotrópico T humano; donantes de sangre;
bancos de sangre; prevalencia; Retroviridae.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3417
HTLV-I/II seroprevalence in blood donors of Hospital Pablo Tobón Uribe Blood Bank during the
period 2014-2015
Introduction: The human-T cell lymphotropic virus is a retrovirus with various types known so far.
HTLV-I and HTLV-II are of clinically importance as they cause different diseases such as adult T-cell
leukemia/lymphoma, tropical spastic paraparesis, and human T-lymphotropic virus type I-associated
myelopathy (HAM).
Objective: To estimate the prevalence of presumptive and confirmatory reactivity to HTLV-I/II in blood
donors of Hospital Pablo Tobón Uribe Blood Bank between 2014 and 2015.
Materials and methods: The information was obtained from the Hospital Pablo Tobón Uribe Blood
Bank database. We analyzed age, sex, place of origin, and place of residence of donors, and the
reactivity using the screening test (ELISA) as well as the confirmatory test (immunoblot).
Results: The donor population studied included 6,275 men and 8,148 women, for a total of 14,423
donors recruited between March 1, 2014, and June 30, 2015. Of all tested donors, 25 were positive for
HTLV-I/II by the screening test (ELISA). After performing the confirmatory test (immunoblot), only nine
patients were positive for HTLV-I/II (36%), of whom eight were reactive to HTLV-I (32%) and one to
HTLV-II (4%), for a global seroprevalence of 0.06% (CI 95%: 0.10-0.25).

Contribución de los autores:

Santiago Carvalho y Manuela Muñoz: revisión de la literatura y análisis de la información
Gloria Eugenia Barco, Sergio Jaramillo y Jorge Hernando Donado: creación de la base de datos y revisión crítica del contenido
Todos los autores participaron en el desarrollo de la idea y el diseño del estudio, y la redacción del manuscrito.

37
Muñoz M, Carvalho S, Donado JH, et al.
Conclusions: Our findings were consistent with those found in similar studies in non-endemic areas of
the country and with those from studies at international level reported in the literature.
Key words: Human T-lymphotropic virus 1; human T-lymphotropic virus 2; blood donors; blood banks;
prevalence; Retroviridae.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3417
El virus linfotrópico humano de células T (HTLV) es
un retrovirus perteneciente al género Deltaretrovirus
(1), conocido desde hace 35 años, aproximada-
mente. Hasta ahora se reconocen cuatro tipos del
virus: HTLV-I, HTLV-II, HTLV-III y HTLV-IV (2,3),
siendo los dos primeros los más importantes,
pues están implicados en el desarrollo de diver-
sas enfermedades entre las que se destacan la
leucemia y el linfoma de células T del adulto y
la paraparesia espástica tropical, en el caso del
HTLV-I, y la mielopatía asociada a HTLV, en el caso
del HTLV-II. Otras condiciones más inespecíficas,
como la uveítis, la dermatitis infecciosa y las altera-
ciones inflamatorias, también se han asociado con
la infección con el HTLV de tipos I y II, y actual-
mente, se estudia su asociación con muchas otras
enfermedades (1,4,5).
Se estima que, aproximadamente, 20 millones de
personas en el mundo están infectadas con el HTLV
de tipos I y II, y que 90 % corresponde a portadores
asintomáticos, con tasas de seroprevalencia que
varían de un lugar a otro; las áreas más endémicas
son el sudoeste de Japón, el África subsahariana,
Suramérica, el Caribe y algunos focos en el Oriente
Medio (2,6). En Colombia, los estudios de preva-
lencia del HTLV se han centrado en Tumaco,
donde existe una alta prevalencia de paraparesia
espástica tropical y de mielopatía asociada a HTLV,
y se ha encontrado que 2,8 % de la población es
seropositiva, con picos de 5,3 % entre los adultos
(7). En estudios en otras partes del país, se ha
encontrado una prevalencia mucho más baja, pero
estos datos deben actualizarse.
En Colombia, Perú, Bolivia, Chile y Brasil, el HTLV-II
es más prevalente en indios americanos que viven
en la zona alta de los Andes (1 a 58 %), mien-
tras que el HTLV-I es más prevalente en las zonas
bajas (1 a 7 %) (8).
Correspondencia:
Sergio Jaramillo, Departamento de Laboratorio Clínico y de
Patología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Calle 78 B N° 69-240,
tercer piso, torre B, Medellín, Colombia
Teléfono: (574) 4459287; (57) 321 8125500
sjaramillo@hptu.org.co
Recibido: 19/07/16; aceptado: 16/03/17
38
Biomédica 2018;38:37-41
El HTLV-I y el HTLV-II se pueden transmitir en la
leche materna, de madre a hijo, y por vía sexual,
principalmente de hombres a mujeres o de hom-
bres a hombres y, en menor porcentaje, de mujeres
a hombres. Una de las formas de transmisión del
HTLV de tipos I y II es por la sangre (sangre total,
glóbulos rojos empacados y concentrados de pla-
quetas) (9), lo que facilita su transmisión por medio
de las transfusiones. Por ello, el Ministerio de
Salud y Protección Social de Colombia reglamentó
la práctica obligatoria de pruebas de anticuerpos
contra el HTLV de tipos I y II en las unidades de
sangre y componentes sanguíneos recolectados
en el país (5,10).
En este contexto, en el presente estudio se buscó
determinar la prevalencia de la reacción presun-
tiva y confirmatoria a estos tipos del virus en los
diferentes grupos poblacionales de los donantes
del Banco de Sangre del Hospital Pablo Tobón
Uribe entre el 2014 y el 2015.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio observacional descrip-
tivo entre marzo del 2014 y junio del 2015, en el
que se evaluó la prevalencia del HTLV de tipos I y II
en los donantes del Banco de Sangre del Hospital
Pablo Tobón Uribe de Medellín.
Recolección de los datos
La información se obtuvo de la base de datos
de los donantes del Banco de Sangre de dicho
hospital universitario de cuarto nivel de atención.
En su base de datos se encuentran tabulados
los datos de los donantes y los resultados de las
pruebas de tamización (ELISA) y confirmatorias
(inmunoblot) realizadas.
Variables
Se analizaron la edad, el sexo, y el lugar de pro-
cedencia y de residencia de los donantes, así
como la reacción en las pruebas de tamización y
de confirmación.
Métodos de laboratorio
Se utilizó primero la prueba Architect rHTLV-I/II®
o de inmunoanálisis por quimioluminiscencia de
Biomédica 2018;38:37-41
micropartículas (Chemiluminescence Microparticle
ImmunoAssay, CMIA) con el sistema Architect
(Abbott, Alemania) para la detección cualitativa de
anticuerpos para el HTLV de tipos I y II en suero y
plasma en todos los donantes del Banco de Sangre
del Hospital.
El estuche de la prueba constaba de una botella
de micropartículas recubiertas de péptido sintético
HTLV I/HTLV II, una botella de conjugado, diluyente
y solución detonante. Además, se utilizó el suero o
el plasma de los donantes, sin células rojas, fibrina,
ni contaminación por otro tipo de microorganismos.
La reacción de quimioluminiscencia resultante del
ensayo se midió en unidades relativas de luz. Se
encontró una relación directamente proporcional
entre los anticuerpos anti-HTLV-I/II presentes en la
muestra y las unidades relativas de luz detectadas
por el sistema óptico del equipo.
La presencia o ausencia de anticuerpos anti-HTLV-I
o -II en la muestra se determinó comparando la
señal de quimioluminiscencia de la reacción con
la señal del punto de corte determinada en una
calibración activa. Se consideró reactiva cuando
fue igual o mayor al punto de corte. El ensayo
contaba con la capacidad de detectar simultánea-
mente anticuerpos contra el HTLV de tipos I y II.
Las muestras reactivas en el inmunoanálisis se
sometieron posteriormente a la prueba confir-
matoria HTLV Blot 2.4 de MP Diagnostics®, un
enzimoinmunoensayo cualitativo para la detección
in vitro de anticuerpos contra los virus HTLV-I y
HTLV-II en suero o plasma humano.
En la prueba se emplearon tiras de nitrocelulosa
que incluían proteínas virales del HTLV-I deriva-
das de partículas virales naturales modificadas e
inactivadas, y proteínas desarrolladas mediante
ingeniería genética. Las tiras se incubaron con
muestras de suero o plasma diluido y con las de
control. Posteriormente, se lavaron para verificar
la unión de los anticuerpos del paciente a las
proteínas virales. Los anticuerpos que se unieron
específicamente a las proteínas del HTLV se
visualizaron mediante una serie de reacciones con
anticuerpos de cabra anti-IgG humana conjugados
con fosfatasa alcalina y el sustrato BCIP/NBT. La
sensibilidad de este método es suficiente para
detectar cantidades ínfimas de anticuerpos frente
al HTLV en el suero o el plasma.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentaron como fre-
cuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas,
Seroprevalencia de HTLV-I y HTLV-II
como medianas, rangos y rangos intercuartílicos.
La prevalencia se estableció como el número de
casos con pruebas positivas para el HTLV I y II
sobre el total de pacientes a los que se les realizó
la prueba. Se calculó un intervalo de confianza (IC)
del 95 % para la proporción. Por último, se descri-
bieron los casos positivos según sexo, edad, origen
y lugar de residencia. Los datos se analizaron con
el programa Epidat versión 4.1.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Inves-
tigaciones y Ética en Investigaciones del Hospital
Pablo Tobón Uribe. Se clasificó como una inves-
tigación sin riesgo según la Resolución 8430 de
1993 expedida por el Ministerio de Salud, por lo
cual no se requirió el consentimiento informado de
los participantes, y se ajustó a los lineamientos de
la Declaración de Helsinki de 2013 y a las guías de
buenas prácticas clínicas.
Resultados
Características de los participantes
La población de donantes estudiados incluyó
6.275 hombres y 8.148 mujeres, para un total de
14.423 donantes reclutados entre el 1° de marzo
de 2014 y el 30 de junio de 2015, a quienes se
les habían practicado pruebas de tamización para
los siete marcadores serológicos exigidos por las
normas vigentes.
Veinticinco donantes resultaron positivos exclusi-
vamente para el HTLV de tipos I y II en la prueba
de tamización (ELISA). De estos, 14 (56 %) eran
mujeres y 11 (44 %), hombres; sus edades fluctua-
ban entre los 18 y los 57 años, y su edad promedio
era de 33,68 años. De ellos, 16 (64 %) eran volun-
tarios por primera vez, cinco (20 %), voluntarios
reiterantes y, cuatro (16 %), no reiterantes.
Las muestras se recolectaron en diferentes lugares
del área metropolitana de Medellín: 14 (56 %)
se obtuvieron en espacios públicos, siete (28 %)
en el Hospital Pablo Tobón Uribe, tres (12 %) en
universidades y uno (4 %) en fábricas o empresas.
Las ocupaciones de los donantes fueron muy varia-
das: siete (28 %) eran estudiantes universitarios,
cinco (20 %), amas de casa, dos (8 %), vendedores,
y los restantes tenían ocupaciones diferentes distri-
buidas entre supervisor, pintor, operario, médico,
jefe de bodega, ingeniero de sistemas, ingeniero
ambiental, guarda de seguridad, enfermera, docente
o desempleado (4 % cada una).
39
Muñoz M, Carvalho S, Donado JH, et al.
La prevalencia global de resultados positivos para
el HTLV-I y -II con este método, fue de 0,17 %
(IC95% 0,10-0,25). Según el protocolo establecido
en el laboratorio, a los donantes que resultaron
positivos en la prueba de tamización se les hizo
la prueba confirmatoria (inmunoblot) y, de ellos,
nueve (36 %) fueron positivos para el virus y, ocho
(32 %) (seis mujeres y dos hombres), para HTLV-I,
en tanto que un hombre (4 %) fue positivo para
HTLV-II. La prevalencia con la prueba confirmatoria
fue de 0,06 % (IC95% 0,03-0,12) y la edad promedio
de los donantes fue de 38,89 años. La proporción
de resultados falsos positivos de la prueba de
tamización fue de 64 % (16/25). Las 25 unidades
reactivas se descartaron mediante incineración.
Discusión
Entre los donantes del Banco de Sangre, se
encontró una seroprevalencia de los virus HTLV
de los tipos I y II de 0,06 % (0,05 % y 0,01 %,
respectivamente) entre el 1° de marzo del 2014 y
el 30 de junio del 2015. Hubo diferencias con lo
reportado anteriormente en el departamento de
Antioquia, donde la prevalencia estimada para
HTLV-I fue de 0,5 % (9), y con lo encontrado por
Quintana, et al. en Córdoba, donde la prevalencia
fue de 2,1 % para el HTLV-I y de 0,1 % para el
HTLV-II (11), en tanto que la registrada por Cortés,
et al., en 1999, en zonas endémicas y no endé-
micas del país, fue de 0,45 % para HTLV-I (12), es
decir, mucho más baja.
Por otra parte, los resultados de este estudio
fueron similares a los registrados en estudios
más recientes en el país, especialmente los de
Martínez-Nieto, et al., y Cruz, et al., quienes repor-
taron una seroprevalencia de 0,07 % y 0,24 %,
respectivamente (13,14).
A nivel internacional, los resultados del estudio
fueron comparables con las cifras de prevalencia
para el HTLV, que oscilan entre 0,01 % y 0,07 %
en áreas no endémicas (15), y mayores a las
reportadas en Estados Unidos (0,03 %), Suecia
(0,00002 %) y Australia (0,000009 %) (9).
En este estudio, no se registró la coexistencia del
HTLV-I y HTLV-II con otros marcadores obliga-
torios, como sí ocurrió en el estudio de Macía, et
al., en el cual la reacción concomitante al HTLV
de los tipos I y II y a otros marcadores de infec-
ción se presentó en 11 % de los donantes, siendo
el de sífilis el más frecuente (57 %), seguido de
los de HIV (19 %), hepatitis B (14 %) y hepatitis C
(9 %) (16).
40
Biomédica 2018;38:37-41
Se encontró que, de los nueve donantes positi-
vos en la prueba confirmatoria de inmunoblot,
seis (66,6 %) eran mujeres, tal como sucedió en el
estudio de Carrascal, et al., en Tumaco, donde la
seroprevalencia del HTLV-I fue más alta en mujeres
que en hombres (17). De estos nueve donantes
positivos, ocho (0,05 %) lo fueron para el HTLV-I
y uno (0,01 %) para el HTLV-II, lo cual demuestra
que el HTLV-I es cinco veces más prevalente que el
HTLV-II, como se registró, asimismo, en el estudio
de Quintana, et al., en el cual la seroprevalencia
total de la infección por HTLV-I en el departa-
mento de Córdoba fue de 2,1 % y, por el HTLV-II,
de 0,1 % (11).
Estas nueve personas fueron localizadas y se les
brindó asesoría, explicándoles claramente que que-
daban definitivamente excluidos como donantes.
Entre las limitaciones del estudio debe mencionarse
el hecho de haberse realizado en un solo centro de
atención de alto nivel de complejidad, para un perio-
do de un año solamente y en un área no endémica.
Además, debe tenerse en cuenta que los donantes
incluidos en el estudio habían sido previamente
seleccionados con base en los criterios estableci-
dos en las normas sobre donantes de sangre, lo cual
limitó la comparación de los resultados del estudio
con los de otros hechos en la población general.
A pesar de que se encontró una prevalencia baja, se
destaca la importancia de utilizar pruebas de tami-
zación y de confirmación para este tipo de virus,
tal como está estipulado actualmente en Colombia,
así como de brindar asesoría dado el alto número
de falsos positivos que pueden presentarse. En
este estudio, 36 % de los donantes con pruebas
presuntamente positivas eran donantes voluntarios
reiterantes y no reiterantes.
En resumen, se presentan los resultados de la sero-
prevalencia de la infección por el HTLV de tipos I y II
en donantes de sangre de un hospital universitario
de la ciudad de Medellín, durante el primer año de
establecida la norma sobre la tamización obligatoria.
Conflicto de intereses
Los autores no reportan conflicto de intereses.
Financiación
No se contó con ninguna fuente de financiación
externa para la presente investigación.
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41
Biomédica
Campos MC,2018;38:42-53
Beltrán M, Fuentes N, Moreno G Biomédica 2018;38:42-53
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3352

ARTÍCULO ORIGINAL

Huevos de helmintos como indicadores de contaminación de

origen fecal en aguas de riego agrícola, biosólidos, suelos y pastos
María Claudia Campos, Milena Beltrán, Nancy Fuentes, Gerardo Moreno
Departamento de Microbiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

Introducción. La disposición de las aguas residuales y de los biosólidos provenientes de los sistemas
de depuración es una práctica común en la agricultura debido a su alta concentración de nutrientes, lo
cual mejora el rendimiento de las cosechas. Sin embargo, la presencia en ellos de microorganismos
patógenos de origen fecal genera riesgos sanitarios para los agricultores y los consumidores.
Objetivo. Determinar la presencia y la concentración de huevos de helmintos en aguas utilizadas para
riego agrícola, así como en biosólidos, suelos y pasto.
Materiales y métodos. Se recolectaron y analizaron muestras de agua, biosólidos, suelos y pasto,
para la detección y el conteo del total de huevos de helmintos y de huevos viables, y para la evaluación
de su comportamiento en aguas utilizadas en el riego agrícola y el cultivo de pasto para ganado
lechero en los que se habían utilizado biosólidos como enmienda orgánica.
Resultados. En las aguas se encontraron concentraciones totales de 0,1 a 3 huevos de helmintos
por litro y de 0,1 a 1 huevos viables de helmintos por litro. En biosólidos y suelos, hubo entre 3 y 22
huevos de helmintos por 4 g de peso seco, y entre 2 y 12 huevos viables por 4 g de peso seco. En los
pastos, hubo un número total de menos de 2 a 9 huevos de helmintos por g de peso fresco y menos de
1 a 3 huevos viables por g de peso fresco. La permanencia en cada una de las matrices varió de días
a meses, lo cual puede representar un riesgo sanitario para la población que trabaja en los cultivos y
para los consumidores.
Conclusiones. La presencia de huevos de helmintos en las matrices evaluadas confirmó el riesgo
sanitario de este tipo de entornos, por lo cual es importante su control e inclusión en las normas sobre
el uso de aguas residuales y biosólidos en la agricultura.
Palabras clave: helmintos; indicadores de contaminación; aguas residuales; riesgo sanitario; zonas
agrícolas.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3352
Helminth eggs as parasitic indicators of fecal contamination in agricultural irrigation water,
biosolids, soils and pastures
Introduction: A very common practice in agriculture is the disposal of wastewater and biosolids from
water treatment systems due to their high nutrient content, which substantially improves crop yields.
However, the presence of pathogens of fecal origin creates a sanitary risk to farmers and consumers.
Objective: To determine the presence and concentration of helminth eggs in irrigation waters, biosolids,
agricultural soils, and pastures.
Materials and methods: Water, biosolids, soil, and pasture samples were collected and analyzed
for helminth egg detection, total eggs and viable eggs counts. The behavior of helminth eggs was
evaluated in irrigation waters and dairy cattle grassland, where biosolids had been used as an organic
amendment.
Results: Concentrations between 0.1-3 total helminth eggs/L, and 0.1-1 viable helminth eggs/L were
found in water. In biosolids and soil, we found 3-22 total helminth eggs/4 g of dry weight, and 2-12 viable
helminth eggs/4 g of dry weight, and in grass, we found <2-9 total helminth eggs/g of fresh weight, and
<1-3 viable helminth eggs/g of fresh weight. The presence of helminth eggs in each matrix varied from
days to months, which may represent a sanitary risk to farmers as well as to consumers.

Contribución de los autores:

María Claudia Campos: preparación de los proyectos, diseños experimentales y escritura del manuscrito
Milena Beltrán: análisis de muestras y escritura del manuscrito
Nancy Fuentes: análisis de muestras
Gerardo Moreno: diseño experimental
Todos los autores participaron en la toma de muestras y el análisis de resultados.

42
Biomédica 2018;38:42-53
Conclusions: The presence of helminth eggs in the assessed matrixes confirms the sanitary risk of
such practices. Therefore, it is important to control and incorporate regulations related to the use of
wastewater and biosolids in agriculture.
Key words: Helminths; pollution indicators; waste water; health risk; agricultural zones.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3352
Diversos autores a nivel mundial han evaluado
ampliamente el uso de los huevos de helmintos
como indicadores de contaminación fecal. Estos se
han detectado en diferentes matrices ambientales
relacionadas con la reutilización del agua residual
o con la disposición de biosólidos provenientes
de las depuradoras, por lo que el contacto de los
agricultores o los consumidores puede resultar en
su infección con agentes patógenos. El riesgo se
genera por el contacto directo con el agua resi-
dual contaminada, los biosólidos y los alimentos
regados con dicha agua o cultivados en suelos
donde se han utilizado biosólidos como enmienda
orgánica (1-4).
Los huevos de helmintos se encuentran en el
ambiente y son de gran importancia en salud
pública, debido a su mínima dosis infectiva y a su
alta resistencia a diversas condiciones ambien-
tales, como la temperatura, el pH y la humedad,
así como a la desinfección con cloro (4-6). Se
los utiliza, asimismo, como indicadores de la pre-
sencia de parásitos por contaminación fecal en
aguas residuales tratadas, y en lodos y biosólidos
generados por sistemas de tratamiento (6,7). Los
géneros más predominantes son Ascaris, Trichuris,
Ancylostoma e Hymenolepis (8,9).
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), 1.450 millones de infecciones en el mundo
presentan infección por Ascaris lumbricoides,
con efectos adversos en su salud (ascariasis), y
síntomas como anemia, náuseas, oclusión de
las vías biliares y obstrucción intestinal, lo que
ocasiona alrededor de 3.000 muertes al año (8).
Según el Informe Quincenal Epidemiológico Nacio-
nal (IQEN) del Instituto Nacional de Salud, en Colom-
bia el riesgo sanitario por este tipo de parásitos
Correspondencia:
Claudia Campos, Departamento de Microbiología, Pontificia
Universidad Javeriana, Carrera 7 N° 43-82, Bogotá, D.C.,
Colombia
Teléfono: 320 8320, extensión 4138
Fax: 320 8320, extensión 4021
campos@javeriana.edu.co
Recibido: 06/05/16; aceptado: 09/04/17
Huevos de helmintos como indicadores de contaminación fecal
es alto, aunque únicamente se han reportado los
casos de teniasis por Taenia solium entre 2008 y
2010 en trabajadores que tenían contacto directo
con cerdos, debido a la disposición inadecuada
de los excrementos. La mayoría de los casos de
riesgo de infección por helmintos se presenta
en la población de bajos recursos y con hábitos
higiénicos deficientes, como se ha constatado en el
país; por ejemplo, en el departamento de Bolívar,
se observó que el 92 % de las personas estaban
parasitadas: 56 % con A. lumbricoides, 53 % con
Trichuris trichiura, 6 % con Anchylostoma spp.,
4 % con Hymenolepis nana, 3 % con Strongyloides
stercoralis, 0,9 % con Taenia spp. y 0,6 % con
Enterobius vermicularis (10). Estos casos podrían
estar relacionados, no solo con el nivel de vida de la
población, sino con el contacto o consumo de aguas
o alimentos contaminados.
En el 2006, la OMS estableció como permisible
una concentración de huevos de helmintos de
máximo uno por litro en aguas residuales tratadas
para cultivos que se consumen crudos (8). Por otra
parte, la norma de la United States Environmental
Protection Agency (EPA) también establece lími-
tes en el contenido de huevos de helmintos en
biosólidos utilizados en agricultura, y considera
admisible un límite máximo de un huevo por cada
4 g de sólidos totales (7). Sin embargo, estas
concentraciones no siempre se pueden lograr en
los países en desarrollo debido a la alta prevalencia
de los huevos en la población y, por consiguiente,
en el agua y los lodos provenientes de los sistemas
de tratamiento de aguas residuales (2,5,11).
Dada la falta de datos a nivel nacional, es impor-
tante evaluar la presencia y la concentración de
helmintos, así como su comportamiento en diferen-
tes matrices ambientales y en su estadio de huevo,
bajo las condiciones climáticas y los sistemas de
tratamiento existentes. Además, aunque se cuenta
con varios métodos de análisis, es necesario
unificar una metodología para su identificación y
conteo, así como para la de los huevos viables de
helmintos, los cuales se consideran infectivos.
En este contexto, el objetivo del estudio fue presen-
tar los datos obtenidos sobre la identificación y el
conteo de huevos de helmintos en aguas residuales
43
Campos MC, Beltrán M, Fuentes N, Moreno G
crudas y tratadas, en biosólidos, en suelos trata-
dos con estos y en pastos provenientes de tales
suelos, en los departamentos de Cundinamarca
y Antioquia, ambos ubicados en la zona andina
de Colombia.
Materiales y métodos
Se determinaron y cuantificaron el total de huevos
de helmintos y el de huevos viables en aguas,
suelo, biosólidos y pastos. Pese a que las normas
de la OMS (2006) y de la USEPA (1999) solo
estipulan que debe informarse el número total de
huevos, es importante determinar su viabilidad o
capacidad de desarrollarse hasta la etapa infectiva;
los huevos que contenían una larva completamente
desarrollada y móvil, se consideraron viables.
Evaluación de huevos de helmintos en aguas
residuales
Distrito de riego y drenaje La Ramada. Se evaluó la
calidad del agua utilizada para riego agrícola en el
distrito La Ramada, en el cual se cultivan hortalizas
que se distribuyen en Bogotá y otros municipios.
El agua proviene del río Bogotá y su punto de
captación está localizado en la estación de bombeo
Chicú, a la altura de la cuenca media, punto en
el cual el río ya ha recibido vertidos domésticos
e industriales. Como estaciones de muestreo se
seleccionaron el punto de captación y varios de
los canales que distribuyen el agua a lo largo del
distrito. Dichas estaciones se denominan Chicú,
La Isla, Entrada Ciénaga Gualí-Tres Esquinas,
Salida Ciénaga Gualí-Tres Esquinas, La Herrera y
El Tabaco. Se recogieron ocho muestras de cada
estación, para un total de 48.
Sistema de tratamiento primario químicamente
asistido
Para analizar el efecto del sistema de tratamiento
primario químicamente asistido en la eliminación
de los huevos de helmintos, se seleccionaron
las aguas afluentes y efluentes de la planta de
tratamiento de aguas residuales El Salitre. El agua
que llega a esta planta proviene de la utilizada por
cerca de 2’000.000 de habitantes de la zona norte
de Bogotá y se caracteriza por incluir vertidos de
tipo doméstico.
Como alternativa al uso del agua del río Bogotá,
se ha considerado la posibilidad de regar con estos
efluentes los cultivos del distrito de riego La Ramada.
Para determinar si existían diferencias a lo largo
del día, se tomaron 12 muestras del afluente y 60
del efluente en horas de la mañana y de la tarde.
44
Biomédica 2018;38:42-53
La toma de muestras, así como su conservación y
transporte, se ajustaron a las normas de la EPA (12).
Todas las muestras se procesaron en el curso de
las 24 horas después de su recolección, garanti-
zando la correspondiente cadena de custodia.
El protocolo utilizado para el análisis de los huevos
de helmintos en el agua de los canales de riego y
la planta El Salitre fue el propuesto en la Norma
Oficial Mexicana NMX-AA-113-SCFI de 1999 (13).
Evaluación de los huevos de helmintos en
biosólidos
Para determinar la concentración de huevos de hel-
mintos en biosólidos provenientes de los sistemas
de tratamiento de las aguas residuales domésticas,
se analizaron muestras de biosólidos de la planta
de tratamiento de aguas residuales El Salitre. Este
material proviene de los lodos de sedimentación
primaria sometidos a un proceso de estabilización
anaerobia mesofílica. Se recolectó una muestra
por mes durante dos años y 11 meses, para un
total de 35 muestras. El protocolo utilizado fue el
propuesto en la Norma Oficial Mexicana NOM-004
ECOL de 2002 (14).
Evaluación de huevos de helmintos en suelo
Biosólidos utilizados para el cultivo de pasto en
Cogua, Cundinamarca. Para evaluar la concentra-
ción y la disminución de los huevos de helmintos
a lo largo del tiempo, se construyeron parcelas
de 0,15 m de profundidad y 56 m2 de área, y en
cada una se mezcló el suelo nativo con biosólidos
provenientes de la planta de tratamiento de aguas
residuales El Salitre y se sembró pasto ballico (gé-
nero Lolium) (ray grass) para la alimentación del
ganado lechero. Las parcelas estaban localizadas
en el Centro Experimental San Francisco Javier de
la Universidad Javeriana, vereda El Mortiño, muni-
cipio de Cogua, Cundinamarca.
Se analizaron tres tratamientos con diferentes pro-
porciones en la mezcla de suelo y biosólidos, así
como dos controles (únicamente suelo y única-
mente biosólidos).
Los tratamientos y controles seleccionados al azar
se repitieron tres veces en un total de 15 parcelas.
En las preparaciones se utilizaron porcentajes
de peso sobre peso, de la siguiente forma: trata-
miento 1 (T1), 75 % de suelo y 25 % de biosólidos;
tratamiento 2 (T2), 67 % de suelo y 33 % de
biosólidos, y tratamiento 3 (T3), 50 % de suelo y
50 % de biosólidos. Como controles se emplearon
únicamente suelo o únicamente biosólidos.
Biomédica 2018;38:42-53
El muestreo de las parcelas incluyó dos fases: la
primera, desde el día 0, o día correspondiente a la
siembra del pasto, hasta el día 120, y la segunda,
de 24 a 28 meses después de sembrado el pasto.
La muestra de análisis estaba compuesta, a su
vez, de cinco muestras tomadas de las mezclas
y los controles en forma de X, cuatro de los
extremos y una del centro de cada parcela (15).
Se recolectaron 75 muestras para el análisis de
huevos de helmintos en la primera fase y, 30 en la
segunda fase, para un total de 105 muestras que
se procesaron en el curso de las 24 horas después
de su recolección, garantizando la correspondiente
cadena de custodia.
Biosólidos utilizados para el cultivo de pasto en
Entrerríos, Antioquia. La segunda evaluación de
la concentración y la disminución de huevos de
helmintos en suelos se hizo en el municipio de
Entrerríos, Antioquia.
Se evaluó el riesgo sanitario generado por el uso
de biosólidos en el cultivo de pastos en un agroeco-
sistema de vocación lechera. Estos provenían de la
sedimentación primaria y secundaria de la planta
de tratamiento de aguas residuales San Fernando,
en Medellín, y se habían estabilizado mediante un
tratamiento anaerobio mesofílico.
Se trabajó en dos parcelas: la primera de control,
donde solo se usaron fertilizantes tradicionales,
y la segunda, o experimental, donde se aplicaron
los biosólidos; esto, con el fin de comparar su
efecto como enmienda orgánica con fertilizantes
de origen químico. La parcela experimental y la de
control se subdividieron en otras cuatro, en las que
se utilizaron biosólidos diluidos provenientes de la
la planta de tratamiento de aguas residuales San
Fernando o el fertilizante tradicional, según el caso.
Se recolectaron muestras de los biosólidos sin
diluir, diluidos antes de ser aplicados y a los 45
días (cuando el pasto ya había crecido y el ganado
entraba a pastar); este ciclo se repitió tres veces,
para un total de 18 muestras. En la parcela de
control se recolectaron 12 muestras de suelo de las
cuatro subdivisiones. La muestra analizada, a su
vez, estaba compuesta de cinco muestras tomadas
del suelo en forma de X, cuatro de los extremos y
una en el centro de cada subdivisión (16).
Para el análisis de los biosólidos, del suelo y
de las mezclas, se utilizó el protocolo propuesto
en la Norma Oficial Mexicana NOM-004 ECOL de
2002 (14).
Huevos de helmintos como indicadores de contaminación fecal
Evaluación de los huevos de helmintos en el pasto
Pasto sembrado en Cogua, Cundinamarca. Para
evaluar el riesgo de contaminación de los pastos
sembrados con adición de biosólidos, se recolec-
taron muestras de las parcelas ya descritas: 30 en
la primera fase y 15 en la segunda. Cada muestra
estaba compuesta, a su vez, por otras cinco reco-
lectadas al azar en cada parcela, las cuales se
analizaron dentro de las 24 horas después de
su recolección, garantizando la correspondiente
cadena de custodia (17).
Pastos sembrados en Entrerríos, Medellín, Antioquia.
Se recolectaron pastos de la parcela experimental
y de la de control del estudio hecho en Antioquia,
aplicando el protocolo de muestreo ya descrito. Las
muestras de pastos se recolectaron cada dos me-
ses, 12 en cada parcela, para un total de 24 mues-
tras en la primera y la tercera fases de evaluación.
En la segunda fase no se evaluaron los pastos.
El protocolo utilizado para el análisis de pastos fue
el propuesto por Kozan, et al., en 2005 (17).
Protocolos usados para el análisis de las
diferentes matrices
Los protocolos usados para el análisis parasito-
lógico de huevos de helmintos en las diferentes
matrices mencionadas, se presentan en el cuadro 1.
Resultados
Evaluación de huevos de helmintos en aguas
residuales
En las muestras evaluadas en las estaciones del
distrito de riego y drenaje La Ramada, se encon-
traron de 0,1 a 3 huevos de helmintos por litro y
de 0,1 a 1 huevos viables por litro (cuadro 2). En
algunos casos se superaron los límites máximos
establecidos por la OMS (un huevo o menos por
litro) para las aguas de riego de hortalizas, que es
el cultivo más común en ese distrito, así como los
establecidos en la Resolución 1207 de 2014 del
Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible, de
1,0 huevos o larvas de helminto por litro (18).
En los análisis mensuales de las aguas afluentes
y efluentes de la planta de tratamiento de aguas
residuales El Salitre, los valores registraron una
disminución después del tratamiento en las mues-
tras tomadas tanto en la mañana como en la
tarde, excepto en uno de los casos (cuadro 3). Sin
embargo, su concentración fue cercana o inferior a
1 huevo por litro, es decir, cumplían el requisito para
las aguas de riego de hortalizas. La concentración
45
Campos MC, Beltrán M, Fuentes N, Moreno G Biomédica 2018;38:42-53

total de huevos en el afluente varió entre 0,6 y 0,9
por litro, en tanto que a la salida fue de 0,2 a 0,3
por litro. La concentración de huevos viables en la
entrada fue de menos de 0,1 a 0,5 por litro y, en la
salida, de menos de 0,1 por litro.
Análisis de huevos de helmintos en biosólidos
y suelos
En el análisis mensual de los biosólidos genera-
dos en la planta El Salitre, se registró una con-
centración total de 3 a 22 huevos de helmintos
por 4 g de peso seco y una de huevos viables
de 2 a 12 por 4 g de peso seco (cuadro 4), lo
cual supera la exigencia de la norma de la EPA
para uso agrícola (un huevo o menos por 4 g de
peso seco) y la establecida en el Decreto 1287
del 2014 por el Ministerio de Vivienda, Ciudad y
Territorio de Colombia (menos de un huevo viable
por 4 g de biosólidos para la categoría A, o de uso
agrícola) (19).
En los tratamientos 1, 2 y 3 en el día 0, se obser-
varon entre 0,8 y 2 huevos viables de helminto
por 4 g de peso seco, valor inferior al límite de
cuantificación en los controles (cuadro 5). Llama

Cuadro 1. Protocolos utilizados para el análisis de huevos de helmintos en las diferentes matrices ambientales

Protocolo para la determinación de huevos de Protocolo para la determinación de huevos de Protocolo para la determinación de
helmintos en aguas (NMX-AA-113-SCFI, 1999) helmintos en suelos y biosólidos huevos de helmintos en pastos (Kozan,
(NOM-004 ECOL, 2002) et al.) (17)

Sedimentación Elución de la muestra Elución de la muestra

• Se recolectaron 10 litros de agua y se
dejaron sedimentar por 24 horas a
temperatura ambiente.
• Se pesó el equivalente a 10 g del peso seco de la
muestra y se adicionó al vaso de la licuadora, con 800
ml de Tween 80 al 0,1 % (v/v).
• Se encendió la licuadora por 5 segundos y luego
se apagó por otros 5 segundos. Se repitió este
procedimiento tres veces.
• Se agregó la mezcla en un vaso de precipitado, se
enjuagó el vaso de la licuadora con 200 ml de Tween
80 al 0,1 % (v/v) y se adicionaron al mismo vaso de
precipitado.
• Se dejó sedimentar durante 3 horas.
• Se pesó 1 kg del material vegetal y se
dividió en porciones de 200 g. Se tuvo
en cuenta que según el tipo de vegetal la
cantidad de muestra disponible podría ser
menor, por lo cual la cantidad de solución
detergente variaba dependiendo de la
cantidad de muestra recolectada y debía
ser proporcional a la cantidad de vegetal
pesado. Se anotó la cantidad de vegetal
pesado para tenerlo en cuenta en el
momento del cálculo.
• Se preparó el baño ultrasonido
reemplazando el agua destilada por
1,5 litros de solución detergente y
cada porción se sometió a proceso de
sonicación individualmente durante 10
minutos.
• Después de cada sonicación se retiraba
el material vegetal para descartarlo
y recuperar la solución de lavado; se
transfirió a un vaso de precipitado de 2
litros de capacidad.
• Se transfirió la solución de lavado
de cada porción a tubos plásticos de
centrifugación de 250 ml de capacidad.

Filtración
• Se aspiró el 90 % del sobrenadante
empleando el método de vasos
comunicantes y se descartó.
• Se filtró el sedimento a través de un
tamiz de 160 μm, con el fin de remover los
sólidos grandes.
• Se enjuagó con 5 litros de agua de la llave
(el protocolo original plantea que se debe
enjuagar con agua destilada, pero se hizo
dicho cambio para economizar el recurso),
y se recuperó en el mismo recipiente.
• Se dejó sedimentar durante 3 horas.
Filtración
• Se aspiró el 90 % del sobrenadante empleando
el método de vasos comunicantes y se descartó.
• Se filtró el sedimento a través de un tamiz de
160 μm con el fin de remover los sólidos grandes.
• Se enjuagó con 1 o 2 litros de agua de la llave
(el protocolo original plantea que se debe enjuagar
con agua destilada, pero se realizó dicho cambio
para economizar el recurso), y se recuperó en el
mismo recipiente.
• Se dejó sedimentar durante 3 horas.

Centrifugación y flotación Centrifugación y flotación Centrifugación

• Se aspiró el 90 % del sobrenadante
empleando el método de vasos
comunicantes y se descartó.
• Se centrifugó el sedimento a 660 g durante
5 minutos y se descartó el sobrenadante,
al cual se añadieron 10 volúmenes de
solución de ZnSO4 de densidad de 1,3.
• Se agitó y se centrifugó a 660 g durante
5 minutos.
• Se recuperó el sobrenadante, se añadió 1 litro
de agua destilada y se descartó el sedimento.
• Se dejó sedimentar durante 3 horas.
• Se aspiró el 90 % del sobrenadante empleando el
método de vasos comunicantes y se descartó.
• Se centrifugó el sedimento a 660 g por 5 minutos
y se descartó el sobrenadante, y se adicionaron al
sedimento 10 volúmenes de solución de ZnSO4 con
densidad de 1,3.
• Se agitaron vigorosamente los tubos y se centrifugó el
sedimento a 660 g durante 5 minutos.
• Se recuperó el sobrenadante y se adicionó 1 litro de
agua destilada. Se descartó el sedimento de los tubos
• Se dejó sedimentar durante 3 horas.
• Se centrifugó a 1.500 g durante 15
minutos. Se descartó el sobrenadante y
se recuperaron los sedimentos de todos
los tubos en un único tubo.
• Se enjuagaron todos los tubos dos
veces con la solución detergente; se
agregaron al tubo con sedimento y
se distribuyó el sedimento en tubos
de centrifugación de 50 ml con,
aproximadamente, 5 ml cada uno.

46
Biomédica 2018;38:42-53
Extracción
• Se aspiró el sobrenadante empleando el
método de vasos comunicantes y se descartó,
• Se centrifugó el sedimento a 660 g durante
5 minutos.
• Se descartó el sobrenadante y se recuperó
el sedimento.
• Se agregaron 15 ml de ácido acetoacético
y 10 ml de éter dietílico o etil acetato. Este
procedimiento se hizo en cámara de extracción
usando máscara de protección con cartuchos
especiales para solventes. Se agitó la muestra
durante 2 minutos teniendo la precaución
de aflojar la tapa después de cada agitación
para liberar los gases.
• Se centrifugó a 660 g durante 3 minutos.
La muestra quedó separada en tres fases
distintas. Todos los residuos pesados, incluidos
los huevos, larvas y protozoarios, estaban
ubicados en el sedimento; sobre este se
encontró la capa nítida de la solución tampón y
las grasas; los otros materiales quedaron en la
fase superior compuesta por éter dietílico o etil
acetato, formando una capa densa en la parte
superior del tubo. Se eliminaron las dos capas
superiores usando una pipeta Pasteur y se
recuperó el sedimento.
• Se agregaron 5 ml de H2SO4, 0,1N.
• Se incubó la muestra a 26 °C durante cuatro
semanas dejando las tapas flojas para permitir
el intercambio de aire, y se completó el nivel
evaporado con agua destilada.
Lectura en el microscopio
• Una vez finalizado el período de incubación,
se centrifugó el sedimento a 660 g durante 5
minutos.
• Se aspiró el sobrenadante cuidadosamente
para no remover el sedimento y se descartó.
• Se puso el sedimento gota a gota sobre una
lámina portaobjetos convencional, y luego se
cubrió con laminilla.
• Se observó bajo un microscopio de luz con
10X. Los huevos que contenían una larva
completamente desarrollada y móvil se
consideraron viables; estas características
se confirmaron observando con un objetivo
de 40X; los demás huevos se consideraron
no viables. Se hizo la lectura en el sedimento
completo.
• El cálculo de la concentración total de huevos
y la de huevos viables/l se hizo aplicando la
siguiente fórmula:
A objetivo de 40X; los demás huevos no se consideraron
N=
(V) (1)
donde:
N: número total de huevos o de huevos viables/l
A: número total de huevos y de huevos viables
contados en el sedimento
V: volumen original de la muestra en litros
Nota: en todos los protocolos la identificación de los huevos de helmintos se hizo mediante la observación bajo el microscopio; el género se determinó
mediante las características morfológicas.
la atención el resultado del control de biosólidos,
lo cual podría explicarse por el alto grado de agre-
gación del material, lo que dificulta la recuperación
de los parásitos.
Huevos de helmintos como indicadores de contaminación fecal
Extracción
• Se aspiró el sobrenadante empleando el método
de vasos comunicantes y se descartó.
• Se centrifugó el sedimento a 660 g durante 5 minutos.
• Se descartó el sobrenadante y se recuperó
el sedimento.
• Se agregaron 15 ml de ácido acetoacético y 10 ml
de éter dietílico o etil acetato. Este procedimiento se
hizo en cámara de extracción y se usó máscara de
protección con cartuchos especiales para solventes.
Se agitó la muestra durante dos minutos, teniendo
la precaución de aflojar la tapa después de cada
agitación para liberar los gases.
• Se centrifugaron los tubos a 660 g durante 3 minutos.
La muestra quedó separada en tres fases distintas.
Todos los residuos pesados, incluidos los huevos,
larvas y protozoarios, quedaron ubicados en el
sedimento; sobre este se encontró la capa nítida de
solución tampón, y las grasas y los otros materiales
quedaron dentro del éter dietílico o etil acetato
formando una capa densa en la parte superior del
tubo donde se centrifugó la muestra. Se eliminaron
las dos capas superiores usando una pipeta Pasteur
y se recuperó el sedimento.
• Se agregaron 5 ml de H2SO4, 0,1N para un primer
lavado de la muestra
• Se centrifugó a 660 g durante 5 minutos.
• Se aspiró el sobrenadante y se dejaron 5 ml
para un segundo lavado con H2SO4, 0,1N.
• Se centrifugó a 660 g durante 5 minutos y se aspiró
el sobrenadante dejando 5 ml del mismo.
• Se incubó la muestra a 26 °C durante cuatro
semanas dejando las tapas flojas para permitir
el intercambio de aire y se completó el nivel
evaporado con agua destilada.
Lectura en el microscopio
• Una vez finalizado el período de incubación y antes
de realizar la lectura bajo el microscopio, se lavó el
sedimento final con hipoclorito de sodio (10 %) en igual
volumen y se dejó reposar durante 10 minutos. Se
aforó con agua destilada
• Se centrifugó a 660 g durante 5 minutos y se decantó
hasta dejar 5 ml del sobrenadante.
• Se hizo un segundo enjuague con agua destilada y se
centrifugó bajo las mismas condiciones.
• Se aspiró el sobrenadante cuidadosamente para no
remover el sedimento y se descartó dejando hasta 5 ml
del volumen final.
• Se colocó el sedimento gota a gota sobre una lámina
portaobjetos convencional, y luego se cubrió con
laminilla.
• Se observó bajo un microscopio de luz con 10X.
Los huevos que contenían una larva completamente
desarrollada y móvil se consideran viables; estas
características se confirmaron observando con un
viables. Se hizo la lectura del sedimento completo.
• El cálculo de la concentración total de huevos y de
huevos viables por 4 g de peso seco, se hizo aplicando
la siguiente fórmula:
A (2),
N=
(2,5)
donde:
N: número total de huevos o de huevos viables por 4 g de
peso seco
A: número total de huevos y de huevos viables contados
en el sedimento en 10 g de pesos seco
Al comparar las concentraciones en el inicio con
las registradas a los 30 y 60 días, se encontraron
variaciones según los tratamientos, con un aumento
en el tratamiento 3 (de una concentración inicial de
Extracción
• Se agregaron 15 ml de ácido acetoacético
y 10 ml de éter dietílico o etil acetato a
cada tubo. Este procedimiento se hizo en
cámara de extracción usando máscara de
protección con cartuchos especiales para
solventes. Se agitó la muestra durante 2
minutos; se tuvo la precaución de aflojar
la tapa después de cada agitación para
liberar los gases.
• Se centrifugó a 660 g durante 3 minutos.
La muestra quedó separada en tres
fases distintas. Los residuos pesados,
incluidos los huevos, larvas y protozoarios,
quedaron ubicados en el sedimento;
sobre éste se observó la capa nítida
de la solución tampón; las grasas y los
otros materiales quedaron dentro del
éter dietílico o etil acetato, formando una
capa densa en la parte superior del tubo.
Se eliminaron las dos capas superiores
usando una pipeta Pasteur y se recuperó
el sedimento en un único tubo por porción.
• Se agregaron 5 ml de H2SO4, 0,1N.
• Se repitió el procedimiento para cada
solución de lavado correspondiente a cada
porción de 200 g (cada porción de 200 g
contaba con un tubo independiente para la
lectura en el microscopio).
• Se incubaron todos los tubos resultantes
de cada muestra a 26 °C durante
cuatro semanas dejando las tapas flojas
para permitir el intercambio de aire y
se completó el nivel evaporado con
agua destilada.
Lectura en el microscopio
• Se colocó el sedimento gota a gota sobre
una lámina portaobjetos convencional, y
luego se cubrió con laminilla.
• Se observó bajo un microscopio de luz con
10X. Los huevos que contenían una larva
completamente desarrollada y móvil se
consideraron viables; estas características
se confirmaron observando con un
objetivo de 40X; los demás huevos no se
consideraron viables. Se hizo la lectura del
sedimento completo.
• La suma de los huevos viables más los no
viables encontrados debía ser igual a la
cantidad total de huevos en la muestra. Se
calculó el número total de huevos y el de
huevos viables por kg de peso fresco de la
muestra, aplicando la siguiente fórmula:
HH/Kg PF = N1viables+N2viables
+N3viables+N4viables+N5viables (3),
donde:
HH/kg PF: número total de huevos o de
huevos viables/kg de peso fresco
N1, 2, 3, 4 y 5 viables: número total de huevos
o de huevos viables contados en cada
uno de los tubos de la porción de 200 g,
después del periodo de incubación
47
Campos MC, Beltrán M, Fuentes N, Moreno G Biomédica 2018;38:42-53

Cuadro 2. Concentración promedio de huevos de helmintos en siguieron registrando concentraciones de menos

aguas del distrito de riego y drenaje La Ramada de 0,4 a 6 huevos viables por 4 g de peso seco
Estación de muestreo (n=48*) HHT/L HHV/L en todas las parcelas, lo que evidencia su gran
resistencia a las condiciones ambientales, incluso
Chicú 0,1 0,1
después de dos años de la aplicación.
La Isla 3 1
Entrada Gualí-Tres Esquinas 1,4 0,9 Durante el período de evaluación, la humedad
Salida Gualí-Tres Esquinas 1,2 0,2
El Tabaco 0,1 0,1
fluctuó entre 35 y 59 % y, la temperatura del suelo,
La Herrera 0,2 0,1 entre 10 y 20 °C. En el mes 28, se observó un
aumento en el conteo total de huevos y en el de
HHT/L: total de huevos de helminto por litro; HHV/L: total de huevos
viables de helminto por litro huevos viables en las muestras del tratamiento 2 y
* Los resultados presentados en la tabla son la media de los muestreos en las de control de biosólidos. La concentración
realizados en cada estación.
de huevos viables en la segunda fase también
presentó una disminución entre el mes 24 y el 28,
Cuadro 3. Concentración media de huevos de helmintos en excepto en el caso de las muestras de control de
las aguas afluentes y efluentes de la planta de tratamiento de biosólidos, en las cuales se observó un aumento.
aguas residuales El Salitre
En las parcelas en el norte de Antioquia (cuadro 6),
Estación de HHT/L HHV/L
muestreo (n=72) se observaron concentraciones totales de huevos
Mañana Tarde Mañana Tarde
de helmintos de 9 a 12, y de 3 a 5 huevos viables por
Afluente* (n=12) 0,6 0,9 0,5 < 0,1 4 g de peso seco, con el uso de biosólidos diluidos.
Efluente* (n=60) 0,3 0,2 < 0,1 < 0,1 A los 45 días de la aplicación, las concentraciones
HHT/L: total de huevos de helminto por litro; HHV/L: huevos viables de totales de huevos de helmintos en la parcela experi-
helminto por litro; PTAR: planta de tratamiento de aguas residuales mental fluctuaron entre 0,4 y 8, y las de huevos
* Los resultados son la media de los muestreos realizados en las aguas
afluentes y efluentes. viables, entre 0,4 y 4 por 4 g de peso seco; y en la
parcela de control, la concentración total fue de 0,8
a 4 y de menos de 0,4 a 2 huevos viables por 4 g
Cuadro 4. Concentración de huevos de helminto en biosólidos
deshidratados de la planta de tratamiento de aguas residuales de peso seco, sin haber aplicado biosólidos.
El Salitre
La presencia de huevos de helmintos en esta
Periodo HHT/4g/PS* HHV/4g/PS* parcela se relacionó con el paso de animales y
la presencia de materia fecal de animales en el
Primer año (n=7) 17 8
Segundo año (n=12) 22 12 momento de la toma de la muestra. Tanto en la par-
Tercer año (n=11) 22 6 cela experimental como en la parcela de control,
Cuarto año (n=5) 3 2 se observó una disminución de la concentración
HHT/4g/PS: número total de huevos de helminto por 4 gramos de peso total de huevos y de la de huevos viables, aunque
seco; HHV/4g/PS: huevos de helminto viables por 4 g de peso seco siguieron registrándose después de 45 días.
* Los resultados son la media de todas las muestras analizadas.
Análisis de huevos de helmintos en el pasto
1 pasó a 3 huevos viables por 4 g de peso seco) Con relación al pasto sembrado en las parcelas
y una disminución en el tratamiento 1 (de 2 pasó con mezcla de suelo y biosólidos en Cogua, Cun-
a 0,9 huevos viables por 4 g de peso seco). En dinamarca (cuadro 7), durante la primera fase de
las muestras de control no se detectaron huevos evaluación que se extendió hasta el día 120, todos
viables de helmintos. los resultados estuvieron por debajo del límite de
cuantificación de la técnica. En la segunda fase no
Por otra parte, en los días 75 y 120 se observó un
se observaron variaciones en los resultados.
aumento en todos los tratamientos (entre 5 y 22
huevos viables por 4 g de peso seco), excepto en En los pastos sembrados con biosólidos diluidos
la muestra de control de los suelos. Este aumento en Entrerríos, Antioquia, (cuadro 8), en la parcela
podría deberse al cambio en las características experimental se observaron, valores de menos de
físicas del suelo (menos agregados y mayor hume- 2 a 9 en la concentración total de huevos, y de
dad a causa de las lluvias) y en la distribución menos de 1 a 3 en la de huevos viables por 4 g de
de los huevos en dicha matriz. A los 24 meses, peso fresco; y en la parcela de control, de 0,8 a 4
las concentraciones disminuyeron en todos los en la concentración total y de 0,4 a 1 en la de los
tratamientos y en el control de biosólidos, pero se huevos viables por 4 g de peso fresco.

48
Biomédica 2018;38:42-53 Huevos de helmintos como indicadores de contaminación fecal

Cuadro 5. Concentración promedio de huevos de helmintos en biosólidos y en mezclas de estos con suelo utilizadas para el cultivo
de pasto en Cundinamarca, fases 1 y 2

Fase 1*
Tratamiento Día 0** Día 30 Día 60 Día 75 Día 120
n=75 HHV/4g/PS HHV/4g/PS HHV/4g/PS HHV/4g/PS HHV/4g/PS
T1 2 0,8 0,9 6 10
T2 0,8 0,9 0,8 5 11
T3 1 3 3 11 22
CS <0,4 <0,4 <0,4 <0,4 <0,4
CB <0,4 <0,4 <0,4 4,0 11
Fase 2
Tratamiento Mes 24** Mes 24 Mes 28 Mes 28
n=30 HHT/4g/PS HHV/4g/PS HHT/4g/PS HHV/4g/ PS
T1 8 2 5 1
T2 13 2 8 5
T3 14 6 10 4
CS <0,4 <0,4 <0,4 <0,4
CB 8 0,8 14 10
HHV/4g/PS: huevos de helminto viables por 4 g de peso seco; HHT/4g/PS: número total de huevos de helminto por 4 g de peso seco; T1: 75 % de suelo
+ 25 % de biosólidos; T2: 67 % de suelo + 33 % de biosólidos; T3: 50 % de suelo + 50 % de biosólidos; CS: muestra de suelo de control; CB: muestra de
biosólidos de control; * En la primera fase no se informó el total de huevos de helminto. ** Los resultados corresponden al promedio de las tres réplicas
analizadas por tratamiento. <: menor que el límite de cuantificación del protocolo

Cuadro 6. Concentración promedio de huevos de helmintos que representa para la población el contacto directo
en biosólidos y mezclas de estos con suelo utilizadas para el o indirecto con el agua sin tratar o los alimentos
cultivo de pasto en Antioquia después de 45 días de aplicación
contaminados (20).
Estación de HHT/4g/PS HHV/4g/PS
En Colombia se han realizado dos encuestas nacio-
muestreo Fase Fase Fase Fase Fase Fase
n=30 nales de parasitismo intestinal, una en 1966 y otra
I II III I II III
en 1980, y en ellas se reportaron los siguientes
Bd 9 9 12 4 3 5 porcentajes de prevalencia de huevos de helmin-
SCA 2 3 2 0,8 2 0,4
tos: A. lumbricoides, 33,6 %; T. trichiura, 37,5 %,
SCB 2 0,8 0,8 0,4 0,4 < 0,4
SCC 4 1 1 2 0,4 0,4 y Ancylostoma spp., 23 % (21,22). En la Amazonia
SCD 2 0,8 0,8 0,8 0,4 < 0,4 colombiana, Ordóñez, et al., encontraron una alta
SEA 8 2 4 1 1 1 prevalencia de geohelmintos en niños de 2 a 16
SEB 4 3 2 2 2 0,8
SEC 4 7 2 1 4 0,4
SED 5 0,4 2 1 0,4 0,4 Cuadro 7. Concentración promedio de huevos de helmintos en
pastos cultivados en Cundinamarca, fases 1 y 2
Bd: biosólidos diluidos; SCA, SCB, SCC y SCD: muestras de suelo de
control A, B, C y D; SEA, SEB, SEC y SED: muestras experimentales de Fase Parcela Subdivisiones HHT/g/ HHV/g/
suelo A, B, C y D; <: menor que el límite de cuantificación del protocolo; PF* PF*
HHT/4g/PS: número total de huevos de helminto por 4 g de peso seco;
HHV/4g/PS: huevos de helminto viables por 4 g de peso seco Fase I n=30 T1 <0,4 <0,4
T2 <0,4 <0,4
T3 <0,4 <0,4
Como se observa en los resultados en todas las T4 <0,4 <0,4
matrices, no es suficiente tener el conteo total de CS <0,4 <0,4
los huevos, pues los huevos viables que pueden CB <0,4 <0,4
Fase II n=15 T1 <0,4 <0,4
ser infectivos siguen presentes; por ello, se
T2 <0,4 <0,4
requieren los 26 días de incubación para estable-
T3 <0,4 <0,4
cer dicha diferencia. T4 <0,4 <0,4
Discusión CS <0,4 <0,4
CB <0,4 <0,4
La evaluación de la presencia de huevos de hel-
HHT/g/PF: número total de huevos de helminto por g de peso fresco;
mintos en aguas residuales utilizadas para riego HHV/g/PF: huevos viables de helminto por g de peso fresco. * Media de
agrícola es de gran importancia debido al riesgo las tres repeticiones

49
Campos MC, Beltrán M, Fuentes N, Moreno G Biomédica 2018;38:42-53

Cuadro 8. Concentración de huevos de helmintos en pastos de inactivación y la eliminación de parásitos en el

Medellín, Antioquia lodo y las aguas residuales, ya que sus huevos
Estación de HHT/4g/PF HHV/4g/PF pueden permanecer en los suelos por períodos
muestreo de hasta siete años bajo condiciones ambientales
Fase Fase Fase Fase Fase Fase
n=24 adversas y conservan su viabilidad durante meses
I II III I II III
(1,6,24). La OMS sugiere que en las aguas super-
SCA 4 <2 1 1 <2 <1 ficiales utilizadas sin restricción para riego, las con-
SCB 1 <1 3 0,4 <1 <1 centraciones totales deberían ser de menos de 1
SCC 1 4 <2 0,4 1 <2
huevo por litro y, de menos de 0,1, en los sitios donde
SCD 0,8 <1 <2 0,4 <1 <1
SEA NA <2 7 NA <2 1
vivan menores de 15 años (8,23). Los resultados
SEB 9 1 5 3 1 <1 obtenidos en algunas de las muestras del distrito
SEC 9 4 3 1 1 1 de riego La Ramada y del efluente de la planta El
SED 6 8 3 1 3 1 Salitre superan dicha concentración. Esto sugiere
HHT/4g/PF: número total de huevos de helminto por 4 g de peso fresco;
que deben hacerse tratamientos adicionales para
HHV/4g/PF: huevos viables de helminto por 4 g de peso fresco; NA: disminuir dichas concentraciones (25,26).
no aplica; SC: A, B, C, y D: subdivisiones de control; SE: A, B, C y D:
subdivisiones experimentales Chávez, et al. (27), evaluaron la correlación
existente entre la concentración de huevos de
años. El parásito más frecuentemente encontrado helmintos en aguas residuales tratadas de la
fue S. stercoralis, con 49,3 %, y el menos frecuente ciudad de México, así como la concentración de
fue A. lumbricoides, con 9,9 % (20). sólidos suspendidos totales tanto en el agua de
entrada como de salida en la planta de tratamiento,
En el 2008, en un estudio en Norte de Santander, con el fin de establecer el rango de tamaño de las
se analizaron muestras de agua del río Pamplonita, partículas con gran cantidad de huevos de hel-
el cual provee el agua para el consumo de zonas mintos. En ese estudio se determinó la estrecha
urbanas y rurales, así como para actividades de tipo correlación entre un volumen de partículas de 20 a
agrícola, industrial y doméstico. En las muestras 80 µm con la presencia de helmintos en las aguas
se encontraron Ascaris spp., Hymenolepis spp., de los efluentes. Para este tamaño de partículas, los
Toxocara spp. y Trichuris spp. (23). valores totales de sólidos suspendidos estuvieron
A pesar de las bajas concentraciones encontradas entre 115 y 170 mg/L.
en los canales de riego del distrito La Ramada, La ventaja de los sistemas químicamente asistidos,
es importante recordar que la mayor concentra- como es el caso de la planta El Salitre, consiste
ción se puede detectar en los sedimentos, ya que en que los procesos que emplean menos dosis de
los parásitos llegan allí por gravedad y pueden coagulantes combinados con floculantes de alta
volver a la columna de agua por procesos de carga dan lugar a efluentes con bajo contenido de
resuspensión. Los agricultores manifestaron que sólidos suspendidos. Un efluente con menos de 20
bombean a diferentes profundidades dependiendo a 40 mg/l de sólidos suspendidos puede tener una
de la época del año, ya que el caudal que pasa concentración total de 3 a 10 huevos por litro y,
por los canales varía. En el sedimento se pueden con menos de 20 mg/l de sólidos suspendidos, un
presentar procesos de agregación con las partícu- contenido de un huevo o menos por litro.
las sedimentadas, lo cual disminuye la movilidad
de los parásitos (24). Lo mismo ocurre en algunos Los tratamientos primarios avanzados ofrecen
sectores de las redes de conducción del agua reducciones de 90 a 99 % de huevos de helmintos
antes de llegar a la planta de tratamiento de y, a partir de un contenido de 120 huevos por litro,
aguas residuales El Salitre, los cuales presentan pueden producir entre 0,5 y 3 huevos por litro de
zonas de sedimentación donde pueden quedar agua efluente, lo que ayudaría a reducir estos
parte de los huevos de helmintos eliminados en el parásitos en el sistema aquí evaluado (26).
alcantarillado. Sin embargo, es importante anotar
Otras condiciones que ayudan a disminuir el riesgo
que la zona de donde proviene el agua se carac-
sanitario se relacionan con el tipo de riego aplicado
teriza por estar habitada por personas con mejores
(inundación, aspersión o goteo), con el tiempo que
condiciones de vida y de salud.
trascurre desde el último riego y el momento de la
La mayoría de autores coinciden en que el género cosecha, y con el lavado o cocción de los alimentos
Ascaris es el indicador más adecuado para la antes de su consumo (28,29).

50
Biomédica 2018;38:42-53
En cuanto a la norma colombiana, la Resolución
1207 de 2014 establece un límite máximo de 1,0
huevos y larvas de helmintos por litro en aguas
residuales tratadas (18).
Con base en estudios microbiológicos y epidemioló-
gicos, la OMS ha elaborado guías que determinan
la calidad del agua según el tipo de cultivo que se
vaya a regar. Para la categoría A, el contenido total
de huevos de helminto debe ser de 0,1 o menos
por litro en cultivos de alimentos que comúnmente
se consumen crudos, en campos deportivos y en
parques públicos. En la categoría B, el contenido
debe ser de 1 huevo o menos por litro (si hay niños
menores de 15 años expuestos en los campos, este
valor debe ser de 0,1 o menos huevos por litro),
para el riego de cultivos de cereales industriales,
cultivos para forraje, árboles frutales y praderas.
La categoría C corresponde al riego localizado de
cultivos de la categoría B, cuando ni los trabaja-
dores ni el público están expuestos; para esta, no
se ha establecido un límite de huevos (8).
A pesar de estas guías, el conteo de los parási-
tos es difícil ya que los protocolos utilizados no
contemplan la capacidad de recuperar todos los
huevos de helmintos en el ambiente. Ayres, et
al., encontraron una buena correlación entre los
huevos presentes y el porcentaje de recuperación,
y sugieren que este puede verse afectado más por
la calidad y la cantidad de materia orgánica que
por el número absoluto de huevos presentes en
la muestra (30). Jiménez, et al., reportaron que el
porcentaje de recuperación de huevos en mues-
tras de lodos variaba considerablemente según las
técnicas, en un rango de 20 a 80 % (26).
En cuanto a los parásitos encontrados en diferen-
tes matrices ambientales, el más común ha sido
A. lumbricoides, seguido de T. trichiura, Toxocara
spp., Ancylostoma spp., H. nana, H. diminuta,
Taenia spp. y E. vermicularis. Se han observado
también huevos de origen animal con potencial
zoonótico y un gran número de quistes, ooquistes
de protozoos, y huevos y larvas de nematodos de
vida libre (31-33).
La presencia y el número de huevos de helmintos
en los biosólidos varían con la tasa de infección
predominante en la comunidad y, dado que son
resistentes a las condiciones ambientales, pueden
seguir siendo infecciosos durante varios años (5).
Johnson, et al., encontraron huevos de Ascaris
suum en biosólidos después de 29 semanas de
almacenamiento (34). La supervivencia varía con-
siderablemente según factores como la humedad
Huevos de helmintos como indicadores de contaminación fecal
y la temperatura, pero, en general, los huevos son
resistentes al ambiente durante largos períodos,
tanto que se los considera los microorganismos
patógenos más resistentes (5,6,34).
Estos parámetros también son determinantes para
definir el tipo de aplicación de los biosólidos, la
cantidad aplicada y la restricción según el tipo de
cultivo (7,35,36). El análisis de dichos parámetros, y
su influencia en la concentración y la supervivencia
de los huevos de los helmintos considerados en
este estudio, pueden encontrarse en Cárdenas, et
al., y en Campos, et al. (37,38).
La concentración total de huevos de helmintos y
la de huevos viables en biosólidos aplicados en el
suelo, varía entre un muestreo y otro, lo cual se
explicaría por el hecho de que estos organismos no
se encuentran de manera homogénea en los con-
troles y en las mezclas, y su tasa de recuperación
depende del tamaño de partícula del suelo, de que
las muestras tomadas sean homogéneas y de que
el volumen sea el mismo. Al tratarse de parásitos,
estos necesitan de un huésped en el cual puedan
desarrollar su ciclo infectivo y de reproducción, y
es poco probable que esto ocurra en el ambiente.
También pueden aumentar debido al aporte de
escorrentías o estiércol proveniente de animales
que transitan por la zona (5,39).
La diferencia en la concentración y la reducción
de los huevos de helmintos en el suelo depende
en gran parte de la textura, la temperatura, la
humedad y la exposición a la luz solar, ya que estos
factores influyen bastante en su supervivencia. La
humedad es el parámetro más importante, ya que
se ha observado que la supervivencia puede ser
del 60 al 70 % en suelos con humedades entre el
20 y el 50 % (40).
Los huevos de helminto sobreviven por meses e,
incluso, por años. Storey, et al., encontraron que
Taenia saginata y A. lumbricoides habían sobrevi-
vido en suelos y pastos enriquecidos con biosólidos,
y que el número de huevos había disminuido en
el día 200, con una densidad de población de 0,3
huevos por gramo de suelo (41).
En el caso de la concentración total de huevos y
de huevos viables en pastos, si bien se encuentran
bajas concentraciones en algunos casos, se ha
observado que el riesgo de contaminación del
ganado por el consumo de pastura contaminada
por huevos de origen humano y animal es muy
bajo, a menos que el pasto se haya visto sometido
51
Campos MC, Beltrán M, Fuentes N, Moreno G
a pastoreo o pisoteo intensivo, lo cual favorecería
su contaminación con el suelo y, en consecuencia,
la del ganado al consumirlo (4,33,40).
Agradecimientos
A la Empresa de Acueducto y Alcantarillado de
Bogotá y a las Empresas Públicas de Medellín, por
el soporte técnico y económico para la realización
de los estudios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiación
Estos proyectos fueron financiados por la Empresa
de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá y las
Empresas Públicas de Medellín.
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53
Biomédica 2018;38:54-60
Montes-Rincón LM, Galaviz-Silva L, Molina-Garza ZJ Biomédica 2018;38:54-60
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3526

ARTÍCULO ORIGINAL

Anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en migrantes latinoamericanos

en tránsito por el cruce fronterizo entre México y los Estados Unidos
Laura Mayela Montes-Rincón, Lucio Galaviz-Silva, Zinnia Judith Molina-Garza
Laboratorio de Patología Molecular y Experimental, Facultad de Ciencias Biológicas,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Nuevo León, México

Introducción. En los últimos años, la tripanosomiasis americana se ha convertido en un problema

de salud pública emergente en países receptores de poblaciones migrantes, como México, Estados
Unidos, Canadá y los países europeos.
Objetivo. Analizar la prevalencia de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi mediante técnicas serológicas,
en los migrantes latinos en su paso hacia Estados Unidos y Canadá.
Materiales y métodos. Se hicieron análisis serológicos mediante ELISA y la prueba de hemaglutinación
indirecta (HAI) para detectar anticuerpos anti-T. cruzi, y encuestas socioeconómicas para determinar
los factores asociados a los casos seropositivos que favorecieron la transmisión en el país de origen
de los migrantes.
Resultados. La seroprevalencia total en la población estudiada fue del 20 % (24/120). La prevalencia
más alta se encontró en migrantes de Guatemala, con 37,5 % (6/16), seguidos de los de Honduras
(22,6 %; 12/53), El Salvador (16 %; 4/25) y México (8,7 %; 3/23). De los 120 migrantes encuestados,
105 (87,5 %) reconocieron el vector y 62 (59 %) afirmaron haber sido picados por este. La asociación
de la infección con los materiales de construcción de las paredes de las viviendas, así como con la
presencia de mascotas (perros) en los hogares, fue muy significativa (p≤0,01). La asociación con el
material de construcción del patio, los servicios básicos precarios, así como la cría de animales dentro
de corrales en la periferia de los hogares, también fue significativa (p≤0,05).
Conclusión. Los países no endémicos que reciben migrantes de zonas endémicas deben mejorar o
desarrollar políticas de salud para prevenir la transmisión del parásito por transfusión o por vía congénita.
Palabras clave: Trypanosoma cruzi; enfermedad de Chagas; migrantes; estudios seroepidemiológicos;
ensayo de inmunoadsorción enzimática; hemaglutinación.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3526
Anti-Trypanosoma cruzi antibodies in Latin American migrants in transit through the México-
USA border
Introduction: In recent years, American trypanosomiasis has become an emergent public health
problem in countries receiving migrant populations such as México, USA, Canada or those in Europe.
Objective: To analyze the prevalence of anti-Trypanosoma cruzi antibodies in Latin American migrants
on their way to USA and Canada by means of serological techniques.
Material and methods: ELISA and IHA were performed to detect anti-T. cruzi antibodies. Also, each
participant filled out a socioeconomic questionnaire to determine the associated factors with seropositive
cases, which could facilitate the transmission in the migrants’ country of origin.
Results: Total seroprevalence among the studied population was 20% (24/120). The highest
prevalence was found in migrants from Guatemala with 37.5% (6/16), followed by Honduras (22.6%;
12/53), El Salvador (16%; 4/25), and México (8.7%, 3/23). From the total 120 surveyed migrants,
105 (87.5%) recognized the vector of Chagas’ disease, and 62 (59%) assured having been bitten
by it. Highly significant statistical associations were found between infection and the construction
materials for walls and the presence of pets (dogs) inside houses (p≤0.01), as well as with the
building materials for backyards, inadequate basic services, and animal breeding inside corrals built
around dwellings (p≤0.05).
Conclusion: Non-endemic countries receiving migrants from endemic areas should enhance or develop
better health policies to prevent transfusion-transmitted Chagas or congenital parasite transmission.

Contribución de los autores:

Laura Mayela Montes: idea original y protocolo de investigación
Lucio Galaviz-Silva: análisis serológicos, análisis de la información y organización de los datos de las encuestas
Zinnia Judith Molina: coordinación de las encuestas y los análisis de laboratorio
Todos los autores participaron en la elaboración y crítica del estudio estadístico y del manuscrito.

54
Biomédica 2018;38:54-60
Key words: Trypanosoma cruzi; Chagas disease; transients and migrants; seroepidemiologic studies;
enzyme-linked immunosorbent assay; hemagglutination.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3526
La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis ameri-
cana, es causada por el protozoario hemoflage-
lado Trypanosoma cruzi. El principal mecanismo
de transmisión en países endémicos es vectorial, y
en él participan hemípteros como Triatoma barberi
y T. dimidiata (1). El segundo mecanismo en
importancia incluye la transmisión por transfusión
sanguínea y la transmisión congénita, la cual se da
en promedio en 5 % de los nacimientos en países
endémicos. Estas dos vías son las más importantes
para la transmisión de la enfermedad de Chagas
(2). Se estima que existen entre 8 y 10 millones
de pacientes en estado crónico en el mundo y que
anualmente ocurren 50.000 nuevos casos (3), con
25 millones de personas en riesgo de contraer la
infección en los países endémicos, una incidencia
estimada de 42.500 casos anuales por transmisión
vectorial y 21.000 muertes al año (4,5).
La enfermedad de Chagas se considera como la
tercera infección parasitaria más común en todo el
mundo, y es la más importante en Latinoamérica.
También es una enfermedad emergente en los
Estados Unidos de América (EUA), en Canadá y en
los países europeos (España, Holanda, Suiza), así
como en Australia y Japón (6,7). Históricamente,
los inmigrantes se han considerado un factor clave
para la diseminación de la enfermedad de Chagas
a otros países, así como el hecho de que migran a
temprana edad (8). Los movimientos migratorios en
busca de empleo de los habitantes de zonas rurales
donde la infección es más frecuente, los llevan,
incluso, a las áreas urbanas del mismo país, o más
allá de las fronteras de Latinoamérica, lo cual ha
cambiado considerablemente la epidemiología de
la enfermedad, que ha dejado de ser exclusiva de
esta región (9).
La prevalencia de la enfermedad en estos países
no endémicos es proporcional al número de inmi-
grantes procedentes de áreas endémicas y la
Correspondencia:
Lucio Galaviz-Silva, Departamento de Zoología de Invertebrados,
Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo
León, Unidad B, Avenida Universidad SN, Ciudad Universitaria,
San Nicolás de los Garza, Nuevo León, CP 66451, México
Teléfono y fax: (+52) 81-8352-4425
lucio.galavizsl@uanl.edu.mx
Recibido: 02/08/16; aceptado: 09/04/17
Anticuerpos anti-T. cruzi en migrantes
prevalencia de portadores está determinada, a su
vez, por la prevalencia en el país de origen (10).
Estados Unidos no debe clasificarse como un país
no endémico de la enfermedad, ya que se han
reportado 11 especies de triatominos dentro de su
territorio y reservorios selváticos como mapaches,
zarigüeyas (tlacuaches) y animales domésticos,
además de que existen casos autóctonos de la
enfermedad reportados en el país (11,12) y casi
300 mil habitantes infectados con T. cruzi (13).
En los últimos 15 años se ha registrado la mayor
migración de Latinoamérica hacia Europa; en este
periodo, 10 % de la población española pasó a
estar compuesta por inmigrantes, y cerca de 1,5
millones de ellos son originarios de Latinoamérica
(14). Se calcula que en Europa hay entre 68.000
y 123.000 pacientes infectados con T. cruzi, pero
hasta el 2009 solo se habían reportado 4.290
casos (8,9), en tanto que el número de personas
afectadas por la enfermedad de Chagas en otros
países oscila entre 140 (en Australia) y 12.000
(en Inglaterra) (15). El número real de personas
infectadas por T. cruzi se ha subestimado en
países como Estados Unidos y Canadá debido
a la escasez de datos sobre la cifra real de
migrantes que ingresan a su territorio, por lo cual la
determinación de la verdadera seroprevalencia de
la infección chagásica en estos países representa
un reto (13).
En este contexto, el objetivo principal de este estu-
dio fue determinar la presencia de anticuerpos anti-
T. cruzi en migrantes centroamericanos y mexica-
nos en su trayecto hacia Estados Unidos y Canadá.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio de corte transversal con un
muestreo dirigido que incluyó el total de los 120
migrantes en tránsito hacia los Estados Unidos o
Canadá acogidos en la casa de hospedaje tem-
poral ubicada en la ciudad de Celaya Guanajuato,
México. El grupo estaba compuesto por personas
procedentes del sur de México y de Centroamérica.
La participación en el estudio fue voluntaria, y se
respetaron los derechos humanos y la integridad
personal de los participantes; además, todos fir-
maron el consentimiento informado. Se excluyeron
aquellas personas que se negaron a participar en el
estudio, así como los menores de edad que no obtu-
vieron el consentimiento de sus padres o tutores.
55
Montes-Rincón LM, Galaviz-Silva L, Molina-Garza ZJ
Se aplicó una encuesta socioeconómica para
determinar los factores asociados al riesgo de
transmisión vectorial (presencia referida de tria-
tominos). Las preguntas se diseñaron de acuerdo
con la metodología descrita en la Norma Oficial
Mexicana NOM-032-SSA2-2002 (16), y se agre-
garon otras sobre la identificación de vectores y
el conocimiento de la enfermedad utilizando como
ayuda visual ilustraciones a color en tamaño real
de las especies de triatominos conocidas en la
región de origen (17).
La toma de muestras se hizo por punción venosa
utilizando el sistema Vacutainer® (1,5 ml, aproxi-
madamente). El suero se separó por centrifuga-
ción (1.200g durante 10 minutos) y se almacenó
a -20 °C (18).
En el análisis de las muestras se emplearon dos
pruebas diagnósticas, lo cual se ajusta a lo seña-
lado en la norma oficial (16).
Para la prueba ELISA se utilizó el estuche comer-
cial recombinante Chagatest ELISA 4.0® (Wiener
Lab Group, Rosario, Argentina), siguiendo las ins-
trucciones del fabricante. La absorbancia (densi-
dad óptica) se midió con un espectrofotómetro de
microplacas a 450/620 nm (Multiscan MS®; Thermo
Labsystem, Waltham, MA). La línea de corte para
separar los casos seropositivos se calculó usando
la ecuación LC  = CN + 
0,3 de densidad óptica,
donde CN corresponde al promedio de absorban-
cia de los controles negativos.
La segunda técnica utilizada fue la de hemagluti-
nación indirecta (HAI) (Serodia-Chagas®, Fujirebio
Inc., Tokio, Japón). Se consideraron positivas todas
aquellas muestras reactivas a una dilución mayor o
igual a 1:32.
Con ambas técnicas se utilizaron como controles
positivos sueros de pacientes crónicos de enferme-
dad de Chagas de Brasil y México, proporcionados
por el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez” y el CINVESTAV-IPN de México, en tanto
que como controles negativos se utilizaron sueros
de individuos sanos. Cada determinación se hizo
por duplicado en las dos pruebas, incluidos los con-
troles positivos y negativos (19,20).
Análisis estadístico
En el análisis estadístico se elaboraron tablas de
contingencia con la prueba de χ2 para determinar
la asociación entre las características de las vivien-
das analizadas en la encuesta y el reconocimiento
de los vectores como principal vía de transmisión
56
Biomédica 2018;38:54-60
de la enfermedad en el país de origen de los par-
ticipantes. Para ello, se utilizó el programa SPSS®,
versión 17 (Chicago, IL).
Consideraciones éticas
Se contó con el consentimiento informado de cada
participante. La aplicación de encuestas y la toma
de muestras de sangre se hicieron con apoyo del
personal médico. Se brindó ayuda médica gratuita
a los participantes y se siguieron las normas de bio-
ética establecidas en la Declaración de Helsinki de
la Asociación Médica Mundial en la versión adoptada
en la LII Asamblea General de Edimburgo del 2000.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de
la Universidad Autónoma de Nuevo León.
Resultados
Del total de 120 migrantes analizados, 97 (80,8 %)
procedían de Centroamérica, principalmente de
Honduras (53/120; 44,2 %), El Salvador (25/120;
20,8 %) y México (23/120; 19,2 %). La mayoría de
los participantes eran de sexo masculino (103/120;
85,8 %), y sus edades oscilaban entre los 18 y los
45 años. El número de mujeres fue menor (17/120;
14,2 %), con edades entre los 18 y los 33 años
(cuadro 1). La seroprevalencia general fue de 20 %
(24/120).
La mayor seroprevalencia de anticuerpos anti-T.
cruzi fue de 37,5 % (6/16) y correspondió a los
migrantes originarios de Guatemala, seguidos de
los procedentes de Honduras, con 22,6 % (12/53),
y de El Salvador, con una seroprevalencia de 16 %
(4/25), en tanto que la de aquellos provenientes de
México fue de 8,7 % (2/23) (cuadros 1 y 2).
De los 24 participantes con anticuerpos anti-T.
cruzi, 18 (75 %) eran de sexo masculino, y seis
(25%) eran mujeres, todas con edades que fluc-
tuaban entre los 18 y los 30 años. En cuanto a los
hombres seropositivos, diez (55,6 %) tenían eda-
des entre los 18 y los 30 años, mientras que los
ocho (44,4 %) restantes tenían entre los 31 y los
45 años de edad (cuadro 1).
Según los resultados de las encuestas aplicadas a
los migrantes, 89 (74,1 %) de ellos tenían educa-
ción básica solamente, 24 (20 %) tenían carreras
técnicas y siete (5,8 %) eran analfabetas (cuadro
1). De los 120 migrantes encuestados, 105 (87,5 %)
reconocieron el vector de la enfermedad de Chagas
y 62 (59 %) afirmaron haber sido picados por estos.
Según el análisis de las encuestas socioeconómi-
cas hechas para determinar la importancia de la
presencia de los vectores como principal vía de
Biomédica 2018;38:54-60 Anticuerpos anti-T. cruzi en migrantes

Cuadro 1. Población migrante según lugar de origen, y seroprevalencia por sexo, edad y destino final. Entre paréntesis se presenta
el número de casos positivos por sexo y edad.

Origen N (H/M) Total +/% Población Nivel de Hacia Estados Hacia Canadá
de migrantes estudios Unidos (positivos)
H (%)/M (%) (prevalencia oficial)* (%)
Hj Hm Mj Mm Hj Hm Mj Mm

El Salvador 25 (21/4) 4/16 2 (1,7) a

12.390 (3,4) 18 (2) 3 (1) 3 (1) 1 - - - -
3 (2,5)/1 (0,8) 23 (19,2)b
Guatemala 16 (13/3) 6/37,5 12 (10)b
40.091 (2) 9 (2) 4 (2) 3 (2) - - - - -
4 (3,3)/2 (1,6) 4 (3,3)c
Honduras 53 (44/9) 5 (42)a
12/22,6
28.851 (3,1) 39 (32,5)b 27 (5) 9 (4) 7 (3) 1 5 (2) 2 1 1
9 (7,5)/3 (2,5) 9 (7,5)c
México 23 (22/1) 2/8,7 12 (10)b
317.000 (1) 17 (1) 3 (1) 1 - 1 1 - -
2 (1,6)/0 11 (9,1)c
Nicaragua 3 (3/0) 0
708 (7,2) 3 (2,5)b
0/0
2 1 - - - - - -
Total 120 (103/17) 24/20
NA NA
18/6

H: hombre; M: mujer; j: jóvenes (18-30 años); m=maduros (31-45); * OPS y CDC (Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las
Américas) (20,21); a: analfabetas; b: educación primaria/secundaria; c: carrera técnica/preparatoria

Cuadro 2. Encuestas socioeconómicas sobre las condiciones de vivienda de los migrantes latinoamericanos que propician la
presencia de triatominos en sus hogares

Variable Total (%) Presencia referida de χ2 Significación

triatominos (%)

Material del piso

Cemento 95 (79,2) 60 (50) 0,72 0,276
Tierra 25 (20,8) 16 (13,3)
Material de la pared
Adobe 28 (23,3) 28 (23,3) 24,12 0
Bloque 21 (17,5) 16 (13,3)
Recubierta de arena y cemento 60 (50) 28 (23,3)
Madera 11 (9,2) 7 (5,8)
Material del techo
Palma 15 (12,5) 10 (8,33) 3,84 0,147
Lámina 51 (42,5) 38 (31,7)
Concreto 54 (45) 31 (25,8)
Material de patio
Tierra 87 (72,5) 61 (50,8) 8,14 0,018
Cemento 33 (27,5) 18 (15,0)
Servicios básicos
Agua potable 68 (56,7) 38 (31,7) 2,71 0,0729
Agua de carro tanque 52 (43,3) 38 (31,7)
Sanitario 64 (53,3) 33 (27,5) 9,48 0,022
Letrina 56 (46,7) 43 (35,8)
Presencia de animales
Mascota:
No tiene 31 (25,6) 17 (14,2) 8,29 0,004
Perro 89 (74,4) 66 (55)
Corral:
No tiene 51 (42,5) 27 (22,5) 6,74 0,031
Gallinas 59 (49,2) 45 (37,5)
Cerdos 10 (8,3) 7 (5,8)

transmisión de la enfermedad, los materiales de los hogares (p≤0,01), resultaron variables muy
construcción de las paredes de las viviendas, significativas. En cuanto al material de construcción
así como la presencia de mascotas (perros) en del patio, los servicios básicos precarios, así como

57
Montes-Rincón LM, Galaviz-Silva L, Molina-Garza ZJ
la cría de animales dentro de corrales en la periferia
de los hogares, resultaron significativas (p≤0,05)
(cuadro 2).
Discusión
La enfermedad de Chagas sigue siendo una
enfermedad desatendida y un problema de salud
pública, tanto en países desarrollados como en
aquellos en desarrollo. Aunque es endémica en
el continente americano (20,21), su distribución
mundial ha cambiado significativamente debido a
los movimientos migratorios (22).
Según los datos reportados por el Banco Mundial,
los países de Latinoamérica y el Caribe, incluido
México, presentan los mayores índices de pobreza
extrema y los niveles más bajos de expectativas
para satisfacer sus necesidades básicas en el
futuro (23), lo cual explica la migración. El 100 %
de los participantes en este estudio aseguró que
el hambre, la falta de oportunidades laborales en
su país de origen y el precario nivel socioeco-
nómico, eran las principales razones para migrar.
Al trasladarse a otras regiones esperaban elevar
la calidad de vida de sus familias, aun cuando
esto los obligara a ingresar como indocumentados
a otros países y enfrentar todos los peligros de
inseguridad, incomodidad y hambre inherentes a
su situación.
En este estudio, el 20 % de los migrantes que
resultaron con anticuerpos para la enfermedad de
Chagas desconocía que la tenía, aunque el 87,5 %
conocía los vectores. Al no conocer las conse-
cuencias de la enfermedad de Chagas, los migran-
tes seropositivos pueden actuar como fuentes de
transmisión en regiones no endémicas, principal-
mente las mujeres embarazadas y los donantes de
sangre (24).
Una de las principales limitaciones para obtener
estimaciones precisas de la enfermedad de Cha-
gas, es que se desconoce la seroprevalencia de
esta infección en las poblaciones migrantes que
habitan en Estados Unidos, Canadá y otros paí-
ses del continente europeo. Dicha seroprevalencia
probablemente difiere de los reportes en los países
de Latinoamérica y está estrechamente vinculada
con el país y la región de origen (25).
En el caso de países con un alto índice de recep-
ción de migrantes, la seroprevalencia es bastante
alta (6). Además de los Estados Unidos, en otros
países como Canadá, Austria, Bélgica, Croacia,
Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, los Países
58
Biomédica 2018;38:54-60
Bajos, Portugal, Rumania, España, Suecia, Suiza
y el Reino Unido, se han reportado casos impor-
tados de la enfermedad de Chagas (26).
En Estados Unidos, la detección de T. cruzi en
donantes de sangre se inició en el 2007 debido al
aumento de los casos reportados de enfermedad
de Chagas en 42 estados, destacándose Califor-
nia, Florida, Nuevo México y Texas, los cuales
presentaron las mayores seroprevalencias para la
enfermedad en donantes de sangre (13). Aunque
los movimientos migratorios hacia Canadá de
personas originarias de países endémicos son
menores, se han reportado casos positivos de
enfermedad de Chagas en las provincias de
Manitoba y de Quebec, los cuales se detectaron
durante el proceso de tamización para donantes
de sangre (27).
Aunque la población de la muestra en este estudio
puede no ser representativa, la seroprevalencia
general calculada del 20 % (cuadro 1) concuerda
con los reportes de seroprevalencia para países
como México. En el caso de Guatemala y Honduras,
se calculó una prevalencia mucho mayor a la
reportada (21). Sin embargo, se ha señalado que
la prevalencia de la enfermedad de Chagas pre-
senta grandes variaciones, incluso dentro de un
mismo país, debido a que los gradientes de ende-
mismo de la enfermedad dependen de la zona
estudiada (28,29).
Los datos obtenidos en este estudio obligan a no
subestimar el número de infecciones con T. cruzi
entre los migrantes que llegan a esos países y
entre aquellos que se desplazan hacia países del
continente europeo o, en su defecto, se quedan
en algún estado de la República Mexicana, lo cual
altera la seroprevalencia calculada para dichos
territorios (21). En este estudio, el 78,3 % de los
participantes correspondía a migrantes clasifica-
dos como adultos jóvenes, y el 21,7 %, a migran-
tes clasificados como adultos maduros (cuadro
1). Se ha señalado la posibilidad de que la edad
promedio de la población migrante difiera de la
de la población general, según el país de origen.
Es decir, una población migrante probablemente
contendrá un menor número de adultos maduros,
y estos podrían presentar una prevalencia de la
enfermedad superior a la de la población general,
pero también es probable que incluya un mayor
número de adultos jóvenes, cuya prevalencia de
la enfermedad sería inferior a la de la población
general (13). Tal posibilidad difiere de lo reportado
en este estudio, en el que 14,2 % de las personas
Biomédica 2018;38:54-60
positivas correspondía a adultos jóvenes, por lo
que su seroprevalencia fue mayor a la reportada
para la población general en sus países de origen.
El mayor número de los migrantes incluidos en
el estudio provenía de Honduras, seguido de El
Salvador, México, Guatemala y Nicaragua; en
90,8 % de los casos el destino final eran los Esta-
dos Unidos y, en 9,2 %, Canadá (cuadro 1). Estas
cifras contrastan con el origen de los migrantes
que llegan a Europa, donde se destaca Bolivia en
primer lugar (30).
La seroprevalencia reportada en donantes latino-
americanos en Estados Unidos es de 0,07 % (31)
y, en Canadá, de 1 % en migrantes latinoamerica-
nos y refugiados (32). Aunque en ambos países la
seroprevalencia calculada es baja, puede aumen-
tar el riesgo de contraer la enfermedad de Chagas
mediante transfusión sanguínea o por vía congénita.
El resultado del análisis estadístico de las encues-
tas socioeconómicas aplicadas en este estudio
subraya lo difícil que resulta la eliminación de la
enfermedad de Chagas transmitida por vía vectorial
en los países endémicos. Entre los factores que
contribuyen con esta situación, se destacan las
precarias condiciones de vivienda de la población
y el limitado acceso a los servicios de salud, lo
que, aunado a la ausencia de síntomas durante la
enfermedad, eleva las probabilidades de que las
personas desconozcan que son positivas para T.
cruzi cuando migran de su país de origen hacia
zonas no endémicas. De esta manera, el parásito
puede diseminarse, ya sea por vía congénita o por
transfusión sanguínea (33).
Hay países, o zonas dentro de un mismo país,
que reciben grandes oleadas de inmigrantes
debido al desarrollo económico que ofrecen, lo
cual sugiere que los patrones de migración de
personas de diferentes regiones pueden ejercer
una influencia en la prevalencia de la enfermedad
de Chagas. Por lo tanto, los sistemas de salud
de países no endémicos deben estar preparados
para responder ante la enfermedad y evitar nuevos
casos de infección, principalmente por transmisión
congénita o transfusión sanguínea de migrantes de
zonas endémicas, adoptando medidas preventivas
y de control que pueden aplicarse a los pacientes
en las diferentes etapas de la enfermedad.
México, como país de libre tránsito para centro-
americanos, también sufre las consecuencias al
recibir migrantes infectados que se quedan durante
meses o un tiempo indefinido en el país o que
Anticuerpos anti-T. cruzi en migrantes
son deportados de los Estados Unidos hacia los
estados fronterizos y se quedan a vivir allí en condi-
ciones de pobreza. Se requiere una mayor atención
diagnóstica, de prevención y atención médica de
estas poblaciones.
Agradecimientos
Al grupo de migrantes que participaron en el
estudio y al personal médico que colaboró en la
toma de muestras, las encuestas y las consultas
gratuitas para los participantes.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Financiación
Este proyecto fue financiado por el Programa de
Red Zoonosis Parasitaria, código 103.5/15/11043,
de SEP-PRODEP.
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transmission of Chagas disease. Acta Trop. 2009;111:114-
8. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.03.003
Biomédica 2018;38:61-8 Costos de la prueba de la enfermedad de Chagas en Colombia
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3477

ARTÍCULO ORIGINAL

Costos de la prueba de tamización para la enfermedad de Chagas

en donantes de dos bancos de sangre de Colombia, 2015
Nelson José Alvis-Zakzuk1, Diana Patricia Díaz1, Liliana Castillo1, Nelson Rafael Alvis2,4,
María Isabel Bermúdez3, Olga Maritza Berrío3, Mauricio Beltrán3, Carlos Andrés Castañeda-Orjuela1
1
Observatorio Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
2
Grupo de Investigación en Economía de la Salud, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
3
Dirección de Redes en Salud Pública, Bancos de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
4
Grupo de Investigación en Gestión Hospitalaria y Políticas de Salud, ALZAK Foundation-Universidad de la

Costa, Barranquilla, Colombia

Introducción. La transfusión es un mecanismo de transmisión de la enfermedad de Chagas. No se

han hecho estudios de costos de la prueba de tamización en bancos de sangre de Colombia.
Objetivo. Estimar los costos de la prueba de tamización para la enfermedad de Chagas en donantes
de bancos de sangre de Colombia, 2015.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio de costos desde la perspectiva del prestador de servicios
en los bancos de sangre de la Cruz Roja, seccional Bolívar, y del Hospital de Yopal, Casanare, que
incluyó: 1) gastos administrativos, es decir, costos de servicios públicos y seguros asignados según los
metros cuadrados de las instalaciones del banco de sangre; 2) costos de capital, es decir, edificación
y equipos, anualizados con una tasa de descuento de 3 % y considerando una vida útil de 20 y cinco
años, respectivamente; 3) costos de insumos y materiales ajustados al nivel de producción, y 4) costos
del recurso humano encargado del procesamiento de las pruebas. Se reportó, asimismo, el costo de
las bolsas y de las pruebas de inmunohematología.
Resultados. En el banco de sangre de la Cruz Roja, seccional Bolívar, el costo de la prueba fue de
COP$ 37.804 (USD$ 12), mientras que la bolsa y la prueba de inmunohematología costaron COP$
25.942 (USD$ 8,2) y COP$ 6.800 (USD$ 2,2), respectivamente. En el banco de sangre del Hospital de
Yopal, los costos ascendieron a COP$ 77.384 (USD$ 24,6), COP$ 30.141 (USD$ 9,6) y COP$ 12.627
(USD$ 4), respectivamente. La mayor participación en el costo de la prueba correspondió al recurso
humano (47,5 % en Cartagena y 55,7 % en Yopal).
Conclusiones. Estos resultados son importantes para la planificación de los servicios y los análisis de
costo-efectividad de la prueba de tamización para la enfermedad de Chagas en los bancos de sangre.
Palabras clave: enfermedad de Chagas/diagnóstico; costos y análisis de costo; tamización masiva;
bancos de sangre; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3477
Costs of Chagas’ disease screening test in blood donors in two Colombian blood banks, 2015
Introduction: Transfusion is a mechanism of transmission of Chagas’ disease. There are no studies on
the costs of the screening test in Colombian blood banks.
Objective: To estimate the costs of the screening test for Chagas’ disease among blood donors in two
Colombian blood banks, 2015.
Materials and methods: We conducted a micro-costing study from the perspective of the health
care provider to estimate the cost of Chagas’ disease testing in two blood banks, Banco de Sangre
de la Cruz Roja, Seccional Bolívar, and Banco de Sangre del Hospital de Yopal, Casanare, taking
into account four cost categories: 1) Administrative costs: public services and insurance costs were
calculated based on the blood bank area in square meters; 2) capital costs: building and equipment
costs that were annualized using a 3% discount rate and a lifespan of 20 years for building and five for
equipment; 3) costs of Chagas’ disease test materials and reagents adjusted by blood bank production
level, and 4) costs of staff in charge of Chagas’ disease test processing. The costs of transfusion bags
and immunohematology tests are also reported.

Contribución de los autores:

Nelson José Alvis-Zakzuk: diseño del instrumento de recolección de la información de costos, recolección de la información en los
bancos de sangre estudiados
Diana Díaz, Liliana Castillo, Nelson Rafael Alvis y Carlos Castañeda: recolección de la información en los bancos de sangre estudiados
Todos los autores participaron en el diseño y la planeación metodológica del estudio y en la escritura del manuscrito.

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Alvis-Zakzuk NJ, Díaz DP, Castillo L, et al. Biomédica 2018;38:61-8

Results: The cost of Chagas’ disease test in the blood bank of Seccional Bolívar was COP$ 37,804
(USD$ 12), and the blood bag and immunohematology test costs were COP$ 25,941 (USD$ 8.2) and
COP$ 6,800 (USD$ 2.2), respectively. In the blood bank of Yopal, Casanare, the costs were COP$
77,384 (USD$ 24.6), COP$ 30,141 (USD$ 9.6) and COP$ 12,627 (USD$ 4), respectively. Personnel
cost accounted for the highest percentage of the total cost for both blood banks (47.5% in Seccional
Bolívar, and 55.7% in Yopal, Casanare).
Conclusion: Our results are an important input for the planning of services and cost-effectiveness
studies for screening tests for Chagas’ disease in Colombian blood banks.
Key words: disease/diagnosis; costs and cost analysis; mass screening; blood banks; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3477

La enfermedad de Chagas es una infección causada
por el protozoario Trypanosoma cruzi y es endé-
mica en 21 países de Latinoamérica. Se calcula
que hay entre 6 y 7 millones de personas infectadas
en el mundo (1). Su vía principal de transmisión
es la vectorial; sin embargo, en el estudio de 1936
de Mazza, et al., en Argentina, se sugirió que
la transmisión también se daba por transfusión
sanguínea (2), lo cual se reportó de nuevo en 1952
en el estudio de Freitas, et al., en Brasil, Uruguay y
Argentina (3), y a finales de 1980 en Estados Unidos
(4) (Geiseler PJ, Ito JI, Tegtmeier BR, Kerndt PR,
Krance R. Fulminant Chagas’ disease (CD) in bone
marrow transplantation (BMT) [abstract 418]. 27th
Interscience Conference on Antimicrobial Agents
and Chemotherapy (New York). Washington, D.C.:
American Society for Microbiology 1987; p 169).
Desde la década de 1980, la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) alertó sobre la
necesidad de la tamización de T. Cruzi en bancos
de sangre (5,6), lo que generó un incremento en
los costos de la donación y del procesamiento
de las unidades de sangre, así como el descarte
innecesario de unidades de sangre debido a los
problemas de sensibilidad y especificidad de las
pruebas, por lo cual se adoptó una prueba ELISA
con sensibilidad cercana al 99 % (7,8).
Según un estudio sobre la carga global de la
enfermedad de Chagas publicado en el 2013, esta
representaba una carga económica a nivel mun-
dial de USD$ 627,5 millones al año, de los cuales
78,3 % (USD$ 491,6 millones) correspondía a
Latinoamérica, con una pérdida en años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) de 772.304
Correspondencia:
Nelson José Alvis, Observatorio Nacional de Salud, Instituto
Nacional de Salud, Avenida calle 26 N° 51-20, Bogotá, D.C.
Colombia
Teléfono: (571) 220 7700, extensión 1389
alviszakzuk@gmail.com
Recibido: 29/07/16; aceptado: 09/04/17
(95,8 % de la carga total de la enfermedad a nivel
mundial) (9). En Colombia, el costo anual estimado
de la atención médica en el 2008 fue de USD$ 267
millones, aproximadamente (1).
Desde 1995 en Latinoamérica se han venido
haciendo estudios de costos y de costo-efectividad
de la tamización sanguínea de T. cruzi (10). En ese
mismo año, la Resolución 1738 ordenó la práctica
de esta prueba en todas las unidades recolectadas
en los bancos de sangre de Colombia (11), con lo
cual se alcanzó una cobertura inicial de tamización
del 46 %, con 1,3 % de donantes reactivos y una
relación de infección por T. cruzi de una por cada
126 donaciones (12). La cobertura de tamización de
T. cruzi aumentó significativamente: en 1997, dos
años después de la expedición de la norma, llegó al
99 % y allí se mantuvo hasta el 2005, cuando llegó
al 100 % (13). En 2015, la cobertura de tamización
se mantuvo en 100 % y el porcentaje de muestras
reactivas en donantes fue de 0,38 % (13).
En las últimas dos décadas se han implementado
estrategias que han permitido mejorar aspectos
relacionados con la seguridad de las transfusiones
y se han establecido lineamientos para incluir en la
encuesta de selección de donantes preguntas que
permitan excluir donantes con riesgo de infección
por T. cruzi (14). Además, en el 2010 se inició el
proceso de unificación de la encuesta de selección
de donantes a nivel nacional (15) y, a partir del
2004, se adoptó la estrategia de promoción de la
donación voluntaria de sangre. En el 2006, mediante
la circular 001, se instó a los bancos de sangre y
a los demás integrantes de la red de donación a
reducir y, en lo posible, eliminar la donación de
reposición y la coacción para donar (16). Por otra
parte, en la Resolución 3355 de 2009 se resaltó la
importancia y la necesidad de obtener sangre de
donantes voluntarios y habituales (17,18).
Actualmente, en Colombia, existen 82 bancos
de sangre registrados en la Coordinación de la
Red Nacional de Bancos de Sangre del Instituto

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Biomédica 2018;38:61-8
Nacional de Salud, de los cuales 32 (39,0 %) son
públicos, 41 (50,0 %) privados, seis (7,3 %) perte-
necen a la Cruz Roja y tres (3,7 %) atienden a las
Fuerzas Militares y la Policía Nacional (13). Las
donaciones se concentran en Bogotá, con un tercio
de los donantes de sangre del país (311.450) (13).
La mayoría de los donantes se encuentra en el
grupo de edad de 18 a 30 años, siendo los hombres
quienes donan la mayoría de las unidades, excepto
en Bogotá, donde la mayoría de los donantes son
mujeres (74.770 unidades) (12).
No hay una técnica de referencia para el diagnós-
tico de la enfermedad de Chagas (19). Las prue-
bas serológicas empleadas más frecuentemente
son los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA), de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y de hemagluti-
nación indirecta (HAI) (20). Por recomendación de
la OMS, en Colombia el primero de estos ensayos
se usa como prueba de tamización y, el segundo,
como prueba confirmatoria (14).
La tamización de T. cruzi en donantes de sangre en
el país se hace principalmente mediante ensayos
inmunoenzimáticos (del tipo ELISA o de quimio-
luminiscencia), que son una técnica de cribado
muy sensible. Para el proceso de confirmación
está vigente un algoritmo que establece que un
donante de sangre se considera positivo cuando
se obtienen resultados positivos en dos pruebas
complementarias diferentes, que pueden ser la
IFI (con cepas colombianas), un inmunoensayo
(con una configuración diferente a la utilizada en la
prueba de tamización inicial) o un inmunoblot (21).
El estudio de la enfermedad de Chagas y sus
consecuencias económicas es relevante debido
a la elevada prevalencia de dicha parasitosis y
a que la transfusión constituye un mecanismo
importante de transmisión con gran trascendencia
en salud pública (11). Sin embargo, hasta ahora
no se habían realizado estudios de los costos de
esta prueba en Colombia. En el presente estudio
se estimaron los costos de la prueba de tamización
para T. cruzi en donantes de dos bancos de sangre
de Colombia.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo de
estimación de costos de la prueba de tamización
para T. cruzi, en donantes de sangre, es decir, una
evaluación económica parcial (22). Se adoptó la
perspectiva del prestador de servicios (banco de
sangre) y se utilizaron técnicas de estudio de micro-
costos (de abajo arriba), los cuales incluyen los
Costos de la prueba de la enfermedad de Chagas en Colombia
costos de cada recurso consumido en un programa
de salud o en el tratamiento de un paciente en
particular (23). Estos contrastan con los estudios
de macrocostos (de arriba abajo), en los cuales el
promedio de los costos de los servicios analiza-
dos se calcula utilizando la respectiva información
agregada. Los estudios de microcostos son impor-
tantes porque permiten describir de forma precisa
y detallada el costo que se desea estimar (24) y a
menudo se llevan a cabo en instituciones peque-
ñas por la facilidad para recolectar la información
necesaria (24).
Para estimar los costos de la prueba de tamización
de T. cruzi, se seleccionaron dos bancos de sangre
inscritos en la Coordinación de la Red Nacional de
Bancos de Sangre del Instituto Nacional de Salud
y ubicados en zonas con diferentes niveles de
prevalencia de la enfermedad: uno en Cartagena,
Bolívar (Banco de Sangre de la Cruz Roja, sec-
cional Bolívar), con un promedio de 700 donantes
por mes, y el otro en Yopal, Casanare (Banco de
Sangre del Hospital de Yopal), con un promedio
de 353 donantes por mes. Debe señalarse que
el departamento de Casanare registra la mayor
tasa de incidencia anual por transmisión vectorial
de T. cruzi en Colombia (23,8 casos por 1.000
personas) (25).
Para la recolección de los datos, se diseñó un ins-
trumento mediante el cual se registró la información
desagregada sobre recurso humano, equipos y
mobiliario, materiales e insumos, edificaciones y ser-
vicios públicos, y seguros de cada banco de sangre
(26), rubros que incluían los siguientes aspectos.
Recurso humano: personal técnico y profesional
que participaba en los procesos de recepción, iden-
tificación y entrevista de donantes, así como en el
procesamiento de las unidades de sangre recolec-
tadas y el fraccionamiento de hemocomponentes.
Equipos y muebles del laboratorio: mobiliario y
equipos usados para el procesamiento de las uni-
dades de sangre, el tiempo que llevaban en uso
y su vida útil, además de los planes de mante-
nimiento preventivo y correctivo.
Materiales e insumos utilizados en las pruebas:
insumos y materiales usados para la selección
de donantes, y la recolección y el procesamiento
de muestras.
Edificaciones: se registró el valor total de las edi-
ficaciones con base en los avalúos más recientes
usados para la valoración del patrimonio. Se midió
el área de cada banco de sangre dedicada a la
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Alvis-Zakzuk NJ, Díaz DP, Castillo L, et al. Biomédica 2018;38:61-8

recolección y procesamiento de las unidades de para la prueba de la enfermedad de Chagas, los

sangre y se estimó su proporción con respecto al
área total de la institución prestadora de servicios
de salud (IPS) donde se ubicaban los bancos de
sangre analizados.
Gastos de servicios públicos y seguros: se
registraron los pagos totales mensuales y anuales
de servicios públicos, y los gastos relacionados
con el pago de seguros de equipos y edificaciones.
Los costos se clasificaron en las siguientes cate-
gorías adaptadas de la metodología utilizada por
Alvis, et al. (27): 1) gastos administrativos, inclui-
dos los costos relacionados con servicios públicos
(agua, energía eléctrica, telefonía, internet) y con
seguros, los cuales se asignaron según el número
de metros cuadrados de cada banco de sangre con
respecto al total de la construcción de la IPS que
lo alojaba; 2) costos de capital, incluidos los costos
de la edificación y de los equipos. Se analizaron
los costos de capital asumiendo una tasa de des-
cuento anual del 3 % y una vida útil de 20 años
para edificaciones y de cinco años para equipos,
mediante la siguiente fórmula:
r: tasa de descuento
ULY: años de vida útil
Además, se estimaron los costos de mantenimiento,
asumiendo que representaban 5 % de los costos de
capital. Los costos de capital y de equipos se asig-
naron de acuerdo con el número total de metros
cuadrados de la IPS donde estaba ubicado cada
banco de sangre; 3) costos de insumos y suministros
cuales incluyeron insumos y materiales utilizados
en las pruebas de selección de donantes y en la
recolección y procesamiento de las muestras, y se
ajustaron según el nivel de producción (número de
pruebas de enfermedad de Chagas realizadas); 4)
costos del recurso humano, incluidas bacteriólogas,
auxiliares de laboratorio, médicos, directores cien-
tíficos, conductores y coordinadores técnicos, entre
otros, que participaba en la realización de la prueba.
El criterio de asignación de los costos indirectos
fue el de metros cuadrados de superficie, es decir,
se estimó la proporción del área que ocupaba
el banco de sangre con respecto al total de la
edificación, para algunos casos; en otros, se utilizó
la producción (número de pruebas) para calcular
la proporción de los costos de ciertas actividades,
y se asignó a la prueba en cuestión. Esto permitió
conocer la participación de los costos indirectos en
la realización de la prueba de tamización para la
enfermedad de Chagas.
Los resultados de los costos de la prueba en los
bancos de sangre estudiados se presentaron: 1)
sin considerar el costo de la bolsa de la unidad de
sangre ni las pruebas de inmunohematología; 2)
sin considerar el costo de la bolsa de la unidad de
sangre, pero teniendo en cuenta los costos de las
pruebas de inmunohematología, y 3) considerando
el costo tanto de la bolsa de la unidad de sangre
como el de las pruebas de inmunohematología. Los
costos estimados se reportaron en pesos colom-
bianos y dólares americanos de 2015 [tasa repre-
sentativa del mercado (TRM) a 31 de diciembre de
2015: COP$ 3.149,5 por un dólar americano] (28).

Cuadro 1. Costos estimados de la prueba de tamización de Trypanosoma cruzi, Banco de Sangre de la Cruz Roja, seccional Bolívar

Rubro de costo Sin bolsa ni pruebas de Sin bolsa, con pruebas Con bolsa y pruebas de
inmunohematología de inmunohematología inmunohematología

  Valor % Valor % Valor %

Costos de capital $ 7.598 20,1 $ 7.598 17,0 $ 7.598 10,8

Edificios $ 1.898 5,0 $ 1.898 4,3 $ 1.898 2,7
Equipos $ 5.700 15,1 $ 5.700 12,8 $ 5.700 8,1
Gastos administrativos $ 6.599 17,5 $ 6.599 14,8 $ 6.599 9,4
Seguros $ 781 2,1 $ 781 1,8 $ 781 1,1
Servicios públicos $ 5.818 15,4 $ 5.818 13,0 $ 5.818 8,2
Recurso humano $ 17.947 47,5 $ 17.947 40,2 $ 17.947 25,4
Insumos, materiales y reactivos $ 5.660 15,0 $ 12.460 27,9 $ 38.402 54,4
Insumos y materiales $ 2.834 7,5 $ 2.834 6,4 $ 28.776 40,8
Reactivos para la enfermedad de Chagas $ 2.827 7,5 $ 2.827 6,3 $ 2.827 4,0
Reactivos para inmunohematología     $ 6.800 15,2 $ 6.800 9,6
Total $ 37.804 100,0 $ 44.604 100,0 $ 70.546 100,0

Fuente: cálculos de los autores a partir de información recolectada en el Banco de Sangre de la Cruz Roja, seccional Bolívar

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Biomédica 2018;38:61-8 Costos de la prueba de la enfermedad de Chagas en Colombia

Además, se convirtieron a dólares internacionales de inmunohematología, en dólares internacionales

(paridad del poder adquisitivo, PPA) de 2012 con
base en las estadísticas del Banco Mundial (29).
Resultados
En los cuadros 1 y 2 se presentan los costos de
la prueba de tamización de T. cruzi en los bancos
de sangre seleccionados de Cartagena y Yopal.
En ambos, el rubro del recurso humano representó
el mayor porcentaje del costo total de la prueba
(47,5 % en Cartagena y 55,7 % en Yopal), incluso
cuando se añadieron los costos de las pruebas
de inmunohematología. Al agregar el precio de la
bolsa de sangre (COP$ 25.942 en Cartagena y
COP$ 30.141 en Yopal), el recurso humano pasó a
ser el segundo rubro de mayor peso, superado por
el rubro de insumos, materiales y reactivos.
En cuanto al costo de la prueba, el mayor se registró
en el banco de sangre de Yopal (COP$ 77.384),
pues fue 51,2 % más costoso en comparación con
el del banco ubicado en Cartagena (cuadro 3). En
todas las opciones, el costo de la prueba fue mayor
en el banco de sangre de Yopal. El costo estimado,
sin agregar los costos en dólares internaciona-
les de la bolsa ni de los reactivos de la prueba
fue de $ 16,2 y de $ 33,1 en Cartagena y Yopal,
respectivamente (cuadro 3).
Discusión
Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que
se lleva a cabo en Colombia para estimar el costo
relacionado con la tamización de T. cruzi en donan-
tes de sangre como estrategia de prevención de la
infección de T. cruzi por transfusión sanguínea, uti-
lizando el análisis de microcostos. Los análisis de
costos son parte central de la evaluación económica
de las intervenciones sanitarias y una preocupa-
ción de los evaluadores de política. Además, son un
importante insumo a la hora de hacer evaluaciones
económicas completas de costo-efectividad.
Las estimaciones que se hicieron se presentan de
tres formas: excluyendo el costo de la bolsa, exclu-
yendo el de las pruebas inmunohematológicas, o
considerándolos de forma agregada en la estima-
ción del costo total. Esto último casi duplicó el costo
de la prueba. Esta diferencia de costos puede
explicarse porque el trabajar con grandes volúme-
nes permite un uso más eficiente de los reactivos,
mientras que, en pequeña escala, un estuche de

Cuadro 2. Costos estimados de la prueba de tamización de Trypanosoma cruzi, Banco de Sangre del Hospital de Yopal

Conceptos de costos Sin bolsa ni pruebas de Sin bolsa, con pruebas Con bolsa y pruebas de
inmunohematología de inmunohematología inmunohematología

Valor % Valor % Valor %

Costos de capital $ 6.962 9,0 $ 6.962 7,7 $ 6.962 5,8

Edificios $ 5.595 7,2 $ 5.595 6,2 $ 5.595 4,7
Equipos $ 1.368 1,8 $ 1.368 1,5 $ 1.368 1,1
Costos administrativos $ 7.755 10,0 $ 7.755 8,6 $ 7.755 6,5
Seguros $ 575 0,7 $ 575 0,6 $ 575 0,5
Servicios públicos $ 7.180 9,3 $ 7.180 8,0 $ 7.180 6,0
Recurso humano $ 43.141 55,8 $ 43.141 47,9 $ 43.141 35,9
Insumos, materiales y reactivos $ 19.526 25,2 $ 32.153 35,7 $ 62.294 51,8
Insumos y materiales $ 8.151 10,5 $ 8.151 9,1 $ 38.292 31,9
Reactivos para la enfermedad de Chagas $ 11.375 14,7 $ 11.375 12,6 $ 11.375 9,5
Reactivos para inmunohematología     $ 12.627 14,0 $ 12.627 10,5
Total $ 77.385 100,0 $ 90.012 100,0 $ 120.153 100,0

Fuente: cálculos de los autores a partir de información recolectada en el Banco de Sangre del Hospital de Yopal

Cuadro 3. Costos estimados de la prueba de tamización de Trypanosoma cruzi de cada banco de sangre, Colombia, 2015

Banco de sangre Número anual Costo de la Costo anual Costo de Costo anual de Costo de la
promedio de prueba - 2015 de las la prueba - las pruebas - prueba - 2012
pruebas (COP $) pruebas 2015 (USD$) 2015 (USD$) (Dólares
internacionales)

Cruz Roja, seccional Bolívar 8.400 37.804 317.553.600 12,0 100.828 16,2
Hospital de Yopal 4.236 77.385 327.802.013 24,6 104.082 33,1

Fuente:cálculos de los autores a partir de información recolectada en cada banco de sangre

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Alvis-Zakzuk NJ, Díaz DP, Castillo L, et al.
reactivo debe utilizarse en numerosos ciclos, lo cual
reduce el rendimiento por estuche, situación que se
mejora cuando se aplica una economía de escala
al procesamiento de los hemocomponentes (26).
En pocos estudios en el mundo se han estimado
los costos de la prueba de tamización de T. cruzi
mediante microcosteo. En Estados Unidos, por
ejemplo, en un estudio de costo-efectividad de
métodos de detección de T. cruzi, Wilson, et al.,
reportaron un costo en dólares internacionales de $
8,6 (30). En 1995, se estimó en Bolivia un costo de
la prueba de $ 21,1(31), y en México este ascendió
a$ 10,3 en el 2014 (31) (los costos se indexaron en
dólares internacionales para su comparabilidad).
Se observó que, en países con un mayor grado de
tecnificación, como México y Estados Unidos, los
costos de las pruebas en dólares internacionales
fueron menores que en los bancos de sangre de
Cartagena ($ 16,2) y Yopal ($ 33,1), mientras que,
en Bolivia, el costo fue mayor que el estimado en
los bancos de Colombia.
Si bien los costos estimados en este estudio estu-
vieron en un rango más alto que los reportados en
otros estudios, es importante señalar que las trans-
fusiones sanguíneas son la segunda fuente de
infección por T. cruzi en Latinoamérica (32), razón
por la cual el control de la calidad y la seguridad
de la sangre en Colombia es obligatorio mediante
la tamización de todas la unidades destinadas a
transfusión, la captación de sangre de donantes
voluntarios, así como el cumplimiento de las buenas
prácticas en bancos de sangre para la recolección,
el análisis, el almacenamiento y la distribución de
las muestras (20,33).
Dado que en una unidad de sangre con T. cruzi
todos los componentes son infecciosos, la tami-
zación obligatoria de T. cruzi permite garantizar la
seguridad de las unidades destinadas a la trans-
fusión, lo cual tiene relevancia en salud pública
para disminuir las tasas de transmisión y aumentar
el número de infecciones evitadas y de AVAD (33).
A pesar de que la evaluación serológica de este
parásito en el ámbito de las transfusiones se hace
desde 1990, no todos los países latinoamericanos
la establecieron como obligatoria. Es así como,
en estudios en México, se ha demostrado que la
adopción incompleta de la norma sobre la seguri-
dad de las unidades sanguíneas durante 2013 y
2014 impidió la confirmación de 15.162 infecciones
por T. cruzi y la evitación de 2.347 infecciones, así
como la pérdida de 333.483 AVAD. En Bolivia, cuyo
endemismo es mayor, y en donde la tamización de
66
Biomédica 2018;38:61-8
T. cruzi es obligatoria desde 1996, hasta el 2002
se habían detectado y descartado 11.489 unidades
infectadas por este parásito y se habían prevenido
2.879 infecciones potenciales por transfusión (34).
El cumplimiento de las normas vigentes sobre
los requisitos de las técnicas de tamización y su
validez diagnóstica es evidente en nuestro país.
Los dos bancos de sangre analizados cumplen con
las especificaciones de la norma sobre la aplicación
de pruebas serológicas de gran sensibilidad para la
tamización mediante la prueba ELISA (sensibilidad
de 1; IC95%: 0,94-1; y especificidad de 1; IC95%: 0,94-
1) (19) en el banco de sangre en Yopal, y de quimio-
luminiscencia en el de Cartagena (sensibilidad de
1; IC95%: 0,94-1; y especificidad de 0,96; IC95%: 0,89-
0,99) (19), en tanto que para la confirmación se
utiliza una técnica de gran especificidad como la
IFI (especificidad de 1; IC95%: 0,94-1; y sensibilidad
de 0,94; IC95%: 0,86-0,98) (19).
Las limitaciones del estudio deben considerarse
al valorar y utilizar sus resultados. La principal
consiste en que solo se consideraron dos bancos
de sangre de la Red de Bancos de Sangre del Ins-
tituto Nacional de Salud, ubicados en Cartagena y
Yopal. Sin embargo, ello no afecta la representa-
tividad de los resultados dadas las características
propias de cada banco, pues reciben volúmenes
de donantes diferentes, lo cual permite dar una
idea general de la situación de los bancos de
sangre en Colombia. Además, los estudios de
microcostos se realizan a menudo en uno o pocos
centros debido a la coordinación necesaria para
llevarlos a cabo y el nivel de detalle de los datos
sobre los recursos utilizados (24).
Los resultados constituyen una primera aproxima-
ción a información precisa sobre el costo de la
prueba de tamización de T. cruzi, y serían la base
de futuros estudios de costo-efectividad que midan
la eficiencia de la tamización de T. cruzi. Además,
pueden ser importantes en los análisis de sensibi-
lidad de evaluaciones económicas completas.
Agradecimientos
Al personal de los bancos de sangre de la Cruz
Roja, seccional Bolívar, y del Hospital de Yopal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiación
Contrato de financiación RC-380 2011 celebrado
entre Colciencias y la Unión Temporal Programa
Biomédica 2018;38:61-8
Nacional de Investigación para la prevención, con-
trol y tratamiento integral de la enfermedad de
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Biomédica 2018;38:69-76 Fiebre manchada fatal por Rickettsia rickettsii en México
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3507

ARTÍCULO ORIGINAL

Una serie de casos fatales de fiebre manchada

de las Montañas Rocosas en Sonora, México
Jesús Delgado-De la Mora1, Jesús David Licona-Enríquez1, Marcia Leyva-Gastélum1,
David Delgado-De la Mora2, Adela Rascón-Alcantar3, Gerardo Álvarez-Hernández1,4
1
Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora, Hermosillo, México
2
Departamento de Ciencias Agronómicas y Veterinarias, Instituto Tecnológico de Sonora, Ciudad Obregón, México
3
Servicio de Patología, Hospital Infantil del Estado de Sonora, Hermosillo, México
4
Dirección General de Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades, Secretaría de Salud Pública del

Estado de Sonora, Hermosillo, México

Introducción. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas es una infección muy letal, particularmente
si no se diagnostica y se trata oportunamente.
Objetivo. Describir el perfil clínico de los casos fatales de pacientes con fiebre manchada de las
Montañas Rocosas, hospitalizados en Sonora, México.
Materiales y métodos. Se analizó una serie de 47 defunciones por fiebre manchada de las Montañas
Rocosas en el periodo de 2013 a 2016. El diagnóstico se confirmó mediante reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) o la cuadruplicación de los títulos de inmunoglobulina G (IgG) en muestras de
suero pareadas analizadas mediante inmunofluorescencia indirecta. Se compararon las características
clínicas y de laboratorio, estratificando a los sujetos en dos grupos: pediátricos y adultos.
Resultados. No hubo diferencias en las manifestaciones clínicas entre los grupos; el exantema
petequial fue el signo más frecuente (96 %), seguido por cefalea (70 %) y mialgias (67 %). La muerte
ocurrió en el 55 % de los sujetos a pesar de haber recibido doxiciclina antes del quinto día del inicio de
los síntomas. Los marcadores de laboratorio más frecuentes fueron trombocitopenia, falla hepática e
insuficiencia renal.
Conclusión. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas es una enfermedad muy letal, lo cual
puede estar relacionado con la ausencia de sospecha del diagnóstico y el retraso en la administración
de doxiciclina, pero también con características atribuibles a Rickettsia rickettsii que inciden en
la variabilidad de los resultados adversos que se han observado en regiones donde la enfermedad
es frecuente.
Palabras clave: Rickettsia rickettsii; garrapatas; fiebre manchada de las Montañas Rocosas/mortalidad;
doxiciclina; México.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3507
A fatal case series of Rocky Mountain spotted fever in Sonora, México
Introduction: Rocky Mountain spotted fever is a highly lethal infectious disease, particularly if specific
treatment with doxycycline is given belatedly.
Objective: To describe the clinical profile of fatal Rocky Mountain spotted fever cases in hospitalized
patients in the state of Sonora, México.
Materials and methods: We conducted a cross-sectional study on a series of 47 deaths caused by
Rickettsia rickettsii from 2013 to 2016. The diagnosis of Rocky Mountain spotted fever was confirmed in
a single blood sample by polymerase chain reaction (PCR) or by a four-fold increase in immunoglobulin
G measured in paired samples analyzed by indirect immunofluorescence. Clinical and laboratory
characteristics were compared stratifying subjects into two groups: pediatric and adult.
Results: There were no differences in clinical characteristics between groups; petechial rash was the
most frequent sign (96%), followed by headache (70%) and myalgia (67%). Although that doxycycline
was administered before the fifth day from the onset of symptoms, death occurred in 55% of patients.
In clinical laboratory, thrombocytopenia, and biomarkers of liver acute failure and acute kidney failure
were the most frequent.
Conclusion: Rocky Mountain spotted fever remains as one of the most lethal infectious diseases, which
may be related not only to the lack of diagnostic suspicion and delayed administration of doxycycline,

Contribución de los autores:

Jesús Delgado-De la Mora, Jesús David Licona-Enríquez y Gerardo Álvarez-Hernández: concepción y diseño del estudio
Todos los autores participaron en la recolección, análisis e interpretación de los datos, y en la redacción y revisión del manuscrito.

69
Delgado-De la Mora J, Licona-Enríquez JD, Leyva-Gastélum M, et al.
but to genotypic characteristics of Rickettsia rickettsii that may play a role in the variability of the fatality
rate that has been reported in other geographical regions where the disease is endemic.
Key words: Rickettsia rickettsii; ticks; Rocky Mountain spotted fever/mortality; doxycycline; México.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3507
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas aso-
ciada a Rickettsia rickettsii, también conocida como
fiebre manchada de Brasil, entre otras denomi-
naciones regionales utilizadas (CIE-10,A77.0), es
una enfermedad transmitida a los humanos por la
mordedura de garrapatas infectadas con la bacteria
R. rickettsii (1). Es el padecimiento más serio del
grupo de las fiebres manchadas provocadas por
bacterias de la familia Rickettsiaceae (2), y estaba
asociado a tasas de fatalidad de entre 85 y 91%
en la era preantibiótica (3,4), lo que las equipara
con otras infecciones como la meningoencefalitis
amebiana primaria, con 95% (5), el ántrax, con 85%
(6), e incluso las ubica por encima de la fiebre por
ébola, con 50% (7), la viruela, con 30% (8), y el sín-
drome respiratorio del oriente medio, con 50% (9).
El fenómeno fisiopatológico esencial de las mani-
festaciones clínicas de la enfermedad es la infec-
ción sistémica del endotelio celular, que provoca
un incremento de la permeabilidad vascular en
diversos compartimentos anatómicos, y constituye
el principal componente patogénico de los casos
graves que cursan con complicaciones y llevan a
la muerte de los pacientes (10).
A pesar de que la gravedad de la infección es bien
reconocida, existen variaciones regionales en la
tasa de resultados fatales que fluctúan desde 1 %
en Estados Unidos (11) hasta 20 a 30 % en niños
y adolescentes en México (12,13), variación que
se explicaría por el inapropiado manejo médico
de los casos (14,15), la confusión diagnóstica de
esta fiebre con otras rickettsiosis menos graves
(16-18), y la eventual diferencia en la virulencia
de las cepas de R. rickettsii (19,20). Aunque no
todas las infecciones producidas por R. rickettsii
tienen un resultado fatal, factores como el tamaño
del inóculo administrado (21) y el inicio tardío del
tratamiento con doxiciclina (después del quinto día
tras el comienzo de los síntomas), se han asociado
con este resultado (14).
Correspondencia:
Gerardo Álvarez-Hernández, Boulevard Luis Donaldo Colosio, sin
número, Colonia Centro, Hermosillo, Sonora, México, CP 83000
Teléfono y fax: (662) 259 2121
galvarez@guayacan.uson.mx
Recibido: 09/08/16; aceptado: 25/04/17
70
Biomédica 2018;38:69-76
Si bien en diversos estudios se ha documentado la
gravedad de esta fiebre, en este estudio se inclu-
yeron solamente casos confirmados por laboratorio
en el estado de Sonora, una región endémica de la
enfermedad en el noroeste de México.
En esta región, de clima seco y semiseco, con
una temperatura anual media de 22 °C y una
precipitación pluvial media de 450 mm anuales, la
enfermedad reapareció a principios de la primera
década del 2000 tras varias décadas de ausencia.
Desde entonces, cada año ocurren en promedio
100 casos confirmados (13), algunos fatales, distri-
buidos a lo largo del estado.
El conocimiento de las características clínicas de la
enfermedad puede orientar al médico de la primera
consulta a sospechar oportunamente el diagnós-
tico. Por tal motivo, el presente estudio describe
el perfil clínico de una serie de casos fatales de
fiebre manchada de las Montañas Rocosas, con
el propósito de fomentar la discusión de aspectos
relacionados con la oportunidad de la sospecha
diagnóstica y el tratamiento.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio transversal en una serie conse-
cutiva de 47 pacientes ingresados por sospecha de
fiebre manchada de las Montañas Rocosas en hos-
pitales públicos del estado de Sonora, México, entre
enero de 2013 y junio de 2016. El diagnóstico básico
de la causa de defunción de los sujetos de estudio
se registró como fiebre manchada de las Montañas
Rocosas [fiebre maculosa (rickettsiosis transmitida
por garrapatas)], código A77.0 de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, décima revisión.
Se consideró como un caso confirmado de la
fiebre, primero, a todo paciente con resultado
positivo para R. rickettsii en una muestra sanguí-
nea única analizada mediante la prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en
punto final. La identificación del género Rickettsia
se hizo mediante la detección del gen gltA, que
codifica para la proteína sintasa de citrato, con
un producto de amplificación de 401 pares de
bases (22), en tanto que la especie se identificó
mediante la proteína hipotética A1G_04230, con un
producto de amplificación de 153 pares de bases.
Biomédica 2018;38:69-76
Esta es una región específica para la especie R.
rickettsii, identificada como una región conser-
vada después de secuenciar el genoma (23). En
segundo lugar, también se consideraron casos
confirmados aquellos en los que se observó una
cuadruplicación de los títulos de inmunoglobulina
G (IgG) en muestras pareadas (7 y 21 días) medi-
dos por inmunofluorescencia indirecta (IFI) según
la recomendación de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) (1).
Por otro lado, se había hecho autopsia en cuatro
de los pacientes; los hallazgos histopatológicos se
obtuvieron empleando la tinción de hematoxilina y
eosina y, posteriormente, la de Pinkerton para la
identificación del género Rickettsia. Los sujetos se
estratificaron en pacientes pediátricos (menores
de 18 años) y adultos (de 18 o más años). El
estudio fue aprobado por los comités de ética de
los hospitales involucrados.
Los datos del estudio se obtuvieron retrospec-
tivamente de los registros hospitalarios (expe-
dientes clínicos, estudios epidemiológicos, notas
de patología y certificados de defunción), y se
ingresaron en una base de datos estandarizada
con los datos demográficos, epidemiológicos, clíni-
cos y de laboratorio registrados en el momento del
ingreso hospitalario.
Se utilizó la estadística descriptiva para caracterizar
el perfil clínico y los resultados de laboratorio, y las
diferencias en las variables categóricas se evalua-
ron mediante la prueba exacta de Fisher o la de ji
al cuadrado de Yates, en tanto que para examinar
la normalidad de los datos continuos, se usó la
prueba de Kolmogorov-Smirnov; las diferencias se
evaluaron mediante la prueba t de Student en las
distribuciones normales y la U de Mann-Whitney
en las que no lo eran. Los datos se analizaron
utilizando el programa de análisis estadístico NCSS
(Number Cruncher Statistical System), versión 9.0.
Resultados
Se estudiaron 47 casos fatales, 24 de los cuales
correspondían a pacientes adultos (51 %); la media
de la edad fue de 5,5 ± 0,9 años para los pacientes
pediátricos y de 36,7 ± 3,8 años para los adultos.
Los antecedentes de contacto con garrapatas se
registraron en 98% de los casos. Cuarenta seis
(98 %) casos se confirmaron mediante PCR para
R. rickettsii y únicamente un caso mediante IFI.
En cuanto a las características clínicas, se observó
que la media general de días desde el inicio de
los síntomas hasta la muerte fue de 7,30 ± 0,82
Fiebre manchada fatal por Rickettsia rickettsii en México
días, con una hospitalización media de 2,52 ± 1,10
días. La doxiciclina se administró, en promedio, a
los 5,08 ± 0,24 días del inicio de los síntomas. No
se encontraron diferencias en las manifestaciones
clínicas entre niños y adultos, siendo el exantema
petequial el signo más frecuente en ambos grupos
(96%), seguido por cefalea (70%) y mialgias (67%)
(cuadro 1).
Con el análisis de los datos de laboratorio, se
observó una media de leucocitos de 11,13 µl,
neutrofilia (9,34 µl) y linfopenia (0,78 µl), así como
plaquetopenia importante (18,11 µl), afectación
renal aguda con elevación de la creatinina sérica
(1,72 mg/dl) y la urea (87,8 mg/dl), de la bilirrubina
a expensas de la bilirrubina directa (3,10 mg/dl), de
la aspartato aminotransferasa (AST) (279,7 U/L) y
de la alaninoamino transferasa (ALT) (94,4 U/L),
además de prolongación del tiempo de protrombina
(19,1 s) y de la tromboplastina parcial (55,1 s).
Asimismo, se observó hipoproteinemia (4,4 mg/
dl), hipoalbuminemia (2,3 g/dl), hipoglobulinemia
(1,9 g/dl) e hiponatremia (129,5 mEq/l) en ambos
grupos. Solo se apreciaron diferencias significativas
entre los niños y los adultos en los niveles medios
de hemoglobina, hematocrito, conteo linfocitario,
proteínas totales y globulina (p<0,05) (cuadro 2).
En el estudio de patología se observó el bacilo
intracelular (figura 1A) con la tinción de Pinkerton
(24). En los cuatro casos analizados mediante esta
técnica, se observó un proceso inflamatorio con
presencia de células mononucleares y vasculitis,
afectación de múltiples órganos, incluidos los
pulmones, el corazón, los riñones, el hígado, el
bazo, la piel y el cerebro (cuadro 3). Un hallazgo
interesante fue que los tres pacientes de sexo
masculino habían presentado orquitis con vasculitis
o trombosis vascular (figura 1B).
Discusión
El presente estudio corrobora que la fiebre man-
chada de las Montañas Rocosas es una infección
de elevada letalidad en Sonora, México. Aunque
esta serie solo incluyó defunciones, en todos los
casos el diagnóstico etiológico se había confir-
mado mediante pruebas de laboratorio válidas, y no
se consideraron casos clínicamente similares o con
resultados de laboratorio indeterminados. La mues-
tra original incluía a 51 pacientes con diagnóstico
confirmado, de los cuales solo cuatro sobrevivieron
(letalidad del 92 %). En este sentido, la tasa obser-
vada podría explicarse parcialmente por un sesgo
de selección, pues es probable que los casos de
71
Delgado-De la Mora J, Licona-Enríquez JD, Leyva-Gastélum M, et al. Biomédica 2018;38:69-76

Cuadro 1. Características seleccionadas para estudio registradas en el momento de la hospitalización en pacientes con fiebre
manchada por Rickettsia rickettsii, Sonora, México, 2004-2016

Características Pacientes Adultos Total pA

pediátricos (n=23) (n=24) (n=47)
(%) (%) (%)

Días entre inicio de síntomas 7,71 ± 1,07 6,93 ± 1,26 7,30 ± 0,82 0,31C
y la muerte
Días de hospitalización 2,37 ± 1,03 2,67 ± 1,89 2,52 ± 1,10 0,69C
Días entre el inicio de síntomas 7,32 ± 0,38 6,11 ± 0,60 6,67 ± 0,36 0,10C
y la toma de muestra
Días entre el inicio de síntomas 5,36 ± 0,40 4,93 ± 0,73 5,08 ± 0,24 0,67C
y el del tratamiento
Ruta de administración de 10 (58,8) 12 (70,6) 22 (55,0) 0,72
doxiciclina (intravenosa)
Fiebre 16 (84,2) 14 (58,3) 30 (69,8) 0,13
Cefalea 13 (59,1) 16 (66,7) 29 (63,0) 0,82
Vómito 10 (45,4) 8 (33,3) 18 (39,1) 0,59
Equimosis 8 (36,4) 13 (54,2) 21 (45,6) 0,36
Petequias 21 (95,4) 23 (95,8) 44 (95,6) 1,00
Mialgias 13 (59,1) 18 (75,0) 31 (67,4) 0,40
Hepatomegalia 7 (31,8) 5 (20,8) 12 (26,1) 0,60
Artralgias 11 (50,0) 17 (70,8) 28 (60,9) 0,25
Dolor abdominal 8 (36,4) 11 (45,8) 19 (41,3) 0,72
Hemorragia 1 (5,9) 4 (16,7) 5 (12,2) 0,58
Exantema 21 (95,4) 24 (100,0) 45 (97,8) 0,96
Palmas 21 (95,4) 23 (95,8) 44 (95,6) 1,00
Plantas 21 (95,4) 22 (91,7) 43 (93,5) 1,00
Plantas y palmas 21 (95,4) 21 (87,5) 42 (91,3) 0,66
Edema
Tobillos 6 (27,3) 7 (29,1) 13 (28,3) 1,00
Muñecas 8 (36,4) 5 (20,8) 13 (28,3) 0,40
Párpados 9 (40,9) 3 (12,5) 12 (26,1) 0,06
Sepsis 21 (91,3) 23 (95,8) 44 (93,6) 0,97
A
Basado en una prueba de ji al cuadrado con corrección de Yates
B
Basado en una prueba exacta de Fisher
C
Basado en una prueba U de Mann-Whitney

intensidad moderada no hayan requerido hospita-
lización, lo cual habría contribuido a sobrestimar la
probabilidad de muerte por esta fiebre.
No obstante, en otras series pediátricas regionales
se ha documentado una letalidad por fiebre man-
chada de las Montañas Rocosas entre 20 y 30 %, lo
que indica su gravedad y la ubica como uno de los
padecimientos más letales a nivel mundial, incluso
por encima del ántrax, el ébola y el síndrome
respiratorio del medio oriente (6,8-9). Si, además,
se considera que una proporción de los sobrevi-
vientes presentaba secuelas con efectos a largo
plazo, como amputaciones, deterioro neurológico,
depresión, y daño visual y auditivo (25), debe con-
siderársele como un problema médico y sanitario
de gran relevancia.
Por otra parte, se acepta que el diagnóstico de
esta fiebre constituye un desafío clínico por la poca
especificidad de los síntomas iniciales, lo que puede
contribuir a confundirla con otras enfermedades,
como la fiebre por dengue, el chikungunya, el zika,
la hepatitis infecciosa y los exantemas virales (1).
Un mensaje básico para los profesionales de
la salud es que la presencia de fiebre, cefalea y
malestar general en sujetos que residen en áreas
endémicas, es suficiente para sospechar el diag-
nóstico y comenzar el tratamiento específico con
doxiciclina. También, es menester considerar que la
dificultad de la sospecha clínica crece si no hay una
búsqueda intencionada de los datos epidemioló-
gicos, como la historia de contacto con garrapatas,
pues, como se evidenció en la serie estudiada, casi
todos los enfermos tenían tal antecedente pero no
se lo tomó en cuenta en la primera consulta médica
como dato para sospechar el diagnóstico.
Un asunto de relevancia es que los síntomas
de esta fiebre son más claros en los estadios
avanzados de la enfermedad, cuando el exantema

72
Biomédica 2018;38:69-76 Fiebre manchada fatal por Rickettsia rickettsii en México

Cuadro 2. Resultados de los exámenes de laboratorio en el momento de la hospitalización, en pacientes con fiebre manchada por
Rickettsia rickettsii, Sonora, México, 2004-2016

Indicador Media geométrica ± error estándar Total (n=47) pA

Pediátricos (n=23) Adultos (n=24)

Hemoglobina, g/dl (ref. 11,5-18,0) 10,55 ± 0,51 13,40 ± 0,37 12,24 ± 0,37 <0,01*
Hematocrito, % (ref. 35,0-52,0) 31,30 ± 1,50 39,32 ± 1,11 36,07 ± 1,09 <0,01*
Leucocitos sanguíneos/µl (ref. 4,6-10,2) 13,06 ± 2,21 9,62 ± 1,31 11,13 ± 1,30 0,05
- Neutrófilos/µl (ref. 2,8-5,2) 10,13 ± 2,23 8,77 ± 1,20 9,34 ± 1,19 0,30B
- Linfocitos/µl (ref. 1,0-4,0) 1,21 ± 0,53 0,57 ± 0,13 0,78 ± 0,25 0,04B*
Plaquetas/µl (ref. 150-450) 14,62 ± 2,97 22,02 ± 3,91 18,11 ± 2,54 0,19B
Procalcitonina sérica, ng/ml (ref. 0-0,5) 22,98 ± 17,23 13,07 ± 6,38 19,04 ± 11,81 0,17B
Bilirrubina total, mg/dl, (ref. 0,0-1,1) 4,19 ± 0,89 3,95 ± 0,52 4,04 ± 0,46 0,63
Bilirrubina directa, mg/dl (0,0-0,25) 3,25 ± 0,70 3,01 ± 0,45 3,10 ± 0,38 0,66
Bilirrubina indirecta, mg/dl (0,0-0,85) 0,85 ± 0,25 0,95 ± 0,27 0,91 ± 0,19 0,92B
Creatinina sérica, mg/dl (ref. 0,5-0,9) 1,26 ± 0,37 2,28 ± 0,31 1,72 ± 0,25 0,09
Urea, mg/dl (ref. 16,6-48,5) 91,60 ± 15,49 84,66 ± 9,09 87,77 ± 8,54 0,56
Proteínas séricas totales, mg/dl (ref. 6,4-8,3) 3,85 ± 0,23 4,93 ± 0,29 4,40 ± 0,21 <0,01*
Albumina sérica, g/dl (ref. 3,8-5,4) 2,07 ± 0,19 2,58 ± 0,11 2,32 ± 0,11 0,10
Globulina, g/dl (ref. 2,1-3,8) 1,42 ± 0,19 2,19 ± 0,17 1,92 ± 0,15 0,01*
Niveles séricos de sodio, mEq/L (ref. 136-146) 127,92 ± 1,38 130,89 ± 1,39 129,51 ± 1,00 0,14
Tiempo de protrombina, s (ref. 11,1-14,1) 20,97 ± 2,94 17,18 ± 1,17 19,11 ± 1,70 0,12B
Tiempo parcial de tromboplastina, s (ref. 20-40) 63,08 ± 11,70 47,24 ± 5,19 55,12 ± 6,90 0,28B
Transaminasa glutámica oxalacética, U/L (ref. 0-32) 305,93 ± 40,89 261,51 ± 34,23 279,70 ± 26,13 0,42
Transaminasa glutámica pirúvica, U/L (ref. 7-31) 85,22 ± 9,50 102,32 ± 14,03 94,39 ± 8,93 0,48B
Deshidrogenasa láctica, U/L (ref. 240-400) 1.235,21 ± 200,26 1.179,51 ± 248,31 1.207,03 ± 155,73 0,89

: Basado en una prueba de t de Student; B: Basado en una prueba U de Mann-Whitney; *: estadísticamente significativo (95 %)
A

Figura 1. A. Corte de bazo; las flechas muestran el bacilo teñido en color azul. Tinción de Pinkerton, 100X. B. Corte de testículo: la
flecha muestra el daño vascular. Hematoxilina y eosina, 100X.

petequial es extenso, y la falla hepática y, la
insuficiencia renal agudas, así como el deterioro
neurológico y respiratorio son evidentes, tal como
se pudo apreciar en los sujetos del presente
estudio. Esta imagen clínica no es aparente en la
etapa temprana de la evolución de la enfermedad,
y su presencia se asocia a resultados fatales y
complicaciones en los sobrevivientes (1,10).
Para reducir la probabilidad de que los casos
lleguen a esta etapa, es fundamental que los
médicos de la primera consulta de las regiones
endémicas incluyan la fiebre manchada de las
Montoñas Rocosas en su inventario diagnóstico,
pues según los registros analizados en este estudio,
aunque el 80 % de los pacientes solicitó atención
médica en el curso de las primeras 48 horas de

73
Delgado-De la Mora J, Licona-Enríquez JD, Leyva-Gastélum M, et al. Biomédica 2018;38:69-76

Cuadro 3. Hallazgos de las autopsias practicadas a pacientes con fiebre maculosa por Rickettsia rickettsii, Sonora, México, 2004-2016

Caso Pulmones Corazón Hígado Riñón Bazo Piel Testículos Sistema

nervioso central

1 Neumonía Miocarditis Infiltrado Nefritis Esplenitis Vasculitis Orquitis con Encefalitis

intersticial, mononuclear en las intersticial trombosis
hemorragia triadas portales vascular
Neumonía Miocarditis, Eritrofagocitosis, Nefritis Esplenitis No se Vasculitis Infartos múltiples,
2 intersticial vasculitis infiltrado intersticial obtuvo encefalitis
mononuclear en las muestra
triadas portales
3 Vasculitis, Miocarditis Infiltrado Nefritis Esplenitis Vasculitis NA Edema cerebral
hemorragia, mononuclear en las intersticial
neumonía triadas portales
intersticial
4 Hemorragia, Miocarditis Infiltrado Necrosis Esplenitis No se Orquitis y Encefalitis,
neumonía mononuclear en las tubular obtuvo vasculitis meningitis
intersticial triadas portales aguda muestra

NA: no aplica (paciente mujer)

iniciados los síntomas (12), el diagnóstico clínico
solo se estableció con la aparición del exantema
petequial y otras manifestaciones de gravedad y mal
pronóstico, como la plaquetopenia. Asimismo, los
hallazgos patológicos que se observaron concuer-
dan con reportes previos (26-29), aunque resalta la
presencia de orquitis y vasculitis testicular, lo que
puede ser importante para el seguimiento de los
sobrevivientes.
Aunque los resultados de laboratorio no pueden
llevar a afirmaciones concluyentes, la presencia de
leucocitosis con neutrofilia, la trombocitopenia que
resulta del secuestro plaquetario y su destrucción
en la microcirculación, así como la elevación de
la procalcitonina sérica y la hiponatremia, pueden
ayudar al médico a diferenciar la enfermedad de
otros padecimientos febriles como el dengue, el
chikungunya, el sarampión, la hepatitis y las ence-
falitis virales (30).
Por otra parte, aunque la mortalidad es menor
entre los pacientes que reciben doxiciclina durante
los primeros cinco días del inicio de los síntomas
(14,31), también es posible suponer que algunos
de los pacientes diagnosticados con la fiebre
fueron en realidad infectados por otras especies
de Rickettsia asociadas con una menor gravedad
clínica, tal como se ha documentado en algunas
series que incluyeron, no solamente casos de
fiebre manchada de las Montañas Rocosas, sino
otras rickettsiosis (16-18), con lo cual se podría
subestimar la verda-dera letalidad de R. rickettsii.
De hecho, recientemente, Delisle, et al. (32), estu-
diaron 56 muestras serológicas de pacientes con
sospecha de fiebre manchada y encontraron que
todas ellas eran reactivas cuando menos a dos
especies de Rickettsia, y no necesariamente a R.
rickettsii, y que ninguna de ellas era específicamente
reactiva a R. rickettsii, pero sí a R. amblyommi, R.
parkeri y R. montanensis. Ese estudio indica que
infecciones por especies distintas a R. rickettsii
asociadas con cuadros clínicos de menor grave-
dad, se han considerado erróneamente como
fiebre manchada de las Montañas Rocosas, algo
que también se ha señalado previamente en los
estudios descriptivos de Estados Unidos (18).
Lo anterior implica que es necesario mejorar la
capacidad diagnóstica para distinguir las infecciones
producidas por R. rickettsii de aquellas relacionadas
con otras especies de menor virulencia. Las limita-
ciones actuales para diferenciar rutinariamente las
diferentes especies de Rickettsia que producen sín-
tomas en los seres humanos, pueden contribuir a
subestimar la verdadera tasa de letalidad de esta
fiebre. Por ejemplo, en reportes relativamente
recientes de zonas endémicas de Estados Unidos,
la letalidad ha oscilado entre 0,3 y 1,4 % (18,33),
mientras que en algunas regiones de Arizona ha
alcanzado hasta 10 % (11) y, en México, 30 % (13).
Tal variabilidad no es necesariamente exclusiva de
los mecanismos fisiopatológicos e inmunológicos
subyacentes en la infección por R. rickettsii, pues
también pueden relacionarse con diferencias en los
criterios diagnósticos utilizados, con las dificultades
para identificar otras especies de Rickettsia (17), y
con la reacción cruzada en las pruebas serológicas
para otras especies con menor virulencia (16,32).
Otro aspecto relevante es que el retraso de cinco
días o más en la administración de la doxici-
clina se ha señalado como uno de los principales

74
Biomédica 2018;38:69-76
determinantes de la letalidad de la fiebre manchada
de las Montañas Rocosas (14,31). En la presente
serie, poco más de la mitad (55 %) de los pacientes
recibió doxiciclina en los primeros cinco días tras
el comienzo de los síntomas y, sin embargo, falle-
cieron después de presentar sepsis tras solo 2,5
días de estancia en el hospital. Este hecho, que
no se propone como explicación causal, sí puede
fomentar la discusión sobre aspectos que no han
sido suficientemente explorados. Por ejemplo, es
conveniente que se retome el estudio de la varia-
bilidad en la virulencia de distintas cepas de R.
rickettsii. En este sentido, en los reportes a lo largo
de los años se han evidenciado diferencias en la
gravedad clínica de la cepa del oeste, presente en
regiones como Montana, en Estados Unidos, y en
Sonora y Sinaloa, en México. Con esta cepa se han
registrado tasas de fatalidad entre el 70 y el 80 %,
en tanto que con la cepa del este, identificada en
Idaho, Estados Unidos, y en Veracruz, México, la
fatalidad ha llegado al 5 % (4,20,34).
Recientemente, Eremeeva, et al. (19) identificó
la presencia de un genotipo único de R. rickettsii
en Mexicali, Baja California Norte, estado vecino
a Sonora, en donde ocurrió un brote muy letal
de fiebre manchada de las Montañas Rocosas
en el 2009. Los fragmentos intergénicos de esta
cepa fueron muy distintos a los de aislamientos
previos, incluso de los provenientes del estado de
Arizona, frontera de Estados Unidos con Sonora,
hallazgo que puede sustentar la hipótesis de que
la variabilidad en la letalidad de R. rickettsii no se
debe únicamente a la oportunidad con la que se
administra la doxiciclina, sino a otras caracterís-
ticas genéticas propias de la bacteria.
Además, sería conveniente ampliar la investigación
para elucidar el papel de algunos factores que se
han asociado con la fatalidad de la fiebre manchada
de las Montañas Rocosas, como la deficiencia de
la enzima glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa y defi-
ciencias nutricionales (30,35), además del papel
de las citocinas proinflamatorias que incrementan
la permeabilidad microvascular de los pacientes
infectados (36), lo cual también pudiera asociarse
a la elevada letalidad observada en Sonora.
Por último, en el presente estudio se evidenció
que la letalidad por esta fiebre manchada sigue
siendo muy elevada. En el noroeste de México, en
Sonora, su presencia se asocia con el contacto con
garrapatas Rhipicephalus sanguineus (4,12,19)
infectadas por R. rickettsii que se alojan como
ectoparásitos en el perro doméstico y, por lo tanto,
Fiebre manchada fatal por Rickettsia rickettsii en México
es relativamente frecuente. Las manifestaciones
clínicas graves provocadas por el daño endotelial
de los vasos sanguíneos, comprometen diversos
órganos del cuerpo y, aunque pueden estar rela-
cionadas con características genotípicas únicas de
la cepa de R. rickettsii predominante en la región,
podrían evitarse con la sospecha temprana de
la enfermedad.
Aunque persisten interrogantes sobre la variabili-
dad genética de R. rickettsii y la gravedad clínica
de la infección, ante la sospecha empírica de la
enfermedad es vital el inicio oportuno del tra-
tamiento con doxiciclina, que continúa siendo la
opción terapéutica más eficaz y cuyo inicio tardío
se asocia con resultados fatales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
La ejecución del proyecto no recibió financiamiento
de ninguna fuente.
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Biomédica 2018;38:77-85 Costos de prevención de citomegalovirus en trasplantes
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3613

ARTÍCULO ORIGINAL

Costo-efectividad de dos esquemas de prevención

de la infección por citomegalovirus en pacientes
con trasplante renal y riesgo intermedio en Colombia
Kateir Contreras1, María José Vargas1, Paola García1, Camilo A. González1, Patricia Rodríguez1,
Camilo Castañeda-Cardona2, Margarita Otálora-Esteban3, Diego Rosselli4
1
Unidad de Nefrología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina,

Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
2
Dirección de Proyectos, NeuroEconomix, Bogotá, D.C., Colombia
3
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad

Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
4
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad

Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

Introducción. El citomegalovirus es la causa más frecuente de infección en pacientes con

trasplante renal. Existen dos estrategias de similar efectividad para prevenirlo: la profilaxis universal
con valganciclovir durante 90 días o el tratamiento anticipado verificando la carga viral semanal y
aplicándolo solo si esta es positiva.
Objetivo. Determinar cuál de estas dos estrategias sería más costo-efectiva en pacientes de riesgo
intermedio en Colombia.
Materiales y métodos. Se diseñó un árbol de decisiones bajo la perspectiva del tercer pagador
considerando únicamente los costos médicos directos en pesos colombianos (COP) del 2014 durante
un periodo de un año en una población de pacientes con riesgo intermedio para citomegalovirus
(donante positivo y receptor positivo, o donante negativo y receptor positivo). Las probabilidades de
transición se extrajeron de los estudios clínicos y se validaron con expertos mediante el método Delphi.
Los costos de los procedimientos se basaron en el manual tarifario ISS 2001, con un incremento del
33 % a partir del índice de precios al consumidor (IPC) en salud de 2014, en tanto que los de los
medicamentos se extrajeron de las circulares del Ministerio de Salud y del Sistema de Información de
Medicamentos (Sismed).
Resultados. La profilaxis universal con valganciclovir resultó ser menos costosa y se asoció con una
menor probabilidad de infección. El costo promedio del primer año de tratamiento anticipado sería de
COP$ 30’961.290, mientras que el universal sería de COP$ 29’967.834, es decir, un costo ‘incremental’
de COP$ 993.456.
Conclusiones. Para los pacientes de riesgo intermedio con trasplante renal en Colombia, la profilaxis
universal es la mejor estrategia por ser menos costosa y reducir el riesgo de infección.
Palabras clave: citomegalovirus; costos y análisis de costo; trasplante de riñón; prevención de
enfermedades; inmunosupresión; Colombia.
https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3613
Cost-effectiveness of two prevention cytomegalovirus infection schemes in renal transplant
patients at intermediate risk in Colombia
Introduction: Cytomegalovirus (CMV) is the most frequent opportunistic infection after renal
transplantation. There are two strategies for its prevention: Universal prophylaxis, with valganciclovir
for 90 days, and anticipated therapy, using weekly viral load surveillance, and therapy only if positive.
Meta-analysis directly comparing both strategies have shown them to have similar effectiveness.
Objective: To determine which strategy is more cost-effective in intermediate risk patients in Colombia.
Materials and methods: We designed a third-party payer perspective decision tree, considering only
direct medical costs in 2014 Colombian pesos (COP) (USD$ 1=COP$ 2,000) and a time horizon of one
year. The target population was intermediate CMV risk patients (positive receptor). Transition probabilities
were extracted from clinical studies, validated with a Delphi expert panel method; procedural costs
were obtained from the ISS 2001 manual with a 33% increment based on the Consumer Price Index
for 2014, while medication costs were obtained from the official Ministry of Health information system.
Contribución de los autores:
Kateir Contreras, María José Vargas, Paola García, Camilo A. González y Diego Rosselli: concepción y diseño del estudio
Todos los autores participaron en el análisis e interpretación de los datos y en la escritura del manuscrito.

77
Contreras K, Vargas MJ, García P, et al.
Results: Universal prophylaxis with valganciclovir was dominant, with lower costs and less probability
of infection. The average cost of the first year in anticipated therapy would be COP$ 30,961,290,
whereas in the case of universal therapy the cost would be COP$ 29,967,834 (incremental cost of
COP$ 993,456).
Conclusions: For Colombian renal transplant patients at intermediate risk for CMV infection, universal
prophylaxis strategy is the best option.
Key words: Cytomegalovirus; costs and cost analysis; kidney transplantation; disease prevention;
immunosuppression; Colombia.
https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3613
El trasplante es el tratamiento de elección en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada,
dado que se asocia con una mejor calidad de vida
y una mayor supervivencia que la diálisis (1). La
mortalidad global anual en la población de pacien-
tes con trasplante es de 5 a 7 %; la primera causa
de muerte es cardiovascular (30 %), seguida muy
de cerca por las infecciones (21 %) (2). Aunque
con los nuevos esquemas inmunosupresores se
ha logrado disminuir la incidencia del rechazo, las
infecciones siguen siendo uno de los principales
factores de morbilidad. La inmunosupresión se
asocia con un incremento en el riesgo de infección,
por lo cual el cribado y el inicio de la profilaxis son
fundamentales (3).
Los costos de las complicaciones infecciosas en
trasplantes de órganos sólidos incluyen los de la
estancia hospitalaria evitable y el tratamiento, ade-
más de la morbilidad y la mortalidad resultantes.
En Canadá, la enfermedad por citomegalovirus
(CMV) se ha asociado con un aumento de 2,5
veces en los costos del trasplante renal de los
pacientes afectados, comparados con aquellos
que no presentan la enfermedad (4). La infección
viral por CMV es la más delicada después de un
trasplante renal; ocurre frecuentemente entre el
primero y el cuarto mes, y coincide con las dosis
más elevadas del tratamiento inmunosupresor;
sin embargo, pasados los seis primeros meses,
puede aparecer una infección o una enfermedad
tardía, por lo cual el riesgo sigue siendo alto a lo
largo del primer año (5).
Entre los factores de riesgo plenamente estable-
cidos para la presencia de alguna infección o
enfermedad, el más importante depende de los
Correspondencia:
Diego Rosselli, Departamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Carrera 7 N° 40 - 62,
piso 2, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (571) 320 8320 extensión 2808
diego.rosselli@gmail.com
Recibido: 26/09/16; aceptado: 08/05/17
78
Biomédica 2018;38:77-85
niveles de IgG para CMV, tanto en el donante como
en el receptor. Los casos con donante positivo
(D+) y receptor negativo (R-) se clasifican como
de alto riesgo; cuando el donante y el receptor
son positivos (D+/R+), o el donante es negativo y
el receptor positivo (D-/R+), se clasifican como
de riesgo intermedio, y los casos de donante y
receptor negativos (R-/R-), como de bajo riesgo (6).
Otros factores de riesgo mencionados en algunos
estudios son los receptores mayores de 60 años
de edad, los antecedentes de episodios de rechazo
agudo, la infección viral concomitante por polioma,
el uso de medicamentos como la ciclosporina, los
esquemas con tres medicamentos inmunosupre-
sores comparados con los de dos (7), y, especial-
mente, la inducción con inmunoglobulina antitimo-
citos, que aumenta la probabilidad de infección de
dos a cinco veces (6).
En Colombia, se han hecho tres estudios descrip-
tivos: en el primero, realizado en Medellín entre
1988 y 1989, se evaluó la seroprevalencia de
IgG para CMV en pacientes en lista de espera,
donantes cadavéricos, donantes intrafamiliares y
en la población general, y se encontraron valores
de 92, 73, 87 y 74 %, respectivamente; se deter-
minó, asimismo, el riesgo para infección por CMV
en los pacientes con trasplante, 8 % de los cuales
se clasificó como de riesgo alto, 90 % como de
riesgo intermedio y 2 % como de riesgo bajo, con
un porcentaje de casos de enfermedad por CMV
de 9 % (8).
En el segundo estudio, realizado entre 1998 y 2010
tambien en Medellín, se registró 90 % de seropre-
valencia en receptores y 90,2 % en donantes, con
la siguiente distribución por estatus de riesgo: bajo,
0,8 %, intermedio, 91 %, y alto, 8 % (9).
En el último y más reciente estudio descriptivo
y retrospectivo realizado entre 2010 y 2014, se
evaluó todo el territorio nacional y se documentó
una seroprevalencia para CMV de 86,2 % en
donantes de trasplantes renales, y de 91 % en
receptores, porcentajes similares a los de otros
Biomédica 2018;38:77-85
países en desarrollo. La distribución del riesgo en
ese estudio fue de 7,3, 91,4 y 1,3 % para riesgo
alto, intermedio y bajo, respectivamente (10).
La importancia del CMV no radica únicamente en su
alta prevalencia e incidencia, sino en la asociación
que ha tenido con diversos resultados adversos
debidos a la aparición de la enfermedad, o a efec-
tos indirectos asociados con la infección, como el
aumento de la incidencia del rechazo del injerto, el
factor de riesgo de fibrosis intersticial y la atrofia
tubular en los tres meses posteriores al trasplante,
la aparición de una glomerulopatía caracterizada
por engrosamiento miointimal mediado por qui-
miocinas codificadas por el CMV (11), así como
el aumento del riesgo de infecciones por Candida
spp., Pneumocystis jirovecci, Aspergillus spp., virus
de Epstein-Barr, herpes virus 6 y 8, y por último, un
mayor riesgo cardiovascular y de estenosis de la
arteria renal (12).
En ausencia de medidas preventivas, la frecuencia
de la infección se ha registrado en 40 a 100 % de
los receptores y, la de enfermedad, en cerca de
67 % (6,13). Para combatirlas se han diseñado
estrategias de prevención como la profilaxis uni-
versal y el tratamiento anticipado (14).
La profilaxis universal implica la administración de
medicamentos antivirales a partir de los diez días
del trasplante y hasta tres a seis meses después;
según los estudios, el ganciclovir y el valganci-
clovir tienen una efectividad similar (15), aunque se
prefiere este último debido a su biodisponibilidad.
La dosis recomendada en recientes estudios para
pacientes con función renal mayor de 40 ml/minuto,
es de 450 mg/día (16). Sin embargo, en años
anteriores la dosis sugerida para pacientes con
tasa de filtración glomerular mayor de 60 ml/minuto
era de 450 mg cada 12 horas. En un metaanálisis
reciente se comparó la dosis de 450 mg con la de
900 mg y no se encontraron mejores resultados
con mayores dosis (odds ratio, OR=1,38: IC95%:
0,84-2,25; p=0,19), pero la presencia de leucope-
nia sí se aumentó tres veces (p=0,0002) (17).
El tratamiento anticipado es una estrategia para
detectar la replicación en pacientes asintomáticos
mediante la determinación semanal de la carga viral
con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para CMV, durante los primeros tres meses (18).
Para el diagnóstico se ha utilizado la prueba de anti-
genemia pp65, pero esta no está estandarizada, por
lo cual los últimos consensos recomiendan hacer
el seguimiento de la carga viral mediante PCR
dadas sus características operativas (18).
Costos de prevención de citomegalovirus en trasplantes
En algunos metaanálisis recientes de comparacio-
nes directas ha quedado claro que no hay diferencia
en cuanto a la presencia de rechazo, la pérdida del
injerto, la enfermedad por CMV o la muerte, entre las
dos estrategias (19). La profilaxis universal parece
asociarse con menores grados de viremia después
del trasplante, aunque con desventajas, como una
mayor proporción de infecciones tardías y de toxi-
cidad del medicamento (leucopenia, neutropenia y
lesión renal) (19). El tratamiento anticipado invo-
lucra el gasto semanal de la verificación de la carga
viral de CMV mediante PCR y la coordinación de
la toma, aunque con la ventaja de que se evita la
toxicidad farmacológica (20).
Con respecto al tiempo de duración del tratamiento,
en el estudio IMPACT se comparó el tratamiento
administrado durante 200 días con el de 100 días
en pacientes con riesgo alto (D+/R-) para CMV, y se
documentó una disminución de la incidencia de la
viremia, sin aumento de los efectos adversos, con
el tratamiento de 200 días (21). En pacientes con
riesgo intermedio para CMV, el tiempo promedio de
tratamiento es de 100 días.
En publicaciones previas de comparaciones entre el
ganciclovir intravenoso y el valganciclovir en pacien-
tes con riesgo alto (D+/R-), se evidenció una eficacia
similar para prevenir infecciones; sin embargo, a
los 12 meses, 36,8 % de los pacientes asignados al
tratamiento de 100 días presentó enfermedad tar-
día comparado con 16,1 % de quienes tomaron el
tratamiento durante 200 días. Este beneficio no se
replicó en los pacientes con riesgo intermedio (22).
Siguiendo las recomendaciones de las guías y las
revisiones previas, se empleó este modelo, con
el enfoque de la mejor estrategia frente al riesgo
de infección.
En cuanto al uso de timoglobulina, que es uno de
los factores de riesgo para CMV, en los estudios
consultados se registraron diferentes porcentajes
de infección y enfermedad según el medicamento
administrado para la inducción. En Grecia, se
han reportado datos de infección de 12,8 % y de
enfermedad de 3,9 % (13); en pacientes de riesgo
intermedio en Estados Unidos, se ha determinado
un porcentaje de infección de 5,7 % con la profi-
laxis universal y de 55,5 % con el tratamiento
anticipado, y 6,3 % de casos de la enfermedad en
el primer año (23).
En cuanto a la aparición de otras infecciones bac-
terianas, por hongos o por otros virus, no se han
encontrado diferencias significativas entre las dos
estrategias (19).
79
Contreras K, Vargas MJ, García P, et al.
Los pacientes de alto riesgo tienen mayor proba-
bilidad de cursar con viremia y enfermedad, por
lo tanto, hay consenso en torno a la necesidad de
dar profilaxis universal; en los pacientes de bajo
riesgo no se recomienda, pero no hay consenso
de cuál estrategia utilizar en la población de
riesgo intermedio. La frecuencia de infecciones en
casos de riesgo intermedio varía en los diversos
estudios entre 78 % con tratamiento anticipado y
38 % con profilaxis universal en un estudio (24),
y 38,7 % con el tratamiento anticipado y 11 % con
la profilaxis universal, en otro (15). El porcentaje
de enfermedad fue más parecido y fluctuó entre
6 y 8 %. Los efectos secundarios del tratamiento
incluyen la leucopenia, presente en algunas series
hasta en 22,3 % (25) de los expuestos, la cual se ve
potenciada por la interacción con otros fármacos,
como el micofenolato de mofetilo, así como por el
deterioro de la función renal, la edad avanzada, la
hidratación inadecuada y el uso de otros medica-
mentos nefrotóxicos. La condición de los pacientes
suele mejorar entre los tres y los siete días después
de suspender el medicamento.
En el estudio sobre un modelo económico en
Francia, se encontró que la profilaxis universal era
menos costosa, ya que reducía los días de hospi-
talización y otros cuidados de la salud (4), en tanto
que, en las guías colombianas, se aboga por un
enfoque estratificado según el riesgo para ajustar
el tratamiento (16). En un país como Colombia,
con recursos limitados, y en donde los costos son
diferentes a los europeos, es importante hacer
un análisis de relación entre costos y resultados
clínicos, para establecer una guía terapéutica ajus-
tada a nuestras necesidades.
Sin complicaciones
Número
Profilaxis universal Infección
p de infección
Enfermedad
Transplante renal p de enfermedad
Sin complicaciones
Número
Infección
Tratamiento anticipado
p de infección
Enfermedad
p de enfermedad
Figura 1. Árbol de decisiones y variables
80
Biomédica 2018;38:77-85
Materiales y métodos
Con el programa TreeAge Pro Healthcare®, versión
2008, se diseñó un árbol de decisiones bajo la
perspectiva del tercer pagador (sistema de salud
colombiano), considerando únicamente los costos
médicos directos durante un año de atención de los
pacientes (figura 1). La población incluyó pacientes
con trasplante renal de riesgo intermedio para
CMV (D+/R+, D-/R+), y las intervenciones evalua-
das fueron la profilaxis universal y el tratamiento
anticipado. Además de comparar los costos de las
dos alternativas, se compararon otros aspectos
como las infecciones, la enfermedad y los eventos
adversos evitados.
En el marco de este trabajo, el trasplante renal
se consideró de riesgo intermedio para infección
por CMV, según los valores serológicos de IgG,
cuando el donante y el receptor eran positivos (D+/
R+) o el donante era negativo y el receptor positivo
(D-/R+).
La profilaxis universal con valganciclovir era la
dosis profiláctica administrada durante 90 días,
iniciando el décimo día después del trasplante,
dosificada según la tasa de filtración glomerular:
si esta es mayor de 40 ml/minuto, se indican 450
mg diarios de valganciclovir, si es de 25 a 35 ml/
minuto, 450 mg día de por medio, y si es de 10 a 24
ml/minuto, 450 mg dos veces a la semana.
El tratamiento anticipado se hizo con un control
semanal de CMV durante los primeros tres meses.
Si se registran resultados positivos en la carga
viral, se inicia la administración de una dosis de
450 mg de valganciclovir cada 12 horas.
Sin evento adverso
(90*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab
Número
Con evento adverso
(90*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_EA
p de evento adverso
Sin evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_inf
Número
Con evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_inf + c_EA
p de evento adverso
Sin evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_enf
Número
Con evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_enf + c_EA
p de evento adverso
(12*c_prueba) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab
Sin evento adverso
(12*c_prueba) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_inf
Número
Con evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_inf + c_EA
p de evento adverso
Sin evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_enf
Número
Con evento adverso
(76*c_dia_prof_univ) + (n_consultas*c_consulta) + c_inmunosup + c_lab + c_enf + c_EA
p de evento adverso
Biomédica 2018;38:77-85 Costos de prevención de citomegalovirus en trasplantes

Se diagnosticó infección por CMV cuando la PCR
era positiva para CMV y el paciente permanecía
asintomático (22).
Se diagnosticó enfermedad por CMV cuando la
PCR era positiva para CMV y el paciente presen-
taba síndrome viral con fiebre, malestar, leucopenia
o infección invasiva (22).
Se consideró complicación cuando el paciente
padecía tanto la infección como la enfermedad
por CMV.
Los eventos secundarios considerados fueron leu-
copenia (menos de 4.000 leucocitos por microlitro)
y deterioro renal (aumento de más de 2,5 mg/dl de
la creatinina sérica).
Las probabilidades de transición se extrajeron de
los estudios clínicos reportados en revisiones de
la literatura científica. Se usó el método Delphi
modificado para validar las probabilidades, con la
participación de expertos de diferentes partes del
país (cuadro 1). La determinación y la medición
de los recursos consumidos se hicieron mediante
la construcción de un caso de base con datos
tomados de los casos de infección y enfermedad
por CMV atendidos en una institución especializada
en trasplantes, con la información de la cohorte de
pacientes del presente estudio y de la revisión de
la literatura colombiana disponible.
Los costos se estimaron en pesos colombianos
(COP) de 2014. Los costos de los medicamentos
con precio regulado se tomaron de las circulares
del Ministerio de Salud y, los de los demás, del sis-
tema de información de medicamentos (Sismed),
siguiendo las recomendaciones del Instituto de
Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS) (26).
Los costos de los medicamentos se muestran en
el cuadro 2.
En cuanto a los costos de los procedimientos,
se empleó el manual tarifario ISS 2001 con un
incremento de 33 % basado en el índice de precios
al consumidor (IPC) en salud del 2014. Los costos
de los procedimientos incluidos se presentan en el
cuadro 3.
Los estados de salud incorporados al modelo
fueron los siguientes: sano, infección, enfermedad,
presencia o ausencia de eventos secundarios.
No se empleó la tasa de descuento dado el hori-
zonte temporal.
Se hizo un análisis univariado de sensibilidad para
cada una de las variables del modelo, empleando
intervalos amplios, con el fin de determinar aquellas
variables críticas que modificaran los resultados y la
conclusión del modelo. Se hizo también un análisis
probabilístico del tipo de Monte Carlo, repitiendo las
simulaciones mil veces y aplicando distribuciones a
cada una de las variables del modelo.
Resultados
Según nuestras estimaciones, el costo promedio
del primer año de un paciente en tratamiento anti-
cipado sería de COP$ 30’961.290; con profilaxis
universal, ese costo sería de COP$ 29’967.834
(costo ‘incremental’ de COP$ 993.456). Con el
tratamiento anticipado se presentarían 48 eventos
adversos por cada mil pacientes, mientras que, con
el tratamiento universal, se presentarían 124. Por
otro lado, por cada mil pacientes con tratamiento
anticipado, se presentarían 387 infecciones y, con
la profilaxis universal, 110. El número de pacientes
con enfermedad sería de 70 por cada mil con cual-
quiera de las dos alternativas. En total, el número
de complicaciones por cada mil pacientes tratados
sería de 457 con el tratamiento anticipado y de 180
con la profilaxis universal.

Cuadro 1. Probabilidades de transición empleadas en el modelo

Probabilidad p Mínimo Máximo Fuente

Deterioro renal con tratamiento anticipado 0,0116 0,00116 0,116

Deterioro renal con profilaxis universal 0,03 0,003 0,3
Efecto adverso de tratamiento anticipado 0,105616 0,05 0,2
Efecto adverso de profilaxis universal
Leucopenia con tratamiento anticipado 0,124 0,06 0,24
Leucopenia con profilaxis universal 0,094 0,0094 0,4
Enfermedad con tratamiento anticipado 0,07 0,03 0,14
Enfermedad con profilaxis universal 0,07 0,03 0,14
Infección con profilaxis universal 0,11 0,05 0,30
Riesgo relativo de infección con tratamiento anticipado 3,52 1 8

Fuente: encuesta del método Delphi

81
Contreras K, Vargas MJ, García P, et al. Biomédica 2018;38:77-85

En el análisis univariado de sensibilidad, se encon- 1) la dosis de valganciclovir, pues si se emplean

tró que los resultados del modelo en términos de
costos se mantenían al modificar las variables
de costos o las probabilidades de transición, con
excepción de cuatro variables:
Cuadro 2. Costos de los medicamentos
Costo del tratamiento Costo
por día (COP$)
900 mg diarios en vez de 450, la profilaxis universal
ya no permitiría ahorrar costos;
2) el costo de la verificación de la carga viral de
CMV mediante PCR es crítico, y los resultados no
favorecerían la profilaxis universal si se redujera
el valor actual estimado para la prueba, que es de
COP$ 322.300, a menos de COP$ 236.000 (una
Fuente
reducción de 27 %);

Micofenolato (2.000 mg) $ 41.075 Circular 7 de 2013 3) si la probabilidad de enfermedad con la profilaxis
del Ministerio universal pasara de la estimación actual de 7 % a
de Salud 13,4 %, o
Tacrolimus (6 mg) $ 23.152 Sismed
4) si la probabilidad de infección con el tratamiento
Prednisolona (5 mg) $ 1.186 Sismed
Trimetoprim-sulfametoxasol $ 47 Sismed
anticipado bajara de 38,7 % a apenas 2,9 %, pues
(160/800 mg) la profilaxis universal ya no permitiría ahorrar
Nistatina (30 ml) $ 1.321 Sismed costos (figura 2). En el análisis probabilístico con la
Valganciclovir (450 mg) $ 45.024 Sismed simulación de Monte Carlo el costo de la profilaxis
Ganciclovir $ 115.735 Sismed universal fue más bajo que el del tratamiento
(5 mg cada 12 horas)
anticipado en 98,2 % de las simulaciones.

Cuadro 3. Costos de procedimientos durante la hospitalización

Procedimiento Frecuencia Proporción de Costo unitario Costo ponderado

de uso pacientes

Urgencias 100 $ 24.193 $ 24.193

Consulta especializada 1 100 $ 22.211 $ 22.211
Ayudas diagnósticas
Hemograma 35 100 $ 13.659 $ 478.065
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 35 100 $ 4.875 $ 170.625
Creatinina 35 100 $ 4.117 $ 144.095
Carga viral de CMV 5 100 $ 322.300 $ 1’611.500
Ionograma (Na, K, Cl) 35 100 $ 28.941 $ 1’012.935
Magnesio 35 100 $ 12.211 $ 427.400
Niveles de inmunosupresión 1 100 $ 153.545 $ 153.545
Endoscopia 1 60 $ 302.567 $ 181.540
Colonoscopia 1 60 $ 526.723 $ 316.034
Fibrobroncoscopia 1 5 $ 432.875 $ 21.644
Radiografía de tórax 1 100 $ 27.478 $ 27.478
Ultrasonografía Doppler del riñón 1 100 $ 74.250 $ 74.250
trasplantado
Hemocultivo aerobio 2 30 $ 38.228 $ 22.937
Hemocultivo anaerobio 1 30 $ 51.820 $ 15.546
Coproscópico 3 60 $ 11.112 $ 20.002
Coprocultivo 1 60 $ 8.459 $ 5.075
Tinciones especiales 3 60 $ 7.761 $ 13.969
Hospitalización
Consulta de nefrología 35 100 $ 20.077 $ 702.695
Consulta de neumología 1 40 $ 22.211 $ 8.884
Consulta de gastroenterología 1 60 $ 22.211 $ 13.327
Consulta de oftalmología 1 100 $ 22.211 $ 22.211
Consulta de infectología 1 100 $ 22.211 $ 22.211
Hospitalización general en servicio de alta 35 100 $ 136.359 $ 4’772.565
complejidad (aislamiento)
Tratamiento
Valganciclovir 35 90 $ 45.024 $ 1’418.269
Ganciclovir 10 10 $ 115.735 $ 115.735
Total $ 11’818.938,6

82
Biomédica 2018;38:77-85
Discusión
La infección por CMV es frecuente en pacientes
con trasplante renal. Los estudios en Colombia han
demostrado un aumento en la mortalidad, con un
OR de 4,51 (IC95%: 0,94-21,8) (27); además, está
asociada con efectos indirectos, como el aumento
de las tasas de rechazo y las bajas tasas de
supervivencia del paciente y del injerto (11,12). Las
tasas de infección y de enfermedad en pacientes
de alto riesgo (D+/R-) son muy altas, por lo que este
grupo siempre debe recibir profilaxis universal. En
los pacientes de bajo riesgo (D-/R-), las tasas son
bajas, por lo que no se recomienda la profilaxis y,
en el grupo de pacientes con riesgo intermedio, las
tasas descritas en los estudios son variables (40
a 100 %, sin tratamiento), por lo que se proponen
los dos tipos de estrategias: la profilaxis universal
y el tratamiento anticipado (9). Las dos estrategias
son igualmente efectivas en términos de infección
y enfermedad (3), pero existen escasos estudios
a nivel mundial, y en Colombia no hay ninguno,
sobre cuál estrategia ofrece mayores ventajas en
términos de costos.
En un metaanálisis de estudios en pacientes con
trasplante de órganos sólidos y riesgo intermedio,
se reportó que el tratamiento preventivo comparado
con el placebo fue efectivo para prevenir la
enfermedad por CMV (RR=0,29; IC95%: 0,11-0,80)
y no se registraron diferencias al compararlo con
la profilaxis universal (RR=0,42; IC95%: 0,07-2,65)
(28). En el modelo utilizado en el presente estudio,
los pacientes con tratamiento anticipado presen-
tarían mayor número de infecciones comparado
Diagrama de tornado
$ 28,2 M $ 28,7 M $ 29,2 M $ 29,7 M $ 30,2 M
Costo esperado
Figura 2. Diagrama de tornado para las cuatro variables de mayor incidencia en las diferencias de costos entre las dos alternativas
Costos de prevención de citomegalovirus en trasplantes
con aquellos con profilaxis universal, en tanto que
no existirían diferencias en cuanto a los casos
de enfermedad.
Si bien la capacidad para disminuir las tasas de
infección y de enfermedad ha sido similar con las
dos estrategias, preocupa que los eventos adver-
sos, las tasas de resistencia a los antivirales y las
infecciones tardías sean mayores con la profilaxis
universal que con el tratamiento anticipado. En el
metaanálisis citado, no se encontraron diferen-
cias (28).
Al evaluar el tiempo de administración del trata-
miento preventivo en el grupo de riesgo intermedio,
no se encontró mejoría en la incidencia de la infec-
ción y la enfermedad entre una administración de
100 días y una de 200 días; aunque en el estudio
IMPACT sí se encontró una diferencia a favor
de los 200 días en el grupo de pacientes de alto
riesgo (21). Al no existir diferencias aparentes en
términos de efectividad, se decidió evaluar si había
diferencias en los costos.
El análisis económico evidenció que la profilaxis
universal no solo disminuía el riesgo de infeccio-
nes, sino que ahorraba costos en comparación con
el tratamiento anticipado en pacientes con riesgo
intermedio en Colombia. Este resultado se obtuvo
en la profilaxis universal con dosis diarias de
450 mg de valganciclovir, y la recomendación es
administrarla a pacientes con una tasa de filtración
glomerular mayor de 40 ml/minuto, según el con-
senso colombiano y según el estudio de Kalil, et al.
(16,17). Las dosis de 900 mg/día se han asociado
con una mayor frecuencia de leucopenia. En el
Costo del valganciclovir por día
Costo de carga viral de CMV
p de enfermedad con profilaxis universal
p de infección con tratamiento anticipado
$ 30,7 M $ 31,2 M
83
Contreras K, Vargas MJ, García P, et al.
análisis de sensibilidad con una dosis de 900 mg,
la profilaxis universal dejó de disminuir costos,
aunque seguiría siendo costo-efectiva.
La efectividad del tratamiento anticipado se ha
demostrado en condiciones ideales, en las cuales
se verifica la carga viral mediante PCR cada semana
durante los primeros tres meses y, en el momento
en que la carga viral se hace positiva, se inicia la
administración del fármaco antiviral. En Colombia
resulta difícil llevar a cabo este tratamiento debido
a las dificultades logísticas para determinar opor-
tunamente la carga viral y las relacionadas con el
suministro oportuno del medicamento al paciente,
dado que se requiere autorización por no estar
contemplado en el plan de beneficios de salud, lo
cual hace que los pacientes permanezcan largos
períodos sin profilaxis antiviral, con el consecuente
aumento del riesgo de infección o de enfermedad y
de los efectos en la morbilidad, la supervivencia del
injerto, la supervivencia del paciente y los costos.
Dado que el tratamiento con valganciclovir es
costoso, era necesario hacer un análisis de
costo-efectividad para determinar cuál de las dos
estrategias resultaría más conveniente para los
pacientes y para el sistema de salud.
Este es el primer estudio en nuestro medio; se
espera que contribuya a la práctica diaria de la aten-
ción de los pacientes con trasplante renal, aun-
que tiene las limitaciones propias de los modelos
económicos, incluido el empleo de probabilidades
de transición y de utilidades derivadas de estu-
dios foráneos.
Si se aceptan sus supuestos y limitaciones, la reco-
mendación sería utilizar la profilaxis universal con
valganciclovir durante 100 días en pacientes con
riesgo intermedio para CMV, ya que reduciría tanto
los costos como los riesgos clínicos de infección y
enfermedad por CMV en pacientes con trasplante
renal en Colombia.
Agradecimientos
Al personal de la Unidad de Nefrología y Trasplante
Renal del Hospital Universitario San Ignacio.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos
de intereses relacionados con los contenidos de
este artículo.
Financiación
No hubo fuentes de financiación.
84
Biomédica 2018;38:77-85
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85
Biomédica 2018;38:86-95
Ovalle-Bracho C, Camargo C, Díaz-Toro Y, Parra-Muñoz M Biomédica 2018;38:86-95
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3632

ARTÍCULO ORIGINAL

Molecular typing of Leishmania (Leishmania) amazonensis and

species of the subgenus Viannia associated with cutaneous and
mucosal leishmaniasis in Colombia: A concordance study
Clemencia Ovalle-Bracho, Carolina Camargo, Yira Díaz-Toro, Marcela Parra-Muñoz
Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia
Introduction: Multilocus enzyme electrophoresis (MLEE) is the reference standard for the characterization
of Leishmania species. The test is restricted to specialized laboratories due to its technical complexity, cost,
and time required to obtain results. Polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism
(PCR-RFLP) is used to identify Leishmania species.
Objective: To establish the concordance between the two tests as identifying methods for circulating
species in Colombia.
Materials and methods: A total of 96 isolates from patients with cutaneous or mucosal leishmaniasis
were selected and identified by MLEE and PCR-RFLP with miniexon and hsp70 as the molecular
targets, which were used sequentially. Restriction enzymes HaeIII and BccI were similarly applied.
Cohen’s kappa coefficient and the 95% confidence interval (CI) were calculated.
Results: The kappa coefficient and the 95% CI between MLEE and PCR-RFLP displayed “very good”
concordance with a coefficient of 0.98 (CI95%: 0.98 to 1.00). The identified species were Leishmania
Viannia braziliensis, Leishmania Viannia panamensis, Leishmania Viannia guyanensis and Leishmania
Leishmania amazonensis. A total of 80 of the 96 isolates were sequenced and the results obtained by
PCR-RFLP were confirmed.
Conclusion: Due to the concordance obtained between tests results with the amplification of the genes
miniexon and hsp70, PCR-RFLP is proposed as an alternative for identifying circulating Leishmania
species in Colombia.
Key words: Leishmania; leishmaniasis; molecular typing; isoenzymes; polymerase chain reaction;
polymorphism, restriction fragment length.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3632
Tipificación molecular de Leishmania (Leishmania) amazonensis y especies del subgénero Viannia
asociadas a la leishmaniasis cutánea y la mucosa en Colombia: un estudio de concordancia
Introducción. La electroforesis de enzimas multilocus (Multilocus Enzyme Electrophoresis, MLEE)
es el estándar de referencia para la tipificación de las especies de Leishmania. La prueba está
restringida a laboratorios especializados por su complejidad técnica, sus costos y el tiempo necesario
para obtener resultados. La PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length
Polymorphism) se utiliza para tipificar especies de Leishmania.
Objetivo. Establecer la concordancia entre las dos pruebas como métodos de tipificación de las
especies circulantes en Colombia.
Materiales y métodos. Se seleccionaron 96 aislamientos de pacientes con leishmaniasis cutánea o
mucocutánea y se tipificaron mediante MLEE y PCR-RFLP con los blancos moleculares miniexon y
hsp70 usados en serie. Las enzimas de restricción aplicadas fueron la HaeIII y la BccI, respectivamente.
Se calculó el coeficiente kappa y un intervalo de confianza (IC) de 95 %.
Resultados. Se determinó que la concordancia fue “muy buena” al obtener un coeficiente de 0,98 (IC95%:
0,98-1,00). Las especies identificadas fueron: Leishmania Viannia braziliensis, L. (V.) panamensis, L.
(V.) guyanensis y L. (L,) amazonensis. De los 96 aislamientos, 80 se enviaron a secuenciación y se
confirmaron los resultados obtenidos mediante PCR-RFLP.
Conclusión. Dada la concordancia obtenida con la PCR-RFLP amplificando los genes miniexon
y hsp70, se propone esta prueba como alternativa para la tipificación de especies de Leishmania
circulantes en Colombia.
Palabras clave: Leishmania; leishmaniasis; tipificación molecular; isoenzimas; reacción en cadena de
la polimerasa; polimorfismo de longitud del fragmento de restricción.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3632
Author’s contributions:
Clemencia Ovalle-Bracho: conception and design of the study and acquisition of the data
Carolina Camargo and Yira Díaz-Toro: development of the experimental aspects
All authors participated in the analysis and interpretation of the data and in the writing of the manuscript.

86
Biomédica 2018;38:86-95
Leishmaniasis is a group of endemic diseases in
98 countries, affecting approximately 12 million
people, with approximately 350 million more at risk.
These diseases are produced by a protozoan of the
Leishmania genus with clinical manifestations in
the skin, mucous membranes, and organs (1). The
presentation of the disease, its evolution, and its
response to treatment in the host vary according to
the infective species. Therefore, identification of the
diseases is relevant when determining the prognosis
of the disease and when making an effective treat-
ment choice. Species identification also allows for
an understanding of the epidemiological behavior
of the disease and contributes to the formulation of
the control and prevention strategies appropriate to
each region (2-5).
Currently, multilocus enzyme electrophoresis (MLEE)
is considered the reference standard for the identifi-
cation of Leishmania species due to its widespread
use and ability to discriminate species in both
the New and Old World (6-8). This methodology
allows the characterization of the microorganisms
by the electrophoretic mobility of a wide range
of intracellular enzymes (9,10). Worldwide, nine
reference centers provide species identification by
MLEE, and only three of them are in the Americas
(1). This, added to the complexity of the technique,
limits the frequent application of this methodology
to characterize Leishmania species in Colombia
and the world (10-12).
Polymerase chain reaction (PCR) followed by an
analysis of restriction fragment length polymor-
phism (RFLP) offers an alternative for identifying
Leishmania species by analyzing the characteristic
patterns of the different species obtained using
restriction enzymes on amplified products of the
genetic material of interest. This methodology has
been expanded in the last two decades due to its
speed in obtaining results, its ability to discriminate
between species, and to adapt it to somewhat
complex conditions regarding available technical
resources, as well as the possibility of identifying
Leishmania species directly from clinical samples
(4,11,13,14).
Corresponding author:
Clemencia Ovalle-Bracho, Grupo Dermatología Tropical, Centro
Dermatológico Federico Lleras Acosta, Avenida 1a N° 13A-61,
Bogotá, D.C., Colombia
Telephone: (571) 242 8160, extension 115
clemovalle@gmail.com
Received: 04/10/16; accepted: 18/05/17
Molecular typing of Leishmania (Leishmania) amazonensis
For identifying Leishmania species via PCR-
RFLP, different molecular targets have been used.
Some of the most frequently used have been
kinetoplast DNA (kDNA) (15-18), the GP63 gene
(4), the β-tubulin gene (19), ITS rDNA (18,20), the
miniexon gene (21-24), and the gene that encodes
heat shock protein 70 (hsp70) (2,25).
Previous studies from our group have focused on
identifying circulating species of Leishmania in
Colombia by using MLEE, monoclonal antibodies
and PCR with kDNA, ITS rDNA, miniexon and
hsp70 as targets, with the last two being those that
allow differentiation of all subgenus Leishmania and
Viannia species circulating in Colombia (18,26-29).
Amplification of the miniexon gene permits to identify
the species L. (L.) amazonensis, L. (L.) mexicana,
and L. (L.) infantum by differences in amplified
product size (22,23). When amplification is followed
by restriction using the HaeIII enzyme, it is possible
to identify L. (V.) braziliensis but not the complex L.
(V.) panamensis/L. (V.) guyanensis (22-24,30). The
hsp70 gene amplification followed by RFLP with the
BccI enzyme allows to differentiate between L. (V.)
panamensis and L. (V.) guyanensis (25,31,32).
The aim of this study was to establish the concor-
dance between PCR-RFLP using miniexon and
hsp70 as molecular targets and the reference
standard MLEE for the identification of circulating
Leishmania species in Colombia.
Materials and methods
Type of design
We conducted a concordance study that used
MLEE and PCR-RFLP for the identification of the
Leishmania species circulating in Colombia.
Study population
Isolates came from patients diagnosed with cuta-
neous, diffuse and mucosal leishmaniasis who
visited the Centro Dermatológico Federico Lleras
Acosta E.S.E. between 1999 and 2011.
Sample
We included 96 samples out of the 800 available at
the biological bank. The inclusion criteria was strains
previously identified under the indirect fluorescent
antibody test and classified like null phenotype.
Reference strains
The reference strains included L. (V.) braziliensis
(MHOM/BR/75/M2903), L. (V.) panamensis (MHOM/
PA/71/LS94), L. (V.) guyanensis (MHOM/BR/75/
87
Ovalle-Bracho C, Camargo C, Díaz-Toro Y, Parra-Muñoz M
M4147), L. (L.) amazonensis (IFLA/BR/67/PH8),
and L. (L.) mexicana (MNCY/BZ/62/M379). The
electrophoretic and restricted patterns of the refer-
ence strains were used to determine the species of
the isolates.
Parasite culture
Parasites were cultured in Senekjie’s medium and
incubated at 26°C until we obtained a primary cul-
ture. Subsequently, a mass culture was performed
using Schneider’s medium supplemented with 10%
fetal bovine serum (33).
Species identification
Identification by MLEE and PCR-RFLP were per-
formed from the same isolated sample. Samples
were processed by different professionals for each
of the tests. Isoenzyme identification was performed
in a reference center of the Pan American Health
Organization (PAHO).
Identification by MLEE
The preparation of the extract for analysis and
the isoenzyme was performed according to the
methods described by Saravia, et al. (34,35).
Isoenzyme electrophoresis of the clinical isolates
and reference strains was performed on a cellulose
support according to the method described by
Godfrey, et al. (36).
DNA extraction
The cetyltrimethylammonium bromide method was
performed as described by Wagner, et al., in 1987
and used for both the reference strains and the
clinical isolates (37).
Miniexon gene PCR
For gene amplification we used the primers reported
by Marfurt, et al. (22,23). Each PCR reaction
contained 20 mM Tris-HCl pH 8.4; 50 mMKCl; 1
mM MgCl2; 200 μMdATP, dCTP, dTTP and dGTP;
0.5 µM of each primer (Fme 5´-TAT TGG TATGCG
AAA CTT CCG-3´ and Rme 5´-ACA GAA ACT GAT
ACT TAT ATA GCG-3´) and DMSO 6%, 2 µl of
DNA at 10 ng/µl and 0.05 units of Taq Polymerase
Platinum (Invitrogen, São Paulo, Brasil) at a final
volume of 50 µl.
Amplification was performed with the following
conditions: An initial DNA denaturation at 95°C
for 8 minutes; 40 amplification cycles of 95°C for
20 s, 55°C for 30 s and 72°C for 30 s; and a final
extension cycle at 72°C for 5 minutes.
88
Biomédica 2018;38:86-95
hsp70 gene PCR
Amplification was performed following the protocol
proposed by García, et al. (25). Each PCR reaction
contained 20 mMTris-HCl pH 8.4; 50 mMKCl; 2 mM
MgCl2; 200 μMdATP, dCTP, dTTP and dGTP;0.4
µM of each primer (hsp70 sen 5’-GAC GGT GCC
TGC CTA CTT CAA-3’ and hsp70 ant 5’-CCG CCC
ATG CTC TGG TAC ATC-3’); 10% DMSO; 2 µl of
DNA at 10 ng/µl and 0.05 units of Taq Polymerase
Platinum (Invitrogen, São Paulo, Brazil) at a final
volume of 50 µl.
Amplification was performed using the following
protocol: An initial DNA denaturation at 94°C for
5 minutes; 33 amplification cycles at 94°C for 1
minute, 64°C for 1 minute and 72°C for 3 minutes;
and a final extension cycle at 72°C for 10 minutes.
Visualization of the miniexon and hsp70 PCR
products
Amplicons of the miniexon and hsp70 genes were
analyzed by electrophoresis in 1% and 2% agarose
gels, respectively. For the identification of species
through PCR-RFLP, the molecular weights of the
amplicons from the miniexon gene must be con-
sidered: 308 bp for L. (L.) mexicana, 283 bp for L.
(L.) amazonensis, and 418 bp for the L. (L.) chagasi
control, and between 255 and 227 bp for the Viannia
subgenus (22, 23). The hsp70 gene presents a
1422-bp band for the Viannia subgenus (38).
Restriction fragment length polymorphism (RFLP)
Samples showing an amplification profile of the
miniexon gene compatible with the Viannia sub-
genus were subjected to restriction with the HaeIII
enzyme (Invitrogen, São Paulo, Brazil).
The hsp70 gene of the samples that were identified
as L. (V.) panamensis/L. (V.) guyanensis through
the miniexon gene PCR-RFLP was also amplified
and digested with the BccI enzyme (New England
Biolabs, Ipswich, England).
Amplicons of the miniexon and hsp70 genes were
purified using QIA quick PCR Purification kits
(Qiagen, Düsseldorf, Germany). A total of 12.5 µl
of purified PCR product was used for the digestion,
with the addition of 1.4 µl of reaction buffer and 0.5
µl of restriction enzymes HaeIII (10 U/µl) and BccI
(10 U/µl); the mix was incubated at 37°C for 120
minutes and at 45 volts.
Restriction products were analyzed by electro-
phoresis using high-resolution 2.5% agarose gels
(Sigma-Aldrich, St. Louis, Missouri, USA) at 2.5 V/
cm for 1.5 hours; a 100-bp molecular-weight marker
was used (Bioline, London, England).
Biomédica 2018;38:86-95
The samples that presented a restriction pattern of
two bands of 108 and 118 bp with the HaeIII enzyme
were identified as L. (V.) braziliensis. Amplicons that
did not show a restriction pattern were identified as
L. (V.) panamensis/L. (V.) guyanensis.
The restriction products obtained through the BccI
enzyme in the reference strains L. (V) panamensis
(MHOM/PA/71/LS94) and L. (V) guyanensis (MHOM/
BR/75/M4147) showed the following patterns: Two
bands of 428 and 890 bp and three bands of approxi-
mately 346, 428 and 544 bp. Species of clinical
isolates were determined based on the restriction
patterns obtained with reference strains.
Sequencing
We selected 80 isolates by simple random sampling
and sequenced them to confirm the species identi-
fied by PCR and PCR-RFLP, including the samples
identified as L. (V.) panamensis, L. (V.) braziliensis,
L. (V.) guyanensis, and L. (V.) amazonensis.
For sequencing we used a BigDye Terminator,
v3.1, Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems,
Foster City, CA, USA) and an Applied Biosystems
3730xl DNA Analyzer system (Applied Biosystems,
Foster City, CA, USA). For the analysis we used
the software Geneious Pro 5.5.6 (Biomatters Ltda,
Auckland, New Zealand) to align the sequences
obtained with the sequences available at NCBI of
the particular genes of the species of interest.
Statistical analysis
The results of the MLEE and PCR-RFLP of the
species identified were recorded in an Excel data-
base (Microsoft Office XP). Cohen’s kappa coeffi-
cient and the 95% CI were calculated using the
software Stata®, version 13 (Stata Corp LP, College
Station, Texas, USA) to determine the concordance
between the MLEE and PCR-RFLP results.
Ethical considerations
This study was classified as safe and approved
by Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta
E.S.E. Ethical Committee for the use of cryopre-
served samples according to the ethical guidelines
established by the Ethics Committee in Research,
which are based on the Declaration of Helsinki and
current Colombian regulations.
Results
The identification of the species for the isolates was
performed according to the results obtained by PCR,
PCR-RFLP and MLEE: L. (V.) braziliensis: 63.5%, L.
(V.) panamensis: 21.9%, L. (V.) guyanensis: 5.2%
Molecular typing of Leishmania (Leishmania) amazonensis
and L. (L.) amazonensis: 9.4%. Sequencing con-
firmed the results obtained by PCR and PCR-
RFLP. Figures 1 and 2A show PCR–miniexon
gene and PCR-hsp70 gen amplification products
from different Leishmania reference strains and
clinical samples, respectively. The figure 2B shows
restriction endonuclease DNA fragment patterns
from amplicons of the PCR-hsp70 gene using BccI
enzyme. Table 1 shows the identification results
obtained by MLEE, miniexon gene PCR-RFLP, and
hsp70 gene PCR-RFLP, and table 2 shows the
results obtained by sequencing.
The concordance between the results of Leishmania
species identification by PCR-RFLP and MLEE was
“very good” according to the scale of Landis, et al.
(39), for obtaining a kappa of 0.98 (CI95%: 0.98-1).
Among the 96 samples analyzed by both molecular
tests (miniexon gene PCR-RFLP and hsp70 gene
PCR-RFLP) and by MLEE, only one discord-
ant result was observed. One of the isolates
was identified through molecular tests as L. (V.)
braziliensis but as L. (V.) panamensis by MLEE.
We obtained 96 isolates from patients whose ages
ranged between 1.4 and 73 years and who had
been diagnosed with cutaneous, diffuse cutaneous
or mucosal leishmaniasis.
The patients came from 51 municipalities endemic for
leishmaniasis in 15 different departments: Antioquia
(n=1), Boyacá (n=4), Caldas (n=4), Caquetá (n=15),
Casanare (n=2), Cundinamarca (n=24), Guainía
(n=1), Guaviare (n=6), Meta (n=21), Nariño (n=1),
Risaralda (n=1), Santander (n=4), Tolima (n=6),
Valle del Cauca (n=2), and Vichada (n=4) (figure 3).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2000 bp
1000 bp
300 bp
Figure 1. A. Line 1, molecular weight marker; Line 2, L. (V.)
braziliensis reference strain DNA; Line 3, L. (V.) panamensis
reference strain; Line 4, L. (V.) guyanensis reference strain; Lines
5-8, DNA from clinical samples of leishmaniasis cases typed as
Leishmania Viannia subgenus; Lines 9-10 L. (L.) amazonensis
reference strain; Lines 11-12, L. (L.) mexicana reference strain;
Lines 13-14, L. (L.) infantum; Line 15, negative control
89
Ovalle-Bracho C, Camargo C, Díaz-Toro Y, Parra-Muñoz M Biomédica 2018;38:86-95

A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B. 1 2 3 4 5 6
2000 bp

1000 bp
1000 bp

500 bp
300 bp
300 bp

Figure 2. A. Line 1, molecular weight marker; Line 2, negative control; Line 3 L. (V.) panamensis reference strain DNA; Line 4, L. (V.)
guyanensis reference strain DNA; Lines 5-8, DNA from clinical samples of leishmaniasis cases; Line 9, clinical sample from patient
with suggested diagnosis of mucosal leishmaniasis and rhinoscleroma confirmed diagnosis. B. Line 1, molecular weight marker;
Line 2, L. (V.) guyanensis reference strain; Line 3, clinical sample typed as L. (V.) guyanensis; Line 4, L. (V.) panamensis reference
strain; Lines 5-6, clinical samples typed as L. (V.) panamensis

Table 1. Typing results of 96 isolates of Leishmania spp. by applied on samples from the five geographical
MLEE and PCR-RFLP methods regions of the country, suggesting that it is possible
MLEE PCR-RFLP PCR-RFLP to identify species despite the intraspecies varia-
miniexon gene hsp70 geneƗ bility associated with geographical distribution.
L. (V.) braziliensis 60 61 - MLEE is a useful technique for characterizing spe-
L. (V.) panamensis 22 - 21 cies, as it permits the analysis of genetic variability
L. (V.) guyanensis 5 - 5 between and among species, as well as their
L. (V.) panamensis/L. - 26 -
(V.) guyanensis
taxonomies and phylogenies (40,41). However, this
L. (L.) amazonensis 9 9 - methodology does not permit the direct identifica-
Total 96 96 26 tion of clinical specimens, the culture is required
Ɨ: Method applied only to 26 samples classified as L. (V.) panamensis/L.
and it has low sensibility for samples from patients
(V.) guyanensis by PCR-RFLP with the miniexon gene with mucosal and chronic cutaneous leishmaniasis,
which prevents obtaining large amounts of parasi-
tes. Besides, MLEE is technically demanding and
Table 2. Typing results of 80 isolates of Leishmania spp. by
MLEE and PCR-RFLP miniexon/hsp70 methods evaluated by
requires prolonged times for obtaining results
sequencing (10-12,41). An alternative to discriminate between
Leishmania species is PCR-RFLP, a widely used
Sequencing MLEE PCR-RFLP test that is performed with different molecular targets
miniexon/hsp70
to determine the ability to differentiate species (42).
L. (V.) braziliensis 47 46 47
L. (V.) panamensis 20 21 20 The miniexon and hsp70 genes were selected to
L. (V.) guyanensis 4 4 4 identify circulating species in Colombia as they
L. (L.) amazonensis 9 9 9 have several advantages: The number of copies of
Total 80 80 80 the genes allows for good test sensitivity, and these
genes have been validated on a global scale with
Old and New World species.
Discussion
Recently, van der Auwera, et al., concluded
According to the criteria of Landis, et al. (39), this after the analysis of several publications that the
study achieved a “very good” concordance between miniexon and hsp70 genes, compared to other
MLEE and PCR-RFLP of the miniexon and hsp70 molecular targets, exhibit the best resolution to
genes for characterizing circulating Leishmania identify medically relevant Leishmania species (43).
species in Colombia from clinical isolates. These This claim is supported by experimental studies of
results indicate that those obtained using PCR- the miniexon gene performed by Marfur, et al., as
RFLP for the species under study are equivalent well as studies performed by Serin, et al., who
to the results obtained using MLEE, which is con- evaluated the functionality of the miniexon gene as
sidered the reference standard (1,6). The tests were a phylogenetic marker of 17 species of the New

90
Biomédica 2018;38:86-95 Molecular typing of Leishmania (Leishmania) amazonensis

80°0'0''W 75°0'0''W 70°0'0''W

W E

S
10°0'0''N 10°0'0''N

5°0'0''N 5°0'0''N

0°0'0'' 0°0'0''

Species
L. (V.) panamensis
L. (V.) guyanensis
5°0'0''S L. (V.) braziliensis 5°0'0''S
L. (V.) amazonensis 0 100 100 400 600 800
Kilometers

80°0'0''W 75°0'0''W 70°0'0''W

Figure 3. Distribution of Leishmania species identified by PCR-RFLP with miniexon and hsp70as molecular targets. Map done using
ArcGis vr. 10.2 program; the altitude was obtained from the WorldClim database with 1 km resolution (http://www.worldclim.org/).

and the Old World (22-24). The hsp70 gene has
been evaluated for almost all circulating species
in the world, with results that demonstrate its
discriminatory capacity (28,32,44).
In our study, we identified L. (V.) braziliensis using
PCR-RFLP, and L. (L.) amazonensis using only
PCR based on amplicon size, results that were con-
firmed by sequencing. In Colombia, even though the
prevalent species are associated with the Viannia
subgenus, L. (L.) amazonensis recently was asso-
ciated with cutaneous, diffuse cutaneous, and
mucosal leishmaniasis. PCR of the miniexon gene
allows the identification of L. (L.) amazonensis, L.
(L.) mexicana, and L. (L.) chagasi only by amplicon
size. This approach is very useful and less expen-
sive than other methods that require additional
tests such as RFLP or sequencing.
The hsp70 gene has also been extensively evalu-
ated in Old and New World species. García, et
al., were the first to identify its functionality to
diagnose and differentiate species from the sub-
genera Leishmania and Viannia, complemented
with techniques such as RFLP and sequencing
(29,32,38,45-48).
This technique has also proven to be useful in
differentiating species from the L. guyanensis
complex, which includes L. (V.) panamensis and L.
(V.) guyanensis. These species are of great clinical
and epidemiological interest in Colombia because
L. (V.) guyanensis was associated with the largest
epidemic of leishmaniasis in the country. This
species also presents differences in the in vitro
susceptibility response to drugs compared to other
species of the Viannia subgenus (49,50).

91
Ovalle-Bracho C, Camargo C, Díaz-Toro Y, Parra-Muñoz M Biomédica 2018;38:86-95

Patient sample DNA extraction

(Isolated, aspirate, biopsy, smear)
Miniexon PCR
Marfurt, et al. 2003

283-443 bp 220-226 bp

Leishmania subgenus Viannia subgenus

HaeIII restriction digest

283 bp 308 bp 418 bp

118/108 bp No digest
L. (L.) amazonensis L. (L.) mexicana L. (L.) chagasi
L. (V.) braziliensis L. (V.) panamensis/ L. (V.) guyanensis

BccI restriction digest hps70 PCR

Montalvo, et al. 2010 García, et al. 2004

890/428 bp 544/428/346 bp

L. (V.) panamensis L. (V.) guyanensis

Figure 4. Identification algorithm of Leishmania species with miniexon and hsp70 as molecular targets

In our study, hsp70 gene amplification and RFLP of mixed infection, variation in the patterns accord-
using the enzyme BccI were very useful, as they ing to the markers used, and the similarity between
allowed discrimination between L. (V.) panamensis species of the Viannia subgenus (53,54).
and L. (V.) guyanensis. The results obtained in the
The results indicate that the PCR-RFLP of the
concordance analysis between the two tests suggest
miniexon and hsp70 genes permit the identification
that they are equivalent for identifying the species
of circulating species in the country. This test could
circulating in Colombia. Our results are consistent
be used in more laboratories compared to MLEE
with those obtained by da Silva, et al., who found
because it is technically simpler and the cost is
an overall concordance between MLEE and PCR-
50% less than for MLEE. This work includes the
RFLP of the hsp70 gene of the circulating species in
largest number of samples reported in the country,
Brazil, based on which the authors concluded that
identified by molecular tests and with a wide geo-
the latter method can replace MLEE in the routine
graphical distribution.
identification of Leishmania species (51).
The test is restricted to native species, but it would
Another method recently used to identify species is
be possible to expand its spectrum using other
the high-resolution analysis of dissociation using the
restriction enzymes to identify new circulating or
hsp70 gene, which has demonstrated good agree-
imported species. Here we propose an identifica-
ment with PCR-RFLP and MLEE (52). Cardoso
tion algorithm for the Leishmania species that are
da Graça, et al., compared the molecular targets
circulating in Colombia (figure 4).
ITS, G6PD and hsp70 with MLEE, and found very
good concordance between the methodologies for Acknowledgments
the identification of L. (L.) amazonensis, L. (L.)
We thank the Editorial Committee of Centro
infantum, L. (V.) guyanesis, L. (L.) lanzoni, L. (V.)
Dermatológico Federico Lleras Acosta for their
naiffi, and L. (L.) shawi, but discordance for the iden-
significant contributions to the manuscript, and
tification by MLEE of L. (V.) braziliensis (53), which
Sandra Milena Montaño, for her support in the
was the only dissenting finding of the current study.
development of the species distribution map.
Several hypotheses have been proposed to explain
Conflicts of interest
the difference between the identification results of
the various methodologies, including the possibility The authors report no conflicts of interest.

92
Biomédica 2018;38:86-95
Funding
The study was completely developed and funded by
the Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta,
E.S.E., code-project 4000-16.1O
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Biomédica 2018;38:96-104 Biomédica 2018;38:96-104
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3653

ARTÍCULO ORIGINAL

Detección y expresión de superantígenos y de resistencia

antimicrobiana en aislamientos obtenidos de mujeres portadoras
de Staphylococcus aureus que cuidan y alimentan niños
Yina Marcela Guaca-González1, Gladys Fernanda Flórez-Restrepo2, José Ignacio Moncayo-Ortiz1,
Jorge Santacruz-Ibarra1, Adalucy Álvarez-Aldana1
1
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia
2
Centro de Biología Molecular y Biotecnología, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia

Introducción. Staphylococcus aureus coloniza mucosas y piel, y causa graves infecciones en el hombre
y los animales. Es importante establecer el estatus de portadoras de cepas enterotoxigénicas de este
microorganismo en manipuladoras de alimentos, con el fin de prevenir intoxicaciones alimentarias.
Objetivo. Establecer las correlaciones entre los genes de enterotoxinas clásicas, el gen tsst-1, la
producción de toxinas en cultivo y la resistencia antimicrobiana en aislamientos de S. aureus provenientes
de manipuladoras de alimentos que cuidan niños en sus comunidades.
Materiales y métodos. Se cultivaron muestras de las fosas nasales y las yemas de los dedos de
las manos, y se identificó S. aureus empleando las pruebas de rutina y métodos automatizados. La
extracción de ADN se hizo mediante el método de bromuro de cetil-trimetil-amonio (Cetyl-Trimethyl-
Ammonium Bromide, CTAB) modificado. Para la detección de superantígenos se emplearon pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) simple y múltiple, y para la de toxinas, estuches comerciales.
Resultados. Se encontró que el 22,0 % de los aislamientos correspondía a portadoras de S. aureus:
17,0 % en los aislamientos de fosas nasales; 5,0 % en los de las manos y 6,7 % simultáneamente en
los dos sitios. La prevalencia de superantígenos fue de 73,7 %. El genotipo más frecuente fue el sea-
tsst-1, con 10,0 %. La resistencia a un solo antibiótico fue de 74,7 % y, a cuatro antibióticos, de 3,2 %;
de los aislamientos, el 93,7 % correspondía a cepas productoras de betalactamasas. La detección de
genes clásicos y de tsst-1 mediante PCR fue de 48,4 % y la de toxinas en el sobrenadante, de 42,1 %,
con una correlación de 95,7 %. Las mayores correlaciones se establecieron entre las toxinas TSST-1
(22/22) y SEA (17/18). La correlación del gen tsst-1 con la proteína y la resistencia fue de 100 %. Todos
los aislamientos con el genotipo sea-tsst-1 t fueron resistentes y productores de las toxinas.
Conclusión. La tasa de aislamientos de S. aureus toxigénicos y resistentes obtenidos de mujeres que
cuidan y preparan alimentos para niños fue de más de 70 %, lo que demostró su gran virulencia y la
consecuente necesidad de aplicar estrictamente las normas higiénicas y sanitarias vigentes para evitar
el riesgo de intoxicación alimentaria.
Palabras clave: Staphylococcus aureus; enterotoxinas; farmacorresistencia microbiana; superantígenos;
genotipo; variación genética.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3653
Detection and expression of superantigens and resistance in isolates from women carriers of
Staphylococcus aureus who take care of and feed children
Introduction: Staphylococcus aureus colonizes mucous membranes and skin causing severe
infections in humans and animals. It is important to determine carrier status of enterotoxigenic strains
of this microorganism in food handlers to prevent food poisoning.
Objective: To establish the correlations among classic enterotoxigenic genes, tsst-1 gene, the
production of toxins in cultures and antimicrobial resistance in S. aureus isolates from women who
handle the food, feed and take care of children in their communities.
Materials and methods: Nasal swab and finger samples were cultured and S. aureus was identified
using routine methods and automated systems. DNA extraction was done by the CTAB modified
method, and superantigen detection by simple and multiplex PCR, while toxins were detected using
commercial kits.

Contribución de los autores:

Yina Marcela Guaca-González: estandarización de los métodos moleculares e identificación de la bacteria
Gladys Fernanda Flórez-Restrepo: procesamiento de muestras, aplicación de técnicas moleculares y base de datos
José Ignacio Moncayo-Ortiz: elaboración del proyecto de investigación y escritura del manuscrito
Jorge Santacruz-Ibarra: toma y procesamiento de muestras e identificación de la bacteria
Adalucy Álvarez-Aldana: toma de muestras y estandarización de métodos

96
Biomédica 2018;38:96-104 Superantígenos y resistencia en portadoras de S. aureus

Results: We found that 22.0% of subjects were S. aureus carriers: 17.0% corresponded to nose
samples, 5.0% to hands and 6.7% to both nose and hands. The prevalence of superantigens was
73.7%. The most frequent genotype was sea-tsst-1 with 10%. Resistance to one antibiotic was 74.7%,
and to four antibiotics, 3.2%; 93.7% of the isolates were betalactamase-positive. Classical genes and
tsst-1 gene were detected by PCR in 48.4% of samples and toxins in supernatant were detected in
42.1% of them with 95.7% of correlation.The highest correlations were established for TSST-1 and SEA
with 100% and 94.4%, respectively. The correlation of tsst-1 gene with toxin production and resistance
was 100%. All isolates with genotype sea-tsst-1 were toxin-positive and resistant.
Conclusion: The rate of toxigenic and resistant S. aureus isolates from women in charge of feeding
and taking care of children was higher than 70%, which demonstrates its high virulence. This requires
the strict application of hygienic and sanitary regulations in order to avoid the risk of food poisoning.
Key words: Staphylococcus aureus; enterotoxins; drug resistance, microbial; superantigens; genotype;
genetic variation.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3653

Staphylococcus aureus es un patógeno extraordi-
nariamente versátil que puede sobrevivir en condi-
ciones ambientales hostiles, colonizar las mucosas
y la piel, y causar graves infecciones purulentas
mediadas por toxinas en el hombre y los animales
(1). Entre las infecciones que causa, están las de
tejidos blandos y de la piel, las asociadas a la aten-
ción en salud, las resultantes de la intoxicación ali-
mentaria y algunas especialmente agresivas, como
el síndrome de choque tóxico, la endocarditis, la
meningitis, la osteomielitis y la neumonía (2,3).
El estado de portador de S. aureus establecido a
partir de muestras de mucosa nasal es un recono-
cido factor de riesgo para desarrollar infecciones
por estafilococos y una fuente reconocida de dise-
minación de bacterias virulentas y resistentes a los
antibióticos en los hospitales y la comunidad. El
estado de portador de S. aureus en manipuladores
de alimentos tiene un papel muy importante en la
intoxicación alimentaria, principalmente cuando se
trata de cepas enterotoxigénicas (4,5).
Se reconocen tres patrones de portadores de S.
aureus en los seres humanos: el persistente, el
intermitente, y quien no es portador. Entre el 10
y el 35 % de los individuos sanos son portadores
persistentes, es decir, casi siempre portan una cepa
de S. aureus; entre el 20 y el 75 % de los individuos
son portadores en forma intermitente, y, por último,
entre 5 y 50 % casi nunca son portadores (6,7).
La virulencia de S. aureus es muy compleja, ya que
involucra numerosos factores y diversos sistemas de
Correspondencia:
José Ignacio Moncayo-Ortiz, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Tecnológica de Pereira, Carrera 27 No 10-02,
Pereira, Colombia
Teléfono: (300) 612 0392
jimo@utp.edu.co
Recibido: 18/11/16; aceptado: 26/05/17
regulación (8). Se han descrito muchos factores de
virulencia, como la producción de enzimas, de toxi-
nas y de superantígenos (SAg), así como la resis-
tencia a los antibióticos, lo cual potencia su habilidad
para colonizar y causar enfermedades (2,3,8,9).
En los últimos años, se ha estudiado ampliamente
la presencia de superantígenos en los aislamien-
tos de S. aureus. Muchas cepas producen una
o más exoproteínas que incluyen numerosas
enterotoxinas, como la enterotoxina estafilocócica
(Staphylococcal Enterotoxin, SE), la toxina del sín-
drome del choque tóxico (Toxic Shock Syndrome
Toxin, TSST,), las toxinas exfoliativas (Exfoliative
Toxins, ET) y las leucocidinas (Panton-Valentine
Leukocidin, PVL) (9).
Los superantígenos poseen la capacidad de acti-
var entre el 5 y el 20 % de los linfocitos T, lo que
conlleva una producción masiva de citocinas pro-
inflamatorias y quimiocinas que pueden causar
desde fiebre e hipotensión hasta un choque letal
(2,8,10,11).
Se han identificado cinco clases de enterotoxinas
clásicas codificadas por los genes sea, seb, sec,
sed y see, y una toxina del síndrome del choque
tóxico codificada por el gen tsst-1. Además, se
han descrito muchos nuevos tipos, denominados
enterotoxinas no clásicas o enterotoxinas nuevas
(11-15). Otro grupo de exoproteínas son las toxi-
nas exfoliativas, codificadas por los genes eta, etb
y etd, las cuales son responsables del síndrome
de piel escaldada, el cual afecta especialmente a
niños y jóvenes (16,17).
La prevalencia de los genes de superantígenos
en los aislamientos de S. aureus de diferentes
orígenes y áreas geográficas, varía ampliamente.
Muchos estudios clínicos han intentado establecer
una correlación entre la detección de los super-

97
Guaca-González YM, Flórez-Restrepo GF, Moncayo-Ortiz JI, et al.
antígenos de S. aureus aislados de pacientes con
infecciones estafilocócicas, pero esta no se ha esta-
blecida de una manera concluyente (10,17-19).
Los manipuladores de alimentos que son porta-
dores de cepas de S. aureus productoras de
enterotoxinas y otras exoproteínas aisladas de
muestras de fosas nasales y manos, constituyen
la más importante fuente de intoxicación alimen-
taria estafilocócica mediante el contacto manual o
mediante las secreciones respiratorias, las cuales
contaminan los alimentos durante su manipulación
y preparación (6,7,20).
El objetivo del estudio fue establecer la correlación
entre la detección de los genes que codifican las
enterotoxinas clásicas (sea, seb, sec, sed y see),
el gen de la toxina del síndrome del choque tóxico
(tsst-1), la expresión de las toxinas SEA, SEB, SEC,
SED, SEE y TSST-1 en los sobrenadantes del cul-
tivo, y la resistencia a los antibióticos en aislamien-
tos de S. aureus obtenidos de las fosas nasales y
las yemas de los dedos de manos de mujeres mani-
puladoras de alimentos encargadas del cuidado de
niños en sus comunidades. Además, se detectaron
las toxinas exfoliativas de los genes eta, etb y etd.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio descriptivo con una fase analí-
tica experimental de aislamientos de S. aureus pro-
venientes de muestras de fosas nasales y manos de
portadoras colombianas cuya principal función era
el cuidado y la alimentación de niños de la comuni-
dad donde residían. La población estuvo constituida
por 406 mujeres.
Las muestras para el cultivo se obtuvieron con un
escobillón estéril humedecido en solución salina
fisiológica estéril de las fosas nasales y de las
yemas de los dedos de las manos. Las mues-
tras se tomaron, se procesaron y se cultivaron en
agar manitol salado y rojo de fenol (Oxoid) en el
Laboratorio de Microbiología de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica
de Pereira.
La identificación de S. aureus se hizo mediante las
técnicas de rutina (coloración de Gram, coagulasa
y termonucleasa), y se confirmó usando el sistema
automatizado Vitek 2® (Biomerieux) en colabora-
ción con el laboratorio clínico del área de micro-
biología del Hospital Universitario San Jorge de
Pereira. Con este sistema automatizado, también
se determinó la sensibilidad a 13 antibióticos, en
tanto que la producción de betalactamasas se esta-
bleció con sensidiscos de cefinasa.
98
Biomédica 2018;38:96-104
Los aislamientos identificados como S. aureus
se almacenaron en caldo de cultivo de cerebro
y corazón (Oxoid) con glicerol al 20 % y se con-
servaron a -80 °C para la posterior extracción de
ADN y el análisis genotípico mediante PCR.
Extracción de ADN
Se hicieron cultivos de los aislamientos de S. aureus
almacenados a -80 °C en agar de tripticasa de soya
(Oxoid), y se incubaron durante 16 a 24 horas a
37 °C, para luego proceder a la extracción de ADN.
La extracción del ADN genómico se hizo con el
método de bromuro de cetil-trimetil-amonio (CTAB)
(21) modificado para usar lisostafina (22-24). El
ADN extraído se almacenó a -20 °C en alícuotas
de 20 ng/µl para su posterior análisis molecular.
Detección genotípica de los superantígenos en
los aislamientos de Staphylococcus aureus
La detección de los genes que codifican super-
antígenos se hizo mediante PCR múltiple (PCR-M)
en dos series, A y B, según lo descrito por Merhotra,
et al., Ruzickova, et al., y Omoe, et al. (25-27). La
técnica se estandarizó con las cepas de referencia
de S. aureus ATCC: 700679 (Mu50), BAA-1707
(MW2), 13565 (196E), 13566 (S6) y 19095 en
aislamientos clínicos previamente caracterizados
en nuestro laboratorio, en los cuales se habían
detectado uno o más genes de superantígenos.
En las pruebas de PCR, se utilizó como control
positivo una mezcla de ADN de cepas de referen-
cia que amplificaron todos los genes estudiados y,
como control negativo, agua desionizada estéril.
Como control interno de las reacciones, se utilizó
la pareja de iniciadores femA1 y femA2.
La serie A se utilizó para detectar los genes de
las enterotoxinas clásicas sea, seb, sec, sed y
see; con la serie B, se detectaron los genes de
las toxinas exfoliativas de eta, etb, etd y la toxina
del síndrome de choque tóxico TSST-1, utilizando
para ambas series los iniciadores mencionados
(25-27).
La reacción de amplificación de ambas series se
efectuó en un volumen final de 25 µl con solución
tampón 1X (KCl 50 µM, tris-HCl 10 µM; pH 8,0),
MgCl2 3 mM, dNTP 200 µM, y con 20 pmoles de los
iniciadores de sea, seb, sec, see y 40 pmoles de sed
para la serie A; y 20 pmoles de los iniciadores de
eta etb y tsst-1, 1 U de Taq polimerasa (Invitrogen)
y 3 µl de ADN con una concentración de 20 ng/µl,
para la serie B.
Biomédica 2018;38:96-104
Se utilizó un termociclador MasterCycler Gradient®
(Eppendorf) con un programa de temperaturas
consistente en una desnaturalización inicial a 96 °C
durante 3 minutos, seguida de 35 ciclos de desna-
turalización a 94 °C durante 1 minuto, anillamiento
a 53 °C durante 45 segundos, una extensión a 74 °C
durante1 minuto y un paso final de extensión
durante 7 minutos a 72 °C.
Se tomaron 10 µl de los productos de cada serie y
se corrieron por electroforesis con gel de agarosa
al 2 % en solución tampón TAE 1X (Tris-EDTA;
pH 8,0) a 70 voltios durante una hora. Se utilizó
un marcador de peso molecular marca Bioline
(HyperLadder IV™) y se tiñó con SYBR Safe. Los
resultados se observaron en un fotodocumentador
Gel Doc XR+ System™ de Bio-Rad, con un pro-
grama de Image Lab.
Detección de las proteínas de las enterotoxinas
clásicas (SEA-SEE) y de la toxina del síndrome
de choque tóxico (TSST-1) mediante ELISA y
aglutinación
Los aislamientos preservados a -80 °C, positivos
para uno o más genes de enterotoxinas clásicas,
y el gen tsst-1, se recuperaron en caldo BHI y se
incubaron durante 18 a 24 horas a 37 °C. Las entero-
toxinas clásicas se detectaron en el sobrenadante
del caldo de cultivo en fase estacionaria, utilizando
el estuche Rida Screen Set A,B,C,D,E®, con un
límite de detección para el sobrenadante del cultivo
de 0,25 ng/ml (R-Biopharm); para la detección
de la toxina del síndrome de choque tóxico, se
empleó el estuche TST-RPLA, con sensibilidad de
2 ng/ml (Oxoid). En ambos casos se siguieron las
instrucciones de los fabricantes.
Análisis estadístico
La información se recopiló en una base de datos
de Excel; se elaboraron tablas de contingencia y
se analizaron diferentes correlaciones entre la pre-
sencia o la ausencia de genes de superantígenos,
la sensibilidad antimicrobiana y la producción de
las toxinas de superantígenos en los sobrenadan-
tes del cultivo.
Se aplicó la prueba exacta de Fisher y se consi-
deraron estadísticamente significativos valores de
p≤0,05, con un intervalo de confianza del 95 %.
Consideraciones éticas
Las participantes firmaron el consentimiento infor-
mado. El estudio fue aprobado y supervisado por el
Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica
de Pereira.
Superantígenos y resistencia en portadoras de S. aureus
Resultados
Prevalencia del estado de portador
La prevalencia del estado de portador de S. aureus
en las mujeres manipuladoras de alimentos fue del
22 % (89/406): 17,0 % (69/406) en muestras de
fosas nasales y 5,0 % (20/406) en las de manos; en
6,7 % (6/89) de las portadoras hubo colonización
tanto en las muestras de fosas nasales como en
las de manos.
Prevalencia de uno o más de los genes de
superantígenos
La prevalencia de uno o más genes de superantí-
genos fue de 73,7% (70/95); la mayor prevalencia
fue de 34,7 % (33/95) para un solo gen. La mayor
asociación se dio entre dos de los genes de
superantígenos, con 24,2 % (23/95), seguida de la
encontrada entre tres y cuatro genes, con 10,5 %
(10/95) y 4,2 % (4/95), respectivamente. En 26,3 %
(25/95) de los aislamientos, no se detectaron los
genes de superantígenos.
Prevalencia individual de los genes de
superantígenos en los aislamientos de
Staphylococcus aureus
El gen con mayor prevalencia fue el etd (45/95;
47,4 %), seguido del tsst-1 (22/95; 23,2 %), el
sea (18/95; 18,9 %), el sed (13/95; 13,7 %), el sec
(11/95; 11,6 %) y el seb (8/95; 8,4 %). Los genes
see y eta fueron los de menor prevalencia (4/95;
4,2 %). El gen etb no se detectó en ninguno de
los aislamientos.
Frecuencia de la asociación entre los genes de
superantígenos
La asociación de los genes de superantígenos
permitió establecer ocho genotipos para dos o más
genes. El genotipo de mayor frecuencia fue el sea-
tsst-1, con 10 % (7/70), seguido del genotipo sea-
etd-tsst-1, con 8,6 % (6/70) (cuadro 1). En las seis
personas con aislamientos simultáneos en fosas
nasales y manos, los genotipos fueron diferentes
en cada pareja de aislamientos.
Resistencia a los antibióticos
El 74,7 % (71/95) de los aislamientos de S. aureus
fueron resistentes a un antibiótico; 9,5 % (9/95), a
dos; 6,3 % (6/95), a tres, y 3,2 % (3/95), a cuatro
antibióticos. El 6,3 % (6/95) de los aislamientos
de S. aureus fueron sensibles y el 93,7 % (89/95)
fueron productores de betalactamasas. Los aisla-
mientos resistentes a la tetraciclina (TCY) fueron
99
Guaca-González YM, Flórez-Restrepo GF, Moncayo-Ortiz JI, et al. Biomédica 2018;38:96-104

los más frecuentes (11,6 %; 11/95), seguidos por
los resistentes a la oxacilina/cefoxitina (OXA/FOX-
MRSA) (6,3 %; 6/95) y a la eritromicina (ERI) (4,2 %;
4/95). Los resitentes a la clindamicina (CLI) fueron
los menos frecuentes (3,2 %, 3/95).
Correlación entre la detección de los genes de
superantígenos y la resistencia a los antibióticos
En el cuadro 2, se presentan las diferentes aso-
ciaciones entre la detección de los genes de
superantígenos y la resistencia a los antibióticos.
Mediante la prueba exacta de Fisher aplicada
a las diferentes asociaciones, se evidenció una
diferencia estadísticamente significativa solo para
la tetraciclina, con un valor de p=0,0277.
Producción de enterotoxinas clásicas y
de toxina del síndrome del choque tóxico
en el sobrenadante de los cultivos de
Staphylococcus aureus
En las pruebas ELISA y de aglutinación para la
detección de las enterotoxinas clásicas y de la
toxina del síndrome del choque tóxico en el sobre-
nadante del cultivo, se encontró que el 46,3 %
(44/95) fueron positivas para una o más toxinas y
el 42,1 % (40/95) fueron productoras de una o más
enterotoxinas clásicas. La enterotoxina SEA fue
la que se detectó con mayor frecuencia (17,9 %;
17/95), seguida por la SEC (10,5 %; 10/95), la SEB
Cuadro 1. Prevalencia de los genotipos de superantígenos en
los aislamientos de Staphylococcus aureus
Genotipos
sea, tsst-1
sea, etd, tsst-1
sec, etd
seb, sed
seb, sed, etd
sed, etd
sed, tsst-1
etd, tsst-1
(4,2 % (4/95), la SED (2,1 %; 2/95) y la SEE (2,1 %;
2/95). La toxina TSST-1 se detectó en 23,2 %
(22/95) de los aislamientos de S. aureus.
Correlación entre la detección de los genes de
las enterotoxinas clásicas y del gen tsst-1 y sus
toxinas en los sobrenadantes del cultivo
El número de aislamientos positivos para los genes
de enterotoxinas clásicas y para el gen tsst-1
detectados mediante PCR, fue de 48,4 % (46/95);
en 42,1 % (44/95) de ellos, se detectó la produc-
ción de la proteína mediante las técnicas ELISA y
de aglutinación.
La correlación entre la detección de los genes de
enterotoxinas clásicas y del gen tsst-1 con las res-
pectivas toxinas, fue de 95,7 % (44/46). La toxina
TSST-1 se detectó en 100 % (22/22) de los casos,
seguida por las proteínas SEA (17/18), SEC (10/11),
SEB (4/8), SEE (2/4) y SED (2/13) (cuadro 3).
Correlación entre la detección de los genes
de enterotoxinas, el gen tsst-1, las toxinas y la
resistencia a los antibióticos
La correlación entre la detección de los genes,
la producción de toxinas en los sobrenadantes
del cultivo y la resistencia a los antibióticos en
los aislamientos de S. aureus, se presenta en el
cuadro 4.
El análisis de los resultados evidenció que el
gen tsst-1 se correlacionó en el 100 % de los
aislamientos con la detección de la proteína TSST-
n (%)
1 (22/22), y con la resistencia a los antibióticos
betalactámicos (22/22), a la eritromicina (2/2),
7 (10,0) a la clindamicina (2/2) y a la tetraciclina (3/3). El
6 (8,6)
5 (7,1)
gen sea se correlacionó en 94,4 % (17/18) de los
3 (4,3) aislamientos con la producción de la toxina SEA
2 (2,9) y, en 100 %, con la resistencia a oxacilina más
2 (2,9) cefoxitina (2/2), a eritromicina (2/2), a clindamicina
2 (2,9) (2/2) y a tetraciclina (3/3); su correlación con la
2 (2,9)
resistencia a los antibióticos betalactámicos fue de

Cuadro 2. Asociación entre los genes de los superantígenos, el resultado de la prueba para betalactamasas y la resistencia a
cefoxitina/oxacilina, eritromicina, clindamicina y tetraciclina

SAg/sensibilidad Prueba para OXA/FOX ERI CLI TCY

betalactamasas

P N S R S R S R S R

SAg+ 67 22 67 3 66 4 67 3 59 11
SAg- 3 3 22 3 25 0 25 0 25 0
Total 70 25 89 6 91 4 92 3 84 11

p 0,1844 0,1844 0,880 0,3954 0,0277

SAg: superantígenos; P: positiva; N: negativa; S: sensible; R: resistente; OXA/FOX: oxacilina-cefoxitina; ERI: eritromicina; CLI: clindamicina; TCY: tetraciclina

100
Biomédica 2018;38:96-104 Superantígenos y resistencia en portadoras de S. aureus

94,4 % (17/18). En cuanto al genotipo sea-tsst-1, que la colonización simultánea correspondía a la

todos los aislamientos fueron productores de las misma cepa toxigénica, por lo cual es necesario
toxinas y resistentes a eritromicina, clindamicina hacer estudios complementarios para determinar si
y tetraciclina. existe o no ‘clonalidad’ en las cepas de S. aureus.
Discusión Además de velar por el bienestar de los niños a su
cargo, las mujeres analizadas en el estudio les pre-
El estado de portador de S. aureus en la pobla-
paran los alimentos, es decir, también son manipu-
ción estudiada, se detectó en 22 % de los aisla-
ladoras de alimentos. La detección mediante PCR
mientos: 17 % en muestras de fosas nasales y
de los genes de superantígenos en los aislamientos,
5 % en las de manos, porcentajes similares a los evidenció una prevalencia global de 73,7 %, resul-
publicados por diferentes autores en individuos tado que se ubica en el rango de 71,0 a 86,6 %
sanos, en quienes se ha establecido un rango de encontrado en manipuladores de alimentos en
portadores de 20 a 40 % en muestras de fosas Kuwait (31,32), y similar a la prevalencia de 74,1 %
nasales y de 5 a 10 % en las de manos (28-30). hallada en aislamientos de S. aureus de personas
El estado de portador es un potencial factor de afectadas por intoxicación alimentaria en Taiwán
riesgo para la diseminación de la bacteria y puede (33). En estudios realizados en Latinoamérica, la
causar intoxicación alimentaria por manipulación detección de superantígenos en portadores de S.
de alimentos, así como otro tipo de infecciones aureus ha sido superior a 50 % (34,35).
estafilocócicas.
Aunque no se encontró reportado en otros estudios
En este estudio se encontró que, en 6,7 % (6/89) en aislamientos de S. aureus de muestras nasales
de las mujeres, el estatus de portador se detectó o de manos de portadores, el gen etd fue el más
simultáneamente en las muestras de fosas nasales frecuente (47,4 %) de todos los valorados en este
y de manos. No se encontraron estudios similares estudio, lo cual constituye un hallazgo importante.
para hacer análisis comparativos, y los genotipos Se ha planteado que la proteína codificada por
de los superantígenos en estos seis aislamien- el gen etd puede interrumpir la barrera cutánea
tos no mostraron un patrón que permitiera concluir epitelial y contribuir, de esta manera, a la propa-
gación bacteriana (36). Este gen ha sido reportado
Cuadro 3. Porcentaje de correlación entre la detección de los también en aislamientos clínicos, con una frecuen-
genes y toxinas SEA, SEB, SEC, SED, SEE Y TSST-1 mediante cia de 10,5 % (37).
las técnicas ELISA y de aglutinación
Los genes tsst-1 y sea siguieron en frecuencia, con
Gen Número de Número de % 23,2 % y 18,9 %, respectivamente. Estos resultados
genes detectados toxinas detectadas concuerdan con hallazgos previos en individuos
sea 18 17 94,4 sanos portadores de S. aureus productores de las
seb 8 4 50,0 toxinas. Mehrotra, et al., y otros autores obtuvieron
sec 11 10 90,9 datos similares para los genes tsst-1 (24,3 %) y sea
sed 13 2 15,4 (19,6 %) (25,37-39). La distribución de estos genes
see 4 2 50,0
es universal, y se pueden detectar en aislamientos
tsst-1 22 22 100
clínicos, de alimentos y en portadores (25,39,40).

Cuadro 4. Correlación entre la detección de los genes de las toxinas clásicas y el gen tsst-1, las toxinas en los sobrenadantes del
cultivo y la resistencia a los antibióticos en los aislamientos de Staphylococcus aureus

Gen/ Positivo para

OXA/FOX ERI CLI TCY
antibiótico betalactamasas

Correlación % (toxina/gen)

Sea 94,4 (17/18) 100 (2/2) 100 (2/2) 100 (2/2) 100 (3/3)
Seb 50,0 (4/8) NR NR NR 0,0 (0/2)
Sec 91,0 (10/11) 100 (2/2) 100 (1/1) NR 100 (2/2)
Sed 15,4 (2/13) NR NR NR 50,0 (2/4)
See 50,0 (2/4) 0,0 (0/1) NR NR 50,0 (1/2)
tsst-1 100 (22/22) NR 100 (2/2) 100 (2/2) 100 (3/3)

NR: no se detectó resistencia; OXA/FOX: oxacilina-cefoxitina; ERI: eritromicina;

CLI: clindamicina; TCY: tetraciclina

101
Guaca-González YM, Flórez-Restrepo GF, Moncayo-Ortiz JI, et al.
El gen sea apareció principalmente asociado a tsst-
1 y etd, con una prevalencia de 10 % para el geno-
tipo sea-tsst-1 y de 8,6 % para el genotipo sea-etd-
tsst-1, lo cual demuestra que es dominante en estas
asociaciones y se puede relacionar con cualquier
tipo de genes de superantígenos en aislamientos
de diferentes orígenes (41). La importancia de este
gen se ha demostrado en diferentes estudios que
lo reportan como uno de los factores importantes
en la intoxicación alimentaria (39).
Las asociaciones establecidas entre tsst-1-etd
y sea-etd-tsst-1 en este estudio, son variantes
aún no descritas por los autores de los artículos
revisados. La información sobre las asociaciones
de enterotoxinas clásicas, de la toxina del síndrome
de choque tóxico y de las toxinas exfoliativas,
es escasa (42,43); por ello, es necesario seguir
investigando su verdadero impacto en la patogenia
de S. aureus.
En el análisis de la sensibilidad a los antimi-
crobianos probados, se evidenció que 74,7 %
presentó resistencia a uno o más antibióticos, lo
cual concuerda con los reportes de Teixeira, et
al. (44). Staphylococcus aureus puede producir
betalactamasas codificadas por genes cromosó-
micos o plasmídicos; 93,7 % de los aislamientos
analizados fueron positivos para betalactamasas,
lo cual concuerda con el 96 % reportado por Seo,
et al. Por otra parte, la multirresistencia de 3,2% a
cuatro antibióticos encontrada en el presente estu-
dio, difiere mucho del porcentaje obtenido (56%)
por Seo, et al. (41). La resistencia antimicrobiana de
los aislamientos sugiere que el estado de portador
es una fuente potencial de diseminación de cepas
resistentes a los antibióticos.
Los resultados para los 13 antimicrobianos estu-
diados indicaron que, después de la producción de
betalactamasas, el mayor porcentaje de resistencia
(11,6 %) se presentó frente a la tetraciclina, similar
al reportado por Morales, et al., (16 %) (45).
Al determinar la correlación entre superantígenos
y resistencia antimicrobiana, la única diferencia
estadísticamente significativa fue para la sensibi-
lidad a la tetraciclina. Si bien la tetraciclina no es
el antimicrobiano de elección en el tratamiento, la
asociación entre la sensibilidad frente a su efecto y
la presencia de superantígenos se convierte en un
hallazgo que se debe tener en cuenta, por lo cual
deben hacerse más estudios para establecer la
correlación entre la presencia de superantígenos y
la sensibilidad a los antimicrobianos.
102
Biomédica 2018;38:96-104
En este estudio se estableció que la correlación
entre la detección de las toxinas en el sobrenadante
del cultivo en los aislamientos que amplificaron
para los genes de las enterotoxinas clásicas y el
gen tsst-1, fue de 95,7 %. En este sentido, Bystron,
et al., encontraron una correlación de 88,9 % en
aislamientos de S. aureus obtenidos de alimentos
(46), en tanto que Zschock, et al., reportaron
una de 98,8 % en aislamientos de muestras de
vacas con mastitis bovina (47). Esto sugiere que
existe una fuerte correlación entre el fenotipo y el
genotipo, independientemente de la procedencia
de los aislamientos.
Por último, las correlaciones entre la detección de
genes, la producción de las toxinas y la resistencia
a los antibióticos, permitieron sugerir que la expre-
sión de los genes in vitro es un buen marcador para
determinar el potencial patogénico de aislamientos
de S. aureus en estas cuidadoras de niños.
Este estudio demostró la gran virulencia de los ais-
lamientos de S. aureus obtenidos de mujeres que
cuidan y preparan alimentos para niños, ya que, al
correlacionar la presencia de los genes de superan-
tígenos y la resistencia antimicrobiana, se encontró
una tasa de aislamientos toxigénicos y resistentes
mayor de 70 %, lo que implica que eran potencial-
mente patógenos, y exigiría la aplicación estricta
de las normas higiénicas y sanitarias vigentes para
evitar el riesgo de intoxicación alimentaria.
Agradecimientos
A la Universidad Tecnológica de Pereira, por la
financiación y el apoyo durante el desarrollo de la
investigación; también, al Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar seccional Pereira y al Labora-
torio Clínico del Hospital Universitario San Jorge.
Financiación
Este estudio se financió con recursos de una con-
vocatoria interna de la Universidad Tecnológica de
Pereira, Risaralda, Colombia.
Conflicto de intereses
Los autores no presentan conflictos de intereses.
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Biomédica 2018;38:105-10 Nematodos de perros en parques públicos de México
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3595

ARTÍCULO ORIGINAL

Nematodos intestinales de perros en

parques públicos de Yucatán, México
Rodrigo Adán Medina-Pinto1, Roger Iván Rodríguez-Vivas2, Manuel Emilio Bolio-González2
1
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Autónoma de Yucatán, Yucatán, México
2
Departamento de Salud Animal y Medicina Preventiva, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia,

Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México

Introducción. Los perros representan un potencial riesgo para la salud pública debido a que transmiten
infecciones parasitarias al hombre.
Objetivo. Estimar la frecuencia y determinar los factores asociados a la presencia de huevos de nema-
todos intestinales en heces de perros recolectadas en parques públicos de Mérida, Yucatán, México.
Materiales y métodos. Se analizaron 100 muestras de heces de perros recolectadas en 20 parques
públicos de dos zonas de la ciudad. Las muestras se procesaron mediante las técnicas de flotación
centrifugada y de McMaster para confirmar la presencia de huevos de nematodos intestinales y
cuantificarlos por gramo de heces. Se determinaron los factores asociados a la presencia de los
huevos mediante un análisis univariado de χ2.
Resultados. Se encontró una frecuencia de 11 %. Se identificaron huevos de tres especies de
parásitos y Ancylostoma caninum fue el más frecuente (10 %), seguido por Toxocara canis (1 %) y
Trichuris vulpis (1 %). La mayoría de las muestras positivas presentaba infección con un nematodo
intestinal únicamente (10 %) y solo el 1 % resultó positivo para infección mixta por A. caninum y T.
vulpis. La presencia de perros sin dueño en los parques públicos fue el factor asociado (p=0,046) con
un mayor número de heces positivas para huevos de nematodos intestinales.
Conclusiones. En los parques de la ciudad se encontraron heces de perros con huevos de nematodos
intestinales con potencial zoonótico; la probabilidad de que las muestras fueran positivas fue mayor en
los parques con presencia de perros sin dueño.
Palabras clave: nematodos; heces; perros; enfermedades parasitarias en animales; zoonosis; parques
recreativos; México.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3595
Zoonotic intestinal nematodes in dogs from public parks in Yucatán, México
Introduction: Dogs represent a potential public health risk because of the natural transmission of
zoonotic parasitic infections.
Objective: To estimate the frequency and to determine factors associated with the presence of intestinal
nematode eggs in dog feces collected in public parks of Mérida,Yucatán, México.
Materials and methods: A total of 100 dog fecal samples collected from 20 public parks in two areas
of Mérida were analyzed. Samples were processed by the centrifugation-flotation and the McMaster
techniques to confirm the presence and to quantify the excretion of intestinal nematode eggs per gram
of feces. The factors associated with the presence of nematode eggs were identified using the chi
square univariate analysis.
Results: We found an 11% frequency of fecal samples positive for intestinal nematode eggs. Eggs
of three species of parasites were identified: Ancylostoma caninum was the most common (10%),
followed by Toxocara canis (10%), and Trichuris vulpis (1%). Most positive samples were infected with
only one intestinal nematode (10%), and only 1 % was positive for a mixed infection by A. caninum and
T. vulpis. The presence of stray dogs in public parks was an associated factor (p=0.046) with a higher
number of fecal samples positive for intestinal nematode eggs.
Conclusions: The frequency of intestinal nematodes in dog feces with zoonotic potential was high
in parks of Mérida, Yucatán, México; samples from parks where there were stray dogs had a higher
possibility of being positive.
Key words: Nematoda; feces; dogs; parasitic diseases, animal; zoonoses; parks, recreational; Mexico.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3595

Contribución de los autores:

Todos los autores participaron en el diseño del estudio, la recolección y el procesamiento de las muestras, el análisis e interpretación
de los resultados, y la escritura del manuscrito.

105
Medina-Pinto RA, Rodríguez-Vivas RI, Bolio-González ME
El perro doméstico (Canis familiaris) es un animal
que ha convivido de manera estrecha con el ser
humano desde hace 12.000 años, aproximada-
mente. En la actualidad, los perros desempeñan
un papel de relevancia en la vida del hombre, pues
se utilizan para trabajos especializados como la
detección de explosivos y drogas, para rescates y
como guías, etc., o como animales de compañía
que brindan bienestar emocional (1). Todas estas
interacciones han llevado a la dispersión de los
perros por todo el mundo y, con ellos, de organis-
mos infecciosos capaces de provocar enferme-
dades tanto a los mismos perros como a los seres
humanos (2).
Los perros pueden ser portadores y transmitir alre-
dedor de 40 enfermedades infecciosas capaces de
afectar a los seres humanos. A nivel mundial, se
han reportado 19 géneros de parásitos entéricos
de perros, de los cuales el 73 % tiene potencial
zoonótico (3). Ancylostoma caninum, Toxocara
canis y Trichuris vulpis son los más importantes,
por su distribución geográfica y su relevancia
clínica (4). Los médicos veterinarios y el público
en general a menudo minimizan la importancia
de estos parásitos, a pesar de que representan
un riesgo para la salud humana (5). En Estados
Unidos, se detectan anualmente alrededor de
70 personas, principalmente niños, con ceguera
debida a la toxocariasis, y los Centers for Disease
Control and Prevention la consideran como una de
las cinco enfermedades parasitarias prioritarias en
salud pública en ese país (6).
En Europa, África, Asia y América, se ha registrado
un alto índice de contaminación por huevos de
T. canis y T. vulpis, así como por larvas de A.
caninum, en el suelo, la hierba y las heces de
perros, principalmente en áreas públicas como
parques, jardines, cajas de arena y playas (7,8).
En México, A. caninum y T. canis son los nemato-
dos intestinales más importantes que afectan a
los perros; su prevalencia en el sureste de México
es de 37 a 74 % y de 6 a 8 %, respectivamente
(2,9). Sin embargo, en esta región se desconoce el
riesgo de zoonosis en áreas públicas.
Correspondencia:
Manuel E. Bolio-González, Departamento de Salud Animal
y Medicina Preventiva, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia, Universidad Autónoma de Yucatán, Km 15.5 carretera
Mérida-Xmatkuil, Mérida, Yucatán, México
Teléfono: (52-9999) 423200, extensiones 16 y 53
bgonza@correo.uady.mx
Recibido: 24/08/16; aceptado: 27/05/17
106
Biomédica 2018;38:105-10
El objetivo del presente estudio fue estimar la fre-
cuencia de la presencia de huevos de nematodos
intestinales en heces de perros en muestras reco-
lectadas en parques públicos de Mérida, Yucatán,
y determinar los factores asociados.
Materiales y métodos
Área de estudio
El estudio se llevó a cabo de junio a septiembre
de 2015 en 20 parques públicos de Mérida, ciudad
ubicada en la zona centro del Estado de Yucatán.
El clima de la región es cálido subhúmedo, con
lluvias en verano, temperatura media anual de
26 °C, humedad relativa media anual de 77 % y
precipitación pluvial media anual de 927,8 mm (10).
Manejo de muestras
Debido a que la ciudad de Mérida tiene dos divi-
siones socioeconómicas (norte, de altos recursos
económicos, y sur, de bajos recursos económicos),
se muestrearon 10 parques de cada división. En
cada parque se recolectaron cinco muestras de
heces, para un total de 100 muestras. La recolec-
ción de heces estuvo a cargo de un veterinario,
se llevó a cabo entre las 7:00 a.m. y las 12:00
p.m.; el profesional detectaba a los perros que
defecaban y recolectaba las heces directamente
del suelo (aceras, zonas verdes, zonas de tierra o
con arena), tomando solamente la porción que no
estaba en contacto con el suelo.
Las muestras se depositaron en bolsas limpias de
polietileno, previamente rotuladas con un número
de identificación. Las muestras se conservaron a
una temperatura de 4 °C en una nevera portátil
y se procesaron antes de las 24 horas de su
recolección en el Laboratorio de Parasitología de
la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de
la Universidad Autónoma de Yucatán.
Pruebas de laboratorio
Las heces se examinaron macroscópicamente
para la detección de proglótides de platelmintos.
Para detectar los huevos de parásitos intestinales,
las muestras se procesaron mediante la técnica
de flotación centrifugada (11) y se analizaron bajo
el microscopio óptico. Los huevos detectados se
identificaron con base en sus características mor-
fológicas (12).
Las muestras positivas se examinaron cuanti-
tativamente siguiendo la técnica modificada de
McMaster descrita por Rodríguez-Vivas, et al. (11).
El número de huevos en 2 g de heces se determinó
Biomédica 2018;38:105-10 Nematodos de perros en parques públicos de México

en una cámara de McMaster con 2 x 0,15 ml de un factor asociado (p=0,046) con un mayor número
volumen de solución saturada de glucosa (1,280 de muestras de heces positivas para huevos
de densidad). El volumen de la suspensión de de nematodos.
heces contado fue de 0,3 ml, lo que representó un
Discusión
parásito por 50 g de heces.
Las condiciones ambientales de Yucatán son favo-
El número de huevos por gramo de heces se calculó
rables para la supervivencia, el desarrollo, la trans-
multiplicando el número de huevos encontrado
misión y la diseminación de A. caninum, T. canis
en la cuadrícula de la cámara por un factor de
y T. vulpis en perros de áreas rurales y urbanas
50. Los huevos de los nematodos intestinales
(2,8,9,14). Ancylostoma caninum fue el nematodo
se identificaron de acuerdo con su morfología y
más frecuentemente detectado en el estudio, con
tamaño (11).
10 % de muestras de heces positivas, situación
Análisis estadístico que coincide con estudios previos en México en
La frecuencia de huevos de nematodos intestinales los que se reportó este parásito como uno de los
en las muestras recolectadas se estableció con nematodos más importantes en los perros (2,9).
base en la fórmula descrita por Boag (13). La elimi- La presencia de A. caninum está asociada a la
nación de los huevos por gramo de heces se clasi- capacidad que tiene para infectar a los huéspedes
ficó como baja, 50 a 100 huevos, como media, 101 finales por diferentes vías (oral, en la leche materna
a 500 huevos, y como alta, más de 500 huevos (2). y percutánea) (15). El ser humano puede conta-
Para evaluar la asociación entre las variables giarse por esta última vía al caminar descalzo o
estudiadas, se utilizó la prueba de c2 (análisis poner partes del cuerpo en contacto con sitios
univariado). Las muestras positivas para huevos contaminados por larvas de A. caninum, princi-
de nematodos intestinales se consideraron como palmente en parques, jardines, cajas de arena y
la variable dependiente. Las variables indepen- playas (16).
dientes fueron la ubicación de la muestra en la En los humanos, las larvas de A. caninum están
ciudad (norte o sur de la ciudad), los perros sin implicadas en casos de enteritis eosinofílica, la
dueño en el momento de la recolección (presencia cual se caracteriza por intenso dolor abdominal,
o ausencia) y la ubicación de la muestra en el náuseas y diarrea (17). Asimismo, se ha reportado
parque (zonas abiertas o zonas cerradas). como causa de neurorretinitis unilateral subaguda
Resultados
Cuadro 1. Frecuencia total y por especies de huevos de
En el 45 % (9/20) de los 20 parques estudiados, nematodos intestinales en heces de perros recolectadas en
se encontró, por lo menos, una muestra de heces parques públicos de Mérida, Yucatán, México
positiva para huevos de nematodos intestinales. El
30 % (6/20) de los parques positivos se ubicaban Parásitos Positivos Negativos n
en la zona sur de la ciudad de Mérida y, el 15 % Ancylostoma caninum 10* 90 10
restante (3/20), en la norte. El 11 % (11/100) de Trichuris vulpis 1* 99 1
las muestras de heces analizadas fue positivo para Toxocara canis 1 99 1
Total 11 89 11
huevos de nematodos intestinales (cuadro 1).
*Se presentó una infección mixta en una muestra.
En las muestras examinadas se detectaron huevos
de tres especies de nematodos zoonóticos: A.
caninum, T. canis y T. vulpis. El 10 % (10/100) Cuadro 2. Grado de infección de huevos de nematodos
intestinales en heces de perros recolectadas en parques
de las muestras fue positivo para una especie de
públicos de Mérida, Yucatán, México
nematodo. Solo en una (1 %) muestra se encontró
infección mixta por A. caninum y T. vulpis. La elimi- Especie de nematodo Grado de infección (%)
nación de huevos por gramo fue baja en 54,5 % de
Bajo Medio Alto
las muestras, media, en 36,4 %, y alta, en 18,0 %.
La eliminación de huevos según la especie de Ancylostoma caninum 45,5 36,4 9,0
nematodo se presenta en el cuadro 2. Trichuris vulpis 9,0 0 0
Toxocara canis 0 0 9,0
En el análisis estadístico de c2 de las variables Total 54,5 36,4 18,0
incluidas en el estudio, se observó que la presencia Bajo: 50-100 huevos por gramo; medio: 101-500 huevos por gramo; alto:
de perros sin dueño en los parques públicos era más de 500 huevos por gramo

107
Medina-Pinto RA, Rodríguez-Vivas RI, Bolio-González ME
difusa en la forma de larva migrans ocular, lo cual
ocasiona disminución visual, inflamación de la
cámara posterior del ojo y lesiones en la retina (18).
Por otra parte, T. canis se encontró en el 1 % de las
muestras de los parques estudiados. Este nema-
todo tiene una distribución mundial en perros, con
prevalencias de 1 a 65 % (19); en otras regiones de
México, se ha reportado su presencia en suelos de
parques públicos, con frecuencias de infección de
10,9 a 62,5 % (20,21).
Los humanos pueden infectarse con T. canis de
forma accidental al ingerir huevos con embrión. En
ellos, aunque el estado de larva no pasa al de adulto
maduro, las larvas infecciosas pueden migrar a un
gran número de tejidos, causando condiciones
clínicas tales como larva migrans visceral, larva
migrans ocular, neurotoxocariasis y toxocariasis
encubierta (22,23). En el humano, la infección por
Toxocara puede producir meningitis eosinofílica,
efusión pericárdica y miocarditis. En pacientes con
toxocariasis ocular, causa inflamación retiniana
grave y granulomas subretinales (24). En México,
la toxocariasis humana es frecuente y se han
registrado seroprevalencias de 10,6 % en Mexicali
y Baja California (25), principalmente en niños, y
de 12,0 % en el Estado de México (26).
Los huevos de T. vulpis permanecen viables e
infecciosos durante años en suelos relativamente
húmedos. La forma infecciosa es resistente a la
desecación y a la luz solar, características que
favorecieron su presencia en el suelo de los par-
ques estudiados. Generalmente, las infecciones
por T. vulpis en perros son asintomáticas, pero la
presencia de altas cargas parasitarias en el intes-
tino grueso puede afectar la salud de los perros
al causar colitis hemorrágica (27). Aunque este
nematodo tiene poca importancia en salud pública,
Mirdha, et al. (28), y Dunn, et al. (29), reportaron
esta infección en humanos, principalmente en niños.
En la presente investigación, se demostró que los
parques públicos de Mérida son lugares de riesgo
de transmisión de T. vulpis a los seres humanos.
En el 54,4 % (6/11) de las muestras positivas,
el número de huevos eliminados fue de medio a
alto (>101 huevos por gramo). Esta constante y
elevada eliminación de huevos podría contribuir a
la contaminación del suelo, la arena, el césped y
los pisos en áreas públicas. Ancylostoma caninum
y T. canis fueron los nematodos con mayor número
de huevos por gramo de heces en las muestras
positivas, lo cual podría deberse a que las hembras
108
Biomédica 2018;38:105-10
de T. canis son muy prolíficas y pueden eliminar
hasta 200.000 huevos al día (8). En cuanto a A.
caninum, a pesar de que las hembras no son tan
prolíficas en comparación con las de T. canis, las
infecciones normalmente cursan con una mayor
cantidad de parásitos adultos en los intestinos
de los animales infectados, lo cual provoca la
excreción de grandes cantidades de huevos en las
heces (12).
En México, se estima que alrededor del 48 % de la
población tiene, al menos, un perro como mascota,
y algunos son abandonados y pasan a formar
parte de una población itinerante sin control directo
del ser humano, lo cual causa problemas en la
seguridad, la salud pública, los recursos naturales
y los bienes de la comunidad (3).
La defecación de los perros en áreas públicas
es uno de los principales riesgos de transmisión
de parasitosis a los seres humanos. Las dos
causas que inciden en ello son la presencia de
perros itinerantes y la de perros con dueños que
no recolectan el excremento de sus mascotas al
sacarlos a la vía pública.
En el presente estudio, se encontró que las heces
recolectadas en los parques públicos donde
se observaron perros sin dueño tuvieron una
mayor probabilidad (p=0,046) de ser positivas
para huevos de nematodos intestinales, lo cual
se relaciona con el hecho de que los perros que
deambulan en las calles son animales que no
cuentan con un esquema adecuado de medicina
preventiva. Otro factor es que las poblaciones de
perros callejeros tienen libre acceso a zonas con
altos índices de contaminación de huevos y larvas
de parásitos, donde las infecciones y reinfecciones
son más frecuentes (30,31).
La frecuencia de parásitos intestinales encontra-
dos en los parques públicos de Mérida pone de
manifiesto la importancia de los parásitos de
perros en las comunidades urbanas de México. En
los países en desarrollo, se han implementado con
resultados exitosos programas de salud pública
enfocados en la educación de los dueños, así
como en el control reproductivo de la población
canina (32). Estrategias similares deberían imple-
mentarse en Yucatán para disminuir la cantidad
de heces encontradas en parques públicos y los
potenciales riesgos de salud pública.
En conclusión, en los parques públicos de Mérida
se encontraron heces de perros con huevos de
nematodos intestinales con potencial zoonótico,
Biomédica 2018;38:105-10
siendo los parques con presencia de perros sin
dueño aquellos con mayor probabilidad de tener
heces positivas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que durante este trabajo no
tuvieron conflicto de intereses.
Financiación
Esta investigación fue financiada por la Universidad
Autónoma de Yucatán con recursos del Laboratorio
de Parasitología Veterinaria.
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Biomédica 2018;38:111-9 Identificación de Angiostrongylus por qPCR múltiple
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3407

ARTÍCULO ORIGINAL

Estandarización de una prueba múltiple de reacción en cadena

de la polimerasa en tiempo real para la identificación de
Angiostrongylus cantonensis, A. costaricensis y A. vasorum
Rubén E. Varela-M1,2, Jinney Stefany Arias3, Luz Elena Velásquez3,4
1
Unidad de Biología Molecular y Computacional, Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales

(PECET), Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

2
Facultad de Ciencias Básicas, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia
3
Grupo de Microbiología Ambiental, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
4
Unidad de Malacología Médica y Trematodos, Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales

(PECET), Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Introducción. En el mundo, las angiostrongilosis de mayor impacto en salud humana y animal son
ocasionadas por Angiostrongylus cantonensis, A. costaricensis y A. vasorum. En las personas, las
formas clínicas son la meningitis eosinofílica y la angiostrongilosis abdominal, y, en los mamíferos
cánidos, el daño cardiopulmonar. Se las consideran enfermedades emergentes debido a la propagación
mundial del caracol africano Lissachatina fulica, un huésped intermediario de los parásitos.
Los escasos métodos de identificación de Angiostrongylus spp. no son muy específicos ni sensibles y
son costosos. Se necesita urgentemente una herramienta diagnóstica asequible, sensible y específica
para el manejo de las angiostrongilosis humana y la animal.
Objetivo. Desarrollar una prueba de PCR múltiple en tiempo real (qPCR) para identificar las tres
especies patógenas de Angiostrongylus.
Materiales y métodos. Mediante un análisis bioinformático se seleccionó una secuencia del genoma
ITS-2 de Angiostrongylus para garantizar la especificidad del cebador y las sondas. El ADN de los
parásitos adultos (control positivo) y de las larvas se extrajo con el estuche DNeasyBlood & Tissue®.
Las reacciones de la PCR cuantitativa se ejecutaron en un termociclador Smartcycler Cepheid®,
usando el estuche de mezcla maestra QuantiTect®. Como control negativo, se utilizó ADN humano, de
otros parásitos y del caracol africano.
Resultados. Los valores del ciclo umbral para los controles positivos de ADN fueron: 21 para
Angiostrongylus cantonensis, 22 para A. costaricensis y 31 para A. vasorum. En los controles negativos,
el ciclo umbral fue cero. La qPCR mostró una eficiencia de amplificación de 2 (100 %).
Conclusiones. En el laboratorio se estandarizó una qPCR múltiple para tres especies clínicamente
significativas de Angiostrongylus.
Palabras clave: Angiostrongylus; Angiostrongylus cantonensis; reacción en cadena en tiempo real de
la polimerasa; reacción en cadena de la polimerasa multiplex.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3407
Standardization of a multiplex real-time PCR test for the identification of Angiostrongylus
cantonensis, A. costaricensis and A. vasorum
Introduction: Angiostrongyliasis is a disease caused by Angiostrongylus nematodes that is present
worldwide. The infections with the highest impact on human and animal health are caused by A.
cantonensis, A. costaricensis, and A. vasorum. Clinical forms of the disease in humans are eosinophilic
meningitis and abdominal angiostrongyliasis, while the most common effect on dogs are cardiopulmonary
damages. It is deemed as an emerging disease as the result of the global dissemination of the African
snail Lissachatina fulica, an intermediary host of these parasites. The few diagnostic methods for
Angiostrongylus spp. are unspecific, costly, and not very sensitive. It is urgent to develop a sensitive,
specific and accessible diagnostic tool for the control of human and animal angiostrongyliasis.
Objective: To develop a qPCR multiple test to identify the three pathogenic species of Angiostrongylus.

Contribución de los autores:

Rubén E Varela-M: diseño metodológico y de la prueba molecular
Jinney Stefany Arias: estandarización de técnicas moleculares
Luz Elena Velásquez: diseño del estudio, consecución de moluscos, aislamiento de larvas y obtención de financiación
Todos los autores participaron en la escritura del manuscrito.

111
Varela-M RE, Arias JS, Velásquez LE Biomédica 2018;38:111-9

Materials and methods: Through a bio-informatic analysis, we selected a sequence of the ITS-2 region
of the Angiostrongylus genome to guarantee the specificity of primers and probes. We extracted DNA
from adult parasites as positive control, and from larvae using the DNeasy Blood&Tissue® kit. Quantitative
PCR reactions were conducted on a Smartcycler Cepheid® thermocycler using a master mix QuantiTect®
kit. DNA from human beings, other parasites and the African snail was used as negative control.
Results: The threshold cycle values for positive DNA controls were: 21 for Angiostrongylus cantonensis,
22 for A. costaricensis, and 31 for A. vasorum. In negative controls, the threshold cycle was zero. qPCR
showed an amplification efficiency of 2 (100%).
Conclusions: A multiple qPCR was standardized at the laboratory for three clinically significant species
of Angiostrongylus.
Key words: Angiostrongylus; Angiostrongylus cantonensis; real-time polymerase chain reaction; multiplex
polymerase chain reaction.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3407

Los nematodos emergentes Angiostrongylus canto-
nensis, hallado por primera vez en Cantón, China,
por Chen (1935), Angiostrongylus costaricensis,
reportado en humanos por Céspedes y Morera
(1967) en Costa Rica y Angiostrongylus vasorum,
detectado por primera vez en Francia por Baillet
(1866), son agentes causales de enfermedades de
difícil diagnóstico en personas y animales en los
cinco continentes (1-4). El ciclo de vida de estos
parásitos se caracteriza porque requiere de un
molusco terrestre como huésped intermediario.
Colombia sufre la invasión del gigante africano
Achatina (=Lissachatina) fulica Bowdich, 1822, un
caracol terrestre endémico del este de África cuya
distribución actual es pantropical. Este molusco
consume plantas y desechos orgánicos de origen
animal, incluso heces, hecho que favorece su
interacción con numerosas especies parásitas.
En Brasil, Ecuador y Venezuela, el caracol africano
es una plaga y se ha demostrado que funge como
huésped intermediario de A. cantonensis. En
Brasil, también se ha establecido que es huésped
intermediario de A. vasorum y se sugiere como
huésped potencial de A. costaricensis (5-8).
La presencia de A. cantonensis en Brasil, Ecuador
y Venezuela representa un gran riesgo para la
salud pública en Colombia. El parásito adulto se
aloja en la arteria pulmonar de roedores que elimi-
nan las larvas de primera etapa (L1) en las heces
(9), y los caracoles se infectan con estas larvas al
comer las heces del roedor. Dentro del molusco, la
Correspondencia:
Luz Elena Velásquez, Unidad de Malacología Médica y
Trematodos, Programa de Estudio y Control de Enfermedades
Tropicales (PECET), Sede de Investigación Universitaria,
Universidad de Antioquia, Calle 62 N° 52-59, laboratorio 730,
Medellín, Colombia
Teléfono: (574) 219 6514
luzelena333@yahoo.com
Recibido: 13/09/16; aceptado: 27/05/17
larva se desarrolla en las etapas L2 y L3, para luego
abandonar el huésped invertebrado (10). Además,
el nematodo tiene huéspedes paraténicos, como
crustáceos, sapos y planarias, que facilitan su
dispersión a diversos ecosistemas donde habi-
tan mamíferos, aves y personas, los cuales son
huéspedes accidentales en riesgo de contraer la
enfermedad (9,11).
Angiostrongylus cantonensis está distribuido en
todos los continentes con un mayor número de
casos en Asia (7). En las personas ocasiona menin-
gitis eosinofílica, generada por las larvas L3 proce-
dentes de los caracoles, las cuales ingresan en los
pacientes por la vía oral, penetran la pared intestinal
y viajan por el torrente sanguíneo hasta el cerebro,
donde causan daño tisular y reacción inflamatoria
(9,12). La sintomatología es inespecífica, y depende
de la ubicación y el número de larvas que ingresan
al cerebro, donde puede generar dolor de cabeza,
alteraciones neurológicas, coma y la muerte (7).
El parásito A. costaricensis es el agente etiológico
de la angiostrongilosis abdominal en humanos y
se caracteriza por causar dolor abdominal en la
fosa ilíaca derecha. Es muy prevalente en Brasil
y en Costa Rica, con más de 600 casos por año,
cifras que probablemente son mayores a causa del
subregistro asociado con la dificultad para el diag-
nóstico. Se desconoce su prevalencia e incidencia
en los otros países de Latinoamérica (13). En
Argentina, México y Venezuela, algunos pacientes
se han diagnosticado mediante intervención quirúr-
gica; en Colombia, todos los casos se han registrado
con base en el diagnóstico post mortem (14). Este
nematodo se aloja en la arteria mesentérica de
diversas especies de roedores que actúan como
reservorios o huéspedes definitivos (15).
El nematodo A. vasorum, conocido como el gusano
del corazón, es endémico en Europa, con registros
en África, América y Asia. Ocasiona problemas en

112
Biomédica 2018;38:111-9
la salud de perros y zorros, en el tejón europeo y en
el panda rojo. Los parásitos adultos se localizan en
el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar del
mamífero, donde ocurre la reproducción sexual;
las hembras ponen huevos de los cuales salen las
larvas L1, las cuales migran de los alvéolos al árbol
bronquial para luego ser deglutidas y excretadas
en las heces (16-18). Estas son ingeridas por
moluscos, ranas y lagartos, con lo cual se facilita el
contacto del parásito con los perros y otros mamí-
feros cánidos (18,19).
La enfermedad puede ser asintomática o presentar
manifestaciones poco específicas, como tos, aho-
gamiento, fatiga, neumonía, hemorragias, fibrosis
pulmonar, disnea, pérdida de peso, vómito, dolor
abdominal y enfermedad cardiopulmonar. El cua-
dro clínico se complica por migraciones aberrantes
a otros órganos y puede ocasionar la muerte súbita
(16,20).
A pesar del impacto de A. cantonensis, A.
costaricensis y A. vasorum en la salud pública a nivel
mundial, su diagnóstico no es fácil. Las técnicas
parasitológicas habituales no pueden aplicarse
en las personas, porque en las heces no se elimi-
nan estadios del parásito y la sintomatología no
es patognomónica; por esto, se han desarrollado
diferentes pruebas convencionales de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR).
La PCR es una técnica rápida, sensible y espe-
cífica que amplifica el ADN de una sola especie
de forma exponencial durante diferentes ciclos
y temperaturas a partir de un par de cebadores
(21,22). Sin embargo, existe una variante de la
PCR convencional, la PCR múltiple en tiempo real
(quantitative PCR, qPCR), la cual permite ampli-
ficar en una sola reacción dos o más secuencias
de ADN, utilizando varias parejas de cebadores, y
facilitando la detección, identificación y cuantifica-
ción simultánea de distintos genes de interés. No
obstante, se requiere un buen diseño para evitar
uniones inespecíficas entre cebadores, así como
para optimizar el programa de amplificación y
sondas múltiples con fluorescencia (23,24).
En Colombia, como en otros países de Suramérica,
A. fulica y los roedores que constituyen plagas
poseen una distribución geográfica amplia, son
abundantes y sinantrópicos (25), lo que para las
personas y la fauna implica el riesgo de adquirir
una angiostrongilosis debido a la presencia en
el continente de A. cantonensis, A. costaricensis
y A. vasorum. La evaluación del problema y el
Identificación de Angiostrongylus por qPCR múltiple
diseño de estrategias para su prevención y control
demandan herramientas para el diagnóstico de los
helmintos en diversos huéspedes.
Como respuesta a esa necesidad, se propuso
desarrollar lo que sería la primera prueba de
qPCR múltiple en el mundo para la identificación,
en una sola reacción, de las tres especies de
Angiostrongylus de importancia en salud humana
y animal.
Materiales y métodos
Diseño de oligonucleótidos y análisis
bioinformáticos
Las regiones o genes seleccionados para ampli-
ficar se eligieron con base en los registros de
otros artículos en los que se había empleado la
región ITS-2 (Internal Transcribed Spacer) para el
diagnóstico (26).
Con el fin de determinar y verificar los polimorfismos
presentes en la región seleccionada para la ampli-
ficación mediante sondas Taq-Man™, se hizo un
alineamiento múltiple utilizando las secuencias
reportadas en las bases de datos del National
Center for Biotechnology Information (NCBI) con
el programa T-Coffee. Los alineamientos se visua-
lizaron en MEGA 6 o Jalview.
En la región seleccionada, el polimorfismo en
las tres especies fue suficiente para el diseño
específico de los cebadores y de las sondas Taq-
Man™. Con el programa Primer Quest se obtu-
vieron las secuencias de los cebadores a partir
de aquellas preseleccionadas en la herramienta
BLAST para la ITS-2 intraespecie. Se tuvieron en
cuenta parámetros como el tamaño del cebador,
la temperatura media de fusión, el contenido
de guanina-citosina (GC) (%GC) y el tamaño
de la secuencia que debía amplificarse. Con el
programa Oligoanalyzer, se evaluó la formación
de estructuras secundarias y de homodímeros o
heterodímeros según el delta de G (ΔG) generado.
Posteriormente, con la herramienta Blastprimer
(NCBI), se evaluó la posibilidad de alineamientos
inespecíficos de los cebadores frente al genoma
humano y otros parásitos.
Con el programa Clustal W, se realizó un alinea-
miento múltiple entre las secuencias elegidas y los
cebadores para garantizar el alineamiento tanto
en sentido como en antisentido y la amplificación
específica de cada una de las secuencias blanco
Vs. las secuencias de otras especies (humanos,
nematodos y caracol africano).
113
Varela-M RE, Arias JS, Velásquez LE
Obtención de parásitos de Achatina fulica
Se recolectaron 60 caracoles en Santa Fe de
Antioquia. Se sacrificaron y trocearon para digerir-
los en ácido clorhídrico (HCl) al 0,7 %. Luego se
recuperaron las larvas de los nematodos con el
método de Bearmann (25,26); se observaron con un
estereomicroscopio Nikon SMZ445 y se contaron.
El 70 % de las larvas de cada caracol se lavó con
suero fisiológico y se almacenó en alcohol al 96 % y
a 4 °C para la extracción de ADN; el 30 % restante
se procesó para su observación y descripción bajo
microscopio convencional y de barrido. Se tomaron
fotografías y videos (no se muestran).
Extracción del ADN
El ADN de los parásitos se extrajo con el estuche
DNeasy Blood & Tissue® (Qiagen, Hilden, Alemania)
según el protocolo del fabricante. Se cuantificó en
un espectrofotómetro Nanodrop ND1000® (Thermo
Scientific, Wilmington, DE, USA) y se conservó en
un congelador a -20 °C hasta su amplificación.
La calidad del ADN purificado se evaluó por
electroforesis convencional en un gel de agarosa
al 2,0 %, y se determinó su pureza de extracción
en relación con una absorbancia de 260/280
unidades de densidad óptica (DO). En el gel se
utilizó un volumen de 5 µl del colorante de ADN
SafeView™, la fluorescencia del producto de PCR
se visualizó y la imagen se almacenó en un docu-
mentador de imágenes Gel Doc® (Bio-Rad). El
ADN se almacenó en un congelador a -20 °C hasta
su procesamiento.
Muestras evaluadas mediante PCR
Se evaluaron inicialmente los controles positivos
a partir del ADN total de Angiostrongylus spp.
suministrado por pares internacionales: A. vasorum
(Stefanski Institute of Parasitology, Polonia), A.
vasorum (Universidad de Bristol, Reino Unido), A.
cantonensis (Universidad de Hawaii), A. cantonensis
(Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil) y A. costaricensis
(Centro de Investigación en Enfermedades Tropi-
cales (CIET), Universidad de Costa Rica). Como
controles negativos, se utilizaron muestras de ADN
de Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale-Necator
americanus e Hymenolepis nana, ADN de humano
(células de referencia de cultivo) y ADN de A. fulica.
PCR convencional
Con los controles positivos y negativos, se realizó
una PCR convencional en un termociclador C1000
de Bio Rad para estandarizar las condiciones
114
Biomédica 2018;38:111-9
iniciales del programa de amplificación que se
usaron luego en la qPCR. Se verificaron el tamaño
y la especificidad de cada producto amplificado en
un gel de agarosa al 2 %.
El perfil térmico usado como patrón fue el siguiente:
95° C durante 3 minutos; 35 ciclos a 95 °C durante
30 segundos; 55 a 62 °C durante 1 minuto, y 72 °C
durante 30 segundos. Luego se sometieron a 72 °C
durante 4 minutos para garantizar que todos los
productos de amplificación estuvieran terminados
y con la misma longitud. El volumen final de esta
reacción fue de 25 µl.
PCR en tiempo real con sonda Taq-Man™
La qPCR se hizo utilizando cada oligonucleótido y
cada sonda en una concentración entre 0,1 y 0,5
pmol/µl (no se mencionan las secuencias usadas
para proteger el proceso de solicitud de patente).
La mezcla de reacción que se usó para la amplifi-
cación fue el estuche QuantiTect Multiplex PCR
NoROX® (Qiagen). Se utilizó una concentración de
ADN de 9 a 14 ng/µl por muestra, para un volumen
final de 25 µl por reacción. La reacción se llevó a
cabo en el termociclador SmartCycler Cepheid®.
Las lecturas de fluorescencia de los controles
positivos se hicieron después de la amplificación
y se registraron los valores de ciclo umbral corres-
pondientes a su positividad.
Para determinar el programa final óptimo de
amplificación, se utilizó un rango de temperatura
entre 57 y 63 °C. Durante el proceso de estan-
darización, los controles positivos y negativos
se evaluaron como mínimo por triplicado para
confirmar su reproducibilidad y, posteriormente, se
calculó la eficiencia de la amplificación.
Evaluación de la interferencia de ADN
Para verificar la posible interferencia que genera
el alto contenido de ADN en las muestras, se
tomaron 14 ng de ADN total purificado del parásito
(A. cantonensis, A. costaricensis y A. vasorum), se
mezclaron con diferentes concentraciones de ADN
extraído de caracoles A. fulica (1 ng/µl, 5 ng/µl,
10 ng/µl, 25 ng/µl, 75 ng/µl y 100 ng/µl) y, en cada
caso, se hizo una qPCR múltiple.
Aspectos éticos
Este estudio contó con el aval del Comité de
Ética para la Experimentación con Animales de
la Universidad de Antioquia, Acta 93, 29 de enero
de 2015. La prueba diagnóstica de amplificación
de ADN se ajustó a la Resolución 008430, que
establece los lineamientos científicos, técnicos y
administrativos para la investigación en salud.
Biomédica 2018;38:111-9 Identificación de Angiostrongylus por qPCR múltiple

Resultados 21,94

Uunidades relativas
de fluorescencia
Diseño computacional y estandarización in vitro 200

El diseño de los cebadores y sondas mediante los 100

métodos computacionales utilizados a partir de la 30,0
secuencia ITS-2, demostró ser el óptimo para la 0
qPCR múltiple. No se observó interferencia inhibi-
toria o competitiva entre los nueve oligonucleóti- 10 20 30
dos usados durante el proceso de amplificación, Número de ciclos
ni siquiera cuando los cebadores y las sondas
se encontraban en una concentración mayor de Figura 1. Amplificación del ADN de Angiostrongylus cantonensis.
Punto de corte (Threshold cycle, Ct): 21.94 (línea azul) mediante
0,2 pmol en una misma reacción de qPCR. La qPCR múltiple
eficiencia de amplificación hallada durante los 40
ciclos del programa de PCR fue óptima, calculada
en 2 (100 % de eficiencia) para este gen. 500
22,82

Uunidades relativas
de fluorescencia
En cuanto a la marcación de las sondas Taq-Man™
300
con los fluoróforos Texas-Red, Cy5 y FAM, todas
mostraron niveles de fluorescencia detectables
100
que superaron el punto de corte para la qPCR. Sin 30,0

embargo, se sugiere que, para obtener una mayor -100

sensibilidad de amplificación en A. vasorum, el Cy5 10 20 30
puede sustituirse, porque su punto de corte no fue Número de ciclos
inferior a 30 ciclos en ningún caso.
Figura 2. Amplificación del ADN de Angiostrongylus costaricensis.
En cuanto a los controles negativos (ADN de Punto de corte (Threshold cycle, Ct): 22.82 (línea naranja)
parásitos, humanos y caracol africano), ninguno mediante qPCR múltiple
amplificó durante los 40 ciclos, lo cual confirma la
especificidad del diseño de cebadores y sondas.
110
Uunidades relativas

Durante la estandarización del programa de qPCR,

de fluorescencia

se determinó que la temperatura de anillamiento 70

específica para todos los oligonucleótidos utilizados 30

30,0

fue de 60 °C, en una concentración estandarizada

para cada cebador de 0,2 pmol y de 0,3 pmol para
cada sonda.
Los valores de punto de corte obtenidos para cada
control positivo fueron los siguientes: 21 para A.
cantonensis, 22 para A. costaricensis y 31 para A.
vasorum (figuras 1-3).
El programa final estandarizado para amplificar
mediante qPCR el ADN de Angiostrongylus en
el termociclador Smartcycler Cepheid®, fue el
siguiente: 95 °C durante 15 minutos, 40 ciclos a
95 °C durante 15 segundos y a 60 °C durante 60
segundos, para un tiempo total de amplificación
de 65 minutos.
El programa estandarizado en la PCR conven-
cional fue el siguiente: 95 °C durante 3 minutos,
35 ciclos a 95 °C durante 30 segundos, a 57,3 °C
durante 1 minuto y a 72 °C durante 30 segundos,
y a 72 °C durante 4 minutos, en un volumen final
de 25 µl.
-10
-50
10 20 30
Número de ciclos
Figura 3. Amplificación del ADN de Angiostrongylus vasorum.
Punto de corte (Threshold cycle, Ct): 31.23 mediante qPCR
múltiple
En cuanto a la posible interferencia ocasionada
por la cantidad de ADN presente en las muestras,
se determinó que hasta los 100 ng de ADN no
había efecto inhibitorio o competitivo contra la
secuencia blanco de la amplificación, lo cual
corresponde a una relación de 1:7, es decir, no
hubo inhibición de la qPCR, al menos, hasta un
grado siete veces por encima de la concentración
de ADN usada (figura 4).
Extracción de ADN
La qPCR fue positiva con el ADN total suminis-
trado por los pares internacionales y con el ADN

115
Varela-M RE, Arias JS, Velásquez LE
Uunidades relativas
200
de fluorescencia
100
0 de personas, se desconocen la prevalencia, la inci-
10 20 30
Número de ciclos
Figura 4. Evaluación de la interferencia del ADN de Achatina
fulica en la amplificación mediante qPCR múltiple. Las seis líneas
de inferior a superior indican las siguientes concentraciones de
ADN: 1 ng/µl, 5 ng/µl, 10 ng/µl, 25 ng/µl, 75 ng/µl y 100 ng/µl).
purificado de un humano adulto, donado por estos
mismos investigadores internacionales y utilizado
como control positivo.
En la fase de estandarización de la extracción del
ADN de las larvas de nematodos obtenidas de
caracoles africanos provenientes de Santa Fe de
Antioquia, se observó que no se recuperó más
ADN ni de mejor calidad cuando se extrajo de más
de tres larvas.
Las larvas que se analizaron durante la estan-
darización de la qPCR fueron negativas para las
tres especies de Angistrongylus evaluadas. No
obstante, en todos los caracoles se encontraron
diversos parásitos con diferentes morfotipos de
larvas de nematodos, los cuales están en proceso
de identificación.
Discusión
Los métodos diagnósticos microbiológicos e
inmunológicos actuales no son muy útiles para la
identificación de Angiostrongylus. La meningitis
eosinofílica causada por A. cantonensis se diag-
nostica en gran medida a partir de datos epide-
miológicos y de la sospecha clínica, lo que es
posible cuando el personal está entrenado y aler-
tado. Para el diagnóstico en el laboratorio se han
desarrollado algunas PCR de poca sensibilidad y
resultados contradictorios, pruebas que no están
disponibles en el comercio (15,24,27-35).
El diagnóstico confirmatorio de la angiostrongilosis
abdominal solo es posible con la observación del
nematodo en el material histopatológico obtenido
mediante intervención quirúrgica (9).
Existen pruebas de antígenos, precipitación de
partículas en látex, ELISA y una PCR que usa
cebadores construidos a partir de secuencias de
A. cantonensis, los cuales presentan reacciones
116
Biomédica 2018;38:111-9
cruzadas y carecen de los registros para confirmar
su reproducibilidad, sensibilidad y utilidad en el
diagnóstico clínico y epidemiológico (9,36-40).
Aunque la presencia de A. costaricensis en Colom-
bia se ha confirmado en el diagnóstico post mortem
dencia y la frecuencia de esta parasitosis (14).
Para el diagnóstico de A. vasorum, la prueba de refe-
rencia es el método de Baermann, que tarda entre
8 y 36 horas, presenta poca sensibilidad porque
depende de la carga parasitaria y requiere de per-
sonal entrenado. Existe una prueba ELISA de tipo
sándwich y algunas PCR con poca especificidad.
En el comercio solo está disponible la prueba Angio
Detectar Test™ para el diagnóstico en perros,
pero no es útil en huéspedes intermediarios y su
especificidad está validada contra tres especies
de nematodos diferentes a A. vasorum (41-47)
(Muniz de Paiva Barçante J. Aspectos clínicos,
parasitológicos e imunológicos de cães experimen-
talmente infectados por Angiostrongylus vasorum.
XIII Congresso Brasileiro de Parasitologia Veterinária
e I Simpósio Latino-Americano de Ricketisioses,
Ouro Preto, MG, 2004. Rev Bras Parasitol Vet.
2004;13(Supl.1):96-9).
En este estudio se estandarizó una nueva qPCR
múltiple para la identificación específica, sensible
y simultánea de tres especies de Angiostrongylus
de importancia en salud humana y animal, como
resultado del diseño de cebadores específicos
que amplifican una región de ITS-2 conservada
en las tres especies analizadas, A. vasorum, A.
cantonensis y A. costaricensis, pero con la varia-
bilidad necesaria para permitir la diferenciación
entre especies.
Con las secuencias de los cebadores utilizados,
obtenidas con el uso de herramientas computa-
cionales de libre acceso en internet, se garantizó
la especificidad del producto amplificado dado que
se tuvieron en cuenta todos los parámetros para
el diseño: la temperatura de fusión, el contenido
de G-C, la complementariedad entre secuencias,
la formación de bucles (hairpins), el tamaño del
cebador y otros parámetros definidos por los pro-
gramas computacionales especializados en el
diseño de cebadores.
En general, estos programas están diseñados para
crear una o máximo dos parejas de cebadores.
Sin embargo, la expectativa metodológica en el
presente estudio incluía seis parejas de ceba-
dores y tres sondasTaq-Man™, que se marcaron
Biomédica 2018;38:111-9
con fluoróforos diferentes y bloqueadores de señal
específicos para garantizar la emisión de fluores-
cencia de A. cantonensis (Texas Red/BHQ2), A.
costaricensis (FAM/BHQ1) y A. vasorum (Cy5/ BHQ2).
En este sentido, cabe anotar que ninguna de las
muestras utilizadas como control negativo se
acercó al umbral de fluorescencia del método, por
lo cual se hizo una búsqueda muy refinada de cada
pareja de cebadores mediante los programas bioin-
formáticos descritos en la metodología, con lo cual
se cumplió con otros parámetros importantes para
este caso, por ejemplo, que todas las parejas de
cebadores amplificaran la región ITS-2 seleccio-
nada con un tamaño similar en longitud y contenido
de G-C para evitar diferencias significativas entre
las temperaturas de fusión de las parejas de
cebadores y las sondas, ya que el sistema de
amplificación múltiple requerido solo funciona bajo
una única temperatura de amplificación. El diseño
no se comparó con otro porque no se encontraron
registros sobre un sistema de amplificación múltiple
para Angiostrongylus spp. que identificara las tres
especies estudiadas en una sola reacción. En dos
estudios sobre la PCR, se utilizaron secuencias
ITS-2 como blanco de amplificación y solamente
se identificó A. vasorum (44,48).
Según lo hallado en los artículos consultados,
esta es la segunda ocasión en que se desarrolla
un método capaz de detectar las tres especies de
Angiostrongylus objeto del estudio (2). Las ventajas
de este con respecto al existente (PCR-RLFP) son
significativas: no hay contaminación ambiental por
los geles de agarosa y sus colorantes, el tiempo de
espera del resultado es menor, la interpretación del
resultado no está sujeta al error humano por ser
automatizada, y es menos costoso, pues no utiliza
enzimas de restricción.
Por otra parte, en los ensayos in vitro se corroboró
que el método molecular propuesto permite la
identificación sensible de, al menos, un parásito.
Con respecto al hecho de que no se recuperó
mayor cantidad de ADN cuando se hizo la extrac-
ción en más de tres larvas de nematodos, ello
podría obedecer a una saturación en la columna
de purificación ocasionada por el tamaño de los
parásitos y el número de biomoléculas. Los fabri-
cantes de estos estuches, por ejemplo, Qiagen,
conocen el fenómeno y lo mencionan.
La prueba que se propone funciona in vitro y se
convierte en la nueva y única alternativa para el
diagnóstico de las angiostrongilosis en Colombia,
Identificación de Angiostrongylus por qPCR múltiple
por lo que debe ser validada en campo y en la clínica
en pacientes y huéspedes en los que se detecte
ADN de los parásitos. Una vez validada, la prueba
diagnóstica también será útil para determinar zonas
con alto riesgo de transmisión por la presencia de
varios de los huéspedes de Angiostrongylus, como
las ratas y el caracol africano (25).
Agradecimientos
A las siguientes personas por donar los parásitos
(controles positivos) para la estandarización de
la prueba: Susan Jarvi (Universidad de Hawaii),
Silvana Thiengo (Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil),
Eric Morgan (Universidad de Bristol, Reino Unido),
Aleksander Demiaszkiewicz (Witold Stefański
Institute of Parasitology, Polonia). A Lina Gutiérrez
Builes, de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Pontificia Bolivariana, por donar nematodos
de diferentes géneros para la prueba (controles
negativos). A Jenny Chaparro, de la Facultad de
Veterinaria de la Universidad de Antioquia, y a
Andrés Montoya y Didier Tirado del PECET, por
sus aportes en el proceso de estandarización
de la qPCR múltiple. A las unidades de Biología
Molecular y Malacología Médica del PECET, por
facilitar el laboratorio y los equipos. Al PECET por
financiar el transporte de algunas muestras.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún tipo de
conflicto de intereses.
Financiación
Esta investigación se hizo en el marco del proyecto
“Control del caracol plaga Achatina fulica en Santa
Fe de Antioquia y disminución del riesgo sobre la
salud de las personas y la agricultura local con la
participación activa de la comunidad”, código 46
0000 10 73, financiado con recursos del programa
de regalías 2013, a través de la Secretaría de
Agricultura y Desarrollo Rural de Antioquia. Tam-
bién, recibió financiación del Programa de Estudio y
Control de Enfermedades Tropicales (PECET), del
Grupo de Microbiología Ambiental, de la Escuela de
Microbiología de la Universidad de Antioquia y del
Programa Joven Investigador de Colciencias 2014,
convenio de beca de pasantía Nº JIC 169-2014.
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se corrige la Resolución No. 0848 del 23 de mayo de 2008
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Biomédica 2018;38:120-7 Biomédica 2018;38:120-7
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3410

ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia y factores asociados a la tuberculosis y las

micobacteriosis en pacientes positivos para HIV en Bogotá
Magda Beltrán-León1, Francy Pérez-Llanos1, Liliana Sánchez1, Carlos Parra-López1,
Myriam Navarrete1, Ricardo Sánchez2, Carlos Awad3, Ana María Granada3, Edgardo Quintero4,
Óscar Briceño4, Óscar Cruz5, Martha Isabel Murcia1
1
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
2
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
3
Grupo VIH-TB Hospital Santa Clara, Bogotá, D.C., Colombia
4
Grupo VIH-TB Hospital Simón Bolívar, Bogotá, D.C., Colombia
5
Programa Distrital de Control de TB y Lepra, Secretaría Distrital de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

Introducción. La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas de más amplia distribución en

el mundo y constituye una de las primeras causas de muerte en pacientes con sida. En Colombia, en
el 2015, se notificaron 12.918 casos de tuberculosis y 926 muertes.
Objetivo. Determinar la prevalencia y los factores asociados a infecciones micobacterianas en pacientes
infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) en dos hospitales públicos de Bogotá.
Materiales y métodos. Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal con búsqueda activa de
casos de tuberculosis y micobacteriosis en pacientes positivos para HIV. Se estudiaron variables
demográficas, sociales, clínicas y de hábitos personales. Los análisis estadísticos se hicieron con el
programa Stata 13™.
Resultados. Se incluyeron en el estudio 356 pacientes: 81,2 % hombres y 18,8 %, mujeres, con una
media de edad de 36,5 años. La frecuencia de la tuberculosis fue de 19,9 % (IC95% 15,9-24,5 %) y la
de infecciones por micobacterias no tuberculosas, de 3,9 % (IC95% 2,16-6,5 %). El análisis bivariado
evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la tuberculosis y el conteo de linfocitos
TCD4+ (p=0,003), la carga viral (p=0,0008), el tratamiento antirretroviral (p=0,017) y un índice de masa
corporal (IMC) menor de 18 kg/m2 (p=0,000). En las micobacteriosis solamente se presentó asociación
estadísticamente significativa con el IMC (p=0,017) y con el conteo de linfocitos TCD4+ (p=0,045).
Conclusión. Los factores asociados al deterioro del sistema inmunitario causados por el HIV, así como
el no administrar el tratamiento antirretroviral de gran actividad y el IMC, constituyeron factores de
riesgo para desarrollar la tuberculosis.
Palabras clave: tuberculosis; infecciones por Mycobacterium; síndrome de inmunodeficiencia
adquirida; factores de riesgo; prevalencia; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3410
Prevalence and risk factors associated to tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial
infections in HIV-positive patients in Bogotá
Introduction. Tuberculosis is one of the most widely distributed infectious diseases worldwide. It is the
most common cause of mortality among AIDS patients. In Colombia, 12,918 tuberculosis cases were
notified, and 926 deaths were reported in 2015.
Objective. To determine the prevalence and risk factors associated to mycobacterial infections in HIV-
positive patients in two public hospitals from Bogotá.
Materials and methods. A prospective and descriptive study was carried out by an active search
for tuberculosis cases and non-tuberculous mycobacterial infections in HIV-positive patients. We
considered demographic, social, clinical, and personal habits as variables. Statistical analyses were
done using Stata 13™ software.

Contribución de los autores:

Magda Beltrán y Francy Pérez: recolección de muestras y diagnóstico genotípico
Liliana Sánchez: procesamiento microbiológico de muestras
Ricardo Sánchez: análisis estadístico
Carlos Awad y Ana María Granada: supervisión del trabajo de campo, Hospital Santa Clara
Edgardo Quintero y Óscar Briceño: supervisión del trabajo de campo, Hospital Simón Bolívar
Martha Murcia: supervisión del trabajo de campo y del diagnóstico fenotípico y genotípico, análisis de resultados y discusión
Carlos Parra y Myriam Navarrete: pruebas de quantiferón, escritura del proyecto
Óscar Cruz: prueba de tuberculina, escritura del proyecto
Todos los autores participaron en la revisión de la literatura científica y en la escritura del manuscrito.

120
Biomédica 2018;38:120-7 Tuberculosis y micobacteriosis en pacientes positivos para HIV

Results. Three hundred and fifty six patients were included, 81.2% were men and 18.8% were women;
the mean age was 36.5 years. Tuberculosis infection had a frequency of 19.9% (95% CI: 15.9-24.5%)
and non-tuberculous mycobacterial infection had a 3.9% frequency (95% CI: 2.16-6.5%). Bivariate
analysis showed a statistically significant association between tuberculosis infection and CD4+ T cell
counts (p=0.003), viral load (p=0.008), antiretroviral therapy (p=0.014), and body mass index (BMI)
<18 kg/m2 (p=0.000). In non-tuberculous mycobacterial infections there was a statistically significant
association with BMI (p=0.027) and CD4+ T cell counts (p=0.045).
Conclusion. Factors associated with an impaired immune system caused by HIV infection are an
important risk factor for developing tuberculosis. The lack of antiretroviral therapy and the BMI were
also important risk factors for tuberculosis.
Key words: Tuberculosis; Mycobacterium infections; acquired immunodeficiency syndrome; risk factors;
prevalence; Colombia.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3410

La tuberculosis es un problema de salud pública a
nivel mundial debido, entre otras razones, al incre-
mento de pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV) que la adquieren
(1). La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima que un tercio de la población mundial está
infectada por Mycobacterium tuberculosis (2).
Según la OMS, en el 2014 se presentaron 9,6 millo-
nes de casos nuevos de tuberculosis en el mundo,
lo que equivale a una incidencia mundial de 133
casos por 100.000 habitantes (3). En Colombia, la
enfermedad representa una importante carga para
el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(4), agravada por el aumento de la prevalencia de
pacientes con HIV/sida.
Al igual que ocurre con la tuberculosis, el HIV/sida
sigue siendo uno de los problemas más graves de
salud pública en el mundo, especialmente en los
países de ingresos bajos o medios (3). La infección
por HIV se considera el principal factor de riesgo
para desarrollar la tuberculosis y esta, a su vez,
es el principal marcador de pronóstico del HIV y el
cuadro oportunista más comúnmente asociado con
la infección por este virus que, además, incrementa
su morbilidad (5-7).
Se estima que, a nivel mundial, 36,9 millones
de personas estaban infectadas con el HIV a
finales del 2014 (3). En Colombia, esta infección
aporta cada vez más casos al año; según datos
reportados al Sistema Nacional de Vigilancia en
Salud Pública (Sivigila), entre 1985 y 2013 se
notificaron 92.379 casos de HIV/sida, con una
Correspondencia:
Martha Isabel Murcia, Facultad de Medicina, Departamento de
Microbiología, Universidad Nacional de Colombia, Carrera 30
N° 45-03, edificio 471, oficina 312, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (571) 316 5476
mimurciaa@unal.edu.co
Recibido: 20/10/16; aceptado: 05/06/17
incidencia de 17,4 casos por 100.000 habitantes
(8); hasta diciembre de 2015 se notificaron 11.606,
783 de ellos mortales (9).
En pocos estudios se han determinado los
factores asociados a la infección concomitante con
micobacterias y HIV. En el 2006, Peñuela-Epalza,
et al., reportaron una asociación estadísticamente
significativa entre la presencia simultánea de
tuberculosis y enfermedades oportunistas previas
o presentes, la farmacodependencia, el índice
de masa corporal (IMC) y la baja proporción de
pacientes en tratamiento antirretroviral (10). En otro
estudio realizado en Chile en el 2008, se reportó
una asociación entre la tuberculosis, una canti-
dad de linfocitos T CD4+ menor de 200 células/µl
y una elevada carga viral, en pacientes mayores
de 40 años de edad (11), en tanto que, en un
estudio en Brasil, se informó que las prevalencias
de tuberculosis estaban más asociadas al uso de
drogas inyectables, la baja escolaridad y edades
menores de 40 años (12).
En este contexto, el objetivo del presente estudio
fue determinar la prevalencia y los factores aso-
ciados con la presencia concomitante de tubercu-
losis y micobacteriosis en personas con HIV/sida
atendidas en los hospitales Simón Bolívar y Santa
Clara de Bogotá.
Materiales y métodos
Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal.
Se vincularon al estudio 356 pacientes mayores
de 18 años de edad positivos para HIV, atendidos
en los programas de HIV y de tuberculosis de los
hospitales públicos Simón Bolívar y Santa Clara
de Bogotá, entre octubre del 2014 y noviembre
del 2015.
Los datos demográficos y clínicos se recolectaron
mediante una encuesta hecha a cada uno de los
pacientes. Se tomaron 1.313 muestras, 854 (65 %)

121
Beltrán-León M, Pérez-Llanos F, Sánchez L, et al. Biomédica 2018;38:120-7

pulmonares y 459 (35 %) extrapulmonares. Se 356 pacientes positivos para HIV

hicieron 947 baciloscopias, 456 cultivos en los (29/10/14 - 10/11/15)
siguientes medios: tubo indicador de crecimiento
micobacteriano (Mycobacteria Growth Indicator 1.313 muestras clínicas
Tube, MGIT), de Löwenstein-Jensen (LJ) y el (diferentes fuentes)
Stonebrink modificado por Giraldo (STG), así
como 712 hemocultivos (dos por paciente). Con Pruebas diagnósticas para Mtb y MNT
excepción de las biopsias parafinadas, en todas
las muestras se utilizó la tinción de Zielh-Neelsen
(ZN) para la detección de bacilos ácido-alcohol BK Cultivo (LJ, STG, BD
PCR-IS6110
GenoType®
resistentes (BAAR), y se leyeron e interpretaron 947 MGITTM, BD Myco/F Lytic) MTBDRplus 2.0
791
812 769
siguiendo las normas establecidas por la Orga-
nización Panamericana de la Salud (13). Todas
las muestras se analizaron utilizando métodos Cultivo Cultivo
fenotípicos y moleculares (figura 1). negativo positivo

En cuanto al componente descriptivo, se utilizaron Pruebas bioquímicas

medianas con su correspondiente medida de
dispersión (rango intercuartílico, RIC) en el caso
Complejo Micobacterias no
de las variables continuas, y porcentajes en el de M. tuberculosis tuberculosas
las variables categóricas. En la comparación de
variables entre grupos (pacientes infectados Vs. no
GenoType® BACTEC GenoType®
infectados), se utilizaron pruebas exactas de Fisher MTBDRplus MGITTM Genotipificación hsp65-
Mycobacterium
PRA
para comparar porcentajes, y pruebas de sumas 2.0 SIRETM CM v1.0
de rangos para la comparación de medianas. Las
pruebas de hipótesis se evaluaron estableciendo MIRU-VNTR
Spoligotyping
un nivel de significación de 0,05. 24LOCI

Para el análisis de las variables asociadas a
infección, se efectuó inicialmente un cálculo de
razones de probabilidad (odds ratio, OR) crudas y,
posteriormente, se hizo un modelado con regresión
logística para calcular los estimadores ajustados.
Como paso final del modelado, se efectuaron pro-
cesos de selección de variables basados en el
método “paso a paso” (stepwise), con una probabi-
lidad de entrada de 0,15. Los análisis se realizaron
con el programa Stata 13™.
El estudio fue aprobado por los comités de ética
de los hospitales participantes y de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Todos los pacientes que aceptaron participar en el
estudio firmaron el consentimiento informado apro-
bado previamente por el comité de ética. Todos
los consentimientos informados y las encuestas
se mantienen en archivos físicos conservados bajo
custodia del Departamento de Microbiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional,
con el fin de mantener el anonimato de los pacientes.
Resultados
Características demográficas
Se incluyeron 356 pacientes, de los cuales 289
(81,2 %) eran hombres y 67 (18,8 %) mujeres
Figura 1. Esquema metodológico del procesamiento de muestras
(relación hombre/mujer de 4,4:1). La media de
edad fue de 36,5 años, con un rango de 18 a 72
años. Se atendieron 231 (64,4 %) personas en el
Hospital Simón Bolívar y 125 (35,6 %) en el Hospital
Santa Clara. Del total de 356 pacientes, 254 (71 %)
se encontraban hospitalizados en el momento de
su inclusión, 50 (14,0 %) eran habitantes de calle
y 8 (2,3 %) se encontraban privados de la libertad
(cuadro 1).
Con respecto a los hábitos de los pacientes, se
encontró que 60,2 % de ellos consumía sustancias
psicoactivas, 55,2 % fumaba cigarrillo y 58,7 %
consumía bebidas alcohólicas (cuadro 2).
Las enfermedades previas más frecuentes en los
participantes en el estudio (N=356), fueron: hepati-
tis (87; 24,5 %), discriminada en hepatitis A (54 %),
hepatitis B (33,3 %) y hepatitis C (3,4 %); pneu-
mocistosis (30; 8,4 %); criptococosis (21; 5,9 %);
coccidiosis intestinal (6; 1,7 %); candidiasis (40;
11,2 %); toxoplasmosis (33; 9,3 %); infección por
citomegalovirus (20; 5,6 %); neumonía (17; 4,8 %),
y enfermedades de transmisión sexual (ETS) (154;
43,3 %).

122
Biomédica 2018;38:120-7 Tuberculosis y micobacteriosis en pacientes positivos para HIV

Cuadro 1. Caracterización demográfica de la población de copias (log10) y una mediana de 4,4 copias para la
estudio (N=356) carga viral, y de 0 a 1.100 células/µl y una mediana
Variables Frecuencia % de 136 células/µl para los linfocitos T CD4+; 61 %
de los pacientes habían registrado conteos de
Sexo
linfocitos T CD4+ menores de 200 células/µl
Masculino 289 81,2
Femenino 67 18,8 (cuadro 3).
SGSSS
Durante el estudio fallecieron 52 (14,6 %) de los
Régimen contributivo 11 3,1
Régimen subsidiado 217 61,0 356 pacientes, de los cuales 19 (36,5 %) fueron
Vinculado - Sisbén 128 36,0 diagnosticados con tuberculosis mediante alguno
Servicio de los métodos evaluados, tres (5,3 %) sufrieron
Hospitalizado 107 30,0 micobacteriosis y uno (1,9 %) presentó coinfección
Consulta externa 249 70,0
Raza
por M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas.
Negro 10 2,8 Infección por micobacterias
Blanco 53 14,9
Indígena 3 0,8 La frecuencia de la tuberculosis fue de 19,9 %
Mestizo 288 80,9 (IC95%: 15,91-24,47 %). Inicialmente, se evaluó
Mulato 2 0,6
Lugar de residencia la asociación entre esta enfermedad y cada una
Habitante de calle 50 14,0 de las variables de estudio de manera indepen-
Privado de la libertad 8 2,3 diente. Para evaluar la asociación con variables
Casa 298 83,7 categóricas, se empleó la prueba exacta de Fisher
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud; Sisbén: Sistema y, para las continuas, pruebas de rango con signo.
de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales Se fijó un nivel de significación de 5 % para todas
las pruebas.
Cuadro 2. Hábitos personales de los pacientes positivos para HIV
Los factores con asociación estadísticamente sig-
 Variables Total nificativa para la tuberculosis fueron el conteo de
 
352*-356 %
linfocitos T CD4+ (p=0,003), el tratamiento anti-
rretroviral de gran actividad (p=0,017), el IMC
Consumo de psicoactivos* (p=0,000), el consumo de sustancias psicoactivas
No 212 60,2
Sí 140 39,8
(p=0,029) y la carga viral (p=0,008). Las demás
Consumo de tabaco características no tuvieron asociación con la tuber-
No 196 55,2 culosis (cuadro 4).
Sí 159 44,8
Consumo de alcohol La frecuencia de la infección por micobacterias no
No 147 41,3 tuberculosas fue de 3,93 % (IC95% 2,16-6,51 %), con
Sí 209 58,7 predominio del complejo M. avium (81,3 %), en tanto
* Para la variable de consumo de sustancias psicoactivas el total de la
población fue de 352
Cuadro 3. Características clínicas de los pacientes positivos
para HIV
Las 154 ETS reportadas fueron: sífilis (94; 60,0 %);  Variables Total
uretritis gonocócica (42; 27,3 %); condilomatosis  
(31; 20,1 %); herpes de tipo II (25; 16,2 %), y 354-280*-356** %
balanitis (1; 0,6 %). Índice de masa corporal (IMC)
>18,5 kg/m2 259 73,5
Por otra parte, 21 (5,9 %) de los 356 pacientes
<18,5 kg/m2 97 26,6
manifestaron haber padecido cáncer, y el 61,9 % CD4+*
(13/21) de ellos había presentado sarcoma de <50 células/µl 89 30,3
Kaposi. El 17,7 % de los participantes había tenido 50-200 células/µl 84 30,7
tuberculosis previamente, y 85,7 % de ellos había 200-500 células/µl 66 24,2
iniciado el tratamiento antituberculoso, aunque >500 células/µl 41 14,8
Tratamiento antirretroviral**
solo el 44 % lo había terminado.
No 195 54,8
Además, se obtuvo información sobre la carga viral Sí 161 45,2
y el conteo de linfocitos T CD4+ de 280 (78,7%) * Para la variable de CD4+, el total de la población fue de 280.
de los 356 pacientes, con rangos de 1,30 a 6,68 ** Para la variable de tratamiento antirretroviral, la población fue de 356.

123
Beltrán-León M, Pérez-Llanos F, Sánchez L, et al. Biomédica 2018;38:120-7

Cuadro 4. Evaluación de estimadores crudos de asociación (odds ratio, OR) mediante análisis de regresión logística

Tuberculosis Odds ratio Error z *p>|z| Intervalo de

estadístico confianza de 95 %

Edad 1,031 0,017 1,86 0,063 0,998- 1,065

Sexo 1,210 0,595 0,39 0,698 0,462- 3,170
SGSS subsidiado 2,401 2,826 0,74 0,457 0,239-24,107
SGSS vinculado 1,232 1,465 0,18 0,861 0,120-12,668
Residencia: cárcel 2,362 3,082 0,66 0,510 0,183-30,456
Residencia: casa 1,099 0,576 0,18 0,857 0,393- 3,071
Raza: blanco 0,509 0,308 -1,12 0,264 0,155- 1,665
Raza: mestizo 0,424 0,513 -0,71 0,478 0,039- 4,554
CD4<50 células/µl 1,739 1,128 0,85 0,394 0,488- 6,201
CD4: 50-200 células/µl 1,443 0,887 0,60 0,551 0,432- 4,814
CD4: 200-500 células/µl 0,525 0,379 -0,89 0,372 0,128- 2,159
Carga viral (log10) 1,018 0,149 0,12 0,904 0,764- 1,355
Tratamiento antirretroviral 0,860 0,388 -0,33 0,740 0,356- 2,085
IMC 4,320 1,649 3,83 0,000 2,044- 9,129
Sustancias psicoactivas 1,663 0,678 1,25 0,212 0,748- 3,696
Tabaco 0,493 0,201 -1,73 0,083 0,221- 1,096
Alcohol 2,143 0,848 1,93 0,054 0,987- 4,656

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud; IMC: índice de masa corporal

que en nueve de 16 aislamientos (56 %) se identificó Cuadro 5. Modelo de regresión logística ajustado mediante la
M. avium y, en cuatro de 16 (25 %), M. intracellulare; variable de tuberculosis
también, se identificó un aislamiento (1/16; 6 %) Tuberculosis Odds Intervalo de
con M. parascrofulaceum de tipo 1, otro (6 %) con ratio confianza de 95 %
M. terrae de tipo 1 y otro (6 %) con Mycobacterium
Edad 1,0287 0,9967 1,0617
sp. Se encontró asociación solamente con un IMC Sexo 1,1191 0,4251 2,9468
menor de 18,5 kg/m2 (p=0,026) y con el conteo de SGSS subsidiado 2,3724 0,2401 23,4409
linfocitos T CD4+ (p=0,043). SGSS2 vinculado 1,1689 0,1154 11,8430
Residencia: cárcel 2,2545 0,1752 29,0174
En el análisis de regresión logística, primero se Residencia: casa 1,1736 0,4267 3,2281
evaluaron los estimadores crudos de asociación Raza: otras 0,7490 0,0582 9,6441
(odds ratio, OR) y, posteriormente, se analizaron Raza: mestiza 1,8253 0,5676 5,8695
CD4<50 células/µl 2,6534 0,2898 24,2951
en un modelo de asociación. Con los estimadores
CD4: 50-200 células/µl 1,6565 0,3922 6,9959
analizados individualmente, se evidenció una dife- CD4: 200-500 células/µl 0,6163 0,1488 2,5519
rencia estadísticamente significativa en el conteo Carga viral (log10) 1,2142 0,3823 3,8567
de linfocitos T CD4+, el tratamiento antirretroviral, Tratamiento antirretroviral 0,8689 0,4001 1,8873
un IMC menor de 18,5 kg/m2 y el consumo de IMC 3,7609 1,79356 7,8864
Sustancias psicoactivas 1,8497 0,8300 4,1219
sustancias psicoactivas.
Tabaco 0,4788 0,2158 1,0622
En la evaluación de los estimadores ajustados (es Alcohol 1,8975 0,8840 4,0729
decir, los OR que evaluaban la asociación entre la SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud; IMC: índice de
tuberculosis y cada variable teniendo en cuenta masa corporal

el efecto de las demás variables en el modelo),

se encontró que el único coeficiente que resultó
significativo en el modelo ajustado fue el IMC bajo
(cuadro 5). Al emplear el modelo para seleccionar
los mejores predictores del resultado (tuberculosis)
con un método “paso a paso” y probabilidad de
entrada de 0,15, solamente quedó seleccionada
la variable del IMC, pues la tuberculosis fue 4,48
veces más frecuente entre quienes tenían un IMC
bajo después de ajustar por las demás variables
incorporadas en el modelo.
Con el modelo de regresión logística para la varia-
ble de tuberculosis o micobacteriosis (infecciones
producidas por micobacterias no tuberculosas),
considerada positiva si el paciente tenía alguna de
las dos, se encontró que un IMC bajo y el consumo
de alcohol presentaban diferencias significativas
(no se muestran los datos). Con el método “paso
a paso” y una probabilidad de entrada de 0,15, en
el modelo para seleccionar los mejores predic-
tores del resultado (tuberculosis o micobacteriosis

124
Biomédica 2018;38:120-7
Cuadro 6. Método “paso a paso” con probabilidad de entrada de 0,15
Tuberculosis o Odds ratio
infección por MNT
IMC 3,751
CD4cat1 2,015
CD4cat2 1,664
CD4cat3 0,481
MNT: micobacterias no tuberculosas; IMC: índice de masa corporal
no tuberculosas), quedaron seleccionadas las
variables de IMC y de conteo de linfocitos T CD4
(cuadro 6).
Esto indica que la presencia de una u otra infección
era 3,75 veces más frecuente entre quienes tenían
un IMC bajo, después de ajustar por las demás
variables incorporadas en el modelo. Además, era
dos veces más frecuente entre quienes registra-
ban valores de CD4 menores de 50 células/µl, en
comparación con quienes tenían valores mayores
de 500 células/µl, después de ajustar por el efecto
de las demás variables; en tanto que era 1,6 veces
más frecuente en aquellos con valores de CD4 entre
50 y 200 células/µl, en comparación con quienes
tenían valores mayores de 500 células/µl, después
de ajustar por el efecto de las demás variables.
No fue posible efectuar el “paso a paso” en la
selección de los mejores predictores de resultado
para las micobacteriosis no tuberculosas, debido a
la baja prevalencia y la poca asociación obtenidas.
Discusión
La epidemia del HIV se sigue expandiendo de
forma significativa, especialmente cuando se asocia
con la tuberculosis. Según la OMS, actualmente,
en el mundo, un tercio de los 38,6 millones de
personas infectadas por el HIV, también presentan
tuberculosis, y tienen un mayor riesgo de padecer
la enfermedad activa y fallecer por esta causa
(14). De allí la importancia de realizar estudios
que permitan generar estrategias para disminuir
la morbimortalidad y los costos de su atención, y
que promuevan la integración de los programas de
HIV y tuberculosis, ya que tienden a funcionar por
separado (15).
La tuberculosis es la infección oportunista más
común en personas infectadas por el HIV y es la
causa principal de muerte en pacientes de países
de ingresos bajos y medios, antes y durante el
tratamiento antirretroviral (16). El HIV es el factor
de riesgo más significativo para la tuberculosis (17).
Tuberculosis y micobacteriosis en pacientes positivos para HIV
Error estadístico z p>|z| Intervalo de confianza
de 95 %
1,254 3,95 0,000 1,947-7,224
1,062 1,33 0,183 0,718-5,659
0,870 0,97 0,330 0,597-4,638
0,314 -1,12 0,261 0,134-1,726
En el presente estudio se encontró una mayor
proporción de hombres menores de 40 años, lo
cual coincide con lo reportado previamente tanto
para la tuberculosis como para el HIV (3,10,18-
21). El 27 % de la población de este estudio se
encontraba en estado de desnutrición, dato similar
al reportado por Peñuela, et al., de 32 % (10),
aunque mucho menor del 54 % registrado por
Taha, et al., en Etiopía en el 2011 (22).
El 77 % de la población estudiada refirió haber
padecido infecciones oportunistas asociadas con
la infección por HIV, tales como ETS, enfermedad
diarreica aguda, candidiasis y pneumocistosis, en
una proporción mucho mayor que la reportada
por Peñuela, et al., de 28 % (10), lo cual podría
deberse a la infección por HIV propiamente, pero
además, al hecho de que muchos de los pacien-
tes del presente estudio eran habitantes de calle,
personas en situación de desplazamiento forzoso
y personas de bajos recursos.
En el 19,9 % se diagnosticó tuberculosis, porcentaje
mucho mayor que el estimado por la OMS para el
2014, de 12 %, y que los encontrados en estudios
previos en Cali, Armenia y Bogotá, los cuales no
superaban el 8 % (19,20,23,24). Esta diferencia
puede atribuirse a que en el presente estudio se
utilizaron no solamente métodos fenotípicos sino
también genotípicos, los cuales se consideran más
sensibles para el diagnóstico de la tuberculosis.
Aunque en países de alta prevalencia de tubercu-
losis, como Tanzania, Japón y China, se presenta
una prevalencia de micobacteriosis no tubercu-
losas entre 30 y 60 %, en Colombia la cifra es
considerablemente menor (25-27). En este estudio
se obtuvo una prevalencia de micobacteriosis no
tuberculosas de 3,9 %, menor que la reportada en
un estudio de 1999 en Cali, de 4,5 % (19), y en
dos realizados en Bogotá por Murcia, et al., uno en
1995, de 8,6 % (23), y otro en 1999, de 4 % (20).
Debe resaltarse que en el 1996 aún no se aplicaba
en el país el tratamiento antirretroviral.
125
Beltrán-León M, Pérez-Llanos F, Sánchez L, et al.
En el presente estudio se registró una asociación
estadísticamente significativa entre el conteo de
linfocitos T CD4+ y la tuberculosis, igual que en
varios estudios de Chile (11), Cuba (12), Etiopia
(22) y Brasil (28), en tanto que en un estudio de
Barranquilla esta asociación no se evidenció (10).
Es claro que un bajo conteo de linfocitos T CD4+
es un factor predisponente para la adquisición de
infecciones oportunistas que, como la tubercu-
losis, si no se tratan oportunamente, empeoran
la calidad de vida de los pacientes y aumentan el
número de muertes prematuras. Por otro lado, el
incumplimiento del tratamiento antirretroviral es un
factor asociado con un bajo conteo de linfocitos T
CD4+, condición que incrementa el deterioro de los
pacientes debido a su asociación con infecciones
oportunistas subyacentes.
Por otra parte, la asociación entre la tuberculosis y
el IMC, el consumo de sustancias psicoactivas y la
ausencia de tratamiento antirretroviral, fue similar
en este estudio a la hallada en otros (10,22).
En los pacientes evaluados en los dos hospitales
públicos de Bogotá y seleccionados mediante,
por lo menos, un método diagnóstico, se eviden-
ció una asociación de 23 % entre micobacterias
(tuberculosis y micobacteriosis) y el HIV. Además,
los resultados evidenciaron una asociación esta-
dísticamente significativa entre la tuberculosis y el
conteo de linfocitos TCD4+, la carga viral, el trata-
miento antirretroviral y el índice de masa corporal.
En las micobacteriosis (infecciones causadas por
micobacterias no tuberculosas), solamente se pre-
sentó asociación estadísticamente significativa con
el IMC y el conteo de linfocitos CD4+.
Agradecimientos
A Colciencias, por la financiación, y a los programas
de tuberculosis y HIV de los Hospitales Simón
Bolívar y Santa Clara de Bogotá.
Conflicto de intereses
Los autores declaramos que no tenemos conflictos
de intereses con respecto a los temas desarrollados
en este artículo.
Financiación
Este proyecto fue financiado por Colciencias, con-
trato número 696-2013.
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Biomédica
Pinilla G, Campos L, Durán A, et al.
2018;38:128-35 Biomédica 2018;38:128-35
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3740

NOTA TÉCNICA

Detección de Treponema pallidum subespecie pallidum

para el diagnóstico de sífilis congénita mediante reacción
en cadena de la polimerasa anidada
Gladys Pinilla, Lesly Campos, Andrea Durán, Jeannette Navarrete, Liliana Muñoz
Grupo de Investigación REMA, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de Bacteriología y
Laboratorio Clínico, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Bogotá, D.C., Colombia

Introducción. La sífilis es una enfermedad producida por Treponema pallidum subespecie pallidum
cuya incidencia mundial es de 12 millones de casos por año, aproximadamente; de estos, más de dos
millones se presentan en mujeres gestantes, siendo la sífilis congénita la complicación más grave de
esta infección en el embarazo.
Objetivo. Detectar la presencia de T. pallidum subespecie pallidum en muestras clínicas para el
diagnóstico de sífilis congénita mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada y determinar
su concordancia con las pruebas serológicas.
Materiales y métodos. Mediante PCR convencional y anidada, se amplificaron tres genes diana
(polA, 16S ADNr y TpN47) y se confirmaron los productos de amplificación de los genes TpN47 y polA
por secuenciación. Las pruebas serológicas empleadas fueron la VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory), la de reagina plasmática rápida (Rapid Plasma Reagin, RPR) y la de aglutinación de
partículas para Treponema pallidum (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay, TPPA).
Resultados. La sensibilidad para la PCR convencional fue de 52 pg y, para la PCR anidada, de 0,52 pg.
La especificidad con los iniciadores TpN47 y polA fue de 100 %; los resultados de la secuenciación
mostraron una identidad de 97 % con T. pallidum. En 70 % de las muestras, los resultados de las
pruebas serológicas y la PCR anidada concordaron.
Conclusión. El gen TpN47 resultó ser el mejor blanco molecular para la identificación de T. pallidum.
La PCR anidada se presenta como una alternativa de diagnóstico molecular promisoria para el
diagnóstico de sífilis congénita.
Palabras clave: Treponema pallidum; sífilis congénita; reacción en cadena de la polimerasa; serología.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3740
Detection of Treponema pallidum subspecies pallidum for the diagnosis of congenital syphilis
by nested polymerase chain reaction
Introduction. Syphilis is a disease produced by Treponema pallidum subspecies pallidum, which
affects approximately 12 million people worldwide every year. Of these, more than 2 million are pregnant
women whose babies end up having congenital syphilis, the worst form of this infection.
Objective. To detect the presence of T. pallidum subspecies pallidum in clinical samples in order
to diagnose congenital syphilis by means of nested PCR, and to determine its concordance with
serological testing.
Materials and methods. Three target genes (polA, 16S ADNr y TpN47) were amplified by conventional
and nested PCR. The results from the amplification of the TpN47 and polA genes were confirmed by
sequencing. The serological tests used were VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR
(Rapid Plasma Reagin) y TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay).
Results. The sensitivity for the conventional PCR was 52 pg and 0.52 pg for the nested PCR. The
specificity of primers TpN47 and polA was 100 %; the results of the sequencing showed a 97 % identity with
T. pallidum. There was concordance between the serology and the nested PCR in 70% of the samples.
Conclusion. The TpN47 gene was the best molecular target for the identification of T. pallidum. The
nested PCR is a promising molecular tool for the diagnosis of congenital syphilis.
Key words: Treponema pallidum; syphilis, congenital; polymerase chain reaction; serology.
doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i0.3740

Contribución de los autores:

Gladys Pinilla: planificación del proyecto, asesoría y seguimiento de la investigación
Lesly Campos y Andrea Durán: revisión bibliográfica, pruebas moleculares y análisis de resultados
Jeannette Navarrete y Liliana Muñoz: pruebas serológicas, análisis de resultados y seguimiento de la investigación
Todas las autoras participaron en la escritura del manuscrito.

128
Biomédica 2018;38:128-35
La sífilis es una infección de transmisión sexual
causada por la espiroqueta Treponema pallidum
subespecie pallidum (1). Entre 0,5 y 1,0 millón de
casos de sífilis congénita se producen en el mundo
cada año y más de una quinta parte de los casos
de mortalidad neonatal se atribuyen directamente
a la sífilis en algunos países en desarrollo (2),
en donde el 10 % de la población puede estar
infectada (3).
Según reportes de Instituto Nacional de Salud, en
la década del 2000 al 2010, la prevalencia de sífilis
congénita en Colombia pasó de 1,3 a 2,5 por mil
nacidos vivos, y la de la gestacional, de 1,3 a 5,4.
Además, el subregistro de casos es elevado, por
lo cual no se conoce la verdadera magnitud del
problema (4). Solo en el litoral pacífico colombiano,
se reportaron 141 casos de sífilis congénita en el
2010, y su incidencia a nivel nacional fue de 1,68,
1,04 y 0,55 en 2014, 2015 y 2016, respectivamente
(5-7). La sífilis gestacional y la congénita se
consideran un problema de salud pública, por
lo cual se planteó un “Plan estratégico para la
eliminación de la transmisión materno-infantil de
VIH y de la sífilis congénita, 2011-2015”, así como
una nueva guía de práctica clínica basada en la
‘evidencia’ (8-10).
Cuando la sífilis se presenta en el embarazo, se
asocia con pronósticos devastadores en la mayoría
de los casos, incluidos la pérdida temprana del
feto, la muerte fetal, el parto prematuro, el bajo
peso al nacer, la muerte neonatal e infantil y las
enfermedades congénitas en los recién nacidos
(2). La detección temprana es crucial para la pre-
vención de estas complicaciones (11), pero hay
dificultades en el diagnóstico debido a que, en los
países en desarrollo, las mujeres embarazadas no
siempre tienen acceso a los controles prenatales
(11,12). Además, las técnicas serológicas no tie-
nen especificidad suficiente para la detección de
la enfermedad en los neonatos y su sensibilidad
también es baja, por lo que se pueden presentar
falsos positivos o falsos negativos, y los métodos
diagnósticos no están ampliamente disponibles
(1,2,13).
Correspondencia:
Gladys Pinilla, Facultad de Ciencias de la Salud, Programa de
Bacteriología y Laboratorio Clínico, Universidad Colegio Mayor
de Cundinamarca, Calle 28 N° 5B-02, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (571) 241 8800, extensión 281; fax: (571) 284 1717
gpinillab@unicolmayor.edu.co y gpinillab@gmail.com
Recibido: 15/12/16; aceptado: 27/03/17
Diagnóstico molecular de sífilis congénita
Treponema pallidum es una espiroqueta no culti-
vable en medios artificiales; por tal motivo, en el
diagnóstico de laboratorio se utiliza la microscopía
de campo oscuro o las pruebas serológicas, cuyos
resultados pueden verse alterados por diversas
situaciones propias del paciente o de la técnica.
Asimismo, el diagnóstico de la sífilis congénita se
complica debido a que 60 % de los niños infectados
son asintomáticos al nacer, o presentan signos
leves e inespecíficos (14).
Por otro lado, la detección molecular del microor-
ganismo se ha implementado para el diagnóstico
oportuno de la sífilis, la tipificación de las cepas
y la evaluación de la resistencia antimicrobiana
(15). Con la PCR se puede detectar el agente
patógeno directamente, su tiempo de reacción
es corto, su rendimiento es bueno y puede evitar
falsos negativos en el diagnóstico de la sífilis; la
técnica, además, puede hacerse en la mayoría de
los laboratorios microbiológicos actuales (16).
La variante anidada de la PCR consiste en la
amplificación de una parte del producto de una
reacción realizada con anterioridad. La amplificación
mediante PCR de una región del gen polA se ha uti-
lizado preferentemente para la detección de casos
sospechosos de sífilis (2), ya que su secuencia
está muy conservada en los diversos organismos.
También, se suele emplear el gen TpN47, el cual
codifica una proteína integral de membrana y es
inmunógeno dominante de T. pallidum (17,18). El
gen 16S ARNr, cuya ventaja es el gran número
de copias por célula, también se ha utilizado para
detectar especies bacterianas mediante PCR.
En este contexto, se vio la necesidad de selec-
cionar un gen blanco para el diagnóstico efectivo
e implementar una técnica sensible y específica
para la detección temprana de los neonatos y de
las mujeres gestantes infectadas, con el fin de
garantizar su tratamiento, así como el control y la
vigilancia oportunos.
Materiales y métodos
Muestras infectadas en el laboratorio
Se inocularon 25, 50 y 100 µl de exudado de testículo
de conejo infectado con T. pallidum en muestras
negativas de sangre y tejido de cordón umbilical.
Muestras clínicas
Se procesaron 15 muestras de suero, siete de
líquido cefalorraquídeo (LCR) de hijos y una de
sangre de cordón umbilical, provenientes de
madres e hijos con sospecha de sífilis gestacional
129
Pinilla G, Campos L, Durán A, et al. Biomédica 2018;38:128-35

y congénita. Como control positivo, se usó exu- Muestras infectadas en el laboratorio y

dado de testículo de conejos infectados con la muestras clínicas
cepa de control Nichols de la bacteria T. pallidum
Se seleccionaron las secuencias de los genes
subespecie pallidum (donada por el Departamento
TpN47 y polA por ser los más específicos y se
de Inmunopatología de la Sífilis, Universidad de
amplificaron mediante PCR anidada a partir de
Washington, Seattle, Estados Unidos). Como con-
muestras de sangre y tejido de cordón umbilical
troles negativos, se usaron muestras de suero de
infectadas en el laboratorio. En las muestras clí-
pacientes que habían sido analizadas mediante
nicas, se amplificó el gen TpN47 por ser el blanco
pruebas treponémicas y no treponémicas, y cuyos
molecular que mostró mejores resultados en las
resultados fueron negativos.
pruebas preliminares.
Extracción de ADN
Secuenciación
En las muestras infectadas en el laboratorio, las
Se llevó a cabo la secuenciación del amplicón
muestras clínicas de suero, las de sangre de cordón
de los genes polA (200 pb) y TpN47 (135 pb)
y las de control, se aplicó un tratamiento previo con
(22), y con las herramientas Blast y Chromas, se
proteinasa K (2 mg/ml) a 65 °C durante una hora
analizaron las secuencias obtenidas.
con una solución tampón de lisis celular o nuclear,
según el caso, y se siguieron las indicaciones del Pruebas serológicas
estuche Genomic DNA Purification® (Promega)
Se utilizaron las pruebas TPPA (treponémica) y
(19,20). Las muestras de líquido cefalorraquídeo se
VDRL y RPR (no treponémicas), para las muestras
trataron con proteinasa K (4 mg/ml) y se incubaron
de suero de madres y neonatos, y de líquido
durante 20 minutos a 65 °C, utilizando el protocolo
cefalorraquídeo de neonatos (23-25).
de extracción del estuche QIAamp DNA Minikit®
(QIAGEN) (21). Resultados
PCR convencional Sensibilidad de la PCR convencional y la PCR
anidada
Se amplificaron las secuencias de los genes polA,
16S ADNr y TpN47 de T. pallidum subespecie Con la PCR convencional se obtuvo una sensi-
pallidum, a partir de ADN de control positivo utili- bilidad de 52 pg, usando como gen blanco el
zando los iniciadores diseñados y las condiciones TpN47, en tanto que, con la PCR anidada, se
previamente descritas por Pinilla, et al. (20). alcanzó una sensibilidad de 0,52 pg, es decir, la
sensibilidad aumentó 100 veces con este último en
PCR anidada
comparación con el primero.
Los productos de amplificación obtenidos por
El gen 16S ADNr se comportó de forma similar,
PCR convencional, se amplificaron nuevamente
con un aumento de 1.000 veces en la sensibilidad
mediante una segunda pareja de iniciadores
al amplificar de nuevo el producto.
internos (polA-2, 16S-2 y TpN47-2) descritos pre-
viamente (20). Se tomó 1 µl del producto de ampli- El gen polA mostró ser el blanco con menor
ficación de la PCR convencional. sensibilidad, pues permitió identificar 52 pg de
ADN en la PCR anidada (cuadro 1).
Ensayo de sensibilidad y especificidad
Especificidad
Se hicieron 10 diluciones seriadas en base 10
del ADN de control positivo (2,6 ng/µl) y, para Se encontró una especificidad de 100 % en los
determinar la especificidad, se usó ADN de iniciadores TpN47 y polA, ya que no hubo amplifi-
Salmonella enteritidis, Enterobacter aerogenes, cación de ninguna cadena de molde de ADN bac-
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y ADN teriano o humano. Por el contrario, los iniciadores
humano extraído de sangre de pacientes sanos. de 16S ADNr demostraron ser inespecíficos al

Cuadro 1. Sensibilidad de los blancos moleculares en la PCR anidada

Sensibilidad TpN47 polA 16S ADNr

En la PCR-1 52 pg de ADN 520 pg de ADN 520 pg de ADN

En la PCR-2 0,52 pg de ADN 52 pg de ADN 0,52 pg de ADN

130
Biomédica 2018;38:128-35
usar como cadena de molde de las reacciones
el ADN de E. aerogenes y P. mirabilis, por lo
cual registraron una especificidad de 60 %; estos
hallazgos solo se hicieron evidentes en la segunda
ronda de amplificación.
Muestras infectadas en el laboratorio
Se logró la amplificación de las muestras experi-
mentalmente infectadas en el laboratorio usando
el gen TpN47; los amplicones fueron observables
desde la primera amplificación. Sin embargo, en
muestras clínicas es importante hacer la PCR
anidada, ya que la muestra clínica 01 de líquido
cefalorraquídeo solo fue positiva a partir de la
segunda ronda de amplificación, en tanto que,
al usar el gen polA como blanco molecular, solo
dos muestras experimentalmente infectadas en
el laboratorio amplificaron y fueron positivas en la
segunda ronda de PCR (figura 1).
Concordancia entre las pruebas serológicas y
las pruebas moleculares
Se procesaron 23 muestras clínicas mediante PCR
anidada y, en 20 de ellas, se hicieron también las
pruebas serológicas. En 14 de las muestras se
obtuvieron resultados concordantes con los dos
tipos de pruebas (70 %): 11 de ellas correspondían
a muestras clínicas con resultados positivos con
ambas técnicas (55 %) y en tres los resultados
fueron negativos (15 %) (cuadro 2).
Se evidenció una concordancia de 42,8 % entre las
pruebas moleculares y la prueba de TPPA en seis
de las 14 muestras analizadas, y hubo resultados
pb 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A B
1100
500
300
200
100
1100
500
200
100
Figura 1. Electroforesis en gel de agarosa de productos de amplificación de la PCR anidada usando los genes TpN47 (A) y polA (B)
Parte superior: productos de la primera PCR con los iniciadores TpN47-1 (A) y polA-1 (B). Parte inferior: productos de la PCR
anidada con los iniciadores TpN47-2 (A) y polA-2 (B).
Carril 1: marcador de peso molecular de 100 pb. Carril 2: control negativo. Carriles 3 a 7: muestras experimentalmente infectadas.
Carril 8: muestra clínica de líquido cefalorraquídeo de neonato número 01. Carril 10: muestra clínica de líquido cefalorraquídeo de
neonato número 03. Carril 11: muestra clínica de suero de neonato. Carril 12: control positivo, ADN de T. pallidum
Diagnóstico molecular de sífilis congénita
discrepantes en seis de las muestras (30 %)
procesadas con las dos técnicas: una (5 %) mues-
tra fue positiva en la PCR anidada y negativa en
las pruebas serológicas, y cinco (25 %) muestras
fueron positivas en la serología y negativas en la
PCR anidada. Se obtuvieron resultados positivos
en 16 (80 %) muestras con serología y en 12 (60 %)
con la PCR anidada (cuadro 3).
Secuenciación
Se obtuvo una identidad de 97 % con las secuencias
de la base de datos Blast de T. pallidum subespe-
cie pallidum, lo cual confirmó que, en las reacciones
de PCR anidada, se amplificaron efectivamente los
genes TpN47 y polA del microorganismo; así, se
ratificó la confiabilidad de la amplificación del ADN
de la espiroqueta en las muestras clínicas.
Discusión
Una de las enfermedades más antiguas conocidas
es la sífilis, la cual sigue causando una gran morbi-
mortalidad perinatal (4,26), situación que requiere
una intervención para alcanzar los objetivos de
los planes de salud reproductiva a nivel nacional
y mundial (27).
Para determinar los genes de T. pallidum subespe-
cie pallidum, se han empleado diversos métodos de
PCR. En este estudio se emplearon la PCR conven-
cional y la PCR anidada en los genes polA, TpN47 y
16S ADNr, para identificar el microorganismo.
La PCR y sus variantes, la PCR anidada, la PCR
de transcripción inversa y la PCR cuantitativa, se
han utilizado para amplificar, entre otros, los genes
11 12 pb pb 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 pb
1100
500
210
200
200
100
1100
500
200
135
100 125
131
Pinilla G, Campos L, Durán A, et al. Biomédica 2018;38:128-35

Cuadro 2. Concordancia entre los resultados obtenidos mediante la PCR anidada y las pruebas serológicas, según el tipo de muestra

Tipo de muestra PCR anidada positiva y PCR anidada negativa y Total

serología positiva serología negativa

n % n % n %

Suero 10/15 66,6 1/15 6,6 11/15 73,3

LCR 0/4 0 2/4 50 2/4 50
Sangre de cordón umbilical 1/1 100 0/1 0 1/1 100
Total 11/20 55 3/20 15 14*/20 70

* Total de muestras con resultados concordantes en la PCR anidada y en las pruebas serológicas. LCR: líquido cefalorraquídeo

Cuadro 3. Muestras con resultados discrepantes en la PCR anidada y en las pruebas serológicos

Muestras discrepantes PCR anidada positiva PCR anidada negativa Total

n % n % n %

Serología positiva 11/20 55 5/20 25 16/20 80

Serología negativa 1/20 5 3/20 15 4/20 20
Total 12/20 60 8/20 40 20*/20 100

* Total de muestras procesadas mediante PCR anidada y pruebas serológicas

BMP, TpN47, TMPA y 4D (1), los cuales codifican
para proteínas de superficie. Asimismo, se ha
usado el gen polA, involucrado en la duplicación
del genoma, y los genes 16S ADNr y 23S ADNr,
que codifican el ARN ribosómico de T. pallidum
(2,16,17,28-30).
El gen TpN47 codifica la lipoproteína de 47 kDa y es
uno de los objetivos más comúnmente reportados
en PCR. Algunos autores plantean la hipótesis de
que la proteína puede estar implicada en la síntesis
de la pared celular y sería de esperar que este antí-
geno se conserve en espiroquetas relacionadas.
Sin embargo, su función exacta no está clara, por
lo cual la optimización de los cebadores es difícil
debido a que las secuencias homólogas no están
disponibles para la comparación (31).
El gen polA, que codifica para la polimerasa I de
ADN de Treponema, se ha estudiado ampliamente
debido a la poca homología de la enzima con las
ADN polimerasas I de otros microorganismos, y a
dos de sus características distintivas: la presencia
de una región que codifica un gran contenido de
cisteína y la presencia de cuatro inserciones únicas
en el gen (20). Este gen se ha utilizado ampliamente
en la fase preliminar de subtipificación molecular,
análisis muy relevante, ya que permite conocer
la diversidad de subtipos circulantes y determinar
los cambios en la prevalencia de las cepas a lo
largo del tiempo (32,33). El gen de la polimerasa
se ha usado preferentemente para detectar casos
sospechosos de sífilis (2).
En otros estudios, se ha planteado que la ampli-
ficación del gen 16S ADNr requiere una etapa
de transferencia con el método de Southern para
garantizar la especificidad, debido a la estrecha
relación entre las secuencias del 16S ADNr de las
especies (31).
En un estudio piloto, Pinilla, et al., determinaron
que, mediante la amplificación de una región de
203 pb del 16S ADNr de T. pallidum subespecie
pallidum, detectada mediante PCR convencional,
la sensibilidad fue diez veces menor que la obtenida
con el gen polA (3,28 ng) para la detección del
ADN de la espiroqueta (20). En cuanto a la sensi-
bilidad reportada para los genes 16S ADNr y polA,
se observó un aumento de la sensibilidad con cada
gen al hacer una segunda etapa de amplificación;
sin embargo, se evidenció mayor sensibilidad con
el gen 16S ADNr que con el polA, lo cual se asoció
al mayor número de copias, las cuales varían de
una hasta 15 por genoma. También, se ha regis-
trado la variación en el número de copias de
ADNr entre cepas de la misma especie, lo que, en
algunos taxones, se correlaciona con su capacidad
para reaccionar a condiciones desfavorables de
crecimiento (34).
Con el empleo del gen TpN47 en una PCR ani-
dada, se ha llegado a una sensibilidad del orden de
0,032 pg (21), lo que concuerda con los resultados
obtenidos en este estudio, ya que se alcanzaron
los 0,52 pg amplificando el mismo gen.

132
Biomédica 2018;38:128-35
La diferencia en la sensibilidad de la amplificación
de los genes también se relacionaría con el hecho
de que la eficacia de amplificación de la PCR
probablemente refleja la longitud del producto, lo
cual indicaría que los fragmentos más pequeños
se amplifican con mayor facilidad (35).
En el presente estudio, al amplificar el gen diana
TpN47 de T. pallidum, se obtuvo una especificidad
de 100 % en las dos etapas de amplificación de la
PCR anidada. En otros estudios se han obtenido
resultados similares, por ejemplo, Grange, et al.,
encontraron que la especificidad en la detección
del genoma de T. pallidum fue alta (92-97 %) al
usar como gen diana de amplificación el TpN47 (1).
El ADN de T. pallidum se puede detectar en
muestras clínicas de suero, sangre completa,
líquido amniótico, tejido placentario embebido en
parafina, lesiones cutáneas ampollosas y líquido
cefalorraquídeo de niños con sífilis congénita. La
detección del ADN en sangre completa y suero en
estos pacientes parece ser más confiable que en
los pacientes adultos, probablemente debido a la
concentración relativamente alta de treponemas
en la sangre de los primeros (3).
Liu H, et al., reportaron el éxito de la PCR para
detectar T. pallidum en muestras clínicas de sangre
completa, fracciones de sangre, líquido amniótico,
líquido cefalorraquídeo y úlceras del aparato geni-
tourinario (31). La conservación de las muestras
también puede afectar los resultados de la PCR; en
este sentido, Buffet, et al., encontraron que aquellas
muestras de tejido congeladas inmediatamente
antes del análisis conservaron el ADN intacto, lo
que podría explicar una mejor sensibilidad en los
hallazgos (3).
En el presente estudio, se logró amplificar el ADN de
T. pallidum en tres tipos de muestra: suero, líquido
cefalorraquídeo y sangre de cordón. Además, para
obtener resultados óptimos, es necesario utilizar
diferentes métodos de conservación y de prepara-
ción, según el tipo de muestra (17).
Al comparar los resultados de la PCR con los de
las pruebas de serología (VDRL y RPR), Orle,
et al., obtuvieron una concordancia de 88 % uti-
lizando una PCR múltiple para la identificación del
TPN47 en los 296 pacientes estudiados (30). En
el 2001, Bruisten, et al., identificaron el gen bmp
de T. pallidum y compararon los resultados con
los ensayos serológicos TPHA, RPR y FTA-Abs en
364 pacientes mediante una PCR múltiple anidada
y encontraron que solo en cuatro pacientes hubo
Diagnóstico molecular de sífilis congénita
resultados positivos con las pruebas de serología,
nueve fueron positivos en la PCR y tres lo fueron
tanto en las pruebas de serología como en la PCR,
con una concordancia de 96 % (36).
En el presente estudio, se obtuvo una concordan-
cia del 70 % en 20 muestras analizadas mediante
PCR anidada y pruebas serológicas (VDRL, RPR
y TPPA); de estas 20, 11 (55 %) eran muestras clí-
nicas con resultados positivos en ambas técnicas y
tres (15 %) eran negativas.
Por su parte, Leslie, et al., encontraron una con-
cordancia de 95 % entre la PCR en tiempo real
y las pruebas serológicas RPR, TPPA y EIA; en
14 de 301 pacientes, los resultados de la PCR en
tiempo real (positivos) discreparon de los obteni-
dos mediante serología (negativos) y, en todos los
pacientes, el umbral de detección presentó valores
cercanos al límite (37).
En el presente estudio, también se registraron
resultados discordantes en seis (30 %) muestras
procesadas mediante las dos técnicas: una (5 %)
muestra fue positiva con la PCR anidada y negativa
con serología, y cinco (25 %) fueron positivas en la
serología y negativas en la PCR anidada, lo cual
podría explicarse por la detección de niveles bajos
de T. pallidum o por representar resultados falsos
positivos debido a la contaminación del ensayo de
bajo nivel.
Por otra parte, la explicación más probable para el
hallazgo de pacientes negativos en la PCR pero
positivos en la serología, sería que el tiempo o el
sitio de muestreo no fueron los adecuados (38),
como se evidenció en el estudio de Casal, et al.
(2), quienes plantearon que, en los estudios que
utilizan diferentes genes diana y diversos métodos
serológicos, se logra una buena correlación entre
la PCR y las pruebas serológicas (entre 88 y 96 %).
La disminución del porcentaje de concordancia en el
presente estudio sugeriría que los pacientes tenían
una infección reciente, aunque no se excluyen las
posibilidades de una reacción serológica inespe-
cífica, un título bajo de anticuerpos o una concen-
tración de ADN indetectable mediante la PCR (2).
Al comparar los resultados de la PCR convencional
y de la PCR anidada, se evidenció que el número
de muestras positivas aumentó considerablemente
con esta última, lo cual evidencia que este método
efectivamente aumentó la sensibilidad en la detec-
ción, pues se obtuvo un mayor número de copias
del fragmento amplificado. Sin embargo, no se debe
obviar el hecho de que una de las desventajas de
133
Pinilla G, Campos L, Durán A, et al.
esta PCR con respecto a la convencional, es que
requiere más tiempo y materiales, y que el riesgo
de contaminación es mayor, lo cual se puede evitar
siguiendo las normas preventivas de contaminación
para la PCR (37,39).
Por último, se puede concluir que el gen TpN47 es
un blanco molecular prometedor y que la técnica
propuesta es una alternativa diagnóstica y una
herramienta valiosa que puede contribuir al control
de la sífilis materna, y al diagnóstico y la vigilancia
epidemiológica de la sífilis congénita. Asimismo,
puede afirmarse que, si bien con la PCR cuantita-
tiva podría lograrse una mejor sensibilidad, su
uso requiere equipos más costosos y sofisticados,
así como personal de laboratorio más especiali-
zado, por lo cual se restringiría a los laboratorios
de referencia.
La implementación a corto plazo de la PCR ani-
dada en los laboratorios clínicos especializados y a
mediano plazo en los laboratorios de rutina en paí-
ses en desarrollo, permitiría la detección temprana
de la infección en neonatos y en mujeres gestantes
infectadas para garantizar un tratamiento oportuno.
Agradecimientos
A Yolanda Cifuentes de la Universidad Nacional de
Colombia, a los hospitales de tercer nivel de Bogotá
y al Hemocentro Distrital, por su contribución
en el muestreo realizado. Al Departamento de
Inmunopatología de la Sífilis de la Universidad de
Washington, Seattle, EE.UU., por suministrar el
control positivo para los ensayos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiación
Los recursos para la realización de este proyecto
fueron suministrados por la Universidad Colegio
Mayor de Cundinamarca, por medio de la Convo-
catoria Interna de Investigaciones 2016-2017.
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breves sobre libros de salud o de biomedicina.
Preparación del manuscrito
Los autores deben ceñirse a las indicaciones
del International Committee of Medical Journal
Editors, que se encuentran publicadas como
Recommendations for the Conduct, Reporting,
Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical
Journals (Updated December 2013) (http://icmje.
org/icmje-recommendations.pdf).
El manuscrito debe incluir las siguientes secciones.
Hoja de presentación: esta sección debe incluir
- título (máximo 165 caracteres),
- título corto para los encabezamientos de las
páginas (máximo 50 caracteres),
- título en inglés (máximo 165 caracteres),
- un párrafo con los nombres completos de los
autores únicamente con el primer apellido,
- la afiliación institucional integrada por grupo,
institución, ciudad y país. La afiliación insti-
tucional se relaciona con los autores con
números en superíndice y en ella se deben
omitir cargos y títulos académicos,
- datos de correspondencia: nombre del autor
responsable, dirección completa, número
telefónico y de fax, y dirección electrónica, y
- párrafo donde los autores declaren cuál fue el
aporte al documento de cada uno de ellos.
Resúmenes: el trabajo debe incluir un resumen
estructurado en español e inglés, con los subtí-
tulos introducción, objetivo, materiales y métodos,
resultados y conclusión. Los resúmenes no deben
exceder las 250 palabras. No se permite el uso de
referencias ni se recomienda la inclusión de siglas
o acrónimos.
Palabras clave: se requieren de 6 a 10 palabras
clave en cada idioma; consulte los Descriptores
en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de
la Literatura Latinoamericana y del Caribe en
Ciencias de la Salud (LILACS) en http://decs.bvs.
br/E/homepagee.htm; para verificar las de inglés,
consulte los Medical Subject Headings (MeSH) del
Index Medicus en http://www.nlm.nih.gov/mesh/
meshhome.htm.
Texto: todo el manuscrito, incluso la página del
título, los resúmenes, las referencias, las leyendas
de figuras y cuadros, debe estar escrito en letra
Arial de 12 puntos de tamaño a doble espacio y
alineado a la izquierda, sin dejar espacios extras
entre párrafos; se debe dejar un solo espacio
después del punto y seguido o del punto y aparte.
Los cuadros se deben configurar en letra Arial de
10 puntos de tamaño a espacio sencillo.
Se debe usar letra bastardilla o cursiva para los
términos científicos, sin subrayarlos.
Los números decimales en español deben separarse
de los números enteros por comas, no por puntos.
Formato electrónico: el manuscrito se debe enviar
en Word, preferiblemente en la versión 97-2003.
Además de ser adjuntas al documento de Word,
las figuras se deben enviar preferentemente como
fichero complementario en formato tiff (Tagged
Image File Format) de 300 dpi (dots per inch). Las
gráficas elaboradas en PowerPoint o Word son de
baja resolución, por lo tanto, no se deben incluir
este tipo de imágenes en formato electrónico. Las
ilustraciones se imprimen en una columna (75 mm)
o en dos columnas (153 mm); por consiguiente, se
deben enviar las ilustraciones del tamaño en que
van a quedar impresas. Si las ilustraciones son en
color y se remiten en formato electrónico, se deben
enviar en archivos CMYK en formato tiff (Tagged
Image File Format) de alta resolución. Si la imagen
no tiene texto incluido, la resolución óptima para
los archivos CMYK es de 300 dpi; si incluye texto,
la resolución recomendada es de 600 dpi y, si son
de blanco y negro, de 1.200 dpi. La fuente preferida
para las gráficas es Helvética. Si sus archivos
son de Macintosh, debe convertirlos a uno de
los formatos mencionados. Se requiere una lista
completa de los archivos enviados, que incluya los
programas cuyo formato se utilizó.
293
Agradecimientos: cuando en esta sección se
nombren personas, los autores deben certificar
que ellos tienen conocimiento y están de acuerdo
con aparecer en los agradecimientos. Esto no es
necesario cuando se nombran entidades.
Conflicto de intereses y financiación: los autores
deben incluir, antes de las referencias del manuscrito,
un párrafo en el que expresen si existen conflictos de
intereses o si no los hay. Además, debe presentarse
otro párrafo que incluya la fuente de financiación de
la investigación adelantada.
Biomédica acoge las recomendaciones del ICMJE
y adopta el formato de declaración de potenciales
conflictos de intereses, el cual debe ser diligenciado
individualmente por cada uno de los autores del
manuscrito y enviado junto con la carta de remisión.
El formulario electrónico está disponible en http://
www.icmje.org/conflicts-of-interest/.
Referencias bibliográficas: es indispensable
observar estrictamente las indicaciones de los
requisitos uniformes para manuscritos del área
biomédica. Se le asigna un número a cada refe-
rencia citada del texto, así como a los cuadros y
a las figuras, en orden ascendente. Los números
de las referencias se anotan entre paréntesis y no
como superíndice.
Las comunicaciones personales, los datos sin
publicar, los manuscritos en preparación o some-
tidos para publicación y los resúmenes de trabajos
presentados en congresos, se deben citar entre
paréntesis en el cuerpo del manuscrito y no en la
sección de referencias.
La abreviatura exacta de la revista citada se debe
consultar en la lista de publicaciones periódicas del
Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/
lji.html); si la revista no aparece, se escribe el título
completo de la revista. Solo se deben transcribir los
seis primeros autores del artículo, seguidos de et al.
Se recomienda la inclusión de referencias nacionales
y latinoamericanas, para lo cual se puede consultar
Lilacs, Publindex, Latindex, Redalyc, Sibra y otras
fuentes bibliográficas pertinentes.
En caso de dudas sobre la forma correcta de citar
una referencia (artículo científico, libro, tesis, página
de internet, etc.), se sugiere consultar la página
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.
html, en la cual se encuentran ejemplos de todos y
cada uno de los posibles casos.
A continuación se dan algunos ejemplos para el
estilo de las referencias, siguiendo las normas de
Vancouver.
294
Revista científica: la forma adecuada de citar
revistas científicas es la siguiente (observar el
orden de los datos, los espacios y la puntuación):
Autores (primer apellido seguido de las iniciales
del nombre) en negrilla. Título. Abreviatura de
la revista. Año;volumen:página inicial-página final.
http://dx.doi.org/
Ejemplo:
Sánchez J, Villada OA, Rojas ML, Montoya
L, Díaz A, Vargas C, et al. Efecto del zinc
aminoquelado y el sulfato de zinc en la incidencia
de la infección respiratoria y la diarrea en niños
preescolares de centros infantiles. Biomédica.
2014;34:79-91. http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.
v34i1.1581
Alter G, Malenfant JM, Altfeld M. CD107a
as a functional marker for the identification of
natural killer cell activity. J Immunol Methods.
2004;294:15-22. http://dx.doi.org/10. 1016/j.jim.
2004.08.008
Libro o documento: la forma adecuada de citar
libros o documentos es (observar el orden de los
datos, los espacios y la puntuación):
Autores (primer apellido seguido de las iniciales
del nombre) en negrilla. Título. Edición (en los
casos que corresponda). Ciudad de publicación:
editorial; año. página inicial-página final o número
total de páginas.
Ejemplo:
Bernard HR. Research methods in anthropology:
Qualitative and quantitative approaches. Second
edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publications;
1994. 585 p.
Capítulo de libro o documento: la forma ade-
cuada de citar capítulos de libros o documentos es
la siguiente (observar el orden de los datos, los
espacios y la puntuación):
Autores (primer apellido seguido de las iniciales
del nombre) en negrilla. Título del capítulo. En:
autor del libro, editores. Título del libro. Edición (en
los casos que corresponda). Ciudad de publicación:
editorial; año. página inicial-página final.
Ejemplo:
Franco JL, Orrego JC, Montoya CJ, Patiño PJ.
Síndrome de infección recurrente. En: Correa JA,
Gómez JF, Posada R, editores. Fundamentos
de Pediatría. Tercera edición. Medellín: Editorial
Corporación para Investigaciones Biológicas;
2007. p. 15-50.
Documentos en páginas web: la forma adecuada
de citar documentos publicados en páginas web,
es la siguiente (observar el orden de los datos, los
espacios y la puntuación):
Autores (primer apellido seguido de las iniciales
del nombre) en negrilla. Título. Fecha de consulta:
día, mes, año. Disponible en: página exacta en
donde abre el documento.
Ejemplo:
Ministerio de la Protección Social. Actualiza-
ción integral del POS 2013. Fecha de consulta:
26 de febrero del 2014. Disponible en: http://
www.pos.gov.co/Documents/LISTADO%20
MEDICAMENTOS%20ACUERDO%20008%20
CRES.pdf.
Cuadros y figuras: los cuadros se elaboran usando
el formato de Word; abstenerse de preparar archi-
vos en columnas o tabulados en el texto mismo
del manuscrito.
En las preparaciones de microscopio, se deben
mencionar la coloración y el aumento según el
objetivo utilizado, sin incluir el valor del ocular.
Cuando se utilicen cuadros o figuras que ya hayan
sido publicados, se requiere enviar la autorización
de la casa editorial que ostenta los derechos de
reproducción.
Remisión del manuscrito
El manuscrito debe ser remitido a través del sistema
en línea disponible en el enlace de información
para autores en http://www.revistabiomedica.org/.
Sin embargo, se debe enviar la carta impresa de
remisión firmada en original por todos los autores,
en la que conste que todos conocen y están de
acuerdo con su contenido, y que el manuscrito no
ha sido publicado anteriormente ni se ha sometido
a publicación simultánea en otra revista, a la oficina
de la revista ubicada en la siguiente dirección:
Revista Biomédica
Instituto Nacional de Salud
Avenida Calle 26 N° 51-20, bloque B, oficina B-245
Bogotá, D.C., Zona 6, Colombia, S.A.
Los autores radicados en otros países pueden
enviar la carta de remisión firmada y escaneada
desde sus correos electrónicos personales, al correo
de la revista (biomedica@ins.gov.co), informando
que se entrega por este medio por encontrarse en
el exterior.
Solo cuando se reciba la carta de remisión en la
oficina de la revista (autores nacionales), o todos
los correos (autores internacionales), se iniciará el
proceso de revisión editorial del manuscrito.
Al someter un manuscrito para publicación en
Biomédica, los autores aceptan con su firma,
explícita o implícitamente, que:
1) Conocen las instrucciones para los autores y
las han seguido detalladamente.
2) Todos los autores cumplen todos los criterios
internacionalmente aceptados para ser consi-
derados como tal.
3) No se ha excluido de la lista de autores el
nombre de ningún autor que reúna los requisitos
para serlo.
4) Todos los autores conocen la versión final del
manuscrito sometido para publicación y están
de acuerdo con ella.
5) No se ha incurrido en conducta alguna que
pueda considerarse como transgresión de la
integridad científica o de los principios éticos
que rigen las publicaciones científicas.
295
 BIOMÉDICA

Lista de verificación
Con el fin de comprobar que se hayan cumplido todas las instrucciones correspondientes a las normas de
publicación de la revista Biomédica, le solicitamos que diligencie en línea la siguiente lista de verificación
y la presente junto con su manuscrito.
Categoría

___ Artículo original ___ Comunicación breve ___ Nota técnica

___ Revisión de tema ___ Reseña histórica ___ Ensayo
___ Comentario ___ Imágenes en biomedicina
___ Presentación de caso ___ Haga usted el diagnóstico
___ Carta al editor ___ Reseña bibliográfica

1- Presentación
___ Texto escrito a doble espacio en fuente Arial de 12 puntos de tamaño y alineado a la izquierda
___ Páginas numeradas consecutivamente en la esquina inferior derecha

2- Título
___ Se incluyen los títulos en español e inglés (máximo 165 caracteres).
___ Se incluye el título abreviado en español, o inglés en los casos pertinentes (máximo 50 caracteres).
___ Los autores aparecen sólo con su afiliación institucional, sin mencionar cargos ni títulos académicos.
___ El autor de la correspondencia suministró los datos completos: nombre, apellidos, dirección, teléfono,
fax y dirección electrónica.

3- Resumen
___ Se incluye el resumen estructurado en español e inglés, con una extensión máxima de 250
palabras y con los siguientes subtítulos: introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados
y conclusiones.
El resumen estructurado solo se requiere para artículos originales y comunicaciones breves.

4- Palabras clave
___ Se incluyen 6 a 10 por artículo en cada idioma.
___ Se usan las palabras clave en español e inglés indexadas en los Descriptores en Ciencias de la
Salud (DeCS) (http://decs.bvs.br/E/homepagee.html) y Medical Subject Headings (MeSH) (http://
www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm).

5- Estructura del artículo original, nota técnica y comunicación breve

Se incluyen los siguientes apartados:
___ Introducción
___ Materiales y métodos
___ Resultados
___ Discusión
___ Agradecimientos
___ Declaración de conflicto de intereses

296
___ Financiación
___ Referencias
___ Cuadros y figuras con sus respectivas leyendas

6- Figuras
___ Se incluye cada una en página aparte, con su respectiva leyenda.

7- Cuadros
___ Se adjuntan en hoja aparte, elaborados en el modelo de tablas de Word, configurados en Arial 10 a
espacio sencillo.
___ Se ordenan secuencialmente.
___ Se incluye la leyenda correspondiente.

8- Referencias
___ Las referencias se numeran según el orden de su aparición en el texto.
___ Se ordenan secuencialmente y en el formato adecuado, tal y como lo indican las normas de Biomédica
en las instrucciones para los autores.
___ Cuando se citan referencias en los cuadros, éstas deben seguir el orden que se venía usando en
el texto.

9- Abreviaturas y siglas
___ Se anotan entre paréntesis después de la primera vez que aparezcan, en forma completa y en el
idioma original, los términos que se abrevian. Debe evitarse el uso y la creación de siglas que no
sean universalmente reconocidas.

10- Nomenclatura
___ Los nombres taxonómicos de género y especie están escritos en letra cursiva.
___ Los nombres de microorganismos se escriben completos la primera vez que se citan, incluso en el título
y en el resumen; después, se usa solamente la inicial del género y el nombre completo de la especie.

11- Consideraciones generales

___ Se envió carta impresa firmada por todos los autores o, en caso de autores radicados en el extranjero,
una carta de remisión firmada y escaneada desde sus correos electrónicos personales.
___ Se incluyó el formato de declaración de conflicto de interés diligenciado por cada uno de los autores.
___ Se obtuvo autorización del Comité de Ética para la experimentación en humanos o animales, la cual
debe incluirse al final de la sección de Materiales y métodos.
___ Se incluyeron el sitio y el número de registro del ensayo clínico, para la intervención y experimentación
en humanos.
___ Los autores certifican al Comité Editorial que las personas mencionadas en los agradecimientos
tienen conocimiento de dicha mención y están de acuerdo con aparecer en ellos.
___ Todos los manuscritos incluyen una declaración sobre la fuente de financiación.
___ Se envían los nombres de los cuatro evaluadores nacionales y los cuatro internacionales, con sus
respectivos datos (nombre, afiliación institucional y correo electrónico).

297
 Instructions to authors
Scope and policy
Biomédica is the quarterly journal of the Instituto
Nacional de Salud of Colombia [Colombia’s National
Institute of Health]. Its main purpose is to publish
the results of original research that may contribute
to expand knowledge in biomedicine.
Editorial policy
Biomédica accepts and subscribes the guidelines
established by the International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) (www.icmje.org),
by the Equator Network (http://www.equator-net-
work.org/) and by the Committee on Publication Eth-
ics (COPE) (http://publicationethics.org/) in order to
guarantee the quality of scientific publications, their
transparency, integrity and full compliance with the
ethical principles applicable to biomedical research.
Biomédica’s policy on authorship adheres to the
ICMJE guidelines, which state in this regard that:
“Authorship should be based solely on the following:
1) Substantial contributions to the conception or
design of the work; or the acquisition, analysis,
or interpretation of data for the work;
2) drafting the work or revising it critically for
important intellectual content;
3) final approval of the version to be published,
and
4) responsibility for all aspects of the manuscript
to ensure that matters concerning accuracy
and completeness of any of its sections have
been appropriately investigated and solved.
All authors should meet these four conditions. Fund
raising, data collection or general supervision of the
research group do not justify authorship.”
Biomédica will not accept the inclusion or withdrawal
of any author from the original list once the manuscript
has started the editorial process. In exceptional,
applicable cases, it will be mandatory to obtain
written consent of the author(s) whose name(s) are
to be removed from or added to the manuscript.
Besides, written consent should be sent stating that
all authors meet authorship criteria, and that there
are no other authors who meet these criteria and are
not mentioned. The document should also describe
in detail the contribution of each participant to the
research work and to the article.
298
Clinical trials registration
Biomédica subscribes the policies of the World
Health Organization (WHO) and the International
Committee of Medical Journals Editors (ICMJE)
regarding clinical trials registration. Therefore, it will
accept for publication only those manuscripts on
clinical research exhibiting the identification number
from one of the clinical trial registries validated
according to the criteria established by WHO and
the ICMJE. The identification number and place of
registry should be mentioned after the Abstract.
Copyright notice
No national or foreign publication may reproduce
or translate articles or abstracts from Biomédica
without previous written authorization by the
Editorial Board.
Privacy statement
The names and e-mail addresses provided to
Biomédica will be used exclusively for the stated
purposes of this journal and will not be made avail-
able for any other purpose or to any other party.
Editorial process
All manuscripts submitted for publication to Biomédica
will be reviewed by the Editorial Board and sent for
peer review to at least two experts. To facilitate this
process, authors must suggest and send via the
journal on-line platform the names, institutional
affiliation and e-mail addresses of four national and
four international reviewers whose names should
not be included in the manuscript.
Once the authors receive the reviewers’ comments,
they must address each comment, in addition to
incorporating the corresponding modifications in
the text. The authors must reply to the reviewer
comments within two weeks after receiving them;
if Biomédica has not received the authors’ reply
during the following four weeks, the paper will be
withdrawn.
Once the paper has been accepted for publication,
the Editorial Board will not accept modifications in
its content, and it will request a copyright transfer
statement signed by all authors. Additionally, authors
should certify the quality of the English language in
the manuscript or in the abstract on a document
signed by an expert and sent to the journal before
two weeks.
The original manuscripts of articles accepted to
be published will remain in the journal files for a
minimum of one year after publication. Once the
paper has been accepted for publication, and after
editing and style correction, authors will receive the
galley proofs, which must be carefully reviewed
and returned to the editors within 48 hours after
receipt by the authors.
Biomédica is an open access journal and it includes
citation metadata for all references in published
articles, all of which are deposited in CrossRef
(http://www.crossref.org/).
General information on manuscripts
Biomédica will publish scientific papers written in
Spanish or English, in the following categories:
Original articles: Unpublished manuscripts resulting
from biomedical research which present new
information about specific aspects and provides a
relevant contribution to scientific knowledge.
Short communication: Report of partial or final
results of research whose rapid disclosure is of
great importance.
Technical note: Detailed description of a new
laboratory technique or of modifications done to
an established technique, emphasizing the advan-
tages that the process has, or the importance of the
innovation developed.
Essay: A philosophical, literary, or scientific manu-
script that presents an author’s documented opinion
about a specific topic or a topic of current interest.
Commentary: A manuscript about an article pub-
lished in the journal.
History: A manuscript that places emphasis on
historical personalities or facts, and their contribu-
tions to the development of biomedical sciences or
health policies.
Topic review: the current state of the art on a
specific topic; it includes two categories:
1) Requested by the Editorial Board to experts
on a topic.
2) Presented by professionals interested in
a particular topic. For this option, authors
must send a proposal indicating why the
topic selected is relevant to the readers of
Biomédica including a brief description, some
key references, publications by the authors
on the topic that are to be cited (mandatory),
unpublished data by the authors that are to
be included (mandatory), the probable size of
the manuscript and the approximate number
of illustrations.
In both categories, authors should include the
following elements:
- An abstract with emphasis on the significance
of recent findings;
- a pointed introduction to the topic showing
past landmarks and present developments;
- appropriate subtitles to facilitate a better
under-standing of the manuscript;
- the development of the topic is left to the
discretion of the authors, but they are advised
to include tables, graphics and figures to
provide a clearer understanding of the text. In
case figures are taken partially or totally from
other publications, authors must attach the
permission from the copyright holder for their
reproduction in Biomédica.
Images in biomedicine: An illustrated paper with
photographs demonstrating and explaining a
concept, a structure, a disease or a biomedical
diagnosis. It must include a short commentary
emphasizing the importance of the illustrated topic.
Make your own diagnosis: The purpose of
papers presented in this category is to challenge
the diagnostic ability of readers, using illustrations
or photographs of clinical data, or microscopic
findings. It has two parts, the clinical presentation
and the corresponding findings in the first part, and
the correct diagnosis in the second part. The latter
should appear on a separate page and with an
updated comment on the disease it highlights.
Case presentation: Clinical cases with peculiar
presentations or special features of diagnostic
value and a brief review of the relevant literature.
Letters to the editor: Readers can request expla-
nations or comment on articles published in the
journal. The decision to publish these letters lies on
the Editorial Board.
Book review: Brief critical writings on books about
health and biomedicine.
Preparation of the manuscript
Please follow the guidelines of the International
Committee of Medical Journal Editors that are
published as “Recommendations for the Conduct,
Reporting, Editing, and Publication of Scholarly
Work in Medical Journals” (updated December
2013) (http://icmje.org/icmje-recommendations.pdf).
299
The manuscript must include the following sections:
Presentation page: This section must include the
following items:
- Manuscript title (maximum 165 characters)
- Running title for page headlines (maximum 50
characters)
- Spanish title (maximum 165 characters)
- A paragraph with the authors’ full names
(include only first family name)
- The institutional affiliation of each author
including the name of their group, institution,
city and country. The link of authors’ names
and institutional affiliation should be done
using numbers in superscript. Omit positions
held and academic qualifications.
- Name of corresponding author, along with
postal address, telephone and fax numbers
and e-mail address
- A paragraph stating authors’ specific contri-
bution to the article.
Abstracts: The manuscript must include a struc-
tured abstract (introduction, objective, materials and
methods, results and conclusions) in both Spanish
and English, not longer than 250 words. The use
of references is not allowed in the abstract, and
the inclusion of abbreviations and acronyms is not
recommended.
Key words: No more than ten key words in each
language are permitted. Authors are advised to
verify the English keywords in the Medical Subject
Headings (MeSH) of the Index Medicus available
from http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm,
and the Spanish keywords in Descriptores en Ciencias
de la Salud (DeCS) of the Latin American and
Caribbean Health Sciences index available from
http://decs.bvs.br
Text: All manuscripts, including the presentation
page, abstracts, references, tables and titles of
figures and tables, should be in double space.
Leave only a single space after the end of each
paragraph. Use Arial font size 12 for the text and
for table and figure titles, and do not justify the text
(left justified). Use italic letters for species names
or scientific terms; do not underline for italicization.
Electronic format: The manuscript must be
received as an MS Word™ file, preferably in the
97-2003 version. Figures should come attached
300
to the Word document and they should be sent
preferably in a 300 dpi tiff format. Graphics made
with Power Point™ or MS Word programs are not
acceptable because of low resolution. Illustrations
are printed in a single column (75 mm) or in two
columns (153 mm), therefore, illustrations must be
sent in one of these two print sizes. In the case
of color illustrations, please use CMYK files in a
high resolution tiff format. The best resolution for
CMYK files is 300 dpi if the image does not include
text. If the image includes text, the recommended
resolution is 600 dpi; if it is black and white,
the recommended resolution is 1200 dpi. The
recommended font for graphics is Helvetic. If your
files are Macintosh, please convert them to one of
the above formats. A complete list of the files must
be sent including the names of the programs in
which they were formatted.
Acknowledgements: Authors should certify that
persons mentioned in the Acknowledgements have
been informed and they have agreed to it. This is
not required in the case of institutions.
Conflicts of interest and financial support
statements: Authors must place these state-
ments before the References section in separate
paragraphs.
Biomédica subscribes the ICMJE recommendations
in this respect and adopts their format for the
statement of potential conflicts of interest, which
should be filled out individually by each author
and sent along with the letter of submission. The
electronic format is available from http://www.icmje.
org/conflicts-of-interest/.
References: Strict adherence to the guidelines of
the uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals is required. A number is
assigned to each reference as it appears in the
manuscript, the tables and figures in ascending
order. The reference numbers are placed within
parenthesis (not as indices or superscripts).
Personal communications, unpublished data, manu-
scripts in preparation or submitted for publication,
and abstracts presented at congresses or other
scientific meetings must not be numbered but rather
referenced in the text within parenthesis.
Consult the periodical publications list of Index
Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd7serials7lij.html)
for exact abbreviations of journal names. If the
journal is not listed, write its full title. Include only the
first six authors of the article, followed by et al. The
inclusion of national and Latin-American references
is recommended. For this purpose, please consult
Lilacs, Latindex, Sibra, or Colciencia’s indices, and
other pertinent bibliographic sources.
The following are some examples of references
from different types of publications according to the
Vancouver style.
Scientific journal: The adequate way of citing
scientific journals is the following (Please, check
the order of the data, spacing and punctuation):
Authors (only first family name followed by first
name initials) in bold. Title. Journal’s abbreviated
name. Year;volume:initial page-last page. http://dx.
doi.org/
Examples:
Alter G, Malenfant JM, Altfeld M. CD107a
as a functional marker for the identification of
natural killer cell activity. J Immunol Methods.
2004;294:15-22. http://dx.doi.org/10. 1016/j.jim.
2004.08.008
Sánchez J, Villada OA, Rojas ML, Montoya
L, Díaz A, Vargas C, et al. Efecto del zinc
aminoquelado y el sulfato de zinc en la incidencia
de la infección respiratoria y la diarrea en niños
preescolares de centros infantiles. Biomédica.
2014;34:79-91. http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.
v34i1.1581
Book or document: The adequate way of citing
books or documents is the following (Please, check
the order of the data, spacing and punctuation):
Authors (only first family name followed by
first name initials) in bold. Title. Edition (when
applicable). Place of publication: Publisher; year.
Initial page-last page or total number of pages.
Example:
Bernard HR. Research methods in anthropology:
Qualitative and quantitative approaches. Second
edition. Thousand Oaks, CA: Sage Publications;
1994. 585 p.
Book chapter or document: The adequate way of
citing book chapters or documents is the following
(Please, check the order of the data, spacing and
punctuation):
Authors (only first family name followed by first
name initials) in bold. Title of chapter. In: name of
book author(s), editor(s). Title of book. Edition (when
applicable). Place of publication: Publisher; year.
Initial page - last page or total number of pages.
Example:
Restrepo A, Tobón AM, Agudelo CA. Para-
coccidioidomycosis. In: Hospenthal DR, Rinaldi
MG, editors. Diagnosis and treatment of human
mycoses. 1st edition. Totowa, NJ: Humana Press;
2008. p. 127-331.
Documents in web sites: The adequate way of
citing documents published in web sites is the
following (Please, check the order of the data,
spacing and punctuation):
Authors (only first family name followed by first
name initials) in bold. Title. Citation date: day,
month, year. Available from: exact link to open the
document.
Example:
Nucci M, Colombo AL. Clinical manifestations
and diagnosis of acute/subacute paracoccidioido-
mycosis. UpToDate. 2012. Citation date: October
15, 2012. Available from: http://www.uptodate.com/
contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-
of-acute-subacute-paracoccidioidomycosis.
Tables and figures: Tables must be formatted
using the Word processing tool for this purpose. Do
not include columns or tabulations within the text of
the manuscript.
Regarding microscope slides, include the staining
and lens increase in the objective, but do not
include the value of the ocular.
In the case of tables or figures previously published,
an authorization by the copyright holder should be
attached for publication in Biomédica.
Manuscript submission
The manuscript should be submitted to Biomédica’s
on-line platform using the link “Información para
autores”, available from http://www.revistabiomedica.
org/. However, a printed letter signed by all authors
stating that they know the contents of the manu-
script, that they agree to its submission for
publication in Biomédica, and explicitly stating that
the manuscript has not been published or submitted
for publication to any other journal should be sent
to the following address:
Revista Biomédica
Instituto Nacional de Salud
Avenida Calle 26 No. 51-20, bloque B, oficina B-245
Bogotá D.C., Zona 6, Colombia
Authors living in foreign countries may send the
letter signed and scanned via e-mail to Biomédica’s
301
e-mail: biomedica@ins.gov.co, explaining that they
do so because they are settled abroad.
Once the printed letter of submission (in the case of
local authors), or the e-mails (in the case of authors
abroad) have been received at Biomédica’s office,
the editorial review process will start.
The submission of a manuscript to Biomédica for
publication implies the acceptance by the authors
of the following:
- Full knowledge and strict adherence to the
instructions to authors;
302
- compliance with the internationally accepted
authorship criteria;
- inclusion of all authors that meet authorship
criteria;
- total agreement with the final version of the
manuscript submitted for publication, and
- no engagement in any conduct that may be con-
sidered a transgression of the scientific integrity
or the ethical principles of scientific publications.
 Checklist for submitted manuscripts

For the purpose of verifying that authors have complied with Biomédica’s publication guidelines, the
corresponding author should include the following checklist along with the manuscript:
Category

___ Original article ___ Short communication ___ Technical note

___ Topic review ___ Historical paper ___ Essay
___ Commentary ___ Images in biomedicine
___ Case presentation ___ Make your own diagnosis
___ Letter to the editor ___ Book review

1. Presentation
___ Text written in double space, in Arial font size 12 point, on one side of letter-size pages
___ Pages numbered consecutively

2. Title
___ Title in Spanish and English (maximum 165 characters)
___ Running title in the same language used in the text of the manuscript (Spanish or English, maximum
50 characters)
___ Authors’ names with institutional affiliations (do not include current positions or academic titles)
___ Corresponding author’s information: name, postal address, phone number, fax number, e-mail address

3. Abstracts
___ Structured abstract both in Spanish and English (maximum 250 words) using the following subtitles:
Introduction, Objective(s), Materials and methods, Results, Conclusion(s). The inclusion of a
structured abstract applies only for original articles and short communications.

4. Keywords
___ 6 to 10 per manuscript in each language
___ Keywords in English previously verified in the Medical Subject Headings (MeSH) of Index Medicus
available from http://www.nlm.nih.gov/mesh7meshhome.htm, and Spanish keywords verified in
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) of the Latin American and Caribbean Health Sciences
index available from http://decs.bvs.br

5. Structure of an original article, technical note or short communication

Include the following sections:
___ Introduction
___ Materials and methods
___ Results
___ Discussion
___ Acknowledgements
___ Conflicts of interest statement
___ Financial support statement

303
___ References
___ Tables and figures with their corresponding titles.

6. Figures
___ Figures should go on a separate page with its corresponding title

7. Tables
___ Tables should go on a separate page, in Word format using font Arial size 10 and single space
___ Tables should be numbered consecutively in their order of appearance in the text
___ Include titles for all tables and figures.

8. References
___ References should be numbered consecutively according to the order of citation in the text.
___ Biomedica´s guidelines for citing references must be followed strictly.
___ If references are cited in tables or figures, please continue with the consecutive order used in the text.

10. Use of abbreviations and acronyms

___ Write the complete term in its original language with the corresponding abbreviation in parenthesis.
Avoid using abbreviations and acronyms that are not universally accepted.

11. Nomenclature
___ Names of genus and species are written in italics
___ Microorganisms scientific names should be written in full the first time they appear in the text, as well
as in the title and in the abstracts; after, just use the first letter of the genus followed by a dot and the
complete name of the species.

12. General considerations

___ Printed letter of submission signed by all authors. In the case of authors living abroad, the letter
should be signed, scanned and sent from their personal e-mails.
___ Conflicts of interest statement in the corresponding form filled out by each author.
___ Manuscripts presenting results from research conducted on human subjects or animals include an
explicit statement that ethical clearance was requested and obtained from an institutional ethics com-
mittee. This statement goes at the end of the Materials and methods section.
___ Site and registration number for clinical trials in human subjects.
___ Authors certify that the persons whose names are mentioned in the Acknowledgements section are
fully aware of this and agree to their inclusion.
___ The financial support statement was included.
___ The names, institutional affiliation and e-mails of the four national and four international reviewers
suggested by the authors were included in the letter of submission.

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