ADSCRITOS BOGOTA 2 Teléfono 6059595, Remisiones, Solicitud y Autorizz SQ =e : catsarl eer ea 1.Datos basicos del paciente °° 2018 eee Ware se Pacente 5s enResaos TW ae CASTILLO CASTILLO GUILLERMO VIDAL cc 19147720 Tipo APL je AELtado PlaniNUEVA EMPRESA PRESTADORA DE GALUD-NUBVA EPa-EvENTO [Estate COPTZANTE Contributive | 20501 2 ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL eo aa : Diligenciar un formato por cada tipo de servicio solicitado ‘CONSULTAS Diagndstico® ‘Cédigo H359 TRASTORNO DE LA RETINA, NO ESPECIFICADO 358 Se ee ee ~ ___SeRvictos Requertpos Céaigo | Servicio Reint. |Canti ‘89020211 CONSULTA DE ANESTESIA P VEZ Priodad © SEGUN DISPONIBILIDAD Justifcacién iano Qyetisa/ ge ee See ee 77169702© ServiOftalmos Bee’ Servicios Madicos y Otalmologioos SA'S Nombre del Paciente, Goatlesmo Vide Coohlle Ree elausiia. Ojo doveclo Edad GAQROC Fecha Sl /oqosle/ 2 a CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION QUIRURGICA = Por medie de la presente constancia, en pleno y normal uso de,mis facultades mentales, otorgo en fo libre miconsentimiento al (la)Dr.(a)_( Stlancke Ostow para que con el concurso de los demas profesionales de la salud que se requieran y él (ella) acepte, como con la ayuda del personal auxiliar de servicios asistenciales que Servioftalmos sefiale para efectos, se me practiquen las siguientes intervenciones quirdrgicas: Cxbioccen de colerole aol Beoomlifcausn + wplodock bee i ardiecboma ftctone + echoes! pave 24a: ‘También autorizo para llevar a la practica conductos o procedimientos médicos adicionales en el curso d intervencién si se llegare a presentar una situacién advertida o imprevista que a su juicio los h aconsejables. Los procedimientos arriba descritos han sido suficientemente explicados y todas mis preguntas han s absueltas satisfactoriamente, he sido advertido que la practica de la intervencién que requiero constit una actividad medica de medio pero no de resultado, Igualmente otorgo mi consentimiento para que el (la) Dr. (a), Oxlonde Osdona utilice la anestesia que considere mas aconsejable (local, general) de acuerdo con mi condici6n cli patolégica y el tipo de intervencién que requiero. Soy consciente que durante o después del procedimic se pueden presentar complicaciones que no estén previstas al iniciar la cirugia, tales como hipocorrecci hipercorreccién, posibilidad de un segundo procedimiento, posibilidad de usar gafas o lentes de cont después dela cirugia, endoftalmitis, infeccién local, muerte, paro cardio-respiratorio, dafio cerebral, cice desfigurante, paraplégia, cuadraplegia, reaccién alérgica. Autorizo al cirujano a tomar fotos, filmar el procedimiento 0 invitar a alguien a presenciar la cirugia. Certifico que el presente documento ha sido leido y entendido por mien su integridad. Own wd, Firma del Paciente Firma del Médico Tratante Firma del Testigo path 2 athe rea.Historia clinica Pagina | ‘80 SERVICIOS MEDICOS Y OFTALMOLOGICOS SAS SO =a ‘CARRERA 2 W 89:79 LOCAL 219 Tl-B068600 Ni 0002004718 IO ate EVOLUCION g Pacer CASTILLO GASTILO GUILLERMO VAL Oocameno oc 19147720 Fecha de teclo: Seat 101880 AM Fecha soa de tncion: __Svouzote 10.2725 AM aaa: wAema10 sexo: asain Fach de Nace: ‘onanest Esto cit: or ie: Spar neioonci inners Scapa: Pexsionabo Dimes: Se rar Tatonon nee Neveipnesa prestaoorA e sauo- Tonea: aoa igen: SonrsuTIv0 Tipo ge Usuar: comzante = DATOS DEL ACOWPARANTE Documenta: 1 Nombre: 1 Tesoro: = i DATOS GEL RESPONGARLE — aria roonicue? Tater bros, Parntseo: Sonmuse [WOTIVO DE CONSULTA V ENFERMEDAD ACTUAL Motive consuta: ‘CONTROL CON RESULTADOS DE OCT DE MACULA DE AGOSTO 02/2019 OD MEMBRANA EPIRRETINIANA QUE OCASIONA PEf DEA DEPRESION FOVEAL CON AUMENTO DEL GROSOR FOVEA 533 MCIRAS Ol NORMAL EVOLUCION: ALEXAMEN ‘CORNEA TRANSAPARENTE AO, CA FORMADA. CRISTALINO TRANSPARENTE. ‘BAJO DILATACION 0D: PAPILA DE BORDES DEFINDOS , EXC 50% ATENUACION ARTERIAL MEMBRANA EPIRETINANA MACUL RETINA ADHERIDA. Ol: PAPI DE BORDES DEFINIDOS, EXC 30% ATENUACION ARTERIAL. MACULA DE CAMBIOS SUFOVEAL. PR RETINA ADHERIOR IX. MEMBRANA EPIRETINANA 0D PLAN 1, EXPLICO HALLAZGOS._ SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA 2. SE SOLICITA AUTORIZACION PARA, REALAR EXTRACCION OE CATARATA POR FACOEMULSIFICACION * INPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR + VITRECTOMA POSTERIOR » ENDOLASER + AIRE O GAS OJO DERECHO BAJO ANESTESIA LOCAL CONTROLADA [EXPLICO EL PROCEDMIENTO, RIESGOS ¥ COMPUCACIONE SE ACEPTAN FIRMAN Y ENTREGAN SS PRE XY BIOMETRIA ‘COMPLICACIONES : HEMORRAGIA EN LA CONJUNTIVA, RUPTURA DE LA CAPSULA POSTERIOR. IMPOSIBILIDAD DE COLOCAF ENTE INTRAOCULAR CAIDA DE UN FRAGMENTO DE LA CATARATA A CAVIOAD VITREA HIPERTENSION OCULAR. HEMORRA EXCULSIVA. DESPRENOMIENTO DE RETINA INFECCION INTRAQGULAR O ENDOFTALMITIS. PERDIDA TOTAL O PARCIAL OF L VISION: QUEMADURAS EN LA CORNEA. EDEMA DE LA MACULA, CAIDA O DESCENSO DEL PARPADO SUPERIOR ( PTOSIS ) CITA MAL ASIGNADA?: No DIAGNOSTICOS Principal: {Has__ TRASTORNO DE LA RETINA, NO ESPECIFICADO Finldad deta const: NOAPLCA. aaa externa ENFERMEDAD GENERAL Profesiona| _USTARIZ GONZALEZ ORLANDO . cor rreare2 — ‘7168702Remisiones, Sol | " ) ¥ HERE 31 08 = 2019 2033828 1.Datos basicos del paciente Ss Nome dt Pace “oe densieacon 1 tamncacon ) CASTILLO CASTILLO GUILLERMO VIDAL cc 1914720 "Nombre del rabajador a "Tipe identiicacion | (N° itentiicacion 7} Tee ne Ae Plan:NUEVA EMPRESA PRESTADORA DE SALUD- | &0 ee Commo NUEVA EPS-EVENTO BOGOTA 2 ORIGEN!, 13. eNrERMEDAD GENERAL 2.Servicio igenciar un formato por cada tipo de servicio solicitado CIRUGIA Diagndstico H359 TRASTORNO DE LA RETINA, NO ESPECIFICADO = SERVICIOS REQUERIDOS ae Cécigo Servicio Reint. Cantidad | 143403 REPARACION ASISTIDA DE LESION RETINAL VIA EXTERNA = NO HE (0JO DERECHO ‘ustificacion del Servicio: 147401 VITRECTOMIA VIA POSTERIOR CON INSERCION DE SILICONO GASES (136) NO 1 0JO DERECHO 2pservaciones Adicionales: (C40484 EXTRACCION EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCU s! 1 (040 DERECHO \ustin\eacién del Servicio: 2bservaciones Adicionales:Sesame Se Staion (mre Pensarroer Son sidemzsorane Speers tia: Ces0UTTI2 ——_CASTILO CASTILLO GULLERWO YOAL Sees. re 2 aeeiinnioad s + Retreaca = Cuenta Mec: P9S0-13797ST07 an a NO IADSCRITOS BOGOTA sO ae Teléfone 6069595 1.Datos basicos del paciente_ 31 | 08 | 2019 2033833 ‘Nombre dal Paciente aed a igentieaeibn CASTILLO CASTILLO GUILLERMO VIDAL 19147720 Tipo Afiliea Clase Afiliado Plan:NUEVA EMPRESA PRESTADORA DE GALUD-NUEVA EPS-EVES strato COrlZaNTE Contributive | ®50TA 2 ORIGEN, 13 ENFERMEDAD GENERAL feticiallcheiasc: nme eG Sg Diligenciar un formato por cada tipo de servicio solicitado [EXAMENES Y PROCEDIEMIENTOS Diagnostica ® 5 raat H359 TRASTORNO DE LA RETINA, NO ESPECIFICADO #359 a pase SERVICIOS REQUERIDOS baigo Servicio. 952001 BIOMETRIA OCULAR en 00 DERECHO SEGUN DISPONIBILIDAD dustincacién Terapeuta Tombre del profesional USTARIZ GONZALEZ ORLANDO 77169702toi: tn M5 ‘on or MBE WED ER