UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS S ID

AD C

CARRERA DE ENFERMERIA

R AL
U N I
PROGRAMA DE INTERNADO ROTATIVO
PROCESO ENFERMERO PACIENTE PEDIÁTRICO

1. FASES DE LA VALORACIÓN

1.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Servicio: No. Cédula N° de Historia Clínica:
………………………………………………………… ………………… …………………….. ……………………………….
Fecha de nacimiento: Lugar de procedencia: Lugar de Residencia:
……………………………………………………. ………………………………………… ………………………………………..
Dirección domiciliaria: Provincia: Cantón:
…………………………………….. …………………………… ……………………………………..
 Edad: Sexo: Teléfono: de la madre Instrucción:
……….. …………….. ………………… ……………….
Peso: Talla: Fecha de Hora de Vive con:
Religión:
…………….. ……………. atención atención: …………………
…………………..
……………………. …………………….
Diagnostico Medico:
……………………………………………………………………………………….
En caso de emergencia avisara:
Parentesco: Teléfono:
……………………………………………..
………………………………… …………………………………..
Enfermera Responsable:
Lic. …………………………………. 
DATOS HISTÓRICOS
Antecedentes Personales Patológicos médicos y quirúrgicos y tratamientos recibidos (desde su nacimiento y/o
infancia)
 1.1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS

2. VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES

I. PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿Cómo ha sido la salud Sano Regular Enfermizo Especifique
de su hijo?

¿Cómo es la salud de su hijo Bueno Regular Mala

en este momento?

Nutrición Ejercicio Juego

¿Qué hace para que su hijo se Vacunación Medicamento

mantenga bien? Esquema completo habitual.
Control medico Esquema incompleto Cual___________

Hábitos de cuidado buco dental: cepillado tres
baño diario
Hábitos de higiene general:
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos,
ropa, etc.):
veces al día dos o menos____ nunca______ no
cada tercer día Otros
No___ Sí____especificar tipo de reacción

No Si Motivos
¿Ha sido hospitalizado antes?
Control prenatal: No Si
Medicación durante el No Si Especificar
embarazo:
Administración de toxoide No Si Especificar
tetánico durante el
embarazo:
Complicaciones durante el No Si Especificar
embarazo:
Especificar
Consumo de sustancias: Alcohol Tabaco Droga

Tiempo
de
Tipo de parto: Perímetro Peso al nacer: Talla al nacer: Apgar gestación
cefálico: :
Cesárea……..
Natural……..
Hubo alguna complicación No Si Especificar
con el niño durante su primer
mes de vida:
 Núme
ro de
Concreto Lamina Otros habita
Condiciones de la vivienda. o ciones
Material de construcción:
Agua ...... luz ….. Teléfono ….. Alcantarillado
Cuenta con servicios básicos especificar: …..
No Si Especificar
Condiciones de la vivienda. o
Material de construcción:
Convive con animales Cuales:

II. NUTRICIÓN
Peso: Cambios recientes Talla: IMC: T.0C:
de peso:
Estado físico actual:
FC: FR: P.A Perím. Per. Per. Gluce
Cefálico: Torácico.: mia:
Características de:
Piel: Labios: Lengua:
Cabello: Mucosas Orales: Faringe:
Uñas: Encías: Dentadura:
Presencia de:
Menú día típico: Desayuno: Comida: Cena: Entre Horas :
Hora Hora: Hora: Hora:

Líquidos Si Cantidad:
intravenosos: no
Apetito
Bueno: Regular: Malo:

Alimentación del Seno Materno: Frecuencia: Fuerza de Succión:

Problemas: Método de alimentación:
Cuales: Vaso, Tipo de Leche:
biberón,
Jeringa,
Sonda.
Alimentos Sólidos: Edad de Inicio: Frecuencia: Cantidad:
Restricción Alimentaria: Alimentos q le Disgustan: Referencia de dolor
abdominal:

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente Insuficiente No aplica
Problemas de cicatrización :
Datos Objetivos

Datos subjetivos:
III.ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Eliminación intestinal: Utiliza el servicio Higiénico: Bacinilla: Pañal:
Frecuencia al día: Aspiración si
gástrica no
Ostomías: Otros (sonda recta, enemas…):

Uso de Laxantes y/o Supositorios:

Estreñimiento:
Tipo de heces: liquida: blanda: Dura:
Coloración de las heces: □ Acólicas □ Biliosas □ Negruzcas □ Verdes
Peristaltismo Presente ausente Aumentado Disminuido
intestinal:
Halitosis Masa rectal Constipación Hemorroides Dolor al
Molestias palpable evacuar
Flatulenc Urgencia al Distensión Acolia Otros
ia evacuar abdominal
Eliminación vesical:
Frecuencia: Características:
Problemas de Micción :
Uso de dispositivos (sonda) Otros (diálisis peritoneal)

Disuria Poliuria Coluria Glucosuria Incontinencia

Molestias
Oliguria Hematuria Proteinuria Polaquiuria Otras:
Eliminación Cutánea
Normal Profusa Escasa

Problemas con el olor Aspiración gástrica:

Datos Subjetivos:

Datos Objetivos

IV. ACTIVIDAD/REPOSO

Actividades típicas de la vida diaria del niño

Horas que pasa en la cuna Horas de paseo Horas de juego

Nivel general de actividad del muy regular sedentario

niño: activo
Percepción de la fuerza del fuerte débil no es aplicable
niño:
Que actividades recreativas tiene su hijo

Actividad física habitual:

□ Sedentario
□ Por incapacidad física
□ Por incapacidad psíquica
□ Pasea ocasionalmente
□ Pasea diariamente
□ Practica algún deporte
□ Ejercicio excesivo
□ Adecuado a etapa de desarrollo

Capacidades motoras gruesas.

Edad (meses) a la que el niño empezó a levantar la cabeza_____ rodar sobre sí mismo____
Sentarse solo_____ Gatear_______ a caminar solo___ a pasear en triciclo____
Alguna preocupación sobre las capacidades del niño en estas áreas:
No ____ Si ____ especificar _____________ No es aplicable ______

Capacidades motoras finas.

Alcanza las cosas: Si___ No ___ Las toma: Si____ No___
Cambia los objetos de una mano a otra Si___ No___
Utiliza los dedos para coger las cosas: Si___ No____
Utiliza la cuchara Si__ No___
Come solo las galletas Si ___ No ___

Capacidades o actividades de autocuidado.

Su hijo come solo No ____ Si ____ describa la ayuda que necesita_____________
Necesita ayuda para ir al baño: No ____ Sí ____ describa el tipo de ayuda _______________
Necesita ayuda para vestirse: No______ Sí________ describa la ayuda que
necesita_______________
Necesita ayuda para bañarse y lavarse los dientes: No __ Sí __ describa el tipo de ayuda __
No es aplicable
Capacidad funcional para baño/higiene general:
□ Completamente independiente
□ Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza
□ Requiere uso de equipo o dispositivo
□ Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo
□ Dependiente
□ Adecuado a etapa de desarrollo
 □ Higiene general incorrecta
□ Por defecto: falta de hábitos/incapacidad psíquica/física__________________
□ Por exceso
Aspecto general:
□ Adecuado □ Descuidado □ Extravagante □ Exagerado □ Meticuloso
□ Ropa o complementos que puede resaltar o esconder atributos
□ Otros _________________________________________
especificar (palpitaciones, necesidad de detener la
Cambios en la función cardiaca acción que realiza):
de su hijo al realizar sus No Sí
actividades cotidianas:

especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al

Cambios en la función cambiar de posición, al jugar, al subir escalera, al estar
No Sí acostado, y a qué distancia)
respiratoria:

Especifique (distensión venosa yugular, equimosis,

Cambios en el estado vascular hematomas, varicosidades, red venosa alterada,
No Sí parestesias, etc.)
periférico:

Especifique (calambres, disminución de la

No sensibilidad, dolor, limitación del
Cambios neuromusculares: No Sí movimiento, antecedentes de fracturas,
procede
etc.).

Cambios en el patrón del sueño:

Hábitos de sueño □Número de horas de sueño de día:______
□Número de horas de sueño de noche:________
□ Interrupción del sueño
□ Sueño no reparador □ Duerme durante el día
□ Desvelo prolongado □ Dificultad para despertar □
Apnea del sueño
□ Hipersomnio □ Sonambulismo □
Terrores nocturnos
□ Eneuresis relacionada con el sueño □ Inversión del
patrón sueño/vigilia
□ Pesadillas
□ Existencia de problemas en el patrón del sueño previamente,
especificar
Rutina de sueño_______________________________
 Apoyo para dormir: No ____Si____ especificar (cuentos, bebidas,
etc.)__________________
Objetos que le dan seguridad: No____ Si ____ especifique (osito de
peluche, almohada, manta)_________
dificultar para conciliar el sueño: No ____ Sí ____ especifique
Calidad del sueño: Sueño interrumpido No____ Si_____ especifique
Se siente descansado al iniciar el día si___ no___ especifique
Cambios de humor (en bostezos_____ ojeras____ especifique
relación al sueño)

Datos objetivos

Datos subjetivos

V. PERCEPCIÓN /COGNICIÓN
Estado físico y mental actual:
Orientación (tiempo, espacio y persona)
Alteraciones neurológicas
Dolor:
Localización:

Tipo:
Inicio:
Duración:
Escala 1-10:
Alternativas Perceptivas (Sensorio)
Dificultad para oír :
Dificultad para ver :
Táctiles
Sensibilidad:

Problemas para distinguir olores

Ilusiones
Otras

Cognición:
Algún cambio en su memoria

Déficit del habla:

Dificultades de aprendizaje:
Rendimiento escolar
Bueno Malo Regular

Especifique
Nivel de conciencia:

□ Consciente
□ Somnoliento
□ Obnubilado
□ Estuporoso
□ Comatoso
□ Hipervigilante
□ Confuso
□ Sedado
□ Orientado □ Desorientado:
□ Tiempo
□ Espacio
□ Personas
Estado anímico:
□ Tranquilo □ Ansioso □ Triste □ Eufórico □ Nervioso □ Preocupado
□ Irritable □ Labil □ Conductas peligrosas: impulsividad □ Inquieto

Pupilas:
□ Isocóricas □ Midriáticas □ Mióticas □ Anisocóricas
□ Normoreactivas □ Arreactivas □ Lentas

□ Convulsiones
Datos objetivos:

Datos subjetivos:

VI. AUTOPERCEPCIÓN
Como es el niño
tranquilo
Irritable Hiperactivo
Tímido Inquieto
Amigos
Ninguno
Poco Mucho
Te sientes aceptado por tus compañeros
Si
No

Sientes miedo
No

si

Especifique

Problemas emocionales:

□ Euforia excesiva □ Falta de ilusión o desgana □ Desesperanza

□ No se siente útil □ Ideas de suicidio
□ Falta de voluntad para realizar actividades
□ Afectividad aplanada □ Afectividad incongruente
□ Obsesiones, especificar_____________________________________
□Compulsiones, especificar______________________________________

En ocasiones te sientes solo

No
Si
Especifique

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

VII. ROL/RELACIONES

Comunicación
Desarrollo del Lenguaje:

Edad a la que el niño empezó a arrullar

a balbucear
a decir palabras
a decir frases
a utilizar pronombres

¿Utiliza el niño el lenguaje adecuado para su edad?

Si
No
Especificar
Idioma/dialecto que se habla en casa

Relaciones
Descripción de la vida familiar (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario)

Iniciales Edad Rol Ocupación Observaciones

Problemas familiares estresantes:

No
Si
Especificar:

Interacción entre los miembros de la familia:

Bueno

Malo

Regular

¿Con quién interacciona más su hijo?

¿Cómo es la comunicación entre la familia?

¿Han acudido a alguna terapia familiar?

No
Si
Especificar

¿Quién toma las decisiones importantes en la familia?

Presenta problemas de disciplina?

Si
No
Especificar:

Trabaja el padre de familia actualmente

Si
No
Nivel educativo

Trabaja
la madre actualmente
No
Si

Especifique

ingreso familiar
aproximado:

¿Quién es el proveedor principal de la familia?

Problemas (económicos, violencia familiar, maltrato infantil, matrimoniales

No

Si

Especifique

Relaciones con los compañeros:

Juega el niño con otros niños: No______ Sí______ No procede______
Calidad del juego del niño: Solitario ______ Interactivo______ Cooperativo
________agresivo ________. No procede _____
Tiene el niño un "mejor amigo" del mismo sexo: No ______ Sí ______ Pertenece a una
"Pandilla o grupo” No_____ Si________ No procede____
El niño prefiere compañeros de juego: De la misma edad____ mayores ____ más jóvenes
____No procede______
Tiene compañeros de juego "imaginarios": No_____ Sí _____ No procede ___
Tiene Usted alguna preocupación sobre las relaciones de su hijo con los demás: No_____ Sí
_____ No procede ___
Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No_____ Sí _____ No procede ___
Especificar ________.

Datos Objetivos:

Datos subjetivos:

VIII. SEXUALIDAD

Manifiesta el niño sentimientos de

masculinidad
feminidad
¿Le gusta el sexo
que es? (hombre o mujer.
Si ____
No ____
Especificar

Cuestiona el niño sobre sexualidad:

Si

No
Especificar
Cómo trata usted la curiosidad y conducta
del niño

Juega con compañeros del mismo sexo?

Si
No

¿A quién le gustaría parecerse, a papá o a mamá?

No procede la valoración de este patrón

¿Con quién interacciona más su hijo?

En el adolescente:
A qué edad aparecieron los primeros cambios puberales?
Cuáles fueron?
Si
Especificar

Tiene pareja sexual actualmente

Si
No
Especifique
IVSA

Expresa algún cambio en las respuestas sexuales

Si
No
Especificar:

Ciclo menstrual:
regular____ irregular _____ Duración y periodicidad ______

menarquia_________ Gestas____ Partos_____ Abortos____ Cesáreas____

Satisfecho con el número de hijos procreados

No
Si

Especifique

No aplica

Prácticas de autoexamen mamario mensual

Si
No
Motivo

Examen Testicular mensual

No
Si
Motivo

Presencia de flujos:
No
Sí
Características (color, olor, cantidad, etc.)

Prácticas de sexo seguro

No
Si
(especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total)

Uso de algún método de planificación familiar

No

Si

Especificar:

Datos Objetivos:

Datos Subjetivos:

IX. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Que produce estrés en el niño?

Frecuencia:

Nivel de Tolerancia del niño al estrés:

Positivo: Negativo:

El Niño es capaz de tomar decisiones:

Si
No:
¿Lo hace solo? ¿Con apoyo de quién?

¿Ha habido algún cambio en la vida del niño en el último año?

¿Qué cambios?

¿Usualmente su hijo hace berrinches?

Motivos:

Presenta Periodos de Irritabilidad

Motivos:
Frecuencia:
No procede la Valoración de este Patrón:

Datos Objetivos:

Datos Subjetivos :

X. PRINCIPIOS VITALES

A que religión pertenece

El niño distingue lo que se considera bueno o malo:

Si------ No---------
especificar

Datos Objetivos:

Datos subjetivos:
 XI. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Riesgo de infección
Enfermedad crónica:
Si
No
Cuál?

Defensas primarias:
Adecuada
Inadecuada
Observaciones:

Defensas secundarias:
Adecuada
Inadecuada
Observaciones:

Procedimientos invasivos (Cuáles?):

Riesgo de asfixia
Prácticas riesgosas:
Si
No
Cuáles?
Riesgo de aspiración
Factores fisiopatológicos que aumenten el riesgo
Si
No
Cuáles?

Factores externos que aumenten el riesgo

Si
No
Cuáles?
Riesgo de caídas
Edad:
Falta de supervisión:
Dificultades motoras:
Dificultades de equilibrio:

Falta de dispositivos de seguridad:

Disminución del estado mental
Uso de medicación depresora:
Cuál?
Procedimiento invasivo
Si
No
Tipo
Fecha de colocación
Incapacidad para eliminar secreciones
Inmovilidad
Tos ineficaz
Aumento de secreciones
Dolor
Riesgo de lesionarse o lesionar a otros
Si
No
Intentos previos
Verbalización de intenciones
Riesgo de lesión cutánea (ulceras por presión)
Percepción sensorial
si no
Humedad

si no
Actividad
Cama
Silla
Nutrición
Nutrido
Desnutrido
Fricción
si
no
Deterioro de la mucosa oral
Dificultad para comer
si no
Dificultad para deglutir
si no
Dificultad para hablar
si no
Halitosis/

si no
Ulceras orales /vesículas
Si no
lesión del tracto urinario
poliuria
si no
nicturia
si no
disuria
si no
incontinencia
si no
retención
si no
retraso en la recuperación quirúrgica
Contaminación de la herida quirúrgica
si no
Procedimientos quirúrgicos prolongados
si no
Procedimientos de cirugía mayor

si no
Respuesta emocional postoperatorio

si no
Antecedentes de retraso en la curación de las heridas
si no
Riesgo de sangrado
 Trauma.

si no
Complicaciones relacionadas con el embarazo.

si no
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
si no
Complicaciones postparto.

si no
Coagulación intravascular diseminada.

si no
Termorregulación
inefectiva
Motivo:
hipertermia
hipotermia

Datos Objetivos:

Datos subjetivos:
 
 XII. CONFORT
Dolor agudo Si No Puntació Localización
malestar n de 1 a
10:
Medidas para
aliviarlo:
A qué causas las atribuye?

Nauseas si no A qué causas las atribuye?

Dolor crónico si no A qué causas las atribuye?

Dolor de parto si no A qué causas las atribuye?

Disconfort si no A qué causas las atribuye?

Aislamiento social si no A qué causas las atribuye?

Datos objetivos:
Datos subjetivos:  

XIII. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Crecimiento Normal Peso/edad Talla/edad Peso/talla
Sí No
Desarrollo Normal Desarrollo Desarrollo del Desarrollo social
psicomotor lenguaje
Sí No
Desnutrición desnutrición Desnutrición Desnutrición Desnutrición
Moderada Aguda… Crónica reagudizada……
global leve
Crónica………
Riesgos Obesidad……
nutricionales

Desarrollo: signos Anorexia Fatiga……… Deshidratación… Dificultad para

de incapacidad otros … razonar……………….
para mantener su
desarrollo
Factores de riesgo: Ceguera……… Pobreza lesión cerebral enfermedad mental
nutricional……………
.
.
Desarrollo: signos Anorexia Fatiga… Deshidratación… Dificultad para razonar
de incapacidad otros
para mantener su
desarrollo
Factores de riesgo: Ceguera……… Pobreza lesión cerebral enfermedad mental
nutricional……………
.
.
signos de incapacidad Retraso Lenguaje Otros
para mantener su coordinació
desarrollo n

Datos objetivos:
Datos subjetivos:  

2.1.1. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:

Fecha del examen Nombre del Propósito del Valores Hallazgos e

examen examen normales interpretación

Recomendaciones:
* Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validados
* Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia
* Marcar con el símbolo X la respuesta que corresponda con la situación del paciente
* Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad
de resguardar la confidencialidad del paciente (citar en siglas el nombre del paciente)

3. FASE DE DIAGNÓSTICO
DESCRIBCIÓN DEL PROBLEMA:
 4. FASE DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NIVEL DE ATENCIÓN ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

      CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC

DOMINIO    
PUNTUACIÓN DIANA
CLASE   RESULTADOS INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN
CÓDIGO     1 2 3 4 5
Dg.     Dominio
    Clase
    RESULTADOS    
   

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCIONES DEPENDIENTES: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:

 FUNDAMENTO
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIUDADES CIENTÍFICO

     
 4.- FASE DE EVALUACIÓN

S  

O  

A  

P  

E  

Nombre y firma de responsabilidad

BIBLIOGRAFÍA: