FICHA DE EVALUACION 1

I. ANAMNESIS:
1. Datos personales
NOMBRE: H.C

EDAD: SEXO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACION:
ESTADO CIVIL:
MEDICO TRATANTE:

RELIGION:
DIAGNOSTICO:

HISTORIA DE ENFERMEDAD:

II. EXAMEN FISICO POSTURAL

1. ACTITUD POSTURAL
NORMAL ( ) ALTERADA ( )
OBSERVACIONES:

2. EVALUACION DE LA PIEL

COLOR: ( ) NORMAL ( )ERIMATOSA ( )EQUIMOSIS ( )OTROS

ESTADO: ( ) NORMAL ( ) SECA ( ) BRILLANTE

EDEMA: ( ) NINGUNO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO

ESCARAS: ( ) SI ( ) NO
HERIDAS: ( ) SI ( ) NO

CICATRIZ: ( ) NINGUNA ( ) BUEN ESTADO ( ) ADHERIDA ( ) QUELOIDE

OBSERVACIONES:

III. EVALUACION DEL DOLOR

 INTENSIDAD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 TIPO:

PUNZANTE ( ) CONTINUO ( ) LOCALIZADO ( ) DIFUSO ( )

OBSERVACIONES:
 IV. EVALUACION ARTICULAR FUNCIONAL

FUNCIONAL( ) ALTERADO( )

OBSERVACIONES:

V. EVALUACION NEUROMUSCULAR

TONO: HIPOTONICO ( ) HIPERTONICO( )

TROFISMO: HIPERTROFISMO ( ) HIPOTROFISMO( )

FUERZA MUSCULAR: FUNCIONAL ( ) NO FUNCIONAL( )

OBSERVACIONES:

VI. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

SE ALIMENTA ( ) SE BAÑA ( ) SE VISTE ( ) SE ASEA ( )

OBSERVACIONES:

VII. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA

USA EL TELEFONO ( ) HACE COMPRAS ( ) COCINA ( ) CUIDA DEL HOGAR ( )

SE OCUPA DE SU ROPA ( ) SE TRANSPORTA SOLO ( ) MANEJA SUS ASUNTOS
INDEPENDIENTES ( ) ES RESPONSABLE EN SU MEDICACION ( )
OBSERVACIONES:

VIII. EVALUACION DE LA MARCHA

 INICIO DE MARCHA

CON VACILACION ( ) SIN VACILACION ( )

 LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

 BALANCEO DEL PIE DERECHO

NO SOBREPASA EL PIE IZQUIERDO ( ) SOBREPASA EL PIE IZQUIERDO ( )

NO SE LEVANTA COMPLETAMENTE DEL PISO ( ) SE LEVANTA COMPLETAMENTE DEL
PISO ( )

 BALANCEO DEL PIE IZQUIERDO

NO SOBREPASA EL PIE DERECHO( ) SOBREPASA EL PIE DERECHO ( )
NO SE LEVANTA COMPLETAMENTE DEL PISO ( ) SE LEVANTA COMPLETAMENTE DEL
PISO ( )
UTILIZA ALGUN TIPO DE AYUDA :
OBSERVACIONES

IX. EVALUACION DEL EQUILIBRIO

 ESTATICO

NORMAL ( ) ALTERADO ( )

 DINAMICO

NORMAL ( ) ALTERADO ( )
OBSERVACIONES

X. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO