EPICRISIS

PROCESO: GESTION DE ATENCIÓN AL USUARIO

Código: R-GAUS-004
DEPENDENCIA: DIRECCIÓN MÉDICA
No. Revisión: 2
NIT. 806.007.255-7:
Versión: 20-NOV-2015
CÓDIGO: 130010146001
1065573672
NOMBRE DEL N° HISTORIA
PACIENTE
DANIELA GUTIERREZ HERRON CLÍNICA

EDAD 11 AÑOS GÉNERO F(X) M( ) EPS CAFESALUD

FECHA INGRESO PROGRAMA FECHA INICIO EVALUACIÓN: FECHA FIN EVALUACIÓN
17 DE MARZO 2009 1 FEBRERO DEL 2016 1 DE MARZO DEL 2016
DIAGNÓSTICO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA.

DESCRIPCIÓN

Usuario de 10 años de edad con impresión diagnostica de TRASTORNO DEL ESPECTRO

AUTISMO, quien ingresa a la IPS. E.S.CO, según la fecha del 17 de Marzo del 2009, para
trabajo especializado e intensivo en metodología ABA. Ya que presenta un cuadro clínico
progresivo con retraso del desarrollo del lenguaje verbal, ausencia de juegos y de interacción
social, comportamientos excesivos y deficientes tales como: agresión física, pataletas
continuas, ausencia de autocontrol ,incumplimiento de instrucciones , dependencia total en
procesos de autoayuda, carencia de contacto ocular, conductas repetitivas o auto
estimulaciones de tipo auditivas golpea objetos, emitir sonidos orales, preocupación
persistente por objetos, intolerancia a los cambios de rutina, conducta desafiante y retadora .

ANTECEDENTES

ESTUDIOS: Se le realizaron los siguientes estudios a los tres (3) años de edad,
Electroencefalograma, tomografía simple, carpo grama, inmunoglobulina (B), potenciales
avocados auditivos, resonancia magnética. Los estudios del carpo grama dieron como
resultado que la edad ósea era inferior a la edad cronológica. A nivel familiar no se registran
ningún trastorno relacionado de este tipo.

DIETAS: A los tres años y medio de edad inicia una dieta rígida (Dieta sin gluten y sin
cafeína) actualmente no tiene dieta.

MEDICAMENTOS: No está medicada, no sufre de alergias ni enfermedades físicas.

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INTERVENCIÓN POR ÁREAS

1. AUTOESTIMULACION: EMISIÓN DE SONIDOS MUSICALES

Refrenar su auto estimulación hasta completar un tablero de fichas, teniendo en cuenta
los diferentes espacios y situaciones.

2. AUTONOMIA :MANEJO DEL DINERO:

Incrementar actividades y habilidades que generen la utilización adecuada del dinero real.

3. MANEJO DEL CONCEPTO DEL TIEMPO: UTILIZAR EL RELOJ

Manejar las funciones del tiempo utilizando el reloj para el cumplimiento y organización
de sus actividades diarias. Nota (se da por finalizado el objetivo).

4.PERDIDA DE CONTROL ( AUTOCONTROL):

Manejar el auto-control ante situaciones que le generan estrés o enojo, en los diferentes
espacios.

5.OBEDIENCIA A INSTRUCCIONES:

Concientizar a la paciente a que se mantenga calmada sin presencia de comportamientos

alt erados, mientras cumple instrucciones poco agradables en diferentes espacios y
ambientes (casa – colegio etc).

6.INDEPENDENCIA ESCOLAR:

Permanecer sola dentro del aula de clases, por espacios de tiempo cortos (4 horas),
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realizando actividades dirigidas por parte del cuerpo del docente a cargo.

7. SOCIALIZACION:

Manejar las diferentes situaciones de pérdida o ganancia ante juegos competitivos a los que
es expuesta en diferentes espacios.

OBJETIVO: Aumentar el aspecto pragmático, morfosintáctico y semántico del lenguaje, a

través de actividades lúdicas, en lugares externos que le permitan la correcta funcionalidad y
comprensión de sus habilidades lingüísticas
.
 Adquirir mayor fluidez verbal en la proyección de lectura con el fin de que la
usuaria maneje correctamente los signos de puntuación. 

 Aumentar las estructuras gramaticales dentro de una conversación espontánea,

dirigida e intermedia. 

 Desarrollar habilidades de canto teniendo en cuenta los vibratos. 

 Realizar procesos de  análisis y síntesis dentro de un párrafo y una

conversación 

 Que la usuaria sea capaz de establecer conversaciones utilizando  su intención

comunicativa en lugares abiertos y cerrados con un grupo social donde la usuaria
pueda interactuar espontáneamente. 
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LOGROS POR ÁREAS

1. AUTOESTIMULACION: EMISIÓN DE SONIDOS MUSICALES:

Con relación a este programa, en ocasiones existen situaciones donde la paciente al

estar en silencio en lugares como la biblioteca, salón de clase, iglesia y realizando
actividades estructuradas, con un criterio de dominio hasta del 80% de la tercera fase
del objetivo (generalización). En esta etapa se logra evidenciar que su conducta ha
evolucionado, debido a que se ha disminuido sus episodios de presentar pataletas y
la emisión constante de sonidos musicales, logrando sus emociones atravez del plan
de apoyo o retro-alimentación correctiva. Por ello es necesario resaltar que se
mantiene ocupada a la paciente en actividades escolares, utilizando este tipo de
mecanismo como habilidad de reemplazo donde se maneja el tiempo prolongado en
donde la paciente tenga un espacio para tocar el piano como forma de motivación
para que mantenga conductas funcionales.

2. AUTONOMIA: MANEJO DEL DINERO:

Dentro de este programa se le trabaja la importancia de identificar el valor del dinero y

sus respectivas por medio del juego simbólico “la tienda” y cartelera de refuerzos,
en la cual se coloca una etiqueta de precios a cada comestible y tarea de actividades
diarias de esta manera se le enseña a la paciente a sumar y restar para que aprenda
a cancelar el articulo y sepa cuánto debe ser su vueltos, inicialmente con compras
sencilla de dulces con valor de ($ 800 y $1000) requiere apoyo parcial al principio ,
puesto que existe un acompañamiento a la tienda para desarrollarlo adecuadamente.
Obteniendo un criterio de dominio de un ye 70% de la tercera fase del objetivo. Es
relevante que dentro del proceso terapéutico es esencial adquirir esta habilidad para
el desarrollo del cálculo mental y la agilidad mental , por ello se continua observando
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el desempeño en este programa , con el fin de evidenciar mayor expresión oral al
igual que sostener el contacto visual, con aquellas personas que se encuentra a su
alrededor.

3. PERDIDA DE CONTROL (AUTOCONTROL):

Con respecto a este programa ha logrado un porcentaje de 80%; debido a que la

paciente en algunas situaciones muestra apatía , enojo y stress y más cuando las
actividades no son de su agrado , pero se resalta que tiene la capacidad de saber qué
hacer, manifestando su inconformidad de forma apropiada sin llegar a los
comportamiento disruptivos como (llanto, gritar, tirar objetos y agredir), además se
utilizan estrategias gratificantes y funcionales para que aprenda a controlar las conductas
disfuncionales por medio del manejo de la retroalimentación verbal correctiva y la
intervención proactiva, enseñándole comprender que la conducta que quiere manifestar
no es adecuada de esta forma se le da apoyo haciéndole énfasis en la técnica de conteo
y respiración, para que logre el proceso de autorregulación emocional , con el fin de que
mejore sus comportamientos y así pueda desarrollar lo adecuado. Estas estrategias se
utilizan con la finalidad que la paciente evite presentar un nivel de escalonamiento leve o
ausente. Dentro del proceso se maneja la segunda fase del objetivo, que pretende
generalizar conductas en los diferentes espacios y situaciones tales como (colegio, casa,
ambientes naturales y terapia del lenguaje. etc.) con el fin de adquirir resultados
gratificantes.

4 .OBEDIENCIA A INSTRUCCIONES:

La paciente en este programa se le trabaja el acatar órdenes y aceptar correcciones por

parte de la terapeuta y terceros , tanto en el ámbito escolar como familiar , puesto que le
gusta mantener el control de las situaciones y en función de sus necesidades , por ello
resulto importante exponerla a situaciones poco agradables para ella y así trabajarle el
aceptar negaciones como retroalimentación correctiva y evitar que sea incumplida , que
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tome los objetos de otras personas sin pedir permiso , no llevarlo a su respectivo lugar,
de esta forma se le enseña que existen cosas que no se deben tomar sin permiso previo
y esto se logra utilizando la retroalimentación verbal correctiva y la manera correcta de
transmitir sus respectivas inconformidades sin alterarse ni asumir actitudes inadecuadas,
evidenciando de igual forma un control en las emociones, alcanzando así un 70% de
criterio de dominio.

5.INDEPENDENCIA ESCOLAR:

Inicialmente este programa pretende que la paciente aprenda y crea una independencia
dentro del ámbito escolar, por ello se le trabaja en el aula de clases, el cual se ha venido
trabajado pausadamente con el fin de que la paciente asimile y tolere los cambios de la
mejor forma , es así que se puede manifestar una aceptación y buen manejo en el área
de autonomía y compromiso en las actividades escolares , mostrando una capacidad de
aceptar los cambios presentes y evidenciándose un buen desempeño académico. Con
relación a la exposición al alejamiento de la terapeuta dentro del salón de clases desde
una distancia de 750mts es notorio que ha sido necesario la presencia de la terapeuta
durante el transcurso de este mes, solo ocasionalmente cuando tiene comportamientos
de frustración, interviniendo a parir de los antecedentes, la terapeuta se involucra
ocasionalmente y cuando es necesario , evitando alteraciones fisiológicas y emocionales
en la paciente ,obteniendo un 70% de criterio de dominio .

6. SOCIALIZACION:

Con respecto a este programa, resulta relevante trabajarle en los diferentes contextos es
decir, tanto familiar como escolar, porque por medio de este, se fortalecen las relaciones
interpersonales. Es así que la paciente ha aprendido a diferenciar entre el ganar y el
perder ante juegos competitivos que son de su agrados a los que es expuesta en
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diferentes espacios de juegos , debido a que se involucra de forma independiente y el
apoyo es mínimo (colegio, casa, parque etc.) Alcanzando un criterio de dominio 70% del
objetivo en la segunda fase. Se continúa fortaleciéndola a nivel escolar, mediante el
juego de mesas redondas, dinámicas dentro del aula de clases, donde se evidencia una
participación activa, buena disposición y motivación para involucrarse, aceptando así las
pérdidas y ganancias sin asumir comportamientos disruptivos sino más bien , actitudes
positivas y adecuadas para su crecimiento personal.

RECOMENDACIONES

 Reforzar la conducta adecuada de mantenerse en silencio en situaciones necesarias y

que requieran de este medio, a través de la retroalimentación para así adoptar
comportamientos funcionales e diferentes situaciones y contextos donde se involucre a la
paciente.

 Es necesario fijar límites, ponerle pequeñas normas que debe cumplir. Habrá  que 
trasmitírselas de forma clara, brindándole la información necesaria para que la paciente
conozca que   las conductas   adecuadas e inadecuadas tiene unas consecuencias.   Esto
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le favorecerá a moldear las  conductas   desafiantes, retadoras y oposicionales que  puede
presentar ante las Instrucciones y demandas. 

 Es relevante definir la importancia dentro de este proceso terapéutico, optimizar la

conducta y el aprendizaje, y minimizar el estrés, si se logra estructurar adecuadamente los
espacios físicos, se organizan las actividades de manera predecible y se establecen
rutinas en entornos confortables y agradables se puede lograr enseñar con mayor
efectividad y eficiencia a ser flexibles y de esta manera a la capacidad de resolver
conflictos , evitando así futuras conductas de frustración en la Paciente.

 Reforzar a la paciente por permanecer tranquila durante el día, haciéndole saber que
está asumiendo el comportamiento adecuado frente a una situación, es una forma de
motivarla a seguir presentando este tipo de comportamientos que la hacen ser mejor
persona y funcional en los distintos contextos en los cuales el hace parte y la involucran
como tal.

 Sugerir a los padres de familias y profesores que refuercen a la paciente cuando cumpla
ordenes de forma tranquila y así conseguir que la conducta deseada aumente y pueda la
paciente adquirir conocimientos al respecto y así mantener dicha conducta funcional.

 Se debe continuar con el tratamiento fonoaudiológico para avanzar con el objetivo

propuesto incrementando los tópicos conversacionales, teniendo en cuenta las habilidades
lingüísticas de la usuaria, como también las destrezas en su voz, con el fin de que esta
área se fortalezca para u buen desempeño a futuro y si poder adquirir habilidades
significativas.

 Es relevante definir la importancia dentro de este proceso terapéutico, optimizar conducta

y el aprendizaje, y minimizar el estrés, si se logra estructurar adecuadamente los espacios
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físicos, se organizan las actividades de manera predecible y se establecen rutinas en

entornos confortables y agradables se puede lograr enseñar con mayor efectividad y
eficiencia a ser flexibles y de esta manera a la capacidad de resolver conflictos, evitando
así futuras conductas de frustración en la Paciente.

 Establecer y desarrollar  encuentros dentro y fuera del contexto familiar y social para

fortalecer las habilidades sociales de la  paciente y así mismo moldear el
comportamiento, a través del  aprendizaje  sucesivo, es decir, enseñando la autonomía e
independencia en la paciente. Fomentando la intervención en el
programa de entrenamiento en habilidades sociales, donde es recomendable en
pequeños grupos, es útil  si se maneja  simultáneamente  unido con un entrenamiento
individualizado en colaboración con la familia, para lograr el grado de autoestima e
independencia como es el caso del desplazamiento de un lugar a otro (paseos) como
en aquellos que implican medios de transporte público, donde existe una interacción social
más generalizada. 

 Brindar  un proceso CONTINUO para lograr  mejorar la calidad de vida de la

paciente, donde   exista  acompañamiento familiar y terapéutico  al momento
de  la  modificación de   conductas disruptivas y en esencial en el manejo necesario de
correctivos que ayuden a que no se presente nuevamente la conducta  que interfiere en el
proceso de aprendizaje de la paciente, que en este caso es el buen manejando la técnica
de relajación y autocontrol la cual es utilizada en especial , en aquellas situaciones de
mayor estrés y ansiedad para la paciente.  
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KAREM DIAZ HUERTAS

PSICOLOGA TP 124253
TERAPEUTA TRATANTE A.B.A
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Terapeuta tratante Supervisor Clínico