I.

DATOS GENERALES:
1. Nombres y apellidos :
2. Fecha de nacimiento : Edad :
3. Lugar de nacimiento :
4. Lugar que ocupa entre los hermanos :
5. Grado de instrucción : Teléfonos :
6. Correo electrónico :
7. Informante :
8. Dirección actual :
9. Datos familiares :

Nombre Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre
Madre
Hermano
Hermana

10. Fecha de elaboración de historia :

11. Entrevistador :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1. ¿Su niño (a) ha sido evaluado antes? SÍ NO LUGAR FECHA

Motivo : _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. ¿Cuál es la dificultad principal que usted observa o le preocupa más?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

III .HISTORIA EVOLUTIVA:

PRENATAL

1 ¿Fue un embarazo planificado? SÍ NO

2. ¿Cómo fue su embarazo o gestación?

SIN COMPLICACIONES.

COMPLICACIONES : _____________________________________________________________
3. ¿Cuando estaba embarazada tenía : vómitos muy continuos, náuseas y desmayos o convulsiones
(tener como referencia la frecuencia y el mes de embarazo en que sucedió aproximadamente)?

NO

SÍ _________________________________________________________________________

4. ¿Ingirió medicamentos durante el embarazo?

NO

SÍ ¿Cuáles? _________________________________________________________________

5. ¿Cuál fue su estado nutricional durante el embarazo?

BUENO REGULAR DEFICIENTE

6. ¿Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo?

NO

SÍ ¿Cuáles? ________________________________________________________________

¿Preocupaciones permanentes que influyeron en su estado de ánimo?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

PERINATAL

1. Duración del embarazo : ____ meses

2. Tipo de parto: NORMAL CESÁREA, porque ________________________

______________________________________________________________________________

3. ¿Hubo complicaciones durante el parto?

NO

SÍ ¿Cuáles? ___________________________________________________________

4. Talla y peso del niño (a) al nacer : ____ kg. ____ cm RESULTADOS DE APGAR : ______

POSTNATAL

1. ¿Su hijo lloró al nacer? SÍ NO ¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? SÍ NO

¿Necesitó incubadora? SÍ NO ¿Por cuánto tiempo? _________________________

 Porque _________________________________________________________________________

¿Qué color presentó al nacer? ______________________________________________________

2. ¿Presentó malformaciones? SÍ NO ¿ ¿Cuáles?...

¿Fue diagnosticado inmediatamente? SÍ NO ¿por qué? …

3. ¿Su hijo tuvo dificultades al amamantar o lloró la primera vez? ¿qué le dieron? _____________

_________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA MÉDICA:

1. ¿Cuál es el estado de salud actual de su hijo?

BUENO REGULAR DEFICIENTE

2. ¿Qué enfermedades ha tenido su hijo, desde su nacimiento hasta ahora?

NINGUNA

Meningitis Encefalitis Convulsiones Otitis

Ictericia Fiebres altas Amigdalitis

Otros…

3. ¿Qué medicamentos ha tomado y toma en la actualidad? …

4. Su hijo, ¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos,
vómitos, dolores de cabeza?

NO SÍ ¿Qué edad tenía? __________________________

5. Su hijo, ¿Ha estado hospitalizado? NO SÍ ¿Por qué? ______________________

________________________________________________________ ¿Qué edad tenía? ________

6. Su hijo, ¿Ha tenido operaciones? NO SÍ ¿Cuáles? _________________________

__________________________________________________________________________________

7. ¿Ha sufrido accidentes, su hijo? NO SÍ ¿Cuáles? _________________________

______________________________________________ ¿Qué edad tenía? __________________

 V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR:
1. A qué edad su hijo: levantó la cabeza _______ se sentó solo sin ayuda _______ gateó ______
se paró solo sin ayuda ______ dio sus primeros pasos ________ caminó solo _________.

2. Cuando su hijo aprendió a caminar... ¿observó si tenía con frecuencia cierta tendencia a
caerse o golpearse?

NO SÍ

3. ¿Considera usted, que su hijo:

Era o es demasiado inquieto para su edad. Demasiado tranquilo para su edad.

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR Y DEL LENGUAJE:

1. ¿Presentó dificultades para pronunciar palabras? NO SÍ ¿cuáles? _________

______________________________________________________________________________

2. ¿Su hijo utiliza un lenguaje hablado que entiende Ud. y familiares que viven con él?

NO SÍ

3. ¿A qué edad dijo sus primeras palabras? _______________________

4. ¿A qué edad se comunicó verbalmente mediante frases? _______________________

5. ¿Entiende su hijo todo lo que se le dice? NO SÍ

6. ¿Su hijo cumple órdenes? NO SÍ ¿De qué tipo? ORALES GESTUALES

Otros _________________________________________________________________________

7. ¿Su hijo ha recibido terapia de lenguaje? NO SÍ ¿Dónde? ________________

_______________________________________ ¿Por cuánto tiempo? ____________________

VII. FORMACIÓN DE HÁBITOS:

Alimentos

1. ¿Qué tipo de lactancia recibió su hijo?

Materno Artificial ¿Durante cuánto tiempo la recibió? _______________

2. ¿Hasta qué edad uso chupón? _______________

3. ¿Hasta qué edad tomó biberón? _______________

4. ¿A qué edad recibió sus primeras papillas? __________________________________

 ¿Sus alimentos eran licuados o triturados con el tenedor? SÍ NO
¿Tiene problemas para masticar? SÍ NO
¿Tiene problemas para deglutir? SÍ NO
¿Dentición completa? SÍ NO
¿Tratamiento en el dentista? SÍ NO

5. ¿Su hijo, come sin ayuda? SÍ NO

¿Es ordenado para comer? SÍ NO
¿Tiene alguna dificultad para comer? SÍ NO

Hábitos/ sueño

1. Su hijo, ¿A qué hora se acuesta? ________ ¿A qué hora se despierta? __________________

¿Con que frecuencia? __________________________________________

2. Cuando su hijo está dormido : habla grita se mueve transpira babea

cruje los dientes camina

VIII. JUEGOS :
1. ¿Su hijo juega solo? SÍ NO ¿Por qué? ________________________________

2. ¿Qué juego (s) prefiere su hijo? __________________________________________

3. Cuándo su hijo juega con otros niños dirige a los niños es dirigido por ellos

4. ¿Qué juguetes le agradan más a su hijo? ____________________________________

5. ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? _________________________________

6. ¿Qué hace su hijo es sus tiempos libres? ____________________________________________

7. Juega Ud. con su hijo/a? SÍ NO ¿Por qué? ____________________________

8. Su hijo juega con videojuegos? SÍ NO ¿Cuánto tiempo?__________________

9. ¿Cuántas horas ve televisión su hijo?_______________________________________________

10. ¿Qué programas ve? _____________________________________________________________

IX. HISTORIA ESCOLAR:

1. ¿A qué edad asistió su hijo al colegio? _______________________________________________

2. ¿Su hijo demostró agrado en asistir al colegio? SÍ NO

3. ¿Ha cambiado Ud. de colegio a su hijo en el transcurso del periodo escolar? SÍ NO

¿Por qué? _______________________________________________________________________

4. ¿Cuándo observó usted dificultades en su lenguaje/ aprendizaje? ¿Qué hizo? _____________

________________________________________________________________________________
5. ¿Su hijo repitió de año? SÍ NO ¿Cuántas veces? _______ ¿Por qué? ___________
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6. ¿Cómo es la conducta de su hijo en el salón de clase? ____________________________________

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7. ¿Cuál es la opinión de la profesora/o de aula sobre el rendimiento/lenguaje de su hijo(a)?

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X. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO:

1. ¿Qué habilidades ve en su hijo, que le llaman la atención? ______________________________

2. ¿Su hijo a quién demuestra mayor apego? ___________________________________________

3. Tiempo de permanencia en la casa de cada uno de los padres.

 PADRE : _____________________________________________
 MADRE : _____________________________________________

OTROS: Anotar en este apartado cualquier otra indicación que fuera importante y no
se indica en esta historia clínica (anamnesis).

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