FORMULARIO GUIA DE DE EVALUACION GENERAL DE SERVICIOS Y

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL NIVEL BASICO (PRIMER NIVEL DE ATENCION)

FOGICRAC

A- Codigo Coordenadas

X: Y:
Para uso exclusivo de la DHA

B- Nombre del Establecimiento (Escriba el nombre del Centro o Unidad)

C- Dirección (Calle y Número)

D- Barrio o Sector

E- Provincia

F- Municipio

G- Registro de la Oficina Nacional de la Propiedad Industrial (ONAPI)

H- Registro Nacional de Contribuyente (R.N.C.)

I- Teléfonos (colocar dos numeros)

J- Correo Electrónico (Obligatorio para informarle respecto a su Expediente)

K- Tipo de Centro con Internamiento

K.1- Hospital ( ) K.2- Clínica ( ) K.3- Centro Médico ( ) K.4- Otros* ( )

L- Dirección de Salud

L.1- Regional _______________ L.2- Provincia _______________ L.3- Área _____________

Para uso de la DHA

M- Sector del Sistema Nacional de Salud

M.1- Público ( ) M.2- Privado ( )

N- Sector al que pertenece si es Público

N.1- SNS ( ) N.2-MDRD ( ) N.3- PN ( ) N.4- Otros ( ) ____________

O- Sector al que pertenece si es Privado

O.1- Privado Lucrativo ( ) O.2- ONG ( ) O.3- Otros ( ) _______________

P- Horario de Servicio

P.1- 4hrs. ( ) P.2- 8 hrs. ( ) P.3- 12 hrs. ( ) P.4- 24 hrs. ( )

Q- Fecha de Instalación

Escriba la Fecha de Apertura

R- PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.1 Nombre(s)

R.2 Apellido(s)

R.3 Cédula de Ident. y Electoral

R.4 Dirección (Calle y Número)

R.5 Barrio o Sector

R.6 Municipio

R.7 Provincia

R.8 Teléfono(s)

R.9 Celular
R.10 Correo Electrónico

S- DIRECTOR MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO

S.1 Nombre(s)

S.2 Apellido(s)

S.3 Cédula de Identidad y Electoral

S.4 Dirección (Calle y Número)

S.5 Barrio o Sector

S.6 Municipio

S.7 Provincia

S.8 Teléfono(s)

S.9 Fax(es)

S.10 Correo Electrónico

S.11 Título Profesional

S.12 Especialidad

S.13 No. de Exequátur

S.14 Fecha de Expedición

S.15 Horario de Servicio 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) 12 ( ) 24 ( )

T- PERSONAL TÉCNICO Y ADMINISTRATIVO

T.1 Número de Médicos Observaciones

T.2 Número de Licenciadas en Enfermería

T.3 Número de Profesionales con Postgrado

T.4 Número de Auxiliares de Enfermería

T.5 Número personal Administrativo y de apoyo

T.6 Horario de Servicio en horas 4 ( ) 6 ( ) 8 ( )

1. Condiciones de Infraestructura Planta física (Condicionantes Geográficos)

SI NO Observaciones
1.1 Altitud sobre el nivel del mar
1.2 Estudio geotécnico y grado de sismicidad de la región
1.3 Posibilidades de deslizamientos
1.4 Caida de aluviones en estaciones lluviosas
1.5 Facilidad de inundación del terreno

2. Generalidades de la Edificacion
2.1 Edificio Libre de Contaminación
SI NO Observaciones
2.1 Libre de desechos Biológicos
2.2 Libre de desechos
2.3 a) Residuos comunes
2.4 b) Hospitalarios
2.5 Libre de Contaminación sonora
2.6 Libre de Contaminacion Atmosférica
2.7 Libre de contaminacion Visual

3. Entorno y Seguridad
SI NO Observaciones
A mas de 500 mts a edificaciones que desarrollan
3.1
actividades peligrosas
3.2 A mas de 500 mts a Edificaciones deterioradas
3.3 Sin Condiciones de Hacinamiento
3.4 Saneamiento Urbano
3.5 A mas de 500 mts de Escuelas
3.6 A mas de 500 mts de Vertederos
3.7 A mas de 500 mts de Mataderos
A mas de 500 mts de sitios de recreación
3.8
prin(parques, infantiles, cines, auditorios)
3.9 A mas de 500 mts de Cuarteles policiales
3.10 A mas de 500 mts de Cementerios
3.11 A mas de 500 mts de Centros comerciales
3.12 A mas de 500 mts de Mercados públicos
3.13 IA mas de 500 mts de Industrias
A mas de 500 mts de Estaciones de servicios y
3.14
depositos de combustibles
3.15 A mas de 500 mts de Ferias
En un radio no menor de 1000 metros no deben existir
3.16 aeropuertos. (Se excluyen aquellos que prestan
servicio exclusivo al aeropuerto).
4. Estacionamiento
SI NO Observaciones
4.1 Los estacionamientos deben estar:
4.2 a) Señalizados
4.3 b) Delimitados
4.4 c) Iluminados
4.5 d) Limpios
4.6 e) En buen estado
Primer nivel: Tres (03) estacionamientos por cada
4.7
consultorio o unidad asistencial.

5. Acceso Hospitalario
SI NO Observaciones

5.1 Áreas de flujo peatonal deben permitir el paso seguro

5.2 Alejadas del paso de ambulancias

5.3 Alejadas del Tránsito vehicular.
5.4 No deben presentar roturas
5.5 No deben presentar Zanjas
5.6 Debe estar Libre de obstáculos
5.7 Deben estar correctamente señalizadas.
Iluminadas de acuerdo a las normativas nacionales
5.8
vigentes
Deben contar con rampas, Construidas de acuerdo a
5.9
las normativas nacionales vigentes.
5.10 Rampa debe ser de alto transito
5.11 Facilidades para personas con movilidad reducida
5.12 Pavimento
5.13 Contén
5.14 Señalización vertical
5.15 símbolo de accesibilidad.

6. Salidas de Emergencia/Ruta de Evacuacion

SI NO Observaciones
6.1 Las salidas de emergencia deben ser suficientes
6.2 Deben se adecuadas a la capacidad de la edificación
Las rutas de evacuación deben estar correctamente
6.3
señalizadas.
Las puertas interiores y exteriores que comprendan la
ruta de evacuación deben estar situadas de forma que
6.4 abran completamente en el sentido de la evacuación
(hacia el exterior), sin que haya obstáculos que lo
impidan.
6.5 Una (01 )Salida de emergencia minimo por unidad.
Debe prever un número suficiente de medios de
6.6
evacuación, horizontales, verticales y de salidas
Tamaño y número dependerá de la potencial cantidad
6.7
de ocupantes.
Los medios de evacuación estan protegidos contra el
6.8
humo
6.9 Estan protegidos Contra el fuego
6.10 Conduce al exterior lo más directamente posible
6.11 Cuenta con Indicaciones visibles de las salidas.

7. Escaleras
SI NO Observaciones
7.1 Cinta anti-deslizante en las huellas
7.2 Cinta reflectiva en las contra huellas.
7.3 Escaleras Ventiladas
7.4 Escaleras Iluminadas
7.5 No se permiten escalones en los descansos.
Las escaleras de emergencia no podrán ser en espiral
7.6
(caracol)
Deben existir por lo menos 1 en el establecimiento o
7.7
en cada bloque que sea de 2 o mas niveles.
7.8 Deberán ser rectas (en un solo tramo)
7.9 Estarán protegidas en sus laterales a una altura
7.10 Serán construidas en hormigón armado
7.11 Serán construidas en metal.
7.12 Barandas de protección
7.13 Incluido el pasamano de ambos lados
7.14 Deberán tener por lo menos 1.00 m de altura.
Adaptado al número de personas o al equipamiento
7.15
rodante
La pendiente porciento de las rampas no será mayor
7.16 al 10%.

8. La Planta Fisica
SI NO Observaciones
8.1 No presenta Filtraciones
8.2 No presenta Roturas
8.3 No presenta Fisuras
8.4 se encuentra Limpia
8.5 Buenas condiciones de higiene
8.6 Buenas condiciones de mantenimiento.
8.7 Planta fisica Resistente al fuego

8.1 Techos en Areas Clínicas

 SI NO Observaciones
8.8 Materiales no porosos
8.9 Fácil limpieza
8.10 Facil desinfección
Techos con rango de resistencia al fuego de una hora
8.11
como mínimo
8.12 Pintura Epoxica

8.2 Paredes y Revestimiento

SI NO Observaciones
8.13 Materiales lavables
8.14 Materiales no porosos
8.15 Fácil limpieza
8.16 Se encuentran limpias
paredes con rango de resistencia al fuego de una hora
8.17
como mínimo.
8.18 Pintura Epoxica

8.3 Pisos (Elección y Colocación del Revestimiento del Piso )

SI NO Observaciones
8.19 Baldosas
8.20 Vinil
8.21 Desnivel
8.22 Levantamiento del piso cerca de una junta
Asegurados contra el desgaste en las zonas de “paso
8.23
intensivo
Resistente al agua y productos detergentes para la
8.24
higiene hospitalaria
8.25 Material antideslizante
8.26 Lavables
Pisos, con rango de resistencia al fuego de una hora
8.27
como mínimo
8.28 Porcelanato de alto transito

8.4 Porcelanato antideslizante color claro para las areas

SI NO Observaciones
8.29 Áreas de camillas y sillas de ruedas
8.30 Circulación
8.31 Espera
8.32 Informes - Recepción
8.33 Recepción control
8.34 Sala de espera
8.35 Otros ambientes de carecterísticas similares.
9. Puertas y Ventanas
9. 1 Puertas y Ventanas
SI NO Observaciones
Los sistemas de puertas y ventanas deben estar
9.1
certificados como “resistentes a impactos”
Las puertas interiores y exteriores que comprendan la
9.2
ruta de evacuación abren hacia el exterior
9.3 Deben ser lisas
9.4 Cerraduras tipo palanca
De los baños de usuarios de los consultorios estas
9.5
deben abrir hacia afuera.
El ancho de las puertas adaptado al número de
9.6
personas o al equipamiento rodante.

9.2 Anchura y Alturas de las Puertas

SI NO Observaciones
Entrada Principal - Ancho de 2.00, Mts.m con una altura de
9.7
2.10 mts.
Consultorios Medicos - Ancho de 1.20, Mts. con una altura
9.8
de 2.10 mts.
Baños Publicos - Ancho de 1.20, Mts. con una altura de 2.10
9.9
mts.
Los macros deben estar fijados a los muros con clavijas de
9.10 anclaje adecuados

9.3 Las puertas de los armarios

SI NO Observaciones
9.11 deben tener cerraduras eficaces
9.12 Las repisas provistos de un borde de seguridad
9.13 Las bandejas provistos de un borde de seguridad
Los cajones un sistema de bloqueo o de puertas con
9.14
cerradura automática
Gavetas un sistema de bloqueo o de puertas con cerradura
9.15 automática

9.4 Equipamiento no médico

SI NO Observaciones
Depósitos Los muebles deben estar firmemente fijados y
9.16
estabilizados, y las puertas permanecerán cerradas
Almacén Los muebles deben estar firmemente fijados y
9.17
estabilizados, y las puertas permanecerán cerradas
Farmacia Los muebles deben estar firmemente fijados y
9.18 estabilizados, y las puertas permanecerán cerradas
9.5 Ventanas
SI NO Observaciones
9.19 Las ventanas de exterior deben ser corredizas
9.20 Con cierre a presión
9.21 Vidrio transparente templado
9.22 Laminado de seguridad
9.23 Vidrio martillado
9.24 Fijas
9.25 Proyectadas, de correderas
9.26 Lisas, transparentes
9.27 Metal esmaltado.
ventanas deben estar certificados como “resistentes a
9.28
impactos”
Elegir las ventanas exteriores resistentes a las fuerzas del
9.29
viento y a las fuertes lluvias

10. Areas de Circulacion Externa

SI NO Observaciones
10.1 Ingresos y salidas independientes ,
10.2 Para visitantes
10.3 Pacientes
10.4 Personal medico y Administrativo

11. Areas de Circulación interna

SI NO Observaciones
11.1 Poseen un Diseño de flujo
11.2 Libre de obstáculos
11.3 Evitar los cruces de elementos sucios y limpios.
11.4 Señalizadas según hospitales seguros.

12. Los Sistemas e Instalaciones

SI NO Observaciones
Contar con manuales y procedimientos para
12.1 mantenimiento y supervisión, en idioma español o
traducción al español
Los Desechos estar ubicados a 15 metros de distancia de
12.2 áreas comunes y cuenta Con dispositivos de protección de
humedad constante y permanente
12.3 Fácil acceso
12.4 Sistemas e instalacion Señalizados
Sistemas e instalacion con Letreros en material Acrílico,
12.5
plástico, o adhesivo
12.6 Señalizacion En lugares visibles.
12.7 Sistemas e instalacion Resguardados
sistemas e instalacion Con protección de los agentes
12.8
climáticos.
Sistemas e instalacion Control de Acceso para entrada de
12.9
personal no autorizado a estas áreas
12.10 Sistemas e instalacion Anclados al piso y/0 Pared

12.11 sistemas e instalacion cuentan con procedimientos de

mantenimiento y supervision

13. Instalaciones eléctricas

SI NO Observaciones
Todas las instalaciones eléctricas deben tener un cierre de
13.1
seguridad
13.2 Deben ser funcionales
13.3 Los tomacorrientes sin deterioros físicos visibles
13.4 Interruptores sin deterioros físicos visibles
13.5 Sistemas de iluminación sin deterioros físicos visibles
13.6 Fácil acceso
No estar colocados en zonas que generen un riesgo a la
13.7
seguridad de los usuarios.

13.1 Instalacion Electrica Especificas

SI NO Observaciones
Los dispositivos de protección a atentados, diferentes
13.8
amenazas y riesgos
13.9 Doble alimentación
13.10 Circuito permanente
13.11 Circuito emergente ante la falla del primero.
Capacidad para restaurar el servicio perdido en
13.12 determinados circuitos, después de despejar una avería o
una sobrecarga.
Diseñados de acuerdo a número y disposición de circuitos y
13.13
cargas.
13.14 Con dispositivos de protección

14. sistemas de seguridad antiincendios

SI NO Observaciones
14.1 Cuentan con extintores

14.1 Accesibilidad a las edificaciones del establecimiento de salud

SI NO Observaciones
14.2 Permitir el acceso de los vehículos de bomberos
14.3 Permitir el acceso de los vehículos de urgencias
Posee zonas de maniobra para los vehiculos de bomberos y
14.4
urgencias
15. Redes de Abastecimiento de Agua Potable en Establecimientos de Salud

SI NO Observaciones
15.1 Contarán con reserva de agua
15.2 Capacidad calculada
15.3 Suministro de agua de forma ininterrumpida
15.4 Con la calidad, presión y caudal establecidos

15.1 - Colocacion de tinacos

SI NO Observaciones
15.5 Tinacos sobre una base de hormigón
15.6 Anclados
15.7 Con su tapa
15.8 Con flota funcional
15.9 Recirculación del fluido
15.10 Sin corrosión
15.11 Cerrados
15.12 Protegidas
15.13 Matriz de manteniniento de los tinacos
15.14 Tanques de almacenamiento.

16 - Equipos propios de climatizacion

SI NO Observaciones
16.1 Equipos de climatizacion Sin deterioro
16.2 Equipos de climatizacion Funcionales
16.3 Equipo de climatizacion Centrales
16.4 Equipo de climatizacion Tipo Split
16.5 Equipo de climatizacion De ventana
16.6 Abanicos convencionales exceptuando áreas criticas
Los equipos de climatizacion estan colocados en zonas que
16.7
no generen riesgo a la seguridad de los usuarios.
16.8 Las tuberías en buenas condiciones
Cableado de los equipos de climatizacion no deben estar
16.9
visibles
16.10 Tuberias sin liqueo
16.11 Mantenimiento de forma continua y verificable

17. Sistema de iluminación

SI NO Observaciones
17.1 Cuenta con sistemas de iluminación
Sistema de iluminacion adecuados según las necesidades de
17.2
las áreas y ambientes
17.3 En buenas condiciones de presentación
17.4 En buenas condiciones de mantenimiento

17.1 - Iluminacion en Áreas comunes

SI NO Observaciones
17.5 Alumbrado general - minimo de 300 - Maximo 400 luxes

17.6 Area de examenes simples minimo 300 - maximo 400 luxes

Area de examenes y tratamientos - minimo 1000 - maximo

17.7
1200 luxes
Vigilancia e iluminacion nocturna minimo 20 - maximo 20
17.8
luxes.

18. Instalaciones Sanitarias

SI NO Observaciones
18.1 Baños acorde a la capacidad del establecimiento
18.2 En buenas condiciones de presentación
18.3 Mantenimiento adecuado
18.4 Baño para usuarios Externos
Deben contar con barras para personas con discapacidad O
18.5
movilidad reducida

18.1 - Baños
SI NO Observaciones
18.6 Cuentan con Baños
18.7 Con Inodoro de cerámica vitrificada.
18.8 Con Lavamanos de cerámica vitrificada.
18.9 Cuenta con drenajes
18.10 Cuenta con las tapas
18.11 Cuenta con las rejillas.
18.12 Cuenta con toallero
Dispensador de toallas de papel desechables o secador de
18.13
manos
18.14 Jabonera
18.15 Dispensador de jabón líquido
18.16 Porta rollo de papel higiénico
18.17 Papelera metálica para desechos biológicos.
18.18 a) Con tapa
18.19 b) De Accionado de pie
18.20 Espejo.
18.21 El recubrimiento de pared debe ser porcelanato brillo
Tamaño posible, a una altura de 1.60 mts sobre el nivel de
18.22
piso, Hasta el plafón.
18.23 Alumbrado de emergencia
18.24 El piso del baño debe ser porcelanato alto transito
18.25 Piso No resbaladizo
18.26 Piso De color claro
18.27 Protegidas frente a vandalismos y otros riesgos.
 Unidades sanitarias acondicionadas para personas con
18.28
discapacidad o movilidad reducida.
Los baños no deben ser utilizados para otros fines que no
18.29
sean sanitarios, tales como almacenamiento o área de

19. Sistema de Señalizacion

SI NO Observaciones
19.1 Posee un Sistema de señalización
19.2 Señalizacion clara
19.3 Señalizacion de Todas las áreas de servicio
Sistema de señalización y rutas de evacuación segura en
19.4
caso de emergencias y desastres
Señalizacion de la ruta de evacuacion y las salidas con una
19.5 autonomía de al menos 60 minutos, en caso de incendio o
corte de electricidad
19.6 Señalización inequívoca de las salidas
19.7 señalización de la instalación del alumbrado de seguridad

19.1 Cartera de Servicios

SI NO Observaciones
19.8 Contiene Indicaciones útiles para los usuarios
19.9 Visible
19.10 Elaborada con material en Plástico o Acrilico
19.11 Pegada a la pared
19.12 Perpendicular al pasillo
19.13 Debe tener el logo del establecimiento

20 - Los establecimientos de salud, de acuerdo a su cartera de servicios deben contar con

SI NO Observaciones
20.1 Estacionamientos para usuarios
20.2 Áreas administrativas y financieras
20.3 Áreas de apoyo al servicio
Áreas de atención a pacientes, como consultorios y áreas
20.4
de procedimientos
Servicios sanitarios para el personal y para los usuarios
20.5
externos

20.1 - Area de recepción

SI NO Observaciones

El área de recepción e información al usuario debe estar en

20.6
buenas condiciones de presentación y mantenimiento

Contar con materiales informativos, instructivos y de

20.7
promoción de la salud y prevención de enfermedades
20.2 - Sala de espera
SI NO Observaciones
20.8 Cuenta con sala de esperas
Espacio responde a la cantidad de consultorios y servicios
20.9
ofertados
20.10 Espacio responde a flujo esperado de usuarios.

20.11 Espacio de uso compartido entre varias áreas o servicios.

Sala de espera ubicada en un espacio ventilado o

20.12
climatizado
20.13 Sala de esperas iluminada
20.14 Sala de esperas accesible a los usuarios
20.15 Disponibilidad de agua potable
20.16 Servicios sanitarios, durante el horario de servicios.

20.3 - Mobiliario
SI NO Observaciones
20.17 Cuenta con Mobiliario funcional
20.18 Mobiliario limpio
20.19 Mobiliario organizado

20.4 - Espacio para Almacenamiento

SI NO Observaciones
Deben contar con un espacio para almacenamiento de
20.20
insumos
Deben contar con un espacio para almacenamiento de
20.21
instrumentales
Espacio para almacenamiento separados y diferenciados de
20.22
acuerdo a su uso
20.23 Espacio para almacenamiento de utensilios de limpieza
20.24 Espacio para almacenamiento de medicamentos
Espacio para almacenamiento según la complejidad del
20.25
establecimiento

20.5 - Area de Manejo de Residuos Hospitalarios

SI NO Observaciones
20.26 Cuenta con acceso restringido
20.27 Esta debidamente señalizado
20.28 Cuenta con protección en caso de lluvia
20.29 Ventilado adecuadamente
20.30 Posee iluminación adecuada
20.31 Tiene paredes lisas de fácil limpieza
20.32 Paredes lavables con ligera pendiente al interior
Cuenta con elementos de barrera impidan el acceso de
20.33
vectores y roedores
20.6 - Clasificación y segregación de los residuos solidos y desechos hospitalarios

SI NO Observaciones
Residuos Hospitalarios se encuentran clasificados y
20.34
segregados
a) Área para Residuos Infecciosos: Cultivos y muestras,
20.35 anatómicos infecciosos, sangre y productos derivados, corto-
punzantes, animales, biosanitarios.
b) Área para Residuos Especiales: Químicos, farmacéuticos,
20.36 medicación oncológica, metales pesados, contenedores
presurizados.

c) Área para Residuos Comunes: Reciclables, biodegradables no

20.37
infecciosos.

20.7 - Según la especialidad y de acuerdo al nivel de complejidad del servicio

SI NO Observaciones
20.38 Los establecimientos deben contar con áreas de consultas
Los establecimientos deben contar con áreas de
20.39
procedimientos
Los cubículos para examen de los pacientes deben
20.40
garantizar privacidad visual
Los cubículos para examen de los pacientes deben
20.41
garantizar privacidad auditiva

21. Condiciones de Equipamiento y Mobiliario

SI NO Observaciones
El equipamiento y mobiliario se corresponde en cantidad y
21.1 especificaciones con el nivel de complejidad y capacidad
resolutiva del establecimiento
21.2 cuentan con las especificaciones de fabricación
21.3 Cuentan con informaciones sobre uso continuo y vida util
21.4 Se encuentra en buenas condiciones de presentación
21.5 Esta en buenas condiciones de mantenimiento
21.6 Los equipos y mobiliarios son seguros
Equipamiento y mobiliario cuenta con la proteccion
21.7
adecuada

21.1 - Telefonos
SI NO Observaciones
21.8 Cuenta con comunicación telefonica
Comunicación telefonica en areas administrativas de forma
21.9
permanente

21.2 - Red de datos

 SI NO Observaciones
Se facilitarán terminales de toma de datos en todos los
21.14
areas administrativas
Se facilitarán terminales de toma de datos en áreas de
21.16
atención
Se facilitarán terminales de toma de datos en areas de
21.18
consultas

21.3 - Sistema paciente-enfermera

SI NO Observaciones
21.19 Lugares definidos para el Control de personal
21.20 Lugares definidos para control de la entrada del personal
21.21 Lugares definidos para control de salida del personal

21.4 - Los Equipos y Mobiliarios Estándares de Seguridad según Guias de D.C.A

Material fijo (Armarios)
SI NO Observaciones
Sólidamente fijado a la estructura del edificio (piso,
21.22
paredes)

21.23 Las puertas de los armarios deben tener cerraduras eficaces

Las repisas, las bandejas y los cajones y gavetas, deben

21.24
estar provistos de un borde de seguridad

21.5 - Estanterías
SI NO Observaciones
Sólidamente fijado a la estructura del edificio (piso,
21.25
paredes)

21.26 Tamaño de las escuadras de fijación debe ser apropiado

21.27 Las puertas de los armarios deben tener cerraduras eficaces

21.28 Deben estar provistos de un borde de seguridad

21.6 - Archivadores
SI NO Observaciones
Sólidamente fijado a la estructura del edificio (piso,
21.29
paredes)
21.30 Tamaño de las escuadras de fijación debe ser apropiado

21.7 - En los altos (monitores)

SI NO Observaciones
21.31 Equipamientos deben estar firmemente sujetos al soporte
21.8 - Material conectado
SI NO Observaciones
21.32 Utilizarán tomas de seguridad
Los cables deben tener siempre una “lira (lazo) cerca de la
21.33
conexión

21.9 - Equipamiento Médico (Servicio de urgencias)

SI NO Observaciones
21.34 Equipamiento instalado garantizando su funcionalidad

21.10 - Equipamiento de Esterilización

SI NO Observaciones
21.35 Las autoclaves anclados a la losa de piso
21.36 Las autoclaves empotrados en el mobiliario fijo

21.11 - Material rodante como soporte de gases

SI NO Observaciones
21.37 Material rodante para transporte de los gases medicinales
21.38 Soporte para los cilindros de gases medicinales

21.12 - Salas de Consulta

SI NO Observaciones
21.39 Libre desplazamiento por pasillos
21.40 Libre desplazamiento por pasillos salas de espera
21.41 Libre desplazamiento por pasillos de las habitaciones
21.42 Libre desplazamiento por baños

21.13 - Depósito Y Almacén

SI NO Observaciones
21.43 Muebles firmemente fijados y estabilizados
21.44 Puertas permanecerán cerradas
21.45 Las estanterías deben tener bordes levantados

21.14 - Farmacia
SI NO Observaciones
21.46 Muebles firmemente fijados y estabilizados
21.47 Puertas permanecerán cerradas
21.48 Las estanterías deben tener bordes levantados

21.15 - Administración y Archivos

SI NO Observaciones
21.49 Material fijo
21.50 Mesas de despacho
21.51 Mobiliario de almacenamiento de documentos
21.52 Mobiliario de almacenamiento de material informático

21.16 - Material Informatico

SI NO Observaciones
Monitores e impresoras deben estar sujetos a las mesas de
21.53
despacho con un sistema de correas

21.17 - Elementos suspendidos (LUMINARIAS)

SI NO Observaciones
21.54 Luminarias deben fijarse de forma que se evite el balanceo
21.55 Con sujeciones verticales y diagonales

21.18 - Elementos suspendidos (VENTILADORES)

SI NO Observaciones
Ventiladores deben fijarse de forma que se evite el
21.56
balanceo
21.57 Con sujeciones verticales y diagonales

21.19 - Mantenimiento de equipos biomedicos

SI NO Observaciones
21.58 Manuales de mantenimientos de equipos
21.59 Manuales de mantenimientos de equipos en español
21.60 Procedimientos de supervisión equipos biomédicos

22. Equipamiento General / Sistema contra incendio / Requisitos de diseño derivados de los riesgos de
incendio
SI NO Observaciones
22.1 Extintores con su tarjeta de vida útil vigente (Bitácora)
Los extintores y demás equipos contra incendios deben
22.2 mantenerse en perfecto estado de conservación y
funcionamiento
22.3 Extintores con carga segun amerite el ambiente
22.4 Personal entrenado sobre manejo y uso de los extintores
22.5 Cuenta con mangueras
22.6 Cuenta con Aspersores aéreo
22.7 Cuenta con Con detector de humo
22.8 Dispone de un detector por ambiente
22.9 cuenta con aspesor aereo en pasillos, Con radio de acción
22.10 Provistos de cisterna de agua potable
22.11 Cuenta con 1 extintor por cada 200m
Pantalla cortafuego debe sobrepasar 1.0 m de la cubierta
22.12
del edificio vecino
22.13 Señales de seguridad contra incendio
22.14 Sistema de automatización para la Detección de incendios
 Los extintores y demás equipos contra incendios deben
22.15 mantenerse en perfecto estado de conservación y
funcionamiento
22.16 Reevision periodica
Personal debidamente entrenado en el uso y manejo de los
22.17
equipos contra incendio

22.1 - Seguridad Antiincendios Criterios del cuerpo de bomberos nacional y de la Agencia de Protección
Contra Incendios (NFPA)
SI NO Observaciones
22.18 Protección de los pacientes en casos de un incendio
Accesibilidad a las edificaciones del establecimiento de
22.19
salud
Accesibilidad a las edificaciones de los vehículos de
22.20
bomberos
Accesibilidad a las edificaciones otros vehiculos de
22.21
urgencias
22.22 Accesibilidad a las edificaciones en buenas condiciones
Accesibilidad a las edificaciones de mangueras contra
22.23
incendios
22.24 Accesibilidad a las fachadas

22.2 - Separación entre los edificios

SI NO Observaciones
22.25 Pantallas cortafuego
Distancia suficiente entre las construcciones del
22.26
establecimiento de salud y los otros edificios
La pantalla cortafuego debe sobrepasar 1.0 m de la cubierta
22.27
del edificio vecino
22.28 Las estructuras resisten al fuego
Grado de prestación de estabilidad frente al fuego de la
22.29
estructura será de 30 a 90 minutos
22.30 La pinturas resisten el paso del tiempo

22.3 - Locales o zonas de riesgo

SI NO Observaciones
locales de riesgo deben estar aislados mediante paneles
22.31 cortafuego de grado mínimo de 60 minutos respecto a los
otros locales
Con puertas cortafuego de 30 minutos; y su circulación
22.32
debe ser accesible al público
Los archivos, deben estar aislados de las circulaciones
22.33
mediante esclusas (dobles puertas cortafuego)
Depósito de gas deben estar aislados de las circulaciones
22.34
mediante esclusas (dobles puertas cortafuego)
 Grupo electrógeno deben estar aislados de las circulaciones
22.35
mediante esclusas (dobles puertas cortafuego)

22.4 - Medios de evacuación

SI NO Observaciones
Prever un número suficiente de medios de evacuación,
22.36 horizontales, verticales y de salidas, cuyo tamaño y número
dependerá de la potencial cantidad de ocupantes
Medios de evacuación estan protegidos frente al fuego y los
22.37
humos
22.38 Indicaciones perfectamente visibles de las salidas

22.5 - Estructuras interiores

SI NO Observaciones
Los materiales utilizados para estas estructuras deben estar
certificados como no inflamables, y no generar gases
22.39
tóxicos por combustión sin llama. Se deben conceder
certificados a todos esos materiales y al mobiliario
Extracción de humos de los locales sin ventanas directas al
22.40
exterior
Por lo menos, en los pasillos y las escaleras, en los locales
22.41 de más de 300 m2 o de más de 100 m2 situados en el
sótano
los locales de riesgo (aparcamientos cerrados, cocinas,
22.42
almacén de materias peligrosas, etc.)
22.43 La extracción de humos mecánica o natural
22.44 Las escaleras debe contar con extracción de humo natural
22.6 - Fluidos (conductos, paso de canalizaciones, almacenamiento)
SI NO Observaciones
Los fluidos (gases y líquidos)deben circular por
22.45
canalizaciones adaptadas a su naturaleza y temperatura

22.7- Electricidad
SI NO Observaciones
La utilización de cables eléctricos que no propagan las
22.46
llamas
22.47 La instalación de protecciones para evitar los cortocircuitos
Instalación de alumbrado de seguridad que, en caso de
incendio o corte de electricidad, permita la señalización de
22.48
la ruta de evacuación y las salidas con una autonomía de al
menos 60 minutos

22.8 - Alarma y sistema de seguridad

SI NO Observaciones
22.49 Sistema de alarma contra incendios
Alarma restringida sólo al personal designado para las
22.50
situaciones de emergencia
Activación del sistema de seguridad ponerse en marcha
22.51
mediante activación por falta de impulso eléctrico

22.9 - Medios de auxilio internos del establecimiento

SI NO Observaciones
22.52 Cuentan con los extintores
22.53 Los extintores son de facil acceso
22.54 Son verificados regularmente
22.55 Ubicados en cada planta
Establecimientos de mayor complejidad, deben instalarse
22.56
redes contra incendios con aspersores

22.10 - Señales de Seguridad Contra Incendio

SI NO Observaciones
22.57 Señalización de los medios de auxilio
22.58 Señalización de las salidas
22.59 Información detallada del entorno y de las señales
Informacion accesible a los miembros del personal
22.60
(procedimientos que hay que aplicar)
22.61 Accesible a los visitantes

22.11 - Almacenamiento de Agua

SI NO Observaciones
Reserva de agua por encima del volumen de consumo
22.62
diario de la red de distribución interna
El depósito cumplirá los reglamentos de construcción
22.63 sismorresistente y contra ciclones, con el factor de
sobrerresistencia y estará protegido del vandalismo

22.12 - Almacenamiento de Combustible

SI NO Observaciones
Disponer de una reserva de combustible suficiente para que
22.64
funcione un grupo electrógeno
El dimensionamiento de esta reserva, no debe ser inferior
22.65
a 5 días de producción de electricidad para las necesidades
El depósito cumplirá las normas de construcción
22.66 sismorresistente y contra ciclones con el factor de
sobrerresistencia
las instalaciones de alimentación del grupo electrógeno
(almacén, conductos, etc.), debe estar diseñado para evitar
22.67
la contaminación o el riesgo de incendio (sismos, ciclones,
vandalismo, entre otros)

23. Del Manejo Intrahospitalario

SI NO Observaciones
 Desechos hospitalarios son depositados en recipientes
23.1 (rígidos, bolsas o fundas, que son identificados según sus
características

23.1 - Carasteristica de Identificación de los Residuos Hospitalarios

SI NO Observaciones
23.2 Bolsas o fundas de color rojo
23.3 Bolsas o fundas de color rojo para curas
Bolsas o fundas de color rojo para material quirúrgico
23.4
desechable
23.5 Recipiente rigido para objetos corto-punzantes desechados

23.2 - Residuos y/o Desechos Comunes

SI NO Observaciones
23.6 Bolsas o fundas de color negras
23.7 Bolsas o fundas de color negras areas de oficina
23.8 Bolsas o fundas de color negras area de cocina

23.3 - Recipientes para residuos hospitalarios Caracteristicas

SI NO Observaciones
El tamaño debe ser según la cantidad de residuos con una
23.9
capacidad máxima de 100 litros para residuos secos
23.10 De 50 litros para residuos húmedos
De superficie interna lisa, redondeada en la unión entre
23.11
paredes y fondo
23.12 Con tapa segura y bien ajustada
23.13 Envases o recipientes contienen la bolsa o funda
Son lavados con agua abundante, detergentes y
23.14
desinfectantes
El tamaño y número de recipientes deberá ser el adecuado
23.15 a la cantidad prevista de residuos sólidos y de desechos
hospitalarios que se generarán en cada área

23.16 Personal capacitado sobre manejo de residuos hospitalarios

Rótulos con los procedimientos sobre segregación e

23.17
identificación de los residuos hospitalarios

23.18 En lugares apropiados

23.19 Visible y legible

23.4 - Transporte Interno y Almacenamiento de los Desechos o Residuos Infecciosos

SI NO Observaciones
 Residuos o desechos infecciosos son trasportados en
23.20
carritos exclusivos

23.21 Diseño Hermatico de cierre

23.22 Rotulados con el símbolo universal de riesgo biológico

Almacenamiento de los residuos y desechos peligrosos

23.23
biológicos infecciosos esté en un lugar adecuado

23.24 Distante de las áreas de pacientes

23.25 Distante de la cocina

23.26 Distante del comedores

23.27 Distante de las instalaciones hidráulicas

23.28 Distante de los sitios de reunión

23.29 Distante del áreas de esparcimiento

23.30 Distante de las oficinas

23.31 Distante de los talleres

23.32 Distante del áreas de lavado

23.5 - Transporte Externo

SI NO Observaciones
Contrato con empresa debidamente autorizada por el
23.33
Ministerio de Salud Publica y el ayuntamiento

23.6 - Equipo e Instrumentos de Limpieza

SI NO Observaciones
23.34 Cuentan con equipos e instrumentos de limpieza
Los equipos e instrumentos de limpieza estan clasificados e
23.35
identificados por areas
23.36 Deposito exclusivo para las areas y zonas de alto riesgo
Desinfeccion mediante procedimiento especial de los
23.37
equipos e instrumentos de limpieza
La desinfeccion debe estar documentada y conforme a la
23.38
normativa nacional vigente
23.7 - Nivel Basico de Atención
SI NO Observaciones
El nivel básico de atención debe contar con un resucitador
23.47
manual

23.48 El nivel básico de atención debe contar con oxigeno portátil

23.8 - Mobiliario General

SI NO Observaciones
23.49 Cuenta con sala de espera
23.50 Tienen sillones
23.51 Sillones en buenas condiciones
Sala de espera para los usuarios en una cantidad acorde a
23.52
la capacidad del establecimiento

23.9 - Area de archivo para salvaguardar los expedientes de los usuarios y registros clinicos
SI NO Observaciones
23.53 Debe contar con un área destinada a archivo
23.54 Archivo físico
23.55 Archivos fisicos cuentan con los estantes para documentos
23.56 Archivos fisicos cuentan con cantidad suficiente
Cuenta con repaldo de seguridad que garantiza
23.57
confidencialidad de los datos archivados
23.58 Archivos fisicos en buenas condciones
23.59 archivo digital
Cuenta con repaldo de seguridad que garantiza
23.60
confidencialidad de los datos archivados
Cuenta con sistema de registro y control de la historia
23.61
clinica de los usuarios
23.62 Registros permite la facil ubicación
El manejo de los expedientes e historias clínicas debe ser
realizado acorde a lo establecido por el Ministerio de Salud
23.63
Pública en las normativas correspondientes, y el Sistema
General de Información en Salud

23.10 - Buzon de quejas y sugerencias

SI NO Observaciones
23.64 Cuenta con buzon de quejas y sugerencias
El buzon de quejas y sujerencias en lugar visible y accesibles
23.65
al publico
Cuenta con silla de ruedas para los pacientes que lo
23.66
requieran

23.11 - Medicamentos e Insumos Medicos

SI NO Observaciones
 La administrecion lleva los registros de todos los
23.67
medicamentos adminisrados en el establecimiemto
Los registros deben incluir el principio activo, forma
farmacéutica, concentración, lote, fecha de vencimiento,
23.68
presentación comercial, unidad de medida y registro
sanitario vigente expedido por el Ministerio de Salud
Los medicamentos deben estar clasificados según
23.69 especialidad y disponibles en cantidades suficientes de
acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento

23.12 - Dispositivos Medicos

SI NO Observaciones
Los dispositivos medicos deben contar con un soporte de
23.70
verificacion y seguimiento
23.71 a) Descripción
23.72 b) Marca del dispositivo
23.73 c) Serie (cuando aplique)
23.74 d) Presentación comercial
e) Registro sanitario vigente o permiso de comercialización
23.75
expedido por el Ministerio de Salud
f) Clasificación del riesgo (información consignada en el
23.76
registro sanitario o permiso de comercialización)
23.77 g) Vida útil (si aplica)
Presentar Normativas internas que asegura la no utilizacion
23.78
de los equipos medicos reutilizados
Los establecimientos deben identificar el instrumental
23.79
clínico que puede ser reutilizado
Describir las condiciones y procedimientos de uso, limpieza,
23.80
dessinfeccion, empaque y re-esterilizacion

23.13 - Materiales Médico-Quirúrgico Descartables

SI NO Observaciones
23.81 Cuentan con Materiales Medico-Quirurgico Descartables
23.82 Gasas
23.83 Jeringas
23.84 Apósitos

23.14 - Mantenimiento de equipos e instalaciones

SI NO Observaciones
Todos los equipos deben tener manual de usuario en
23.85
español
23.86 Registro de control de mantenimiento correctivo
23.87 Registro de control de mantenimiento preventivo
Evidencia de disponibilidad de soporte tecnico o
23.88
proveeedor externo calificado
23.89 El manual de usuario debe estar disponible

23.15 - Programa de manteniento preventivo y correctivo

SI NO Observaciones
23.90 Formulario de mantenimiento preventivo
23.91 Formulario de mantenimiento correctivo
Constancia de calibracion de los equipos biomedicos,
23.92
electricos o mecanicos

23.16 - Instalaciones y sistemas de infraestructura

SI NO Observaciones
Constancia de autorizacion y actualizacion de los equipos
23.93
por la administracion
Constancia de realizacion de mantenimiento anual, por
23.94
areas
23.95 Cuenta con responsable de mantenimiento interno

Evidencias documentales que sustenten el cumplimiento

23.96 del programa preventivo y correctivo de mantenimiento
que debe ser presentado a solicitud de las autoridades

Agua asegura la potabilidad y cloración según las

23.97
normativas vigentes

23.17 - En caso de contratación externa

SI NO Observaciones
La administración del establecimiento debe disponer los
23.98 avales de calificación o certificaciones del proveedor para
realizacion de los servicios de mantenimiento

23.18 - Condiciones de Recursos Humanos

SI NO Observaciones
la administracion dispone de los expedientes actualizados
23.99 de todos los recursos humanos que labora en el
establecimiento de salud.
los expedientes estan apoyados de las credenciales, avales
23.100
y certificaciones de formacion correspondientes.
23.101 personal debidamente uniformado
personal debidamente uniformado acorde a su funcion y
23.102
criterios de bioseguridad establecidos.

23.19 - Personal Técnico y Profesional en Salud

SI NO Observaciones
23.103 Cuenta con una Direecion Medica
 La Direccion Medica esta representada por un Profesional
23.104
de la Salud
Cuenta con el personal requerido de acuerdo a su nivel de
23.105
resolucion
Constancia de capacitacion continua de todo el personal
23.106
Según la funcion que realiza
Constancia de vacunacion periodica en los expedientes de
23.107
todo el personal de acuerdo a la funcion desempeñada
23.108 Constancia del esquema de vacunacion

23.20 - Personal Administrativo

SI NO Observaciones
23.109 Personal Administrativo capacitado
El personal administrativo de un establecimiento de salud
23.110
debe estar debidamente identificado y uniformado

23.111 El area administrativa se encuentra equipada y organizada

El area administrativa cuenta con todas las
23.112
documentaciones requeridas

23.21 - Condiciones de gestión y documentación

SI NO Observaciones
La dirección técnica y la administración del establecimiento
serán responsables de presentar ante requerimiento del
23.113 Ministerio de Salud Pública, cualquier documentación
técnica, administrativa y clínica vinculada con los servicios
prestados
El establecimiento debe tener disponibles todas las
23.114 normativas y reglamentos técnicos nacionales vinculados
con los tipos de servicios ofertados
El establecimiento debe tener disponibles todos los
23.115
permisos requeridos para su funcionamiento

El establecimiento debe cumplir con las normativas

23.116 vigentes sobre seguridad e higiene laboral establecidas por
la autoridad competente
El establecimiento debe elaborar los protocolos de
23.117 limpieza, higiene y desinfección de cada una de las áreas del
recinto de salud
El establecimiento debe elaborar los protocolos de
bioseguridad, manejo y actuación ante alguna situación de
23.118
emergencia, que corresponda a evacuación, intervención en
crisis de tipo biológico, sísmicas, entre otros
 Deben contar a su vez, con los protocolos de actuación para
enfermedades infecto-contagiosas e implementar todas las
23.119 medidas establecidas en las Normas para la Prevención y
Control de Infecciones en Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud Pública
El establecimiento debe poseer las herramientas para
aplicar encuestas de satisfacción a los usuarios, la cual debe
ser realizada por lo menos una vez al año. En el
23.120
procedimiento se establecerá que el análisis de esta debe
servir como insumo para el plan de mejoramiento de la
calidad
El establecimiento debe tener descrito un procedimiento
para el manejo de quejas, el cual establecerá los criterios
para la recolección, el análisis y las acciones correctivas
23.121
derivadas. El procedimiento debe vincular el resultado del
análisis de las quejas con el plan de mejoramiento de la
calidad
El establecimiento debe tener descrito el procedimiento
para el análisis de oportunidades de mejora que permita la
23.122
elaboración de un plan de mejoramiento de la calidad de
los servicios
El plan de mejoramiento de la calidad debe cumplir con los
siguientes criterios:
a) Realización periódica del análisis de oportunidades de
mejora
b) Análisis de indicadores de satisfacción de usuarios,
quejas y sugerencias
23.123 c) Análisis de los reportes e informes técnicos de inspección
de la autoridad sanitaria, si los hubiere
d) Acciones correctivas y preventivas de incidentes con
plazos de cumplimiento
e) Gestión de recursos de las acciones para el mejoramiento
de la calidad f) Responsables de
las acciones y tareas
En caso de no ofertar el servicio de ambulancia, el
23.124 establecimiento debe contar con contrato de servicios que
garantice el mismo
El establecimiento debe disponer de una constancia de la
23.125 contratación de los servicios con proveedores externos,
según corresponda
El establecimiento debe elaborar e implementar normativas
internas de funcionamiento y gestiones administrativas,
23.126 tales como: manual de funciones y puestos que incluya
especificaciones sobre rotación y servicios, manual de
procedimientos, gestión del recurso humano, entre otros
 Para la prestación de servicios de salud, los
establecimientos deben tener disponibles las regulaciones,
normativas, guías, manuales y protocolos de atención, de
23.127
acuerdo a su cartera de servicio, así como el Cuadro Básico
de Medicamentos y la documentación relativa al Sistema
Dominicano de Seguridad Social

El establecimiento debe tener disponible un acta de

consentimiento informado en el que el paciente o su
representante apruebe o no, documentalmente, el
procedimiento e intervención en salud al que va a ser
23.128
sometido, previa información de los beneficios y riesgos,
según lo establecido por la Ley General de Salud No. 42-01,
las normativas para expedientes clínicos emanadas del
Ministerio de Salud y la legislación nacional vigente

23.22 - Sistema de Información

SI NO Observaciones
Los establecimientos de salud deben establecer y
documentar los mecanismos de coordinación con la
Dirección Provincial de Salud correspondiente, conforme a
23.129
lo establecido por la Dirección General de Epidemiologia a
fin de garantizar la notificación oportuna de los eventos de
notificación obligatoria

23.23 - Servicios de un epidemiólogo

SI NO Observaciones
En el caso del nivel básico de atención, este servicio lo
realizará un profesional a cargo de la atención directa,
23.130 quien fungirá como responsable del servicio. En caso de ser
necesario, este servicio puede ser realizado a través de un
profesional de epidemiología externo contratado
El establecimiento debe disponer del formulario para el
informe semanal de síndromes, enfermedades y eventos de
notificación obligatoria EPI-1. Todo el personal de salud del
23.131
establecimiento debe manejar el procedimiento para la
recolección de información y llenado de este informe

Los establecimientos que ofrezcan servicios de nivel básico

de atención deben presentar convenios de gestión con el
nivel especializado correspondiente dentro de su
23.132 demarcación geográfica y deben contar con las
herramientas e instrumentos para el control del sistema de
referencia y contrarreferencia, según aplique
 Los establecimientos que presten servicios que requieran
medicamentos de sustancias controladas deben contar con
la autorización correspondiente por parte de la Dirección
23.133 Nacional de Control de Drogas o la entidad competente
para estos fines y cumplir con los requisitos exigidos para el
manejo de medicamentos controlados, de acuerdo con las
normativas nacionales vigente

23.24 - Programa o control de fármaco-vigilancia

SI NO Observaciones
Todo establecimiento de salud debe contar con un
programa o control de las reacciones adversas no deseadas
23.134
a medicamentos que cuente con los siguientes criterios:

a) Estar vinculado al programa de uso racional de

23.135 medicamentos dentro del establecimiento y manejo de
buenas prácticas farmacéuticas
b) Establecer procedimientos para la recolección de datos,
23.136 análisis de la información y posterior notificación a las
autoridades competentes
c) Establecer los procedimientos operativos para la
23.137 recolección y registro de datos e informaciones, los cuales
deben ser manejados por todo el personal
d) Contar con un responsable de su gestión y control de su
23.138
desempeño
Con mi Nombre y Firma, Declaro que toda la Información que se ha Suministrado es Verídica

Nombre del Director Médico Firma del Director Médico

Nombre del Inspector/a y/o Supervisor Firma del Inspector/a y/o Supervisor

Fecha: Hora de Inspección:

Para uso exclusivo de la DHA