FORMULARIO DE SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN

DE EXAMEN EXTEMPORÁNEO VIRTUAL

A. PARA LLENADO DEL ESTUDIANTE Y DEL EXAMEN

NOMBRE(S) Y APELLIDO (S): JHONNY FERNANDEZ MITA
Nº REGISTRO: 20628 Nº CEL. Y WHATSAPP: 77978284
FECHA DEL EXAMEN NO REALIZADO: 29/5/2020 FECHA DE SOLICITUD: 1/6/2020
DATOS DE LA ASIGNATURA
ASIG. GASTROENTEROLOGIA COD. MED801A GRUPO T1

Nombre del docente JIMENEZ CAMACHO RENE

Instructivo: Marque con una cruz la opción que corresponda

MOTIVO POR EL CUAL NO REALISÓ LA PRUEBA
Personal Conexiõn X Otros

Detallar

B. PARA LLENADO DEL (LA) COORDINADOR (A) O DIRECTOR (A) DE CARRERA

Fecha de recepción del formulario

Instructivo: Marque con una cruz la opción que corresponda

Autoriza tomar la prueba extemporánea

Corresponde pago de habilitación

No corresponde pago de habilitación

No autoriza a tomar la prueba extemporánea

Fecha de despacho del formulario:

NOTA
El presente formulario llenado, debe ser enviado por el estudiante al correo del Área de Coordinación respectiva:

Àrea Basica arah.zapata@gmail.com Dra. Aracely Zapata

Àrea Preclinica dr.encinasjlea@gmail.com Dr. José L Encinas

Àrea Clínica rherrera@upal.edu.bo Dra. Rosario Herrera

Àrea Decimo fricalde@upal.edu.bo Dr. Francisco Ricalde