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Prurito

1. Prurito.

Mecanismo de respuesta de la piel, distinta a la inflamación.

Contenido.

1. ¿Qué es en términos de pato fisiología?

2. Cómo identificarlo: distribución, intensidad y frecuencia, y concomitancias con


ectoparásitos

3. Cómo tratarlo: sin que el tratamiento sea con corticoides, se tratarán tratamientos no
ortodoxos.

1. ¿Qué es?

a. Sensación desagradable, que obliga compulsivamente al paciente a rascarse


b. Sensación innecesaria de irritación de la piel
c. Respuesta a un estimulo
d. Mezcla de placer y dolor. (Sócrates). No estaba lejos, porque terminaciones nerviosas
que conducen sensación de prurito, son compartidas con las que llevan sensación de
dolor.

El prurito, nace de un desequilibrio o problema, a nivel de la barrera cutánea. Todo prurito,


independiente de la causa o etología.

Lo que se debería hacer primero, para tratar un prurito, es corregir la alteración en la barrera
cutánea. Hay que mejorar la barrera cutánea.

En las capas de la piel, en la epidermis, se encontrarán queratinocitos, células de Langerhans,


melanocitos, células de Merkel.

La constitución, o la arquitectura en los queratinocitos, deja espacios, por tanto hay


permeabilidad. Pero en un grado en que se impidan ingreso de alérgenos, entonces
principalmente ingresa agua. Hay ceramidas entre los queratinocitos, que impiden que el agua
se evapore.

La pérdida transdérmica de agua, aumenta el pH, activa proteasas, que facilitan la


presentación del prurito.

El paciente con prurito, debe tener la piel hidratada o húmeda.

En la dermis hay mastocitos, fibroblastos, basófilos, eosinofilos, macrófagos, dendrocitos, Lt.


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Mastocitos y linfocitos T, son los responsables de la respuesta inmune en la piel. Ellos


responden a estímulos alergénicos. Por lo tanto, se debe utilizar productos capaces de llegar a
la dermis, que puedan atravesar la barrera cutánea.

Se debe usar productos con mayor capacidad de penetración. Entre pomada, gel y ungüento,
el gel es el que posee mejor penetración. Se prefiere a los geles.

Siempre hay respuesta nerviosa en el prurito, que termina en el rascado del animal.

Patofisiología.

Rascado, que es llevado por una neurona que tiene receptores que se activan por unas
sustancias estimulantes, como la histamina. Ella se adhiere a un receptor propio para ella que
lleva el estímulo, la conducción nerviosa, para que el animal se rasque

El mastocito es el productor de histamina, la libera cuando se degranula. Se producen


mastocitos porque hay un estímulo de prostaglandinas, que se producen en el queratinocito.

El queratinocito que está afectado por un alérgeno, se estimula y desencadena producción de


prostaglandinas, luego se estimula la llegada de mastocitos, que se degranulan, se produce
histamina, se adhieren a un receptor que llevan el impulso nervioso para el rascado.

Se evita la cadena anterior, con antihistamínicos, pero solamente el 10% del prurito, es
ocasionado por la histamina.

El 90% de las terminaciones nerviosas, no son histamino-dependientes.

Alérgeno Mastocito
Queratinocitos PGE2
degranulado

Receptores de Histamina
Rascado Nervio histamina

Solamente el 10% del prurito, es


causado por histamina
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Siempre va a haber un estímulo, un receptor en vía periférica, y el estímulo va a


procesamiento central en el cerebro, para generar el prurito.

Siempre va a haber estimulo, receptor y prurito.

Estímulos:

a. Ectoparásitos: acaro, pulga, mosquito, garrapata (pruritogenos)


b. Dolor (algogenos)
c. Alimentos: Dermatitis por alimento, intoxicación por alimento
d. Ambientales: pólen, pasto, raíces, polvo
e. Origen sistémico: enfermedades hepáticas, tumor cerebral, psicogénico

Primero, hay que definir o identificar cuál tipo de estímulo causa el prurito.

Queratinocitos:
Poseen algunas interleuquinas y citoquinas, que
estimulan por vía directa o indirecta, mastocitos
y eosinofilos, que van a desencadenar presencia
de sustancias, para llevar por vía nerviosa un
estímulo a nivel hipotalámico, que va a causar el
prurito.

Eosinofilos tienen una gran cantidad de citoquinas. Generalmente, es la IL31 la más


importante en el prurito.

Otro agravante: Es un proceso cíclico, de memoria, de ese proceso de memoria son


responsables las células T, y hay producción de anticuerpos (IgE). Hay un efecto de
memoria, cuando hay nuevo estimulo el ciclo se reinicia, sin la cascada de citoquinas.

Mastocito produce IL31, y ella está ANTES de la presentación del alérgeno.

Fármacos que inducen el prurito:


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 Eritromicina
 Opioides; porque el dolor
 Trimetropim sulfa: muy
es atenuado por opioides
común que se recete por
 Morfina
piel
 Codeina
 Sulfonamidicos
 Belladona
 Ácido clavulanico
 Fentanil
 Amoxicilina
 Tramadol
(Principalmente)

2. ¿Cómo identificarlo?

 Autotraumatismo: muy ligado al rascado contra objetos


 Lamedura: muy común. Ocasiona dermatitis sacral
 Avulsión pilar (depilación por mordisco)
 Mordisqueo
 Alteración conducta (irritabilidad)
 Rascado objetos
 Desgaste dentario (Falso bruxismo)
 Discromias - feotriquias (cambio de coloración del pelaje)
 Pérdida total o parcial de pelaje
 Lesiones cutáneas

Cuando se reciba un paciente, hay que hacer visualización global.

El cambio de la coloración del pelaje, se ocasiona por el Ph de la saliva. Se podría recuperar


la coloración con cambio de Ph de la saliva, se ha usado metronidazol a dosis terapéuticas.

Desgaste dental: se rasca mucho en dermatitis atópica.

Medición del prurito en términos de distribución, intensidad y frecuencia.

Método Scorpa: escala que permite la medición del prurito. Escala de 0 a 10.

De 0 a 10, preguntar cuánto es el rascado que percibe el propietario


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Variación Nictemera del prurito: sucede por disminución de los estímulos sensoriales. Es
un aumento del prurito en horas de la madrugada. Pge2, prostaglandinas relacionadas con la
variación nictemera.

En humanos, baños de ácido salicílico en la noche, puede disminuir las prostaglandinas.

Fases del sueño, fase re: ojos se mueven involuntariamente, de ahí, pasa a fases n1 y n2, y allí
se incrementa el prurito.

Durante el sueño:

perdida transdermica de agua, aumento de ph, activación de proteasas.

Normalmente hay producción de glucocorticoides endógenos en el día, en los perros, por lo


tanto, se debe administrar los corticoides en la noche, que es cuando los niveles están
menores. En los gatos, administrar corticoides en el día.

3. Manejo del prurito.

Prurito en perros.

Agudo: de días o semanas

Crónico: > de tres visitas al año, o > de 6 meses

Hay que establecer cuál es el estímulo.

1. Primero, evaluación dermatológica:

Áreas afectadas, inicio de síntomas del prurito, si ha tenido respuestas a terapias.


(Prednisolona es muy común, venta libre, por lo general se usaría mal dosificada), preguntar
si hay una relación estacionaria, y preguntar intensidad.

2. Evidenciar presencia de ectoparásitos (garrapatas, piojos, ácaros)


3. Cambio de dieta. Dieta hipo alergénico, o diseñar dietas caseras. (Evaluar la dieta
dos meses).
4. Eliminar alérgenos:

 Indagar sobre si el animal pasea, usa ropa, loción, o posibles fuentes del
alérgeno.
 Realizar pruebas que permitan identificar y eliminar el alérgeno: llevarlo para
otra casa, para si ver si con el cambio de las condiciones de vida disminuye
prurito.
 Existe test de alergia.
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DERMATITIS ATÓPICA. Si no es ninguna de las anteriores, podría ser dermatitis atópica,


pero debe seguirse un protocolo para realizar el diagnostico.

TEST FAVROF.

Microbioma de piel.

Hay diferentes tipos de comensales en la piel. Cepas: nómadas, transitorias, y residentes


(>75%).

Staphylococcus intermedius. (Residente). Pero por desequilibrios en la barrera, puede


convertirse en patógeno, y es multidroga-resistente.

Infección bacteriana y fúngica, también causa prurito.

Entonces se pueden dar antibióticos como ácido sulfidico, antisépticos como clorexhidina,
ácido acético, ácido solico, peróxido de sodio, ácido borico, azoles. Para que se convierta el
microbioma en residentes?????

Ácido acético no es bueno, porque elimina todos los agentes de microbioma, lo malo y lo
bueno. Hay que recomponer el microbioma, se pueden usar probióticos.

Ubicación del prurito.

Dependiendo de la ubicación del rascado, se puede hacer un Dx presuntivo.

Pulpejos, miembros anteriores torácicos, o posteriores, codos, ingle, cabeza, abdomen, axila,
oreja. Sugestivo de DERMATITIS ATÓPICA.

Pulpejos, miembros anteriores torácicos, o pélvicos, abdomen, axila. DERMATITIS POR


ALIMENTO.

Abdomen (Triangulo de la pulga). PULGAS

Dorso. PULGA o CHEYLETIELA.

Ubicar en dermograma sitios de prurito y de las lesiones.

Etiología:

Parásitos: pulgas, ácaros, moscas

Alergenopatía: dermatitis trofoalergica, atópica, de contacto, hipersensibilidad a


ectoparásitos, sustancias químicas
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Inflamación: bacterias, hongos, sustancias infectantes, dermatitis inmunomediada (lupus


eritematoso, pénfigo foliáceo, mucinosis

Neurogénico: dermatitis sensoriales o psicogénicas, mastocitomas o linfomas


epiteliotrópicos.

Medicamentos para tratar prurito: Inmunoterapia, inmunomoduladores, corticoides,


antihistamínicos, o combinaciones de ellos, dependiendo del paciente, de la etiología, del
compromiso de la barrera cutánea…

Tratamientos sistémicos

Corticoides

Pueden ser usados vía sistémica o tópica.

Problemas:

 Cualquiera que se administre, produce polidipsia, poliuria y polifagia. Se debe


restringir el acceso.
 Jadeo excesivo
 Prurito intenso el día sin medicación
 Taquifilaxia corticoidea: se vuelven tolerantes a los corticoides

Loa anteriores efectos adversos, se relacionan con la función mineralocorticoide, por tanto,
entre mayores sean los efectos mineralocorticoides, mayores van a ser los efectos adversos.

Usar: Transinolona (menos potente 4 ), Dexametasona (más potente 29, es de depósito )

No usar prednisolonas por un tiempo prolongado, es nocivo.

(faltan dosis, mirar del cuadern)

Prednisolona (prednisona). La prednisona, es el metabolismo de la prednisolona. Gatos no


aceptan prednisolona, dar prednisona; en los perros es al contrario, dar prednisolona.

0,5 ml:-1 / kg de peso cada 24 horas. En gatos, hay que incrementarlo si se tiene
prednisolona, en ese caso es 1 a 2 ml/ kg cada 24 horas.

Prednisona/prednisolona: 0.5-1.0 mg /kg cada 24 H

Metilprednisona: 0.8 mg kg cada 24 H

Triamicindona 0.2 mg /kg cada 24 H


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Dexametazona 0.1 mg /kg cada 24 H

Deflazacort. 0.5-1.0 mg /kg cada 24 H

Tiene semejanza con prednisolona. No tiende a producir síndrome de Cushing tan fácil, como
los otros dos. Mejor para tratamientos prolongados. Solo viene de uso humano

Ciclo circadiano: perros en la noche, gatos en la mañana.

Los corticoides endógenos, es de 0,2 a 1 ml/ kg al día. Perro que produce 0,4, en el año va a
producir 5,840 ml de cortisol. Eso es lo normal.

¿Cuánta prednisolona se le tienen que dar, que sea equiparable al cortisol?

Potencia de prednisolona: 4.

5840/4= ml de prednisolona que puede recibir el perro máximo en el año.

Mitotan: único medicamento garantizado que puede revertir un síndrome de Cushing, pero
solo está en estados unidos. En reemplazo, puede funcionar ketoconazol, porque
estructuralmente, la molécula es muy similar a la del mitotan.

Ejemplo:

Prednisolona de 20 mg, en términos de cortisona cuanto está recibiendo: 100 mg.

Antihistamínicos.

Bloqueadores h1 y h2. No tienen efecto antipruriginoso inmediato, se usa con precaución en


animales con enfermedad hepática, gestantes, glaucoma, retención urinaria y atonía
gastrointestinal

Efectos secundarios: somnolencia y más raro vómito, diarrea y aumento del prurito.

Productos:

 Clemastina
 *Clorfeniramina  Loratadina
 Difenidramina  Cetirizina (efecto de somnolencia e
 *hidroxicina irritabilidad).

*Prurito posterior, alimento, intoxicación, dermatitis alimentaria, animales afectados por


insectos.

Dosis:
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Tratamientos no ortodoxos.

Antidepresivos tricíclicos. Actúan como antagonistas de H1, y son amitriptilina, triptanol.


Son sedantes, se usan en dosis de 1 __mg/ cada 12 o 24 horas kg hasta por 21 días.

Efectos adversos: estreñimiento. Hay que darles a pacientes mucho líquido y mucha fibra.

Combinaciones:

 Prednisolona + antihistamínico+ácidos grasos (omega 3-6 y 9).


36 mg/kg por 60 días.
 Prednisolona + antihistamínicos
 Antihistamínicos + ácidos grasos
 Prednisolona + ácidos grasos.

“Il31, una de principales mediadoras del prurito”.

Montelukast: Uso humano, funciona en pacientes atópicos. Bloqueador de los leucotrienos


LTBA

Administrar de acuerdo al ciclo circadiano.

 <11.4 -5mg
 11.4-22.3- 10mg
 22.7-34.1 – 20 mg
 >34.1-30 mg (única dosis, cada 24 horas).

Con el estómago vacío, y 1 o 2 horas después de las comidas.

Apoquel. Actúa bloqueando jak1 y jak3. Son citoquinas que están posteriores al
reconocimiento del estímulo. Control del prurito asociado a la dermatitis alérgica, control de
dermatitis atópica. En perros menores de 12 meses, puede causar tumores graves en piel.
Puede se pastas 2 veces al día, por 14 días, luego solo una vez

Cytopoint. Loqui??? Actúa antes de, porque antes ya se produce la IL31. Ayuda en la
reducción de signos clínicos relacionada con la dermatitis atópica o alérgica. Se puede usar
en perros menores de 12 meses. Única inyección.
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Experimentalmente, hicieron una vacuna.

Tratamiento tópico.

Baño tradicional con agua fría, refresca piel, evita pérdida del agua, por evaporación. Usar
jabones o shampoo con avena, porque contienen saponinas, y ayuda a reducir las citoquinas.

Cebocan sperilitis. Muy bueno, viene encapsulado.

Ambos productos, deben tener mínimo 10 minutos de baño.

Pronatar: Hacer masaje adecuado para que los productos penetren en la dermis (allí están las
células involucradas en la inmunidad).

Tratamientos tópicos.

Sustitución mecánica por otro estimulo que reemplace el prurito, como baños de alcanfor
(0.12-5%), baños de mentol (0.12-1%) Refresca la piel. También se puede usar timol (0.5-
1%).

Anestésicos locales sobre terminaciones nerviosas: baños con pramoxino, lidocaína,


vehiculizados en shampoo. Hay efecto de corta duración y desarrollo de taquifilaxia
(resistencia).

Reducción antinflamatoria de la piel. Uso de glucocorticoides tópicos, hay 4 grupos 7 clases.


Entre más potente, más efectos colaterales.

Hidrocortisona aceconato: Es costoso, y vienen en un frasco muy pequeño con spray


(desperdicio), es de corto efecto. La recomendación es vehiculizarlo en un shampoo. Se corre
el riesgo de que el shampoo inactiven el producto, por tanto, hay que utilizar shampoo de pH
neutro.

acetonido de fluocindona

betametasona dipropionato

valeriato de betametasona

acetonido de triamcinolona

Inhibidores de calcineurina. Calcineurina también es estimulante del prurito. Pimetrolimus,


tracrolimus (solo vienen en pomada, de 0,03).
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Depilación: sirve, porque se elimina la suciedad y alérgenos que pueden estar presentes. Se
puede ocasionar alopecia post depilación idiopáticamente.

Emolientes, humectantes, ceramidas, también se pueden usar. Cetapil (ultrahumectante). Se


debe aplicar el humectante en los primeros 3 minutos, luego se evapora.

Fibras especiales.

Loción lipídica (omegas 3, 6 y 9). Aplicación en el dorso.

Tratamiento tópicas vs Tratamiento sistémico

Acceso rápido al foco del problema, pocos efectos colaterales, efectiva a bajas dosis, efecto
local, costos por baños 2 veces por semana.

Sistémica, ver cuál es el objetivo. Que alcance niveles sanguíneos rápidamente.

Inmunoterapia.

Desafiar al paciente, al estímulo que está causando el prurito. (Inyectar el antígeno), y luego
hacer mantenimiento.

Aloe vera…

Prurito idiopático en cachorros… (gatos)

Si existe prurito, se deben descartar las presentaciones:

1. Granuloma eosinofilico o Ulcera indolente: relacionada con dermatitis por pulga o por
alimento
2. Alopecia bilateral simétrica: alopecia psicogénica o dermatofitos
3. A nivel de cabeza y nuca: sarna ________ y _______ dermatitis por pulga,
dermatofitos
4. Dermatitis miliar: por pulga y por alimento.

Gran parte de enfermedades de piel, son pruriginosas: sarna, dermodecosis, pioderma,


dermatitis por alimento, dermatitis atópicas.

Pulgas, garrapatas, piojos y sarna. (Próxima clase).

-Ciclos de vida-

Pulsoterapia: Para evitar taquifilaxia: Tratamientos de 7 días seguidos, descansar 1 semana y


reiniciar, 21 días, descansar una semana y reiniciar.

clase 2.
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Las moléculas isoxazolinas (Una nueva clase de potentes moléculas de acción sistémica y de
administración oral que han demostrado tener una excelente actividad frente a los parásitos
externos mas comunes en perros y gatos: pulgas y garrapatas) Tales como el Bravecto,
nexgard, simpárica etc. Hicieron que se perdiera el arte de aprender a tratar un problema de
pulga o una garrapata. Sin embargo todas estas moléculas van a generar importantes cambios
a nivel epidemiológico y ecología de las pulgas, garrapatas y especialmente en ambientes
internos.

Cuando se va a realizar un control parasitario lo primero que se debe de entender es el ciclo


de vida del parásito porque entendiendo el ciclo de vida es mucho mas fácil controlar.

La probabilidad de que las pulgas y las garrapatas presenten resistencia a estas moléculas es
demasiado alta.

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