F1.A1.LM5.

PP 27/04/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 2 Página 1 de 1
Clasificación de la Información:
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
LENSY CASSIANI BARRIOS Mayo 19/2020 Carlos Meisel Familiar 800100122125

I. DATOS GENERALES III. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR III. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VI. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO
3. Tipo de 11. Acceso
Acompañamiento 7. a agua 12. Acceso
5. Hora 6. Hora 13.Número 15. Novedad 16. Novedad 17. 18. Novedad 20. Novedad 23. Fecha y hora siguiente
a.Telefónico [sigue a pregunta 3] Llamada para a frutas y 19. Novedad 5
inicio final personas con 14.Número de 1 2 Novedad 3 4 6 llamada
b.Cartilla (requiere aprobación del Exitosa 8. # Total 9. # de 10. # de 10. # de cocinar o verduras
Comité operativo del Contrato) síntomas de personas 22. Indique los
de niñas y mujeres personas tomar
No. 1. Documento del usuario(a) 2. Nombre usuario(a) [Termina el formulario] 4. Teléfono enfermedade aisladas o 21. Otras novedades y observaciones números de las
personas niños de 0 gestantes mayores de
c.Otras (requiere aprobación del s bajo cuidado práctica trabajadas
Comité operativo del Contrato) en el hogar a 5 años en el Hogar 60
respiratorias médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
[pasa a la i] hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
en el hogar APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
i.Escriba en una frase cuál tipo de
acompañamiento

1 1.044.670.250 EMMANUEL GUERRERO MUÑOZ TELEFONICO 3012271890 7:30:00am 7:45am SI 3 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO VICTOR MUÑOZ (PAPA) 3-5-6 26/05/2020 7:30:00am

3006573479
2 1.043.491.231 GAEL DAVID BEDOYA VARGAS TELEFONICO 7:55am 8:10am SI 13 1 1 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO LEIDYS VERGARA (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 7:55am
3008600000

3 1.240.289.607 IAN DAVID RAMIREZ CASTRO TELEFONICO 3023935097 8:20am 8:35am NO 3-5-6 26/05/2020 8:20am

4 1.043.490.381 ISAAC DAVID PACHECO ESTRADA TELEFONICO 3042083597 8:45am 9:00am NO 3-5-6 26/05/2020 8:45am

5 1.046.737.099 ISAIAS DAVID CELIS CABALLERO TELEFONICO 3003888884 9:10am 9:25am SI 5 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO WINCY CABALLERO (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 9:10am

6 1.240.488.842 JADERLIM MARINA MEZA OJEDA TELEFONICO 3015624136 9:35am 9:50am SI 6 2 1 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI ANGELICA OJEDA (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 9:35am

3012762519
JOSEANNY SALOME MARTINEZ
7 1.240.489.442 TELEFONICO 3023290492 10:00am 10:15am SI 8 2 0 1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI JOSE ATENCIO (ABUELO ) 3-5-6 26/05/2020 10:00am
CAMACHO
3007045540

8 1.044.670.519 JUAN ANGEL RUIZ PLAZA TELEFONICO 3007292213 10:25am 10:40am SI 13 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI JESSICA PLAZA(MAMA) 3-5-6 26/05/2020 10:25am

3114245380
JUAN SEBASTIAN BALTAZAR
9 1.240.288.433 TELEFONICO 3126046726 10:50am 11:05am SI 10 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI JEIDELI CHAMETO (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 10:50am
CHAMORRO
3113304261
JULIO ALEXANDER COLINA
10 1.240.688.957 TELEFONICO 3022978812 11:00:00am 11:35am SI 3 1 0 0 NO SI 0 0 NO NO NO NO NO SI IRIS MALDONADO (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 11:00:00am
MALDONADO

11 1.048.088.187 LIAN GABRIEL DE LA ROSA AGUILAR TELEFONICO 3117216227 11:45am 12:00m NO 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO LINDA AGUILAR (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 11:45am

3042147773
12 1.043.709.675 MATIAS FORERO CASTELLANOS TELEFONICO 12:10pm 12:25pm SI 4 1 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO MARY FORERO (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 12:10pm
3005862366

3113964622
13 1.150.468.601 MILAGROS CASSIANI REBOLLEDO TELEFONICO 12:35pm 1:50pm SI 7 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO RAQUELINA TORRES (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 12:35pm
3007478821

3008434793
14 1.240.489.166 NIKOLL SOFIA ACOSTA JIMENEZ TELEFONICO 1:35pm 1:50pm SI 10 4 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO ASTRID ACOSTA (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 1:35pm
3003594305

3013277307
15 1.043.490.387 ORIANA PAOLA MOJICA BARRIOS TELEFONICO 2:00pm 2:15pm SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI IRIS BARRIOS (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 2:00pm
3022175375

16 1.043.491.424 OSNIEL DAVID MEJIA GOMEZ TELEFONICO 3135710317 2:25pm 2:40pm SI 9 3 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO SI WENDY GOMEZ (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 2:25pm

ALEJANDRO DE JESUS SANTO DE

17 1.046.737.160 TELEFONICO 3176411316 2:50pm 3:05pm SI 7 2 0 2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO LEIDYS DE LA HOZ (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 2:50pm
LA HOZ

18 1.041.702.007 RAFAEL DAVID MORALES MEJIA TELEFONICO 3215521184 3:20pm 3:35pm SI 4 2 0 0 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO JENNIFER MEJIA (MAMA) 3-5-6 26/05/2020 2:20pm

Información a reportar a la Entidad Administradora del Servicio (EAS)

Al finalizar las llamadas haga el recuento de datos e informe a la Entidad Administradora del Servicio los siguientes datos:
1. Total de personas en el hogar 110 7. Total de hogares con acceso a agua de consumo humano 15 13. Total novedad 5 0
2. Total de niñas y niños de 0 a 5 años 29 8. Total de hogares que han consumido frutas y verduras 16 14. Total novedad 6 7
3. Total mujeres gestantes 2 9. Total novedad 1 0 15. Total llamadas exitosas 15
4. Total personas mayores de 60 años 3 10. Total novedad 2 0 16. Total llamadas NO exitosas 3
5. Total de personas con síntomas de enfermedades respiratorias 0 11. Total novedad 3 0
6. Total de personas aisladas o bajo cuidado médico 0 12. Total novedad 4 0 Firma del agente educativo

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012