Asimetrías (Parte II) : Asimetrías de Origen Dentario: Artículo Original

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Rev Esp Ortod. 2009;39:187-204

Artículo original
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
Asimetrías (parte II):
asimetrías de origen dentario
José Chaqués Asensi
J. Chaqués
Resumen
En el presente artículo, segundo de esta serie, analizamos las asimetrías de origen dentario en las que el componente
esquelético es escaso o tiene una importancia limitada. La disposición asimétrica puede afectar, por una parte, a los dientes del
sector anterior, bien sea por una disposición irregular del apiñamiento o por una alteración de las secuencia eruptiva, dando
lugar a una discrepancia de líneas medias y una marcada afectación estética de la sonrisa. Por otro lado, la asimetría oclusal
puede localizarse fundamentalmente en el sector posterior y, de ser así, afectar de manera preferente a la arcada superior, a la
inferior o a ambas. En este artículo describimos aspectos relativos a la corrección de la línea media, el empleo de mecánicas
asimétricas o el uso de extracciones asimétricas y la gestión del espacio. Finalmente, se presentan diversos casos clínicos que
ilustran los protocolos de actuación terapéutica descritos.
Palabras clave: Ortodoncia. Oclusión asimétrica. Mecánica asimétrica. Extracciones asimétricas. Corrección de líneas medias.
Asymmetries (part II): asymmetries of dental origin

J. Chaqués Asensi
ABStract
In the present article, second of this series, the asymmetries of dental origin with a limited or minimal skeletal component are
analyzed. The asymmetric disposition may affect the anterior teeth, because of the uneven setting of the crowding or due to an
alteration of the eruptive sequence, therefore creating an unfavourable esthetic impact upon the smile. Likewise, the occlusal
asymmetry may affect mainly the posterior teeth, either the upper arch, the lower arch or both. In this article, the midline
discrepancy treatment, asymmetric mechanics, asymmetric extractions or the space management are some of the parameters
described. Finally, some case reports are presented in order to illustrate the therapeutic principles described (Rev Esp Ortod.
2009;39:187-204).
Corresponding author: José Chaqués Asensi, jchaques@jchaques.es
Key words: Orthodontics. Asymmetric occlusion. Asymmetric mechanics. Asymmetric extractions. Midline correction.
Correspondencia: Médico estomatólogo. Doctor en Medicina.

José Chaqués Asensi Especialista y máster en Ortodoncia.
Avda. República Argentina, 26 A, 2.o A Universidad de Cleveland, EE.UU.
41011 Sevilla Profesor asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla.
E-mail: jchaques@jchaques.es Práctica exclusiva en Ortodoncia. Sevilla
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Introducción para la corrección de la línea media y la re-
tracción del frente anterior hasta el estableci-
En la parte I de este trabajo presentábamos la miento de una relación anterior simétrica15-19.
clasificación de los distintos tipos de asimetrías en Una situación especial es la de aquellos pacien-
ortodoncia y los aspectos generales relacionados con tes que presentan falta de erupción de uno o
el manejo clínico de las mismas. Igualmente, se ana- más dientes anteriores, ya sea por agenesia,
lizaron en detalle las asimetrías de tipo I, es decir, caso de los incisivos laterales, o por inclusión-
las que afectan a los tejidos blandos de manera pre- impactación, caso de los caninos. En el caso
ferente, y las de tipo II, que incluyen las asimetrías de la agenesia de un incisivo lateral, las dos
de causa funcional. En este artículo, parte II de esta opciones terapéuticas posibles son la recupera-
serie, analizaremos las asimetrías de tipo III, es decir, ción del espacio para la reposición mediante
las asimetrías de origen dentario, con mínima o es- implante del diente agenésico, con recupera-
casa afectación esquelética. Presentamos, como ya ción de la simetría del frente anterior, o bien
hicimos en el artículo anterior, algunos casos clínicos la extracción en la arcada contralateral con el
que ejemplifiquen el proceso diagnóstico y manejo establecimiento de la simetría tras el cierre del
terapéutico de distintas maloclusiones encuadrables espacio de extracción. En el caso de un canino
dentro de esta categoría. incluido, de nuevo las opciones consisten en la
recuperación del espacio para la erupción in-
Tipo III. ducida del canino, o bien la extracción contra-
Asimetrías de origen dentario lateral con recuperación de la simetría tras el
cierre del espacio.
Las asimetrías de origen dentario ofrecen un
amplia variedad de situaciones clínicas y pueden
2. La relación oclusal asimétrica de los dientes
obedecer a múltiples causas1-6. No obstante, en esen-
posteriores. Viene dada habitualmente por pér-
cia, hacen referencia a dos situaciones diferenciadas:
didas dentarias con gresión de los dientes ad-
1) la disposición irregular de los dientes anteriores,
yacentes. Una situación frecuente es la de la
y 2) la relación oclusal asimétrica de los dientes
pérdida prematura de un molar deciduo, nor-
posteriores. Comentaremos ambas por separado.
malmente el segundo, con mesialización del
1. La disposición irregular de los dientes anterio- primer molar permanente, bien en la arcada
res. Está directamente relacionada con la dis- superior o en la inferior20,21. Ello provoca una
posición que adoptan los dientes anteriores en relación molar asimétrica y una pérdida parcial
situación de apiñamiento. La configuración del espacio de erupción de los premolares, lo
asimétrica del apiñamiento es frecuente, y pue- que, a su vez, puede generar una situación de
de venir dada por multitud de factores que bloqueo eruptivo o una disposición irregular
incluyen la falta de sincronía en la secuencia del apiñamiento. En dentición permanente,
eruptiva, pérdidas prematuras de los dientes cuando las pérdidas se localizan en el sector
deciduos, retraso en la erupción de uno o más anterior, el impacto estético de las mismas lleva
dientes permanentes, presencia de incisivos o al paciente a buscar una reposición del diente
caninos incluidos con falta de erupción de los ausente de forma inmediata, por lo que rara-
mismos y desviación secundaria de la línea mente se producen desplazamientos importan-
media y alteración en el orden de la erupción, tes de los dientes anteriores. Sin embargo, en
entre otros. Pueden ofrecer un aspecto muy el sector premolar o molar, es frecuente que el
asimétrico de la maloclusión en la visión fron- espacio se mantenga largo tiempo sin reponer,
tal, especialmente si están afectadas las líneas lo que sí conlleva una gresión, a veces marcada,
medias, pero la gravedad del componente asi- de los dientes adyacentes con el subsiguiente
métrico suele venir dada por la coexistencia o desarrollo de relaciones oclusales asimétricas
no de una asimetría oclusal posterior7-14. Si este y volcamientos coronarios con aparición de
último factor no se encuentra presente y el contactos oclusales anómalos. Los dientes an-
caso requiere extracciones, lo que es frecuente, teriores también pueden verse afectados, a veces
el manejo clínico del caso deberá contemplar con volcamiento coronario, que contribuyen al
de forma preferente las necesidades de anclaje aspecto asimétrico de la maloclusión. Tanto en
36
J. Chaqués Asensi: Asimetrías de origen dentario 189
uno como en otro caso, la resolución de este tipo lado en Clase II es activado inicialmente, y el
de maloclusiones supone el uso de mecánicas contralateral es activado sólo en el caso de
asimétricas o de extracciones asimétricas16-19,22-25. que la relación de Clase I en ese lado se mo-
Analizaremos de forma pormenorizada las si- difique y evolucione a una relación de Clase
tuaciones más frecuentes en la arcada superior II, un inesperado efecto que hemos observado
y en la inferior. en algunos casos. La secuencia mecánica que
sigue al distalamiento ha sido expuesta en
– Arcada superior. Las posibilidades de actua- trabajos previos26-28 y no será repetida aquí.
ción en la arcada superior dependerán del tipo Si el protocolo de actuación funciona como
maloclusivo que nos encontremos. Los esce- se espera, el caso deberá resolverse con co-
narios posibles incluyen la Clase II división rrección de la asimetría y sin extracciones.
1 y la Clase II división 2. En el primer caso,
el lado que presenta la relación molar de Clase – Arcada inferior. El plan de actuación en la
II suele presentar un mayor grado de apiña- arcada inferior va dirigido a la corrección de
miento, con frecuencia un desplazamiento una relación oclusal unilateral de Clase III
vestibular del canino, o bien un mayor resal- producida por la pérdida prematura de un
te por volcamiento vestibular del incisivo de segundo molar deciduo y la mesialización del
ese lado. La línea media superior puede estar primer molar permanente en el espacio de
desviada hacia ese lado o hacia el contrario, erupción del segundo premolar inferior de ese
dependiendo de la disposición de los dientes lado. Esta situación puede darse en un pa-
anteriores. Cuando el lado contralateral pre- ciente que demande extracciones superiores
senta una Clase I, lo que resulta frecuente, el e inferiores por otras razones, por ejemplo por
problema se encuentra localizado en el lado grave discrepancia oseodentaria en ambas
en Clase II y suele precisar la extracción de arcadas, en cuyo caso el problema se resuelve
un premolar en ese cuadrante16-20. Si la arcada mediante la realización de extracciones asi-
inferior no requiere extracciones, ésta será la métricas o el manejo asimétrico del anclaje,
única extracción que realizaremos, por lo que sobre todo en la arcada inferior. De modo
el caso se resuelve habitualmente mediante similar, si la maloclusión es una Clase III
una extracción superior o, en todo caso, una esquelética de grado leve, con mayor grado
superior y dos inferiores. El protocolo de de Clase III molar en un lado por mesializa-
actuación con tres extracciones ha sido com- ción del molar inferior en ese lado, y el caso
parado con el de cuatro extracciones, valo- no requiere extracciones superiores, la solución
rando la efectividad de uno y otro en cuanto viene dada por la realización de extracciones
a la efectividad en la corrección de los dis- inferiores asimétricas o el manejo asimétrico
tintos parámetros presentes en la maloclu- del anclaje inferior. Sin embargo, cuando en el
sión. Los resultados del estudio indican que lado contralateral encontramos una relación
la realización de tres extracciones permite una de Clase I y el caso no demanda extraccio-
corrección más segura y predecible de la des- nes por otros conceptos, se plantea la consi-
viación de línea media, no encontrándose di- derable dificultad de distalar el molar infe-
ferencias en otros parámetros23. El espacio de rior para obtener la recuperación del espacio
extracción será, pues, utilizado para corregir el de erupción del segundo premolar y el res-
apiñamiento, el resalte, la línea media, y para tablecimiento de una relación oclusal simé-
asentar el molar en una relación de Clase II trica. Es en estos casos donde la utilización
completa. En el caso de la Clase II división de dispositivos de anclaje cortical, microtor-
2, nuestro protocolo de trabajo propone el nillos, puede resultar de gran valor terapéu-
distalamiento unilateral del molar en Clase II tico. Pueden utilizarse en posición distal al
mediante el aparato de preferencia para el primer molar o en la zona retromolar, para
clínico. Nuestro abordaje habitual consiste en forzar el distalamiento del molar inferior y
la utilización del Pendulum de Hilgers con un la recuperación del espacio sin el efecto se-
único brazo distalante de TMA o con dos cundario de la mesialización del frente inci-
brazos, de los cuales el correspondiente al sivo. O bien, pueden colocarse en el sector
37
anterior y, tras la realización de la extracción asimetrías combinadas y complejas debe in-
unilateral en ese cuadrante, ser utilizados dividualizarse con cuidado, y las secuencias
como anclaje para forzar la mesialización mecánicas programadas de forma detalla-
del molar en el espacio de extracción sin da15,17,21,22,24.
alterar la disposición de los dientes anteriores,
teóricamente bien posicionados. Cuando la
Caso 1
pérdida se produce en la dentición permanen-
te, puede afectar al sector premolar, en cuyo
Resumen diagnóstico
caso puede producirse apertura de diastemas
anteriores o desplazamiento de la línea me- Se trata de una paciente que presenta una leve
dia inferior y, con menor frecuencia, mesili- asimetría facial, con ligera desviación de la mandí-
zación de los molares. Cuando el diente bula hacia el lado derecho. El perfil es equilibrado,
perdido es el primer molar, ello provoca in- con buen soporte labial. La visión en sonrisa mues-
defectiblemente el volcamiento mesial del tra una exposición limitada de los incisivos supe-
segundo molar y, en su caso, del tercero, riores, con desviación de ambas líneas medias hacia
dando lugar a la consiguiente pérdida de la derecha en relación con la línea media facial. La
espacio, oclusión asimétrica y contactos oclu- desviación mandibular se hace algo más patente en
sales anómalos en el sector molar. Si la si- sonrisa. Ambas líneas medias dentarias son concor-
tuación no se resuelve mediante tratamiento dantes entre sí, lo que puede explicarse por la des-
ortodóncico o prostodóncico, a medio plazo viación de la línea media superior de causa denta-
puede generarse un defecto hemiseptal del ria, secundaria al bloqueo vestibular del canino
segundo molar así como la posible aparición superior derecho, y la desviación de la línea media
de fulcro en cierre mandibular con el riesgo inferior de origen esquelético debida a la desviación
de sobrecarga articular. En el caso de que el mandibular. La vista intraoral muestra el citado des-
tratamiento ortodóncico requiera extraccio- plazamiento vestibular del canino superior derecho,
nes, debe utilizarse el espacio del molar per- líneas medias coincidentes, relación de Clase II
dido como espacio de extracción en ese cua- molar y canina del lado derecho y de Clase I con
drante, si bien el cierre ortodóncico de estos tendencia a una leve Clase II en el lado izquierdo.
espacios comporta no pocos problemas me- Existe apiñamiento superior e inferior de grado leve
cánicos. Si el caso no demanda extracciones, (Fig. 1).
el tratamiento debe consistir en la reapertura
La radiografía panorámica no muestra datos sig-
del espacio para la futura reposición del molar
nificativos desde el punto de vista diagnóstico. El
perdido, preferiblemente mediante implan-
análisis cefalométrico revela un patrón mesofacial
tes. Ello comporta el enderezamiento molar
con aceptables inclinaciones de los incisivos en re-
y restablecimiento de la línea media si se ha
lación con sus bases óseas. Se trata, en resumen, de
visto afectada, así como la corrección de los
una maloclusión de Clase II unilateral con leve
problemas causados por la mesialización y
apiñamiento, características faciales aceptables e
volcamiento del molar. La alternativa de for-
inclinaciones incisivas dentro de los límites de la
zar el cierre del espacio en un caso que no
normalidad (Fig. 2).
requiera extracciones, aun con la ayuda de
microtornillos, no parece justificada si con-
Plan de tratamiento
sideramos el tiempo considerable que ello
requiere, el gran esfuerzo mecánico que com- Las características faciales de la paciente así
porta y la sobrecarga periodontal que supone como las posiciones e inclinaciones incisivas acon-
para el molar volcado, no siempre en buenas sejan la no realización de extracciones o minimizar
condiciones de soporte óseo. Finalmente, las la cuantía de las mismas. No obstante, la presencia de
pérdidas dentarias pueden ser múltiples y en una Clase II molar y canina en el lado derecho deman-
una y otra arcada, con desplazamientos dan una corrección que plantea varias alternativas de
dentarios en varios cuadrantes y pérdida de tratamiento. El distalamiento unilateral, mediante el
la simetría con múltiples variantes. La pla- aparato de preferencia para el clínico, es una opción
nificación del tratamiento en estos casos de que permite salvar las extracciones y mantener la
38
Figura 1. Fotografías iniciales extraorales
e intraorales.
Figura 2. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento.
39
posición de los incisivos sin retraer el frente anterior. proyección labial, sin cambios reseñables. La visión
Sin embargo, el distalamiento molar no constituye la frontal en sonrisa muestra una limitada exposición
alternativa de preferencia en pacientes con incisivos de los incisivos superiores con líneas medias coin-
normoinclinados o proinclinados, ya que los inci- cidentes y levemente desviadas a la derecha en
sivos superiores tienden a volcarse en sentido ves- relación con la línea media facial. La visión in-
tibular con este procedimiento. Además, el distala- traoral muestra una Clase I canina a ambos lados,
miento resulta menos eficaz en presencia de segundos con Clase I molar en el lado izquierdo y Clase II
molares totalmente erupcionados, como era el caso completa en el lado derecho. El resalte y la sobre-
de la paciente, ya que tiende a agravar el volcamien- mordida son correctos así como la interdigitación
to incisivo y plantea problemas subsiguientes en el oclusal (Fig. 3).
manejo del anclaje y del espacio obtenido. El uso
La radiografía panorámica no muestra ninguna
combinado de un distalador y microtornillos, con la
alteración reseñable. El análisis cefalométrico indica
finalidad de reforzar las posibilidades de anclaje en
que las inclinaciones incisivas se han visto incremen-
ese lado, permite salvar algunos de los inconvenien-
tadas levemente, pero persisten dentro de los límites
tes citados, pero supone un tratamiento más interven-
normales. Ello confirma un buen control de torque,
cionista y mecánicamente complejo. La alternativa
sobre todo en la arcada superior (Fig. 4).
al distalamiento molar es, obviamente, un trata-
miento con extracciones. El más inmediato es la En conjunto, de acuerdo con nuestras previsiones,
extracción del primer premolar superior derecho, cabe afirmar que el tratamiento cursó sin dificultades
para finalizar en relación de Clase I canina y Clase reseñables, tuvo una duración de 18 meses y obtuvo
II molar completa en el lado derecho. Esta opción el resultado esperado. La estética facial no resulta, a
permite minimizar el número de piezas a extraer, sin nuestro juicio, comprometida por la desviación de
comprometer, por lo tanto, la estética dentofacial, y las líneas medias, especialmente porque se ha cuidado
resolver el caso de forma directa y sin grandes el correcto paralelismo de las coronas en el frente
complicaciones mecánicas. Sin embargo, esta opción anterior y porque ambas líneas medias dentarias son
plantea la limitación de no poder corregir la desvia- coincidentes. Todo ello hace que la desviación sea
ción de ambas líneas medias en relación con la línea escasamente perceptible. Un patrón de extracción
media facial. La alternativa es la extracción de dos más ambicioso, que comportara la exodoncia de dos,
premolares en el lado izquierdo y un manejo asimé- tres o cuatro premolares, no resultaba justificado a
trico del anclaje superior, o bien la extracción de dos nuestro criterio, habría complicado la resolución del
premolares superiores y un premolar inferior iz- caso y, tal vez, comprometido el resultado final en
quierdo, con manejo igualmente asimétrico del an- otras áreas. Todo ello nos lleva a afirmar, de acuerdo
claje. Ello permite mover las dos líneas medias a la con lo expuesto al principio, que en situaciones si-
izquierda y corregir la Clase II del lado derecho, pero milares debe valorarse la relación costo-beneficio en
requiere un mayor número de extracciones, com- la toma de decisiones finales para lograr un máximo
plicar considerablemente la mecánica y, tal vez, de resultados positivos con un mínimo compromiso de
comprometer las características del perfil final. Por los objetivos de tratamiento.
todo ello, optamos por la extracción unilateral del
14, asumiendo una ligera desviación de ambas líneas
medias hacia la derecha, lo que, previsiblemente, no Caso 2
comprometería de forma grave la estética de la son-
risa final. Resumen diagnóstico
Se trata de un paciente al comienzo de la etapa
puberal que presenta un patrón braquifacial y una
Resultados
conformación facial redondeada. Su perfil es recto y
Al término del tratamiento, las características deviene ligeramente cóncavo en sonrisa, el surco
faciales de la paciente no se han modificado de ma- mentolabial es profundo y el mentón prominente. La
nera significativa. Persiste el componente de desvia- vista intraoral muestra una desviación de la línea
ción mandibular leve que no compromete la estética media superior a la izquierda de 1 mm y sobremordi-
facial. El contorno del mentón aparece ligeramente da muy profunda del 100%. El análisis de la oclusión
más marcado. El perfil mantiene un buen nivel de lateral muestra una relación de Clase II completa en el
40
Figura 3. Fotografías extraorales e in-
traorales al final del tratamiento.
Figura 4. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento.
41
Figura 5. Fotografías iniciales extraorales e intraorales.
lado izquierdo (7 mm), mientras que en lado derecho incisivos se encuentran retroinclinados, la sobremor-
la Clase II es mínima. Observamos apiñamiento mo- dida está claramente aumentada y el resalte cefalo-
derado en la arcada superior, con retroinclinación de métrico es de 8 mm. El análisis de los tejidos blandos
los incisivos, y apiñamiento de 6-7 mm en la arcada muestra lo ya mencionado en el análisis facial. El
inferior (Fig. 5). labio superior se encuentra algo retruido y el labio
inferior evertido y apoyado sobre el incisivo superior
La radiografía panorámica muestra todos los dien- (Fig. 6). En resumen, se trata de un paciente con una
tes permanentes y los gérmenes de los terceros mo- maloclusión de Clase II división 2 gravemente asi-
lares. El análisis cefalométrico revela una Clase I métrica, con relación oclusal de Clase II completa en
esquelética con mandíbula ligeramente retrognática el lado izquierdo y mínima en el lado derecho, con
y mentón prominente. El patrón es mesobraquifacial buen patrón facial y relación esquelética de Clase I,
con leve disminución del tercio facial inferior. Ambos sin signos de asimetría esquelética.
42
Plan de tratamiento muestra una completa exposición de los dientes an-

teriores con mínima exposición gingival. La sonrisa
Se planificó el tratamiento del paciente con los es amplia y atractiva. El perfil es estrecho, con
objetivos de mejorar la armonía facial incrementando ángulo nasolabial dentro de la norma y correcta
la altura del tercio facial inferior, favorecer el normal posición de los labios. La prominencia nasal ha
desarrollo de ambas bases óseas, desbloquear el aumentado, pero se mantiene en equilibrio con el
crecimiento mandibular y corregir el apiñamiento. resto de las estructuras faciales. La oclusión está
Asimismo, era necesario el uso de una mecánica correctamente asentada y es simétrica, las líneas
asimétrica para corregir la Clase II dentaria comple- medias centradas y el resalte y sobremordida correc-
ta del lado izquierdo y mínima del lado derecho. Se tos, observándose Clase I molar y canina a ambos
optó por un tratamiento sin extracciones mediante el lados (Fig. 7).
uso del Pendulum de Hilgers, con activación asimé-
trica unilateral del lado izquierdo, en principio, y la La radiografía panorámica muestra buen parale-
posibilidad de activar el lado derecho si fuera nece- lismo radicular y niveles óseos normales. Existe una
sario. El protocolo de uso unilateral del Pendulum mínima reabsorción radicular de los ápices de los
en maloclusiones asimétricas ha sido descrito en incisivos superiores. Los terceros molares no han
publicaciones previas y no será repetido aquí26-29. erupcionado. El análisis cefalométrico revela una Clase
Tras la sobrecorrección de la Clase II en ambos la- I esquelética con patrón mesobraquifacial. La altura
dos, se procedió a retraer los premolares y posterior- facial inferior ha aumentado, mejorando las propor-
mente el frente anterior, corrigiendo el resalte. Se ciones faciales. La posición e inclinación de los in-
nivelaron ambas arcadas y se corrigió el torque incisivos superiores e inferiores ha alcanzado valores
cisivo superior mediantes arcos rectangulares de alta normales. La inclinación del plano mandibular no se
sección. El tratamiento pudo completarse sin extrac- ha modificado significativamente. El análisis de los
ciones y con una correcta finalización oclusal. tejidos blandos muestra lo ya mencionado en el aná-
lisis del perfil, siendo evidente una posición más
equilibrada de los labios, aplanamiento del surco
Resultados
mentolabial y corrección de la eversión del labio
El análisis facial al final del tratamiento muestra inferior (Fig. 8). En conjunto, el tratamiento sin ex-
una cara más alargada y estrecha, con una configu- tracciones con mecánica asimétrica ha corregido la
ración más ovoidea. La apariencia facial, en conjunto, maloclusión, arrojando un buen resultado desde el
es equilibrada y estética. La visión frontal en sonrisa punto de vista dentario y facial.
43
Figura 7. Fotografías extraorales e intrao-
rales al final del tratamiento.
44
Figura 9. Fotografías iniciales extraorales
e intraorales.
Caso 3 Clase III molar, mientras que en el lado izquierdo es

de Clase I canina y Clase II molar. Existe una mordida
Resumen diagnóstico cruzada posterior izquierda que afecta al segundo molar
Paciente adulta con signos leves de asimetría facial superior de ese lado. La visión de la arcada superior
y desviación mandibular a la derecha. Se evidencia un muestra una arcada asimétrica y desplazada hacia el
aumento del tercio facial inferior y una configuración lado izquierdo, con ausencia de los primeros molares
facial ovoidea. El perfil es recto, con adecuado soporte de ambos lados y del segundo premolar del lado iz-
labial y contorno mentoniano ligeramente marcado. La quierdo. Los dientes posteriores exhiben rotaciones
visión en sonrisa muestra una desviación de ambas graves y los dientes anteriores muestran apiñamiento.
líneas medias dentarias a la izquierda, siendo más acu- Existe un espacio por mesial del segundo molar izquier-
sada la desviación de la inferior, por lo que ambas son do. Los terceros molares no están erupcionados. La
discrepantes entre sí. La visión intraoral muestra apiña- arcada inferior muestra apiñamiento anterior y falta del
miento superior e inferior con mordida cruzada anterior primer molar de lado derecho con volcamiento mesial
que afecta al incisivo lateral izquierdo. La relación del segundo. El tercer molar de ese lado está erupcio-
oclusal en el lado derecho es de Clase I canina y de nado, pero no así el del lado izquierdo (Fig. 9).
45
La radiografía panorámica muestra la citada au- corrección de las rotaciones. Además, se planteó la
sencia del 16, 25, 26 y 46 con presencia del 18, 28 y recuperación del espacio del segundo premolar iz-
38 no erupcionados y 48 erupcionado. Los niveles quierdo ausente, lo que permitiría la recuperación de
óseos son normales. El análisis cefalométrico muestra la simetría de la arcada y el centrado de la línea
un patrón dolicofacial con grave inclinación del plano media superior. El espacio del 25 sería resuelto me-
mandibular y una relación sagital de Clase III esque- diante prótesis fija, implantosoportada o no. El tra-
lética parcialmente camuflada por el patrón vertical, tamiento progresó según lo previsto, con excepción
si bien el análisis de Wits detecta un valor claramente del segundo molar inferior izquierdo, que sufrió una
elevado de –7. Los incisivos superiores se encuentran reabsorción de su raíz distal durante el tratamiento
normoinclinados, pero los inferiores están retroincli- por la presencia del tercer molar no erupcionado, que
nados, denotando la compensación dentaria de la se siguió de un proceso inflamatorio de esa zona; el
Clase III esquelética. Existe un incremento del tercio molar fue considerado no viable y fue extraído.
facial inferior concordante con el patrón facial de la
paciente (Fig. 10). Resultados
Al final del tratamiento, el aspecto facial de la
Plan de tratamiento
paciente es equilibrado y armónico, si bien persisten
Se programó un tratamiento sin extracciones para signos leves de asimetría facial y ligera desviación
esta paciente, con alineamiento y nivelación de am- mandibular a la derecha. El perfil ha mejorado, mos-
bas arcadas. Dado que la desviación de líneas medias trando un mejor soporte labial y un mayor equilibrio
tenía un origen netamente dentario, su corrección en relación con el contorno mentoniano. La visión
vendría dada por los movimientos ortodóncicos. En extraoral en sonrisa muestra un frente anterosuperior
la arcada inferior el apiñamiento se concentraba en muy estético, con buena nivelación de márgenes y
el lado izquierdo, por lo que su resolución ayudaría centrado de líneas medias, ambas concordantes entre
al centrado de la línea media inferior, desviada a la sí y en relación con la línea media facial. La dispo-
izquierda. Además, el enderezamiento del 47 debía sición de los dientes superiores se ajusta al arco de
proporcionar un espacio suplementario para despla- sonrisa, si bien el labio inferior desciende algo más
zar los dientes anteriores hacia la derecha. En la en el lado derecho. La visión intraoral muestra líneas
arcada superior se imponía igualmente la necesidad medias centradas, relación de Clase I molar y canina.
de mover los dientes hacia la derecha mediante el Los espacios correspondientes a los primeros molares
cierre de los espacios residuales de ese lado tras la superiores se cerraron por completo, y el 25 fue
46
Figura 11. Fotografías extraorales e intraorales al final del tratamiento.
sustituido prostéticamente mediante un puente en previsiblemente terminarán por erupcionar al completo.

extensión desde el 27. En la arcada inferior se cerró Su posición deberá ser monitorizada en el futuro. El
el espacio residual del 46, se mesializó y enderezó el paralelismo radicular es correcto, especialmente en la
47 y, a continuación, se procedió de igual manera zona correspondiente al 47 y 48, que fueron endere-
con el 48 (Fig. 11). zados y llevados a una situación de plena oclusión,
lo que comportó un considerable esfuerzo biome-
La radiografía panorámica muestra la presencia cánico. El análisis cefalométrico muestra correctas
de los terceros molares superiores y del inferior inclinaciones de los incisivos superior e inferior,
izquierdo, que continúan en situación preeruptiva y que se encontraban retroinclinados al comienzo del
47
tratamiento. El análisis de los tejidos blandos muestra derecho, mayor prominencia malar y ligeramente
lo ya expresado en relación con el análisis del perfil, más descendida en ese lado, asimetría en el contorno
pudiendo evidenciarse un nivel adecuado de pro- mandibular y desviación del mentón. La comisura
trusión labial en relación con el plano estético labial también se encuentra desviada hacia la izquier-
(Fig. 12). da y la hemicara derecha es algo más corta que la
izquierda. El perfil es ligeramente protrusivo, con
En suma, la disposición asimétrica y errática de
sellado labial algo forzado. En sonrisa encontramos
las arcadas dentarias se ha corregido, centrando las
una exposición gingival de 2-3 mm, una discrepan-
líneas medias y obteniendo una oclusión simétrica.
cia grave de las líneas medias de 6 mm, con des-
Se han consolidado las arcadas dentarias, cerrando
viación de la superior hacia el lado derecho y de la
unos espacios y abriendo otros para la reposición
inferior al izquierdo, ambas discrepantes en rela-
prostética. Este caso ilustra una circunstancia fre-
ción con la línea media facial. La vista intraoral
cuente en el manejo de las asimetrías en presencia
muestra la ya mencionada discrepancia de líneas
de tramos edéntulos o ausencia múltiple de dientes.
medias, con inclinación de los dientes anteroinfe-
Nos referimos a que la presencia de espacios antes
riores hacia la izquierda y bloqueo vestibular del
del tratamiento ortodóncico predispone con frecuencia
canino superior derecho. En la vista lateral encontra-
al ortodoncista a diseñar un plan de tratamiento que
mos una relación canina de Clase II en el lado iz-
incluya el cierre de esos espacios. Sin embargo, en
quierdo y molar y canina en el lado izquierdo. Dado
presencia de una disposición asimétrica de la malo-
que los registros fotográficos debieron repetirse,
clusión, conviene contemplar la posibilidad de reabrir
puede observarse la falta del 16 y 46, que fueron
espacios parcialmente cerrados por desplazamiento
extraídos por indicación del plan de tratamiento or-
espontáneo de los dientes, ya que ese desplazamien-
todóncico. El segundo premolar inferior izquierdo se
to puede haber contribuido a la génesis de rasgos
encuentra gravemente desplazado a vestibular y ro-
asimétricos en el desarrollo de la maloclusión.
tado 90°. En la arcada superior se había producido
la pérdida de los primeros molares superior e inferior
Caso 4
del lado izquierdo. La pérdida del superior26 no con-
llevó una desviación de la línea media hacia ese lado,
Resumen diagnóstico
pero en la arcada inferior la pérdida del 36 propició
Se trata de una paciente adulta que presenta un una desviación de todos los dientes hacia el lado
asimetría facial global de grado leve-moderado, evi- izquierdo así como graves rotaciones de los dientes
denciable por un contorno orbital más bajo en el lado adyacentes. Observamos además una mordida cruzada
48
Figura 13. Fotografías iniciales extraora-
les e intraorales.
posterior en el lado izquierdo. Desde el punto de del lado izquierdo se encuentran erupcionados, pero
vista periodontal, encontramos presencia de cálculo los del lado derecho se encuentran en situación de
y sarro, sobre todo en los espacios interdentarios bloqueo eruptivo. Se observan grandes restauraciones
inferiores (Fig. 13). en el 16 y 46. Los niveles óseos son aceptables. El
análisis cefalométrico indica un patrón dolicofacial
La radiografía panorámica muestra la presencia leve, con incremento del tercio facial inferior, relación
del 14 y 46, que fueron extraídos más tarde por in- esquelética sagital de Clase I, inclinación de ambos
dicación ortodóncica, y la falta del 26 y 36, que incisivos en los límites superiores de la normalidad
habían sido extraídos años atrás. Los terceros molares y ligera protrusión bilabial (Fig. 14).
49
Plan de tratamiento se limitaba también la posibilidad de enderezar los

incisivos inferiores. Por lo tanto, nos inclinamos por
Resultaba obvio que la corrección de la Clase II, la tercera de las opciones, que consistía en extraer el
el centrado de las líneas medias y la conveniencia de 14 y el 46, lo que nos permitía corregir la Clase II a
no forzar más la protrusión dentolabial superior e ambos lados, controlar el resalte y la inclinación
inferior hacían obligada la realización de extracciones. incisiva, si bien planteaba la dificultad de centrar la
Se contemplaron tres opciones en relación con el línea media superior en relación con la línea media
tratamiento de esta paciente. La primera de ellas facial. Colocamos una barra transpalatina entre el
consistía en la realización de una extracción en el 16 y el 27 con la finalidad de corregir la mordida
cuarto cuadrante, lo cual haría posible la corrección cruzada posterior y asegurar el anclaje, mover la lí-
del apiñamiento inferior, el enderezamiento de los nea media inferior a la derecha hasta centrarla con
incisivos inferiores, el centrado de la línea media la facial y distalar el canino superior derecho hasta
inferior y la corrección de la Clase II en el lado iz- establecer una relación de Clase I. La corrección de
quierdo. Dado que el 46 presentaba una gran restaura- la Clase II en el lado izquierdo vendría dada por el
ción que había mostrado síntomas y signos de afec- movimiento de la arcada inferior.
tación pulpar y periodontal, el diente elegido debía
ser, a nuestro criterio, ese molar. No obstante, ello
Resultados
no nos permitiría corregir la Clase II canina del lado
derecho, incrementaría el resalte y proyectaría el in- Al término del tratamiento los signos de asimetría
cisivo superior más allá de una inclinación correcta, facial parecen haberse reducido en relación con los
aumentando también la protrusión del labio superior. contornos mandibular y mentoniano, y no debe des-
La segunda opción consistía en realizar extracciones cartarse por completo la posibilidad de que la man-
contralaterales, del 46 en el lado derecho y de un díbula se haya centrado en alguna medida durante el
diente en el segundo cuadrante, probablemente el 24. tratamiento, si bien las posiciones condilares no se
Esta opción presentaba las ventajas de garantizar el registraron ni antes ni después del tratamiento. Per-
centrado de la línea media superior en relación con siste una cierta inclinación asimétrica de la comisu-
la línea media facial y asegurar la corrección de la ra labial. La línea media superior se encuentra cen-
Clase II en el lado izquierdo. Sin embargo, limitaba trada en relación con la facial y la sonrisa es amplia
las posibilidades de mover la línea media inferior y estética. La exposición gingival es ahora correcta.
hacia el lado derecho, dado que ello daría lugar a una La visión intraoral muestra una mínima discrepancia
Clase II derecha y una Clase III izquierda, y con ello de líneas medias de 1 mm, y la relación oclusal es
50
Figura 15. Fotografías extraorales e in-

traorales al final del tratamiento.
de Clase I canina a ambos lados y de Clase I molar en han sido enderezados. Se ha reducido notablemente
el lado izquierdo. La relación transversal entre ambas el espacio de extracción del 46 y se ha obtenido
arcadas es ahora correcta. El apiñamiento se ha co- oclusión para el 48, que se encontraba bloqueado por
rregido en ambas arcadas y los incisivos inferiores distal (Fig.15).
51
La radiografía panorámica muestra buen parale- 11. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Sem Or-
thod. 1998;3:146-52.
lismo radicular, sobre todo en la zona anteroinferior, 12. Gianelly AA, Paul IA. A procedure for midline correction. Am J Orthod.
sin signos de afectación periodontal. La cefalometría 1970;58:264-7.
13. Deblock L, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives. Rev Orthop
muestra escasas variaciones esqueléticas, incisivos Dento Faciale. 1998;32:353-67.
14. Deblock L, Marchal A, Petitpas L. Les déviations des médianes incisives.
superior e inferior con inclinaciones dentro de la Démarche clinique. Rev Orthop Dento Faciale. 1998;32:617-26.
normalidad y una cierta mejoría de la posición de 15. Fiorentino G, Melsen B. Asymmetric mandibular space closure. J Clin
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ambos labios (Fig. 16). El espacio de extracción 16. Rebellatto J. Asymmetric extractions used in treatment of patients with
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reducido. En suma, el tratamiento ha conseguido 18. Todd M, Hosler M, Sheelan T, Kinser D. Asymmetric extraction treatment
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52

Asimetrías (Parte II) : Asimetrías de Origen Dentario: Artículo Original

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Asimetrías (Parte II) : Asimetrías de Origen Dentario: Artículo Original

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187

Rev Esp Ortod. 2009;39:187-204

Asymmetries (part II): asymmetries of dental origin

Correspondencia: Médico estomatólogo. Doctor en Medicina.

Figura 2. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al comienzo del tratamiento.

Figura 4. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento.

Plan de tratamiento muestra una completa exposición de los dientes an-

Figura 8. Radiografía panorámica y telerradiografía lateral al final del tratamiento.

Caso 3 Clase III molar, mientras que en el lado izquierdo es

sustituido prostéticamente mediante un puente en previsiblemente terminarán por erupcionar al completo.

Plan de tratamiento se limitaba también la posibilidad de enderezar los

Figura 15. Fotografías extraorales e in-

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