GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERÍA
Julio 2007

Subcomité de Protocolos y Procedimientos de Enfermería

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 ÍNDICE

1.- Consideraciones previas........................................................................... 3

2.- Formato.................................................................................................. 4
3.- Estructura del documento ........................................................................ 4
3.1.-Portada ....................................................................................... 4
3.2.-Encabezamiento y pie de página................................................... 5
3.3.-Índice ......................................................................................... 5
3.4.-Cuerpo........................................................................................ 5

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1.-CONSIDERACIONES PREVIAS
Es necesario tener en cuenta para la elaboración de cualquier documento de
enfermería las siguientes fases:
Fase de preparación:
1. Seleccionar el tema objeto de ser protocolizado
2. Definir el tipo de documento (procedimiento, protocolo, plan de cuidados)
3. Establecer un grupo de trabajo
4. Realizar cronograma y plan de trabajo
Fase de elaboración:
1. Realizar búsqueda bibliográfica
2. Lectura crítica y selección del material obtenido
3. Redacción del documento
Fase de revisión externa:
Una vez elaborado el documento precisa una revisión de la versión preliminar
por parte del Subcomité de protocolos y procedimientos de Enfermería.

En la fase de preparación es muy importante definir el tipo de documento que se va a

elaborar, para ello es útil conocer las siguientes definiciones:

Procedimiento: Es un instrumento de trabajo que describe como realizar

secuencialmente cada uno de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada
actividad. Responden a la pregunta: ¿Cómo se ha de hacer? Ej.: Procedimiento para la
colocación de una sonda urinaria.

Protocolo: Conjunto de actividades y procedimientos a realizar relacionados con un

determinado problema o una determinada actividad asistencial, que se aplican por
igual a todos o a un grupo de pacientes. Responde a la pregunta: ¿Qué se ha de
hacer? Ej.: Protocolo de prevención de úlceras por presión (problema). Protocolo
prequirúrgico (actividad).

Plan de cuidados: Conjunto de actividades estandarizadas a aplicar a los pacientes

en base a su patología específica y a los problemas de salud asociados. Ej.: Plan de
cuidados para pacientes con fractura de fémur.

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2.- FORMATO
 Configuración de página: A4 (210x297 mm).
 Márgenes:
 Superior : 4 cm
 Inferior : 3 cm
 Izquierdo : 3 cm
 Derecho : 3 cm
 Texto justificado.
 Tipo de letra e interlineado.
 Interlineado: Espacio de una y media líneas.
 Tipo de letra:
o Tahoma 10 pt. para el encabezado y el pie de página.
o Tahoma 12 pt. para los títulos, hasta segundo nivel.
o Tahoma 11 pt. Para tercer nivel de títulos y el texto.

3.-ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO

Los procedimientos de enfermería deben estar estructurados de la siguiente forma:

3.1.- Portada:
La portada debe contener:
 El logotipo con el nombre del centro.
 El titulo del procedimiento
 El código del documento. Este será establecido por el Subcomité de
protocolos y procedimientos.
 El número de versión: El número 1 se asigna a la primera edición del
documento, aumentando en una unidad de forma correlativa con las
ediciones sucesivas.
 Fecha de entrada en vigor ( dd/mm/aaaa ).
 La identificación del responsable de la redacción del documento, el
responsable de la revisión y la persona responsable de la aprobación del
procedimiento.

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 3.2.- Encabezamiento y pie de página
En todas las páginas, excluida la portada, aparece un encabezamiento y un pie de
página con la siguiente información:

Encabezamiento
 Título del documento.
 Codificación del mismo.
 Número de versión del documento.
 Fecha de entrada en vigor.
 Número de página respecto del total.
Pie de página
Como pie de página se delimita el margen inferior con una línea, por debajo de la cual
constará la inscripción “ Documentación de Enfermería”.

3.3.-Índice
Constituye la segunda hoja del documento. En el índice se indicarán los epígrafes
desglosados sólo hasta un tercer nivel, incluyendo siempre los capítulos 1 a 7.

3.4.- Cuerpo
A continuación se desarrollan los 7 capítulos y Anexos (si fueran necesarios) de que
consta el índice de cualquier procedimiento indicándose el número, título de cada
capítulo y su contenido.
Capítulo 1.- Objetivo
Enunciado de los objetivos perseguidos con la aplicación del procedimiento.
Capítulo 2.- Ámbito de aplicación
Ámbito de aplicación del procedimiento, en término de áreas funcionales, actividades,
procesos, grupo de población, etc...
Capítulo 3.- Definiciones
Definición de aquellos conceptos considerados necesarios para asegurar la correcta
interpretación, comprensión y aplicación del procedimiento.

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Capitulo 4.- Referencias
Dentro de la documentación de referencia se incluyen todas aquellas normas
hospitalarias, especificaciones, legislación u otros documentos que sirvan de
fundamento o apoyo para la elaboración y aplicación del documento.
Capítulo 5.- Procedimiento
Ésta es la parte principal del documento, donde se describen las actividades a realizar.
Debe basarse en la siguiente secuencia:
 5.1-Precauciones: consideraciones previas a la realización.
 5.2-Preparación del material: material necesario para el procedimiento, tipo y
cantidad. Describir, si el material requiere alguna comprobación o manipulación
previa a su utilización.
 5.3-Preparación del paciente: describir la preparación previa que precisa el
paciente ante el procedimiento (información, posición, etc.).
 5.4-Técnica: relación de la secuencia de acciones necesarias para la ejecución del
procedimiento.
 5.5-Observaciones: remarcar aspectos relevantes, o bien aspectos no incluidos
en alguno de los demás apartados: advertencias, problemas potenciales etc.
 5.6-Educación: en los protocolos y procedimientos que precisen, describir los
pautas de educación para la salud que deben ser transmitidos a los pacientes.
 5.7-Registro del procedimiento: explicitar los aspectos que han de quedar
registrados (fecha y hora, procedimiento realizado, problemas o incidentes
observados)
 5.8-Cuidados posteriores: seguimiento y vigilancia de problemas que puedan
surgir en relación con el procedimiento e intervenciones necesarias.

Capítulo 6.- Bibliografía

En este apartado es necesario enumerar la bibliografía consultada para realizar el
procedimiento, siguiendo las Normas Vancouver.

Capítulo 7.-Revisión y evaluación

En este punto se establecen los periodos de revisión que se consideren adecuados,
teniendo en cuenta que no deben ser superiores a tres años y la forma de evaluar el
procedimiento.

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Si es necesario se añadirá a estos capítulos el de “Anexos” en el que se pueden incluir
formatos de registros, diagramas de flujo etc. Estos anexos se enumerarán
correlativamente.

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