Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-05G2DT 2020-05-11

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1104268063

NOMBRES Y APELLIDOS SIGCHO CHALAN LUIS FERNANDO

IDENTIFICACIÓN SOLICITANTE 1104268063

CORREO ELECTRÓNICO lufernando_2010@hotmail.es

TELÉFONO 0967068233

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 05/11/2020 - 11:30

Institución o nombre de médico tratante Dr. Santiago peralta

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PDL-4196

Detalle de las actividades a realizar Cita médica de mi hijo Julián Alejandro Sigcho Chevez, para solicitar turno del electroencefalograma
para continuar su tratamiento, Diagnóstico MENINGITIS VIRAL.

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Azuay
Cantón: Miguel Cordero Dávila 6-140, Cuenca 010107
Provincia: Azuay
Cantón: Hurtado de mendoza y llanganatis

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-05G2DT 2020-05-11

Tipo de identificación Cédula (9696)

Documento de identificación 1104268063

Teléfono 0967068233

Correo electrónico lufernando_2010@hotmail.es

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos SIGCHO CHALAN LUIS FERNANDO

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