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ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad sistémica crónica de causa no
precisada, cuyas características más llamativas son las lesiones inflamatorias
articulares persistentes, de distribución
simétrica, que conducen a la destrucción de las articulaciones afectadas y de
las estructuras periarticulares.
Evoluciona
de manera progresiva en la mayoría de los enfermos, tiene un curso
fulminante en otros y menos frecuentemente se limita a unas articulaciones
con escaso daño y curso breve. El proceso reumatoideo lleva a la anquilosis
articular. Aunque el hecho más acusado lo constituye la inflamación
proliferativa de la membrana sinovial, se observan anormalidades pulmonares,
cardiovasculares, hematológicas y neurológicas en el curso de ella. Se le
conoce también por poliartritis crónica progresiva, reumatismo crónico
deformante, artritis crónica primaria, etc.
Frecuencia
La prevalencia es aproximadamente de 8 por 1 000 habitantes y varía según la
población entre 3 y 21 por 1 000. En mayor o menor proporción, esta
enfermedad se encuentra en todas las latitudes, aunque es más frecuente en los
climas templados que en los trópicos, y su incidencia es tres veces mayor en la
mujer que en el hombre. Aparece, por lo común, entre los 30 y los 60 años,
aunque no resulta extraño encontrar casos que comiencen después de los 60
años. Afecta a todas las razas.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa de la AR, no obstante, se aceptan varios factores
capaces de desencadenar el
cuadro, mientras otros son considerados como predisponentes. En la
actualidad existen datos relevantes relacionados con la inmunopatogenia de la
enfermedad y la investigación se ha centrado en tres puntos fundamentales:
factores genéticos del huésped (hay pruebas de la relación genética de la AR y
lo más caracterizado ha sido el sistema HLA); factores iniciadores y
perpetuadores (está planteado pero no demostrado un agente infeccioso como
factor iniciador de la AR); y factores inmunorreguladores (los macrófagos del
infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial producen citocinas,
responsables en última instancia de la destrucción hística característica). Es
relativamente frecuente encontrar que el inicio de la enfermedad esté
relacionado con la pérdida de un familiar querido, una intervención quirúrgica
u otras situaciones de stress. A veces la artritis se inicia después de una
infección local o general, sin que haya mayor relación en este sentido con
ningún germen en particular. Sin embargo, en la actualidad se toma en
consideración la causa viral (virus de Epstein-Barr, virus de inclusión
citomegálica, parvovirus, rubéola), o por micoplasma y bacterias
(estafilococo, estreptococo). Éstos u otros agentes infectantes desencadenarían
una reacción inmunológica en el tejido sinovial, que sería la responsable de
todos los cambios histopatológicos de la enfermedad, si la infección es
persistente o produce sustancias que se retienen en la articulación. A algunos
de estos productos, especialmente de bacterias gramnegativas, se les ha
hallado semejanza con las moléculas de HLA-DR; otros actuarían como
“superantígenos” con la capacidad de ligarse a moléculas del mismo antígeno
de histocompatibilidad. Pero todo lo dicho permanece en el terreno de la
investigación. El 70 % de los enfermos de AR tienen el antígeno
HLA-DR4 (sólo el 28 % de la población sana lo porta). En los grupos
poblacionales donde no se manifiesta esta asociación, se ha comprobado, en
cambio la frecuencia significativa del antígeno HLA-DR1 o del HLA-DW 16.
Éstas y otras moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad asociadas
a la AR, comparten la misma secuencia de aminoácidos en la tercera región
hipervariable de la cadena b de la molécula en las posiciones 67 a 74. Otros
genes que no pertenecen al complejo HLA tienen importancia en la patogenia
de la AR. De ellos, sólo se citarán los que controlan la expresión del receptor
en las células T y de ambas cadenas, ligeras y pesadas, de la molécula de
inmunoglobulina. Los factores genéticos son muy importantes, pero sobre
ellos deben actuar otros de tipo ambiental que también participan de la
etiopatogenia de la enfermedad, tales como el clima y la urbanización. Los
factores atmosféricos se encuentran entre los desencadenantes más comunes.
La exposición al frío, a la humedad y al agua por largo tiempo, son
precipitantes de la enfermedad.
El primer evento que desencadena el proceso sinovial parece ser una lesión
microvascular con trombosis de los pequeños vasos, edema e infiltración de
células mononucleares. La exposición del endotelio vascular se produce por la
acción sobre éste de las citocinas, que facilitan la entrada de las células en los
tejidos. Hay varios tipos de células mononucleares, pero predomina el
linfocito TCD4+, aunque también están los linfocitos TCD8+. Ambos se
encuentran en la proximidad de los macrófagos y de las células dendríticas. La
gran mayoría de los linfocitos TCD4+ son células de memoria, agrupadas
fundamentalmente alrededor de las vénulas. Tanto las células TCD4+ como
las TCD8+ muestran el antígeno de activación CD69. También los linfocitos
B están presentes en la
articulación inflamada y se diferencian en células plasmáticas, que producen
inmunoglobulinas policlonales, y el factor reumatoideo. La consecuencia de
esto es la formación de complejos inmunes. Los fibroblastos activados
originan colagenasa y catepsinas, enzimas que atacan la sustancia fundamental
de los tejidos articulares, y con los osteoclastos causan la erosión del hueso.
Las moléculas de citocinas segregadas por los linfocitos, macrófagos,
fibroblastos y células endoteliales, son las responsables de la inflamación de la
membrana sinovial y de su proliferación, así como del daño del cartílago y el
hueso; y junto con los complejos inmunes, de las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad (cuadro 10.1).
CUADRO 10.1
PRINCIPALES ACCIONES DE
LAS CITOCINAS
DETECTADAS EN LA SINOVIAL
REUMATOIDEA
Citocina Acciones
IL-1 y • Hiperplasia de la capa
FNT-α bordeante de
los sinoviocitos.
• Producción de
colagenasa y PGE2.
• Reclutamiento de células
inflamato-
rias.
• Desmineralización.
• Activación de
GM-CSF
macrófagos.
• Expresión de antígenos
de clase II
del complejo mayor de
histocompa-
tibilidad.
• Inhibición de la acción
IL-6 de
metaloproteasas. • Síntesis
de proteínas de fase aguda.
• Producción de
inmunoglobulinas.
• Migración de
IL-8
polimorfonucleares.
TGF-B • Estímulo de mecanismos
regeneradores.
• Inhibición de la función
de las célu-
las T.
PDGF (factores de • Hiperplasia de la
capa bordeante
crecimiento deriva-de sinoviocitos.
dos de las plaquetas)