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Anatomofisiología y patologías básicas Revisión 1, 2019

Actividad: Lectura de informes médicos

ACTIVIDAD: LECTURA DE INFORMES MÉDICOS

ÍNDICE

Informe 1: Disnea en urgencias hospitalarias


Informe 2: Dolor abdominal en urgencias hospitalarias Informe 3: TCE (urgencia domiciliaria)
Informe 4: TCE (urgencia domiciliaria) Informe 5: Disnea (urgencia domiciliaria)

En esta semana veremos algunos ejemplos reales de informes médicos (por protección de datos
no se proporciona ningún nombre, fecha ni localidad de los informes).
El aprendizaje y la rapidez con la que se valora un informe médico depende de la práctica y el
conocimiento tanto de los términos médicos estudiados en la asignatura como de las abreviaturas
más utilizadas por los facultativos. En estas páginas aclaramos en cuadros algunas de las
abreviaturas que aparecen para facilitar la comprensión.
Entre los 5 informes que se presentan en las páginas siguientes, los dos primeros corresponden a
informes de urgencias hospitalarias y los tres últimos a servicios de urgencias en atención
primaria.
Entre los informes médicos de servicios de urgencias hospitalarias, veremos que son muy
completos en cuanto a la información que ofrecen. Se detalla de forma ordenada y muy detallada
los siguientes datos:
 Datos del paciente y fecha (en nuestros ejemplos no aparecen por cuestión de
privacidad/protección de datos)
 Motivo de consulta
 Antecedentes personales y tratamiento médico habitual
 Situación basal del paciente (nivel de independencia en actividades de la vida diaria)
 Enfermedad actual (la que le lleva a urgencias).
 Exploración física (constantes vitales, hallazgos en auscultación, palpación, percusión..)
 Pruebas diagnósticas (analíticas, radiología, etc.)
 Evolución/Comentario (en caso de que proceda)
 Diagnóstico (viene de los hallazgos obtenidos durante todo el proceso anterior)
 Tratamiento realizado en urgencias
 Tratamiento al alta (que deberá llevar el paciente en su domicilio)
 Nombre del facultativo (en nuestros ejemplos no aparecen también por
privacidad/protección de datos)
Este tipo de informes médicos proporcionan muchos datos ya que se están realizando en un
medio hospitalario donde se pueden realizar las pruebas diagnósticas necesarias para elaborar el
diagnóstico médico contrastado y establecer un plan de actuación.
En emergencias, cuando una persona llama a la ambulancia, en ocasiones se le pide un informe
médico de este tipo para que, de forma objetiva, podamos recoger los datos más importantes del
paciente (alergias y antecedentes médicos especialmente).

www.eboraformacion.es Tel.: 925 683 867 Pág. 1


Otro tipo de informe médico de urgencias es el se muestra en los casos 3, 4 y 5 de estas páginas
Se realizaría en centros de atención primaria o de forma domiciliaria (en el domicilio del paciente).
Suelen ser informes que se escriben a mano y, además de conocer las abreviaturas, leer la letra
de quien escribe puede conllevar un verdadero reto (para facilitar la lectura encontraremos la
transcripción de cada uno de los informes de este tipo que se plantea en esta actividad).
Estos informes plantean información mucho más concreta. En muchos casos, el médico de
atención primaria considerará necesario derivar al paciente a un servicio de urgencias
hospitalarias donde, tras realización de pruebas diagnósticas, se pueda establecer un tratamiento
adecuado. Para el traslado de estos pacientes se activará el recurso disponible que el centro
coordinador de urgencias y emergencias considere más adecuado (ambulancia de urgencias,
SVB, SVA, helicóptero…). El personal sanitario que realice el traslado será el responsable de
proporcionar una copia de este informe al personal sanitario del servicio de urgencias hospitalarias
donde se derive al paciente.
Veamos uno a uno, cada informe que se plantea.

INFORME 1: DISNEA EN URGENCIAS HOSPITALARIAS


Motivo de ingreso-consulta: Mujer de 89 años remitida por disnea.

Antecedentes Personales:
No alergias medicamentosas conocidas
HTA
EPOC. Bronquiectasias
Hernia de Hiato. Gastritis crónica.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Diverticulosis. Pólipos colon.
Herpes Zoster facial
Aplastamiento severo de D12 en noviembre 2017 tras caída casual. Ha estado con corsé ahora le
remiten a rehabilitación.
Deterioro cognitivo moderado con trastorno conductual, trastorno adaptativo y anemia microcítica
ferropénica en seguimiento en geriatría.

Tratamiento actual
Deprax 100 mg 1-0.5-0, Eutirox 50/24h, Ferbisol/12h, Losartan/HCTZ 50/12.5/24h, Lexatin
1.5/12h, haloperidol gotas 5/12, Palexia retard 50/24h, seguril/24h, Sertralina 100/24h, Spiriva
respimat 2.5 2/24h, Seretide 25/250 2/12h.

Situación basal: Institucionalizada. Dependiente parcial para las ABVD. Deterioro cognitivo

Enfermedad Actual:
La paciente es remitida desde residencia por encontrarla en la cama con importante dificultad
respiratoria, desaturada y taquicardica con abundantes ruidos respiratorios. Se inicia tratamiento
con oxigenoterapia, aerosoles y corticoides siendo preciso aspirar importantes secreciones
espesas.

Exploración Física:
En planta: TA 165/64. FC 75. T 35.7ºC. SatO2 97% con GN a 3 lpm. Diuresis 1500cc
BEG. Consciente y colaboradora. Eupneica en reposo con GN, AC: rítmica y sin soplos. AP: MVC
con crepitantes bilaterales. Abd: blando y depresible. No doloroso a la palpación. RHA+. No signos
de irritación peritoneal EEII: no edemas o signos de TVP

Pruebas complementarias: (Aquí estaría presentes los valores de analíticas de sangre y


orina, cultivos, pruebas de imagen, etc.). De ellas se evidencia el diagnóstico posterior.
Evolución y Comentarios:
La paciente ingresa con el diagnóstico de sepsis de origen respiratorio vs urinario con insuficiencia
respiratoria asociada iniciándose tto con oxigenoterapia, broncodilatadores, antibiótico (ceftriaxona
y levofloxacino) y corticoides sistémicos con muy buena evolución clínica, corrigiéndose la
insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico principal
SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO EN PACIENTE CON BRONQUIECTASIAS Y URINARIO
POR E.COLI

Diagnósticos Secundarios:
Insuficiencia respiratoria RESUELTA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA RESUELTA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EPOC
DETERIORO COGNITIVO
ANEMMIA NORMOCÍTICA-NORMOCRÓMICA
Procedimientos: Analítica, urocultivo, ECG, RX tórax.

Tratamiento al alta
AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg: 1 c 8H durante 7 días.
DEFLAZACORT 30 mg ½ comp en desayuno 3 días, posteriormente ¼ de com en desayuno 3
días y suspender.
DEPRAX sólo si precisa
Intentar mantener sin palexia y lexatin (aquí no lo ha recibido)
Suspender seguril.
Continuar con: Eutirox 50/24h, Ferbisol/12h, Losartan/HCTZ 50/12.5/24h, haloperidol gotas 5/12h,
Sertralina 100 1/24h, Spiriva respimat 2.5 2/24 horas, Seretide 25/250 2/12 horas.

Seguimiento:
Control habitual por su médico de A.Primaria que puede contactar con los responsable de
M.Interna a través de los teléfonos remitidos.

tiva crónica
diaria

entes personales. En la sección de exploración física suele referirse a “Auscultación pulmonar”

a suse refiere a “auscultación cardiaca”.


e a los ruidos digestivos propios del peristaltismo, Suele acompañarse del signo + cuando están presentes (es lo normal), ++ cuando est
INFORME 2: DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
Motivo de consulta: Dolor abdominal

Enfermedad actual:
Mujer de 65 años que acude por cuadro de dolor en hemiabdomen derecho de unas horas de
evolución que reacciona tras la toma de 2 sobres de laxante (efectivos) pautados en farmacia. No
fiebre, posible febrícula. No vómitos, sí nauseas.

Situación basal: IABVD. SAOS con CPAP nocturna. Mala cumplidora terapéutica

Antecedentes:
Alérgica a PENICILINAS
FRCV: HTA de mal control
DMID de mal control
DL, Obesidad
No tabaquismo, No toxicomanías.
FA paroxística revertida con medicación, en tto con Xarelto y Apocard.
Miocardiopatía hipertensiva (17/05/2017).
IRC en seguimiento por nefrología.
Retinopatía diabética.
Antecedentes quirúrgicos: Niega
Tratamientos Actuales:
VALSARTAN+AMLODIPINO+HCTZ 320/10/25 MG 1 cada 24H
FLECAINIDA ORAL 100 MG 0.5 cada 12H
SIMVASTATINA ORAL 20 MG 1 cada 24H
CARDURAN NEO 4MG 1 cada 12H
LANTUS SOLOSTAR 20 cada 24H
LORAZEPAM ORAL 1 MG cada 12H
XARELTO 15 MG 1 cada 24H
OMEPRAZOL ORAL 20 MG cada 24H
GLICAZIDA MYLAN 30 MG 1 CADA 24H
NOLOTIL 575 MG 1 cada 8H
APOCARD 100 MG 0.5 cada 24H

Exploración Física:
Temperatura: 36.3 TAS: 195.0 TAD:98.0
COC. BH/BP, hipertensa, nauseosa, afebril. Férula MSI hematoma en dedos. AC: RsCsRs. AP:
Hipoventilación global. AB: Blando, globuloso, dolor en HD y flanco D, RHA++. EEII ins venosa.

Radiología:
TORAX: Aumento ICT, discreta elevación hemidiafragma derecho.
ABDOMEN: Dilatación asas delgado
TAC ABOMEN: Hígado, bazo, páncreas, riñones y glándulas suprarrenales normales.
Vesícula de tamaño normal, con pared fina y litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática
de calibre normal. Pequeña hernia de hiato. Estómago, asas de delgado y marco cólico sin
hallazgos. Eje espleno-porto-mesentérico de calibre normal, adecuadamente realzado.
No se evidencian adenopatías de tamaño significativo mesentéricas ni retroperitoneales.
No se visualiza líquido libre intraabdominal ni gas ectópico.
Pelvis de características normales.
En LID se identifica nódulo de 14 mm de diámetro, se recomienda ampliar estudio.
CONCLUSIÓN: Colelitiasis sin signos radiológicos de colecistitis aguda.
Pequeña hernia de hiato. Nódulo de 14 mm en LID. Se recomienda ampliar estudio si hallazgo no
conocido.
Laboratorio:
HG-BQ-COAG adjunto (serían los datos de analítica de sangre obtenidos demasiado extensos para
incluir en este ejercicio).

Otras pruebas:
ECG ritmo sinusal a 91 lpm. QRS estrecho, PR límite.

Tratamiento realizado en urgencias:


Capoten 50 mg VO. Nolotil iv. Diazepam 5 mg VO. Ondasentron. SSF. Omeprazol.

Diagnóstico:
Dolor abdominal asociado a ef adverso laxante, +/- cólico biliar NO complicado.
Pequeña hernia de hiato
HTA
Pequeño nódulo pulmonar LID como hallazgo incidental.

Tratamiento al alta:
Metamizol 575: 1 cada 8 horas
Retirar laxantes.
Dieta pobre en grasas y proteínas.
Valorar por su MAP seguimiento de lesión en LID, derivación neumo… o lo que considere según
evolución.

IABVD: Independiente en las actividades básicas de la vida diaria.


SAOS: Síndrome de Apnea obstructiva del Sueño
DMID: Diabetes Mellitus insulinodependiente (otra manera de denominar a la diabetes tipo I)
DL: Dislipemia
FA: Fibrilación auricular
IRC: Insuficiencia renal crónica.
Cx: Suele referirse a “cirugía” o “intervención quirúrgica”.
TAS: Tensión arterial sistólica
TAD: Tensión arterial diastólica
GN: Gafas nasales
BEG: Buen estado general
AP: En ocasiones se refiere a antecedentes personales. En la sección de exploración física suele
referirse a “Auscultación pulmonar”
AC: En la sección de exploración física suse refiere a “auscultación cardiaca”.
RsCsRs: Ruidos cardíacos rítmicos
MVC: Murmullo vesicular conservado
RHA: “Ruidos hidroaéreos”; se refiere a los ruidos digestivos propios del peristaltismo, Suele
acompañarse del signo + cuando están presentes (es lo normal), ++ cuando están aumentados y
– cuando no hay.
HD: Hipocondrio derecho.
EEII: Extremidades inferiores.
ICT: Índice cardiotorácico
LID: Lóbulo inferior derecho
HG: Hemograma
BQ: Bioquímica
MAP: Médico de Atención primaria
INFORME 3: TCE EN ATENCIÓN PRIMARIA

RAM: No conocidas
MOTIVO DE CONSULTA: TCE
ANTECEDENTES PERSONALES Y TRATAMIENTO HABITUAL:
ANAMNESIS: Avisan para valorar paciente que ha sufrido caída de la cama desde su propia
altura con TCE y herida en región frontal. No vómitos tras la caída y, aparentemente, no pérdida
de conocimiento.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Aceptable estado general, consciente, parcialmente orientada, bien
hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. Neurológicamente estable.
Región frontal derecha presenta gran hematoma con herida incisa de aprox. 4 cm.
TA 140/90
JUICIO DIAGNÓSTICO: TCE con herida incisocontusa.
PLAN: Hablo con el 112, comento el caso y solicito ambulancia de traslado para valorar y tto en
SUH (servicio de urgencias hospitalarias)
INFORME 4: TCE EN ATENCIÓN PRIMARIA

RAM: No conocidas
MOTIVO DE CONSULTA: TCE
ANTECEDENTES PERSONALES Y TRATAMIENTO HABITUAL:
ANAMNESIS: Avisan para valorar pte que ha sufrido TCE en el contexto de caída de la cama
desde su propia altura. Ya hace aprox. un mes sufrió TCE con HSA (hemorragia subaracnoidea),
un ingreso en neurología y medicina interna.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Aceptable estado general, consciente con tendencia a la somnolencia,
desorientada, habla incoherente. Piel presenta múltiples hematomas en región facial, tórax, cuello,
en brazos, pierna, gran hematoma frontal izdo.
Resp: Buena entrada de aire, no estertores, MV conservado.
CV: Rítmico. No soplos.
TA: 180/70 FC: 94 SpO2: 99%
JUICIO DIAGNÓSTICO: TCE/AEG (afectación del estado general)
PLAN: Hablo con el 112, solicito ambulancia de traslado para valorar en SUH
INFORME 5: DISNEA EN ATENCIÓN PRIMARIA

RAM: No conocidas
MOTIVO DE CONSULTA: Disnea
ANTECEDENTES PERSONALES Y TRATAMIENTO HABITUAL:
ANAMNESIS: Avisan para valorar pte que en la tarde de hoy ha aumentado su disnea. Se mantiene
quejumbrosa. Valorada hace 2 días en SHU en tto con meiact+aerosolterapia.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Mal estado general, consciente, desorientada, taquipneica en reposo.
Resp: Ruidos respiratorios audibles sin fonendo, abundantes flemas
CV: Rítmico, no soplo.
MMII: Edema, signos de IVC
TA: 100/40 FC: 64 Tª: 35,9 SpO2: 92% (GN a 1,5 lpm)
JUICIO DIAGNÓSTICO: Insuficiencia respiratoria en tto no resuelta
PLAN: Hablo con el 112, comento el caso, solicito ambulancia de traslado para valorar y tto en
SUH.