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VERSIÓN: 02

INVESTIGACIÓN INCIDENTE/ ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA: 30/08/2019


CÓDIGO: FR-SGI-190

TIPO DE EVENTO: Incidente Accidente X

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INVESTIGACIÓN DEL EVENTO


1.1 DATOS GENERALES
(Centro de trabajo) Lugar: Ciudad/Municipio Fecha de investigación

CARPINTERÍA PILA 19 PUERTO BERRIO ANTIOQUIA 16 12 2019

Nombre de quien reporta Cargo Reportado a

HUGO RONCANCIO AYUDANTE DE OBRA LAURA CATALINA RODRIGUEZ

2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR AL QUE LE OCURRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Nombre Tipo Identificación Identificación Edad

ROGACIANO NAVARRO SILVA CC 1,039,695,253 27

Dirección Residencia Teléfono Ciudad/Municipio Zona

CARRERA 8 No 40B-3 321 759 6926 Puerto Berrio, Antioquia U

Fecha de nacimiento EPS ARL AFP Genero

7 3 1992 Medimás Sura Porvenir M

Tiempo de ocupación
Hora Ingreso Horas laboradas antes del
Fecha de ingreso a la empresa habitual al momento del Tipo de contrato
evento Jornada Laboral Evento

20 8 2019 3 meses, 24 días 6:30 AM 4:30 horas Obra o Labor

Jornada en la que
Cargo Proceso al que pertenece Salario
sucede

Carpintero Obra 1,190,800 Diurna

3. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO

Actividad realizada al momento


Fecha del Evento Hora de Ocurrencia Área - Lugar de ocurrencia
del evento

Perforación de tapas para encofrado


14 12 2019 11:00 am Taller de carpintería pila 19
de dovela No. 9 pila 20

3.1. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: (La descripción debe contener información precisa con datos acerca de quien, que, como, cuando, donde, etc.)

El trabajador se encontraba perforando las tapas de madera para el encofrado de la dovela no. 9 del eje 20 con una copa sierra de 4"1/2 instalada en una Pulidora, al momento de realizar el
corte de un refuerzo, parte del madera que cortó quedó girando dentro de la copa sierra lo que genera que la pulidora hale hacia delante fuertemente, al suceder esto el trabajador pierde el
control de la herramienta y da un paso hacia atrás, tirándola hacia el suelo rebotando esta en el pie izquierdo donde se enreda con el pantalón y ocasiona una herida abierta en la región
anterior del tobillo.

MECANISMO O FORMA DEL


PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE LESIÓN ELEMENTOS
ACCIDENTE

Contacto con herramientas corto


Miembros Inferiores Herramientas, implementos o utensilios Herida Pulidora
punzantes

3.2 CONTROL INICIAL DE LA SITUACIÓN


¿Se aplicaron los primeros
Se cubrió la herida con unas gasas y vendas para controlar el sangrado.
auxilios?

El ayudante del carpintero hizo el reporte a la ing. Residente, quien llama al inspector SST de turno quien atendió el evento, presto los primeros auxilios,
¿Como se reporto el Evento? llama a la línea de atención de ARL Sura para reportar el evento vía telefónica, posterior a esto se realiza el traslado del paciente hacia el centro
asistencial, y finalmente se diligencia el FURAT.
Diagnostico medico de acuerdo a historia clínica
S819 HERIDA DE LA PIERNA Inicial: 30 Prorroga:
y/o incapacidad:
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS VALOR TOTAL
Días perdidos por incapacidad $ 1,190,800
Daños materiales y a la propiedad $0
Detención de labores en la prestación del servicio $0
Otros $0
TOTAL $ 1,190,800

4. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS 4 P
4.1 POSICIÓN DE LA EVIDENCIA: Anexe el registro fotográfico y/o croquis, planos, con 4.3 EVIDENCIA EN PERSONAS: Relación de versiones de las personas entrevistadas (Testigos
las evidencias en la escena del accidente, en el anexo 1 al final de este formato. presenciales y no presenciales)

Fotografía 1: Mecanismo del accidente Nombre: Hugo Roncancio Cargo: Ayudante de obra
Fotografía 2: Se evidencia como la copa sierra se enreda en el pantalón del trabajador
Fotografía 3: Agente del accidente, se adjunta registro del estado de la copa sierra
posterior al evento Nombre: Flavio Arbeláez Cargo: Ayudante de obra
Fotografía 4: Lista de verificación de pulidora

4.2 EVIDENCIA EN PARTES: Relacione los informes con hallazgos de Inspecciones de 4.4 EVIDENCIA EN PAPELES (Impresos y medios electrónicos): Relacione y anexe, registros,
equipos, herramientas, instalaciones y materiales, realizados por el equipo investigador. informes, procedimientos, permisos de trabajo, AST, capacitaciones, programaciones y cualquier otro
documento relacionados con el incidente.

4.4.1. Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo FURAT 14/12/2019


4.4.2. Reporte interno de accidente de trabajo (versiones del trabajador involucrado y testigos)
14/12/2019
4.4.3. Incapacidad medica
4.4.4 Lista de verificación de pulidora 14/12/2019
4.4.5. Permiso de Trabajo en caliente 14/12/2019
4.4.6. ATS labores de corte o esmerilado con pulidora 09/12/2019 al 15/12/2019
4.4.7. ATS Construcción de puente 09/12/2019 al 15/12/2019

5. ANÁLISIS DEL EVENTO


5. ANÁLISIS DEL EVENTO
5.1 ÁRBOL DE CAUSAS: (Inicie el árbol de causas con la lesión/daño a consecuencia del evento, agregue las casillas necesarias para el análisis de causas.)

5.2 DETERMINACIÓN DE CAUSALIDAD DEL EVENTO


CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

ACTOS INSEGUROS /
CONDICIONES INSEGURAS / SUBESTÁNDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
SUBESTÁNDAR

Falta de pericia en la ejecución de la tarea Falta de formación y entrenamiento


Uso de herramienta inadecuada para Falta de experiencia en la elección de la No se tiene definido el estándar de seguridad
cortar el refuerzo herramientas para actividades No se tiene identificado el peligro en la matriz
Rutina, monotonía, exceso de confianza

5.3 CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN


Se concluye que el evento se genera debido que el trabajador no tiene pericia en la selección de herramientas para las actividades de corte.
6. PLANTEAMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS / REPORTE DE MEJORAMIENTO
Acciones a tomar Cargo responsable Fecha propuesta Estado Observaciones

Aplicar taller de peligros al personal del taller de carpintería Inspectores SST 12/16/2019 EJECUTADO

Realizar inspección y control a este frente de trabajo con mas Residente SST
12/20/2019 EJECUTADO
frecuencia Inspectores SST

Elaborar el estándar de seguridad para la actividad. Coordinador SST de proyecto 2/27/2020 PROGRAMADO

Capacitar al personal en la selección, manipulación y operación


Inspectores SST 1/28/2020 PROGRAMADO
segura de herramientas de corte y potencia
Evaluar la posibilidad de dotar al trabajador con botas caña alta, o Coordinador SST
1/31/2020 PROGRAMADO
canilleras para realizar la actividad Residente SST
7. EQUIPO INVESTIGADOR Y FIRMAS
Representando Nombres y Apellidos Cargo Firma
Representante del
HÉCTOR FANDIÑO ING. RESIDENTE DE OBRA
COPASST

Jefe inmediato LAURA CATALINA RODRIGUEZ ING. RESIDENTE DE OBRA

Responsable SST ERIKA LILIANA GALLEGO COORDINADORA SST

Representante Legal ARTURO LLERAS GERENTE

7.1 DILIGENCIAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE GRAVE O MORTAL

Profesional en Seguridad y Salud en el Trabajo (Solo para accidentes graves


y/o mortales de acuerdo a la resolución 1401 de 2007):
ERIKA LILIANA GALLEGO Licencia SST: 3956

ANEXO 1. REGISTRO FOTOGRÁFICO

Fotografía 1: Mecanismo del accidente Fotografía 2: Se evidencia como la copa sierra se Fotografía 3: Agente del accidente, se adjunta
enreda en el pantalón del trabajador registro del estado de la copa sierra posterior al
evento
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INV

Para los accidentes, tener en cuenta que el FURAT es un primer reporte de lo sucedido, es posible que a
en cuenta que aun no se ha investigado el evento. La investigación permitirá corrobor

TIPO DE EVENTO Se debe marcar con una equis (x) si corresponde a incidente o accidente
1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INVESTIGACIÓN D
(Centro de trabajo) Lugar: Lugar donde se presenta el evento
Ciudad/Municipio Municipio donde se presenta el evento
Fecha de investigación Fecha (día/mes/año) de cuando se realiza la investigación
Nombre de quien reporta Nombre de la primera persona que reporta el evento (trabajador o testigo
Cargo Cargo de la persona que reporta el evento
Reportado a Nombre del jefe inmediato o responsable SST al que se reporta el evento
2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR AL QUE LE OCURRE EL INC
Nombre Nombre completo del trabajador
Tipo Identificación Especificar el tipo de documento del trabajador (cedula, pasaporte, entre
Identificación Numero de identificación
Edad Edad cumplida del trabajador
Dirección Residencia Dirección completa donde reside el trabajador
Teléfono Numero de contacto del trabajador celular o fijo
Ciudad/Municipio Ciudad o municipio de residencia del trabajador
Zona Definir si es urbana o rural
Fecha de nacimiento Fecha (día/mes/año) de nacimiento del trabajador involucrado en el even
EPS A la que se encuentra afiliado el trabajador
ARL A la que se encuentra afiliado el trabajador
AFP Al que se encuentra afiliado el trabajador
Genero Especificar el genero del trabajador

Fecha de ingreso a la empresa Fecha (día/mes/año) en la cual el trabajador ingreso a la empresa

Tiempo de ocupación habitual al


Definir cuantos meses y días que lleva desempeñando el cargo el colabo
momento del evento

Hora ingreso Jornada Laboral Especificar hora de inicio de la jornada laboral (Manejar formato 24 horas

Horas laboradas antes del Evento Definir las horas laboradas desde el inicio de la jornada laboral hasta el m
Tipo de contrato Se especifica el tipo de contrato que tiene el trabajador
Cargo Se especifica el cargo que tiene el trabajador al momento del evento
Proceso al que pertenece Se especifica el proceso o área a la que pertenece el trabajador, ejemplo
Salario Salario vigente del trabajador,
De acuerdo al turno que defina el director, si es Diurno o Nocturno (si este
Jornada en la que sucede
Extra, dependiendo si fue una jornada Diurna Extra o Nocturna Extra.
3. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO
Fecha del Evento Fecha (día/mes/año) del día que se presenta el evento
Hora de Ocurrencia Especificar la hora en la que se presenta el evento (Manejar formato 24 h
Área - Lugar de ocurrencia Definir el lugar lo mas especifico posible donde se presento el evento
Actividad realizada al momento del Se describe la actividad especifica que realizaba el trabajador al momento
evento tensado, inyección, perforación de documentos, alistamiento de cajas.

La descripción debe contener toda la información relacionada con el even


como, cuando, donde, etc. De igual forma se debe relacionar el nombre d
3.1 Descripción del Evento NOTA: No es necesario relacionar nuevamente los datos del trabajador, l
DEL TRABAJADOR AL QUE LE OCURRE EL INCIDENTE O ACCIDENT
hora de ocurrencia la cual esta descrita en el numeral 3. INFORMACIÓN

Detallar la parte o partes del cuerpo que se vieron involucradas o afectad


Parte del cuerpo afectada
registrada en el FURAT y tiene coherencia con el diagnostico de la incapa
Describe el elemento o entorno que directamente genera el accidente (ma
Agente de la lesión especificar el elemento o entorno. Ejemplo: martillo, taladro, varillas, perro
terreno rocoso o pastizales.

Defina o establezca la manera de como ocurre el evento en cuestión:


1. Caída de personas
1.1 Caída de personas con desnivelación [caídas desde alturas (arboles,
vehículos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones. aberturas en
1.2 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel
2. Caída de objetos
2.1 Derrumbe (caídas de masas de tierra, rocas, piedras, nieve).
2.2 Desplome (de edificios, muros, andamios, escaleras, pilas de mercan
2.3 Caídas de objetos en curso de manutención manual.
2.4 Otras caídas de objetos.
3. Pisadas sobre, choques contra o golpes por objetos, a excepción de ca
3.1 Pisadas sobre objetos.
3.2 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a
3.3 Choque contra objetos móviles.
3.4 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y
caen.
4. Atrapada por un objeto o entre objetos
4.1 Atrapada por un objeto.
4.2 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil.
4.3 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volan

Mecanismo o forma del accidente


Mecanismo o forma del accidente

5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos


5.1 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos.
5.2 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos.
5.3 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos.
5.4 Falsos movimientos.
6. Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas
6.1 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo).
6.2 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo).
6.3 Contacto con sustancias u objetos ardientes.
6.4 Contacto con sustancias u objetos muy fríos.
7. Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
8.1 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias
8.2 Exposición a radiaciones ionizantes.
8.3 Exposición a otras radiaciones.
9. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluid
clasificados por falta de datos suficientes
9.1 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes.
9.2 Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes.

Definir el tipo de lesión que presenta el trabajador cuando es accidente,


Tipo de lesión
NOTA: Para el caso de los incidentes esta casilla no se diligencia, por lo
Elementos Indicar específicamente el elementos o entorno que genera en el evento.

Describir cuales fueron los primeros auxilios prestados al trabajador, un p


¿Se aplicaron los primeros
peligro o necesidad como por ejemplo: Verificar lesiones, preguntar al tra
auxilios?
limpiar heridas, inmovilizar fracturas, atender quemaduras, retirar el área

¿Como se reporto el evento? Realizar una descripción detallada de como se reporto el evento al el líde

Cuando se genere incapacidad o en el diagnostico medico emitido por IP


Diagnostico medico de acuerdo a código CIE 10 indicado en el diagnostico. Esta información es fundament
historia clínica y/o incapacidad: evento GRAVE.
Para el caso de los incidentes esta casilla no se diligencia, por lo cual esc
Se relaciona el numero de días de incapacidad otorgados por el medico d
Inicial:
NOTA: Para el caso de los incidentes esta casilla no se diligencia, por lo
Se relaciona el numero de días de incapacidad posteriores a la incapacid
Prorroga:
NOTA: Para el caso de los incidentes esta casilla no se diligencia, por lo
Es el valor en pesos como resultado de la operación entre el salario mens
días de incapacidad.(salario del trabajador/30 días del mes)=Valor del día
Días perdidos por incapacidad
Valor día de trabajo* No días de incapacidad otorgados=Costo de los día
NOTA: Para el caso de los incidentes esta casilla no se diligencia, por lo

Daños materiales y a la propiedad Es el valor en pesos definido por la empresa de acuerdo a las perdidas o

Detención de labores en la
Es el valor en pesos por la empresa por detección de labores a raíz del e
prestación del servicio
Otros Otros gastos en los que incurrió la empresa para la atención del evento
Se relaciona la sumatoria de (días perdidos por incapacidad, daños mate
Total
del servicio, otros).
4. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS 4 P
Anexe el registro fotográfico y/o croquis, planos, con las evidencias en la
4.1 Posición de la evidencia Consultar el numeral 6.2 6.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 4P, PO
accidentes e incidentes.
Relacione fichas técnicas de los materiales, equipos o herramientas, infor
4.2 Evidencia en partes instalaciones y materiales, realizados por el equipo investigador. Consulta
PARTES del PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación de accidente
Incluya los nombres de las personas entrevistadas (Testigos presenciales
evidencias de las versiones tomadas, las cuales deben ser cargadas en la
4.3 Evidencia en personas
Consultar el numeral 6.2 6.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 4P, PE
de accidentes e incidentes.

Relacione documentos que el equipo investigador considera se deben an


4.4 Evidencia en papeles (Impresos accidente, FR-SGI-133 Reporte interno posible incidente / accidente labo
y medios electrónicos) minutos o capacitaciones relacionadas con la actividad en la que ocurre e
NOTA: Por favor registrar la fecha de cada uno de los documentos relaci

5. ANÁLISIS DEL EVENTO


Inicie el árbol de causas con la lesión/daño a consecuencia del accidente
use la metodología de ¿Por qué? Para dar explicación a cada uno de los
5.1 Árbol de causas
árbol.
Consultar el numeral 6.3.1. Árbol de causas del PR-SGI-12 Notificación re
5.2 DETERMINACIÓN DE
Clasifique los elementos del árbol de causas construidos, según si es cau
CAUSALIDAD DEL EVENTO
Tome del árbol de causas los elementos que se configuran como un ACT
Actos inseguros / Subestándar
inmediatas. Pueden tomar como guía la NTC 3701 Anexo C.
Condiciones inseguras / Tome del árbol de causas los elementos que se configuran como una CO
Subestándar casusas inmediatas. Pueden tomar como guía la NTC 3701 Anexo C.
Tome del árbol de causas los elementos que se configuran como una FA
Factores personales
de causas básicas (Raíz). Pueden tomar como guía la NTC 3701 Anexo C
Tome del árbol de causas los elementos que se configuran como una FA
Factores del trabajo
de causas básicas (Raíz). Pueden tomar como guía la NTC 3701 Anexo C
Es la conclusión a la que llega el equipo investigador de manera resumida
5.3 Conclusiones de la
generaron su ocurrencia.
investigación
NOTA: Tener en cuenta que en este espacio no se dan recomendaciones
6. PLANTEAMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS / R
Definir las acciones que realmente intervengan las causas básicas, las cu
Acciones a tomar
eventos.
Cargo responsable Es el cargo responsable de gestionar el cumplimiento a las acciones corre
Fecha propuesta Se define la fecha (día/mes/año) de cuando se van a ejecutar las accione
Se selecciona según lista (en proceso, ejecutado, programado) en que es
Estado
hacer seguimiento a las acciones propuestas.
Observaciones Si aplica se relacionan observaciones o comentarios adicionales frente al
7. EQUIPO INVESTIGADOR Y FIRMAS
Cargo o rol dentro del equipo investigador del accidente, tener en cuenta
Representando INVESTIGADOR del PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación de a
Jefe inmediato, responsable SST etc.
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos de los integrantes del equipo investigador
Cargo Cargo dentro de la empresa de acuerdo a perfil de cada uno de los integr
Firma Firma de cada unos de los integrantes del equipo investigador
De presentarse un accidente grave bajo el concepto de la legislación (Re
7.1 Diligenciar solo en caso de diligenciar la información de (Profesional en seguridad y salud en el traba
accidente grave o mortal resolución 1401 de 2007) y Licencia SST). Tener en cuenta el numeral 6.
MORTALES del PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación de accide

Profesional en Seguridad y Salud Deberá ir nombre completo y firma del profesional o especialista responsa
en el Trabajo (Solo para accidentes evento.
graves y/o mortales de acuerdo a Tener en cuenta el numeral 6.7. RADICACIÓN DE ACCIDENTES LABOR
la resolución 1401 de 2007) reporte e Investigación de accidentes e incidentes.

Se debe relacionar el numero de la licencia del profesional o especialista


Licencia SST
investigación de donde se presente el accidente grave o mortal.
DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN INCIDENTE/ ACCIDENTE DE TRABAJO

cedido, es posible que allí se reporten inconsistencias en la información, teniendo


ación permitirá corroborar la información respecto a lo sucedido.

de a incidente o accidente
LA INVESTIGACIÓN DEL EVENTO

vestigación
vento (trabajador o testigo)

al que se reporta el evento


UE LE OCURRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE

(cedula, pasaporte, entre otros)

dor involucrado en el evento

greso a la empresa

peñando el cargo el colaborador.

Manejar formato 24 horas)

jornada laboral hasta el momento en el que ocurre el evento


bajador
momento del evento
ece el trabajador, ejemplo: almacén, administrativa, operativa etc.

Diurno o Nocturno (si este se presenta luego de las 8 horas laborales se debe agregar
xtra o Nocturna Extra.
ENERAL DEL EVENTO
evento
nto (Manejar formato 24 horas)
se presento el evento
a el trabajador al momento del evento ejemplo: Levantamiento de varilla, desencofre,
, alistamiento de cajas.

ón relacionada con el evento, esta debe ser precisa con datos acerca de quien, que,
ebe relacionar el nombre de testigos de haberlos.
los datos del trabajador, los cuales se han descrito en el numeral 2. INFORMACIÓN
NCIDENTE O ACCIDENTE, tampoco es necesario diligenciar nuevamente la fecha y
umeral 3. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVENTO.

on involucradas o afectadas en el evento, validar si esta información es la misma


el diagnostico de la incapacidad.
te genera el accidente (maquinas, equipos, herramientas, áreas de transito, animales)
tillo, taladro, varillas, perro, serpiente, ascenso o descenso por andamios, transito en

el evento en cuestión:

as desde alturas (arboles, edificios. andamios, escaleras, maquinas de trabajo,


cavaciones. aberturas en el suelo)]
nivel

s, piedras, nieve).
scaleras, pilas de mercancías).
manual.

objetos, a excepción de caídas de objetos.

ción de choques debidos a una caída anterior).

os fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los golpes por objetos que

móvil.
pción de los objetos volantes o que caen).
tos.
tos o tirar de ellos.
nzar objetos.

xtremas
mbiente de trabajo).
biente de trabajo).
s.
s.
ctrica
ivas o radiaciones
absorción con sustancias nocivas.

ajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no

bajo otros epígrafes.


s suficientes.

or cuando es accidente,
la no se diligencia, por lo cual escribir "NO APLICA".
que genera en el evento.

estados al trabajador, un primer auxilio es la ayuda que se presta en una situación de


lesiones, preguntar al trabajador como se siente o indagar sobre su estado de salud,
uemaduras, retirar el área afectada entre otros.

reporto el evento al el líder de proceso o SST hasta la notificación a la ARL.

ico medico emitido por IPS que atiende al trabajador, relacionar el diagnostico y el
nformación es fundamental para saber si el accidente de trabajo clasifica como un

diligencia, por lo cual escribir "NO APLICA".


otorgados por el medico de manera inicial, si es prorroga se deja en blanco
la no se diligencia, por lo cual escribir "NO APLICA".
posteriores a la incapacidad inicial es decir cuando la incapacidad se extiende.
la no se diligencia, por lo cual escribir "NO APLICA".
ación entre el salario mensual dividido por los días del mes (30), esto multiplicado por los
ías del mes)=Valor del día de trabajo
orgados=Costo de los días perdidos de trabajo por la incapacidad del accidente.
la no se diligencia, por lo cual escribir "NO APLICA".

acuerdo a las perdidas o daños generados por el evento

ón de labores a raíz del evento

a la atención del evento


incapacidad, daños materiales y a la propiedad, detención de labores en la prestación

DE EVIDENCIAS 4 P
, con las evidencias en la escena del accidente, en el anexo 1 al final de este formato.
DE INFORMACIÓN 4P, POSICIÓN del PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación de

uipos o herramientas, informes con hallazgos de Inspecciones de equipos, herramientas,


uipo investigador. Consultar el numeral 6.2 6.2. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 4P,
nvestigación de accidentes e incidentes.
das (Testigos presenciales y no presenciales), esto debe estar alineado con las
s deben ser cargadas en la carpeta de ONE DRIVE.
DE INFORMACIÓN 4P, PERSONAS del PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación

or considera se deben anexar a esta investigación como FURAT del evento en caso de
incidente / accidente laboral, incapacidad, ATS del día del accidente, charlas de 5
ctividad en la que ocurre el accidente, y otros documentos considerados importantes.
de los documentos relacionados.

DEL EVENTO
nsecuencia del accidente o incidente, seguido del mecanismo como ocurre el evento,
cación a cada uno de los sucesos, agregue las casillas que requiera para construir el

PR-SGI-12 Notificación reporte e Investigación de accidentes e incidentes.

nstruidos, según si es causa inmediata o causa básica.

configuran como un ACTO, consulte el numeral 6.3.2. Definición de casusas


701 Anexo C.
configuran como una CONDICIÓN INSEGURA, consulte el numeral 6.3.2. Definición de
a NTC 3701 Anexo C.
configuran como una FACTORES PERSONALES, consulte el numeral 6.3.3. Definición
guía la NTC 3701 Anexo C.
configuran como una FACTORES DEL TRABAJO, consulte el numeral 6.3.3. Definición
guía la NTC 3701 Anexo C.
gador de manera resumida del origen del evento y las fallas o desviaciones que

o se dan recomendaciones, ya que están se consignan en el plan de acción.


S Y PREVENTIVAS / REPORTE DE MEJORAMIENTO
las causas básicas, las cuales permitirán que se evite o mitigue la ocurrencia de nuevos

miento a las acciones correctivas.


van a ejecutar las acciones de mejora.
o, programado) en que estado se encuentra el plan de acción. Esta clasificación permite

arios adicionales frente al plan de acción o acción correctiva.


TIGADOR Y FIRMAS
ccidente, tener en cuenta el numeral 6.1. CONFORMACIÓN DE EQUIPO
porte e Investigación de accidentes e incidentes. Ejemplo: Integrante del COPASST,

po investigador
de cada uno de los integrantes. Ejemplo: Director de obra, Coordinador compras etc.
po investigador
epto de la legislación (Resolución 1401 de 2007) o un accidente mortal, se debe
guridad y salud en el trabajo (solo para accidentes graves y/o mortales de acuerdo a la
er en cuenta el numeral 6.7. RADICACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES GRAVES Y
e Investigación de accidentes e incidentes.

nal o especialista responsable de SST de los centros de trabajo donde se presenta el

DE ACCIDENTES LABORALES GRAVES Y MORTALES del PR-SGI-12 Notificación


es.

profesional o especialista de SST del centro de trabajo o que avala el informe de


e grave o mortal.
INVESTIGACIÓN INCIDENTE/ ACCIDENTE

TIPO DE EVENTO Incidente X

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INVESTIGACIÓN


1.1 DATOS GENERALES
(Centro de trabajo) Lugar:

OFICINA PRINCIPAL

Nombre de quien reporta Cargo

CARLOS ALBERTO VIVAS SERRATO Analista de Nomina y Recursos Humanos

2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR AL QUE LE OCURRE EL

Nombre

CARLOS ALBERTO VIVAS SERRATO

Dirección Residencia Teléfono

cra 93 c 42 b 27 sur 3132262097

Fecha de nacimiento EPS

9 3 1991 FAMISANAR

Tiempo de ocupación
Fecha de ingreso a la Hora Ingreso
habitual al momento
empresa del evento Jornada Laboral

4 3 2019 2 meses 8:00 AM

Cargo Proceso al que pertenece


Analista de Nomina y Recursos Humanos RRHH

3. INFORMACIÓN GENERAL DEL EVEN

Fecha del Evento Hora de Ocurrencia

23 8 2019 4:00 pm

3.1. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: (La descripción debe contener información precisa con datos ac

El dia 06 de junio el trabajador realizando sus labores, abrio el cajon inferior de su escritorio y olvido cerra
el cajon abierto y lo reporta al dia siguiente.

PARTE DEL CUERPO MECANISMO O FORMA DEL


AGENTE DE LA LESIÓN
AFECTADA ACCIDENTE

ambiente de trabajo (incluye


superficies de transito y de
pierna derecha trabajo, muebles, tejados en el pisadas golpes o choques
exterior, interior o
subterraneos).

3.2 CONTROL INICIAL DE LA SITUACIÓ

¿Se aplicaron los primeros


No se requir
auxilios?

Carlos Vivas le reporta a Deissy Garzon responsable SST , quien le indica


¿Como se reporto el Evento?
Posible Incidente/accidente laboral.

3.3 EVALUACIÓN DE DAÑOS Y COSTOS ASOCIADO


Diagnostico medico de acuerdo a
N/A
historia clínica y/o incapacidad:

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS
Días perdidos por incapacidad
Daños materiales y a la propiedad
Detención de labores en la prestación del servicio
Otros
TOTAL

4. RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS 4 P
4.1 POSICIÓN DE LA EVIDENCIA: Anexe el registro fotográfico y/o 4.3 EVIDENCIA EN PERSONA
croquis, planos, con las evidencias en la escena del accidente, en el (Testigos presenciales y no pr
anexo 1 al final de este formato.

Fotografia 1: El cajon con el cual tropieza el trabajador. Nombre: Diego Alejandro Mo


Fotografia 2: Reporte interno de Incidente, generado por el trabajador
previo al incidente y en el cual se registra las recomendaciones dadas por
parte del responsable SST. Nombre:
Fotografia 3: Adecuacion del puesto de trabajo del señor Carlos Vivas.
4.2 EVIDENCIA EN PARTES: Relacione los informes con hallazgos de 4.4 EVIDENCIA EN PAPELES
Inspecciones de equipos, herramientas, instalaciones y materiales, registros, informes, procedimie
realizados por el equipo investigador. y cualquier otro documento rel

Reporte de condicion insegura del 11/04/2019 con acciones correctivas N/A

5. ANÁLISIS DEL EVENTO


5. ANÁLISIS DEL EVENTO
5.1 ÁRBOL DE CAUSAS: (Inicie el árbol de causas con la lesión/daño a consecuencia del evento, agregu
Acto inseguro

5.2 DETERMINACIÓN DE CAUSALIDAD DEL EVENTO


CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS / CONDICIONES INSEGURAS /


FACTORES PERSON
SUBESTÁNDAR SUBESTÁNDAR

Se hace caso omiso a las El trabajador habia reportado que la


reconemdaciones del posicion del cajon le incomodaba y le
responsable SST (con generaba tropiezos el 11/04/2019. Donde
respecto al reporte de se le dieron indicaciones de cambio de
condicion insegura generado el escritorio
11/04/19)

5.3 CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

Se concluye en en principio no se revisaron las necesidades del puesto de trabajo para el trabajador, lueg
insegura, al darle la solución al trabajador esta no es tenida en cuenta por el mismo y genera un incidente

6. PLANTEAMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS / REP


Acciones a tomar Cargo responsable
cambiar o adecuar el puesto de trabajo de acuerdo a Director Administrativo y Financiero y
las necesidades del trabajador. Responsable SST

Socializacion del incidente Responsable SST

7. EQUIPO INVESTIGADOR Y FIRMAS


Representando Nombres y Apellidos Cargo
Representante del Coordinador de compras y
Guiomar Castiblanco
COPASST exterior.

Jefe inmediato Mauricio Tellez Director Administrativo y F

Responsable SST Deissy Milena Garzon m. Analista SST

7.1 DILIGENCIAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE GRAVE O MORTAL

Profesional en Seguridad y Salud en el Trabajo


(Solo para accidentes graves y/o mortales de
acuerdo a la resolución 1401 de 2007):

ANEXO 1. REGISTRO FOTOGRÁFICO


Fotografía No. 1: Cajon con el cual Fotografía No. 2: Reporte de incidente entregado
tropieza el trabajador. por el trabajador y donde se le dan indicaciones
de cambiar el puesto antes del incidente.
VERSIÓN: 02
N INCIDENTE/ ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA: 30/08/2019
CÓDIGO: FR-SGI-190

Accidente

ERAL DE LA INVESTIGACIÓN DEL EVENTO


1 DATOS GENERALES
Ciudad/Municipio Fecha de investigación

BOGOTA 28 AGOSTO 2019

Cargo Reportado a

mina y Recursos Humanos Deissy Milena Garzon Maldonado

OR AL QUE LE OCURRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Tipo Identificacion Identificación Edad

C.C. 1030588632 28

Teléfono Ciudad/Municipio Zona

132262097 bogota urbana

ARL AFP Genero

SURA PORVENIR Masculino

Hora Ingreso Horas laboradas antes


Tipo de contrato
Jornada Laboral del Evento

8:00 AM 7 horas indefinido

Jornada en la que
ue pertenece Salario
sucede
HH 700,000 Diurna

ACIÓN GENERAL DEL EVENTO

Actividad realizada al momento


Área - Lugar de ocurrencia
del evento

Salia de su puesto de trabajo hacia


Oficina RRHH
la impresora

mación precisa con datos acerca de quien, que, como, cuando, donde, etc.)

de su escritorio y olvido cerrarlo, al levantarse para hacer un desplazamiento, se tropieza con

CANISMO O FORMA DEL


TIPO DE LESIÓN ELEMENTOS
ACCIDENTE

cajon del mueble


adas golpes o choques N/A
escritorio.

OL INICIAL DE LA SITUACIÓN

No se requirieron

ponsable SST , quien le indica que debe diligenciar el formato FR-SGI133 Reporte Interno

AÑOS Y COSTOS ASOCIADOS AL EVENTO


N/A Inicial: 0 Prorroga: 0

VALOR TOTAL
$0
$0
$0
$0
$0

ECCIÓN DE EVIDENCIAS 4 P
4.3 EVIDENCIA EN PERSONAS: Relación de versiones de las personas entrevistadas
Testigos presenciales y no presenciales)

Nombre: Diego Alejandro Molina Cargo: Auxiliar de RRHH

Nombre: Cargo:

4.4 EVIDENCIA EN PAPELES (Impresos y medios electrónicos): Relacione y anexe,


egistros, informes, procedimientos, permisos de trabajo, AST, capacitaciones, programaciones
y cualquier otro documento relacionados con el incidente.

N/A

SIS DEL EVENTO


ANÁLISIS DEL EVENTO
nsecuencia del evento, agregue las casillas necesarias para el análisis de causas.)
consecuencia

Acto inseguro

inseguro Condición insegura

factor del trabajo

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

No se adecuo el puesto de trabajo a las


necesidades del personal nuevo.

rabajo para el trabajador, luego el trabajador hace un reporte interno sobre la condicion
l mismo y genera un incidente que pudo ocasionar un accidente.

VAS Y PREVENTIVAS / REPORTE DE MEJORAMIENTO


ponsable Fecha propuesta Estado Observaciones
tivo y Financiero y
6/21/2019 EJECUTADO
able SST

ble SST 7/5/2019 PROGRAMADO

ESTIGADOR Y FIRMAS
Cargo Firma
Coordinador de compras y comercio
exterior.

Director Administrativo y Fianciero

Analista SST

Licencia
SST:

. REGISTRO FOTOGRÁFICO
porte de incidente entregado Fotografía No. 3: Adecuacion del puesto de
onde se le dan indicaciones trabajo, luego del incidente.
o antes del incidente.

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