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A LT IP L A N O
Yo, ________________________________________,
identificado(a) con DNI _____________________,
y código de matrícula Nro. __________________
domiciliado(a) en __________________________,
de la ciudad de _________________________, ex
estudiante de ______________________________
___________________________________________,
ante usted con el debido respeto me presento
y expongo:
Por lo expuesto,
__________________
Firma, nombre y DNI
Anexo al Presente
Folios: ……………..