RECOMENDACIONES Y/O COMENTARIOS:

EVALUACIÓN DEL RIESGO

¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el(los) residente(s) encargado(s) el paso a paso, revisen controles y responda la siguiente pregunta.
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al residente antes de tomar cualquier decisión.
Hora - Fecha (dd-mm-aaaa) Nombre - Cargo (Emisor) Firma (Emisor)

Firmas de los Trabajadores

Por favor coloque su nombre legible y numero de identificación
Fecha (dd-mm-aaaa) Fecha (dd-mm-aaaa) Fecha (dd-mm-aaaa)

Fecha (dd-mm-aaaa) Fecha (dd-mm-aaaa) Fecha (dd-mm-aaaa)

CONDICIONES:
Fecha (dd-mm-aaaa)
- No se debe alterar el orden de los pasos estipulados y ante cualquier duda que se presente durante el trabajo, se
deberá consultar al residente.
- El trabajador se deberá encontrar en perfecto estado físico y mental, para la realización de sus actividades.
- El uniforme completo junto a los EPI se deberan utilizar permanentemente durante el horario de trabajo.