SEMINARIO DE “INVESTIGANDO EL FACTOR por Cte. Lorenzo Santandreu Jefe de Seguridad en Vuelo AIR EUROPA SEPLA - IFALPA - MADRID 13 de Junio 1990 HUMANO" “INVESTIGANDO EL FACTOR HUMANO Al mirar las estadisticas de los accidentes ocurridos en la aviacién comercial durante los dltimos 30 affos nos llaman la atencién dos cosas la dificultad en seguir reduciendo su numero y el elevado porcentaje atribuido a fallos de la tripulacion. Si meditamos sobre lo que se ha hecho durante este perioda de tiempo por aumentar la seguridad, observamos un gran esfuerzo por mejorar la Maquina, incorporando tecnologias cada vez mas avanzadas a cada nileva generacion de reactores. Observamos tambien notables mejoras relacionadas con el Medio en que se realiza la operacion ce vuelo pero vemos solo pequefas mejoras relacionadas con la parte Hombre del sistema. Una primera conclusién respecto a los datos de las estadisticas seria que : el hombre falla mas porque es ia parte menos estudiada, y por tanto mas desconocida, del sistema. El accidente es la leccion m&s cara que puede tener la aviacién comercial y, por tanto, lo que habria que estudiar con mas interés para sacar el mayor nimero de ensefanzas. Sin embargo, no se suele profundizar igual cuando el accidente se atribuye a fallo humane que cuando se atrinuye a otras causas. Siempre ha sido asi. Cuando 1a mitologia griega nos narra el primer vuelo humano, nos habla, al mismo tiempo cel primer accidente. El narrador de la leyenda, asumiendo el papel de comisian investigadora, nos cuenta que Icaro, desoyendo los consejos de su padre, instructor, jefe de flota, y casa constructors Dédalo, se eleva tanto en su vuelo, que el Sol funde la cera con que estaban pegadas sus alas y muere al precipitarse contra el mar. En su investigacién se apunta claramente al “error de piloto" como causa del accidente. No se profundizé en la investigacién lo suficiente para poder descubrir si Icaro se sorprendio al encontrar frio en lugar de calor a medida que iba subiendo o si fue el frio o la hipéxia o la fatiga o la entrada en pérdida de sus alas al aproximarse a su techo lo que hizo que se precipitara contra el mar. La recomendacion errénea de "hijo mio vuela bajo y despacio" ha llegado a muchas madres de nuestros dias. La investigacién de un accidente en el que se perdié el 50% de la aviacién mundial merecia algo m&s que una chapuza. Y de chapuza podriamos calificar a muchos informes de investigacién de accidentes que a lo largo de los afos han llegado a la conclusién de que el accidente era debido a fallo del piloto , sin molestarse en descubrir el porqué habia fallado.dedicado a mucnas que se ha dedicado joue contraste entre el investigaciones o° fallos a investigar otras causas! Poe penvement en een oa io gel Kanishkay ocurrid® el 23 J 2 ) cuands un de Air India ge dedic un alarde dé vescatanda restos que descan fundidad en 2) Atiantico, &t eMGnorme y 0 52 regatearon esfuel de evitar 22 repeticion sine 3 qa supervivencia Pe ln mamparo aue | Ge Japan Airlines: era ee enide, Air india Se tratad) La consecuencia de ge ios accidentes atribui ae avangseomecce ay gequiens sin conecey y sin be an parka Homers oF Br eea een Clea ers 30 aftosy practicament na habido tan aio: tras innovactanes pmportantes 1 intraducien del entrenamiento 6 pit impouree management ‘CRM, que iensetia” 2% Saministrar 10s cursos: dispont eae casioa eel ccs jyentated t raining (LOFT) vee paduciendo fealiste Bl entrenamiante 2° gimulad! y la Regha d= 33 Ta incapacitacion 4° piloto- oes Comunicaciones Pare detectar gin embargo todaved fay Estados aueay, han deciarade epligatorio et entranamiento en estos atervawny mney mucter Compafias que aun Rgneceanisu axiseene 7 cle pivetom 8 200 ca sereac va? Toy lard] de su vida profesional Kabra x dadicada | C25) 21 100% de su esfuerz0 4 estudiar 18 y otros elementos elacionades con 12 operacion de vuelo Y+ practicamente "ade a estudiar 14 Garten Uonbie ce, sistema. Dende & ello; conoce mucns sine mejor et Muncionamiento de St avien que el funcionamiento de qusknentes -Yacel So cuerpowey 20° cue eos concoce Bon SUE Eeca enon aticns: la comparte €o7 e1 resto de 18 Tpausteia aenonee ncn Los pilotos, ¥ el resto de 1a industria aeronadtiet constaenani gue. bey que determiner cual es et |estade del Svien antes de realizar un vueloy consultanto el Led Book ¥ efectuanda Une Peana iospecctce Cfeual. Cualquier defecto Gebo dar lugar & sonsultar 1a lista 0 pequisitos minimOs (MEL) para Serer ainee et oe avion puede 2 7° realizar el yuelo- (aeeleee?Sin embargo, —pilotos autoridades consideran que si un el aeropuerto para efectua servicio, #s0 quiere cecir que tiene el 100% de su capacidad. Pero no solo eso, tambien suponen que tiene esa mi acidad, 9 que debe actuar como si la tuviera, cuando quizas 14 horas mas tarde, este Naciendo una aproximacion, de madrugada y con mal tiempo, a in aeropuerto dificil. compatias, sindicatos y tripulacion se presenta en Y si esta tripulacion, en este critico momenta, tiene un accidente, cuenta con alredecor Ge un 80% de probabilidades de que se determine que ha sido ella quien lo ha causado. De ser asi, en un 25% de los casos se atribuiria a fallos activos, en los que el piloto es consciente de lo que ests haciendo mal, en un 20% de los casos se atribuiria a failos pasivos, en los que el piloto no es consciente ce 10 que ocurre, en un 50% de los casos ‘se atribuiria a fallos ce competencia o a errores de juicio y en un 5% se atribuiria a incapacitacién. El hecho de que se atribuya a incapacitacién un porcentaje tan pequefo de les fallos humanos tiene, a mi mucho que ver con la ineficacia de la prevencion accidentes atribuidos a fallos de la tripulacion, El problema comienza con ia definicion de la incapacitacién. "Se considera que una persona esta incapacitada cuando deja de funcionar fisica o mentalmente. * De acuerda con esta definicién se consideran dos tipos de incapacitacién de piloto la evidente, cuando sufre un colapso, ataque epiléptico, etc., que es detectada inmediatamente por el otro piloto; y la velada, en la que deja de funcionar mentalmente durante cierto tiempo, muy corts o largo, y que puede pasar desapercitida para el otro pilote si no aplica para detectarla la Regla de las Dos Comunicaciones. @plicando la definicién de incapacitacion a un saltador de altura, si sufre incapacitacion evidente se derrumbara ante el listén. Si sufre incapacitacién velada, su mente dejar4 de funcionar durante cierto tiempo. Es evidente que en cualquiera de los dos casos dejar4 de intervenir en el salto de altura. eSue ocurre si aun saltador de élite, entrenado para saltar, cuando esta en plena forma, 2 metros y 30 centimetros, le colocamos el liston en 2 metros y 60 centimetros? Aunque este en plenas facultadés es indudable que al saltar tirara el liston.Taeet el listen? ltarlo. velada, a la éCusl es la isa de que heya tirad Indudablements ha sido una falta ce No se trata de una incapacitacion que deberiamos llamar incapacitacion absoiu Gejaria sin intervenir en el salto de Se trata de una inceapacitacien a que deberiamos llamar "relativa" y que ocurre siempre que la demande de actuacion exced® a la capacidad, Dien por subir mucho la demanda, bien por bajar mucho la capacidad a, mas frecuentemente, por una combinacion de ambas, subida de la Gemanda y reduccion de la capacidad. El mayor ntimero de accidentes de aviacion lo acapara un porcentaje reducido del tiempo de vuelo, tal como nos muestran las estadisticas. Da 1a casualidad de que se trata de los momentos en que mas sube la carga de trabajo durante una operacion normal. Les accicentes suelen ocurrir en momentos en que se sube et listén porque es cuando més facilmente se entraré en una Situacion de incspacitacién relativa. bos fecteres que provocan la incapacitacién relativa afectan, normalmente, a toda la tripulacion, y este es el verdadero problema, porque lo peligroso no es que ocurra una incapacitacion Piloto, que es una emergencia m4s, sino que occurra 1a incapacitacian relativa de la tripulacion, Porque nadie cuestiona lo que se esta haciendo mal o lo que Se est4 dejando de hacer bien. Uns tripulacién, durante los momentos en que este sufriende una incapacitacién relativa, cometers errores u omitira acciones necesarias que, en ciertas circumstancias, podran causar un accidente. Muchos accidentes atribuidos a fallo ce la tripulacion han sido, en realidad, causados por una situacién de incapacitacién relativa. Al investigar un accidente en #1 que se presuma la existencia de fallo de piloto o de la tripulacion, el investigador deberia estudiar detenidamente los factores que aumentan la carga de trabajo y los que bajan la capacidad para hacer una evaluacién global de 1a situacion y ver si existe la posibilidad Ge incapacitacion relativa. Por lo menos, habré que considerar los siguientes factores:Qumento ge la carga de trabajo: Comprobar y valorar los siguientes puntos Caracteristicas de la tripulacion: Experiencia Entrenamiento - Estancarizacian = Compatibilidad o incompatibilisad. Factores meteorologicos: - Situacién real - Informacién de que disponian’ - Cambios en la situacién : - Cantidad de cambio - Rapidez ce cambio - Comparar entrenamiento con la situacion - Comparar procedimientos con la situacién - Comparar distribucién de tranajo con la situacion. Control de Tréfico Aereo: - Restricciones dadas por el Control - Claridad de las comunicaciones y del lenguaje - Comparar las instrucciones del Control con las maniobras publicadas. Ver variaciones y momento en que ocurren. Suponen cambio en el esquema. Dominio idioma - Otras tareas @ borda - Tripulante que lleva las comunicacione:Dia © noche: - Visibilidad - Tluminacién aeropuerto y terreno circundante . Ayudas visuales. Conocimiento de su uso por la tripulacion - Ayudas electrénicas. Averia - Cualquier problema anterior. Log Book - Cualquier problema originado durante el vuelo. Emergencias: Si ocurrié alguna emergencia vert - Tipo de emergencia y accién requerida de la para combatirla ripulacién - Si se asigné @ uno de los pilotos 1a tarea de volar el avion - Si el A/P iba o no conectado - Maniobra que se estaba realizando y su carga de trabajo > Conversaciones en cabina. eCumplia uno de los pilotos la misién de dedicarse exclusivamente a volar el avién y llevar las comunicaciones? - eGuién llevaba las comunicaciones? - @uién combatia la emergencia?. Combustible: - Politica de combustible de la compahia - Combustible al despegue en el vuelo en cuestidn - Variaciones de consumo respecto al Plan de Vuelo = Valorar cualquier reduccién en el combustible remanente con la situacidn meteoroldgica en destino y alternativos y con los problemas que hayan surgido en el avion durante el vuelo. Evaluar la presidn a que ha estado sometida la tripulacion.a Secues os y Sabotajes: Cualquier tuacién de este tipo supone de por si un aumento situ, enorme d= la carga de trabajo. oe 10, Mala distritucion del trabajo en cabina: - Manera de repartir trabajo a borde ~ Forma de administrar los recursos disponibles - Anticipacion con que se reparten los tra jos - Estilo de mando del Comandante 7 Capacidad del resto de la tripulacion para llamar ia atencion del Comandante. Familiarizacién con el aerdpuerto: ~ Comprobar ia familiarizacioén con el seropuerto de cada pipulante - Grado de dificultad de la maniobra. Reducci¢n d= la capacidad Suministro c oxigeno al cerebro! ~ Altituc de cabina durante el vuelo. Tiempo = aGuienes son fumadores? ZCuantes cigarrillos al dia? Considerar horas transcurridas desce que se levantaron. Considerar efecto del humo en los no fumadores. Considerar posible singrome de abstinencia : Esta dejando de fumar - No fuma en yuelo - — Posibilidad de alcohol y drogas : Cantidad, numero de horas transcurridas > Posibles problemas relacionados con 1a circulacion de ia sangre > Posibilidad de automedicacién : Catarros, insomnia, alergias, tensidn, vitaminas, . etc. - Posibilidad de una comida copiosa antes o durante el vuelo.Sumini vert - - Hipoglucemia. ro de glucosa al cerebro: Comidas efectuadas, Tiempo entre comidas Posibilidad hipagluce. Posibilidad efecto sim hipogiucemia con la hips -16n -— Pposibilidad hiperglucemia. Deficiencias de entrada de la informacion: - Visibilidad = Tlusiones épticas- Black hole — asiento excesivamente bajo o alte = Lluvia, nieve, - Fas nacien esivo - Bajo stress, mon - Inatencion = Complacencia - Set mental - Deficiencias - Deficiencias en las - Deficiencias en Bloqueo de los canales las niedla jotonia en comunicacion maquina-hombre comunicaciones entre la tripulacion comunicaciones avidn-control. de informacion: — Preocupaciones familiares _ preocupaciones profesionales y/o laborales. Frustracione: - Problemas surgidos antes del vuelo a en vuelos inmediatamente anteriores al del accidente — Problemas surgidos en el vuelo del accidente.- Establecer para cada tripulante #1 valor medio, en Unigades ce Cambio de Vida, que le corresponga por diferentes circunstancias y sumar Gichos valor Cuando ia suma exceda de 150 la incicencia ce enfermedad © accidente suele estar alrededor del 37%, para los que suman mas de 200 la incidencia esta alrededor del Si%, y para 1 que pasan de 300, las probabilicades ce enfermedad © accidente estan alrededor del 80%. Desincronizacién biologica: - Ver cambios de horario durante los ditimos siete dias y vuelos transmeridianos - Tratar de determinar cual era su norario bi momento del accidente . gico en el ~ De acuerdo, con su horario determinar si biologicamente estaba en un momento de actividad alta o baja. = Relacionar comida e@ iluminacion de ca bioldégico. bina con horario 8. Fatigat Bt Acumulade: Supondria haber iniciada el vuelo con capacidad reducida. Comprabai - Horas de vuelo y actividad en los ultimos 90 dias viendo la distribucion dia a dia y valorando la posible disritmia biolégica. Ver si los descansos permitia recuperar la fatiga acumulada. - Horas de vuelo y actividad de los ultimos 30 dias y su distribucion - Horas de wuelo y actividad en los ultimos siete dias valorands descansos (calidad, lugar, norario biologico, etc.) - Actividades profesionales ajenas al vuelo en los dltimos 30 dias y actividades extraprofesionales importantes - Ver si se les habia observado sintomas de fatiga acumulace Cara demacrada, astenia, dolor de cabeza, ... etc. Valorar numero, intensidad y frecuencia de los sintomas.