COMUNIDAD DE MADRES ESCOLAPIAS – PROVINCIA COLOMBIA

COLEGIO CALASANZ FEMENINO-

PROYECTO SUMAK KAWSAY NÚCLEO IV 2017

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SER GRABADO(A) EN VIDEO O AUDIO

Entrevistado(a): _______________________________________ Mayor de edad [ ] Menor de edad [ ]

Yo________________________________________________ identificado con c.c.__________________,

mayor de edad, como [ ] adulto, [ ] madre, [ ] padre, [ ] acudiente o representante legal de la estudiante
_______________________________________ de ____ años de edad, he (hemos) sido informado(s) acerca de
la grabación del audio o video de la entrevista perteneciente al proyecto de investigación Sumak Kawsay Núcleo
IV que orienta el docente Jeisson Moreno en el Colegio Calasanz Femenino con fines educativos y de formación
en investigación.

Luego de haber sido informado(s) sobre las condiciones de la participación de mi (nuestra) hija en la grabación
de voz o video, resuelto todas las inquietudes y comprendido en su totalidad la información sobre esta actividad,
entiendo (entendemos) que:
• La participación de mi (nuestro) hijo(a) en la entrevista no generará ningún gasto, ni recibiremos remuneración
alguna por su participación.
• No habrá ninguna sanción para mi (nuestro) hijo(a) en caso de que no autoricemos su participación.
• La identidad de mi (nuestro) hijo(a) no será publicada y los sonidos o imágenes registradas durante la
grabación de la entrevista se utilizarán únicamente para los propósitos del proyecto de investigación en cuestión.
Atendiendo a la normatividad vigente sobre consentimientos informados, y de forma consciente y voluntaria
_____ DOY (DAMOS) EL CONSENTIMIENTO, ____ NO DOY (DAMOS) EL CONSENTIMIENTO para la
participación de mi (nuestro) hijo (a) en la grabación de voz o video de la entrevista del proyecto de
investigación referida.

Lugar y fecha: _____________________________________________________________

________________________ ________________________________
FIRMA MADRE CC/CE: FIRMA PADRE CC/CE:

________________________________________________
FIRMA ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL CC/CE

Gracias por su apoyo y colaboración.