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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-06OPQD 2020-05-28

Datos del solicitante


TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 0929382109

NOMBRES Y APELLIDOS TAGLE ZAA PEDRO LUIS

CORREO ELECTRÓNICO geomagda1985@gmail.com

TELÉFONO 0997010090

Información de Solicitud del Trámite


Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Vie, 05/29/2020 - 12:00

Institución o nombre de médico tratante UCSG – Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización ID077P

Detalle de las actividades a realizar A REALIZARSE LA PRUEBA DEL COVID-19 UCSG – Universidad Católica de Santiago de
Guayaquil

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Guayas
Cantón: SAMBORONDON
Cantón: LA PUNTILLA

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Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-06OPQD 2020-05-28

Tipo de identificación Cédula (9696)

Documento de identificación 0929382109

Teléfono 0997010090

Correo electrónico geomagda1985@gmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos TAGLE ZAA PEDRO LUIS

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