Formato solicitud suministro

CELSIA COLOMBIA S.A. E.S.P

Medellín Colombia

 Fecha: *
02/ 05/ 2020

 Solicitante: *

 
 Propietario   Representante legal   Arrendatario   Poseedor
 Nombre: *
jose luis lozano jim
 

 C.C.: *
51487569
 

 De: *
Bogotá
 

 Correo electrónico: *
josseluis117@gm
 

 Teléfono: *
3144645168
 

 Número catastral: *
01 00 02586 0525 802 0
 

 Dirección: *
Aleatoria
 

 Barrio:

Aleatorio

 Municipio: *
Funza
 

 Estrato asignado: *
3
 
 

 Dirección de envío de factura:

Aleatorio

 
 Uso del servicio: *

 
 Residencial   Comercial   Industrial   Oficial   Especial
 Voltaje: *

 1x120V Red monofásica   2x120/240V Red monofásica   2x120/208V Red trifásica   

3x120/208V Red trifásica
 

 Modalidad de instalación: *

 
 En alquiler   En venta
 Que incluya: *

 
 Varilla puesta a tierra   Acometida   Caja

 Observaciones:

 Escribe aquí la empresa de aseo que te atiende:

 Términos y condiciones:
I. Me adhiero al Contrato de Condiciones Uniformes, II. Otorgo mi consentimiento expreso para que Celsia
traslade la información crediticia a un banco de datos en caso de incumplimiento del Contrato, III. Autorizo
a Celsia, a utilizar los datos que me pertenecen y que reposan en su base de datos para los fines comerciales
asociados a la prestación del servicio de energía, IV. Autorizo el envío de la factura al correo electrónico:
 

 Acepto términos y condiciones: