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RT-05-PT-ONA-006

Edición 4

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FICHA DE INFORMACIÓN DOCENTE

1. REGIONAL:
2. DATOS PERSONALES
Cédula/pasaporte: _______________________________________ Nacionalidad: __________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________________________________________________________________
Nombres:_______________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: día _______________________ mes _____________________________________ año ____________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________________________________________________
Dirección: Calle _________________________________________ Casa o apto. No. _______ Sector ____________________________________
Ciudad o municipio: _____________________________________________ Tel.:__________________________ Fax______________________
Celular:________________________________________ E-mail:__________________________________________________________________

3. REFERENCIA
Apellidos: ______________________________________________________________________________________________________________
Nombres: _________________________________________________________________________Tel.:__________________________________

4. SITUACIÓN LABORAL DEL DOCENTE


Trabaja en la actualidad: Si_____ No______
Ocupación o puesto que desempeña actualmente: __________________________________________________________________________
Tiempo laborando en el puesto:___________________________________________________________________________________________
Empresa/institución:_________________________________________ Actividad económica:_______________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________ Tel.:____________________________________

5. ESTUDIOS REALIZADOS

5.1 Nivel de educación general alcanzado

Carrera o
Año Institución área de Graduado
formación
Bachillerato Si ____ No ____
Universitario Si ____ No ____
Post-grado Si ____ No ____
Maestría Si ____ No ____
Doctorado Si ____ No ____
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5.2 Educación y/o formación técnica

Institución/año de término Institución/año de término


Maestro
Técnico
______________________________________ técnico ____________________________________
Bachillerato
Perito
______________________________________ técnico ____________________________________
Certificación
Tecnólogo colectivos
______________________________________ vulnerables ____________________________________
Especialidad y/o
Otros
Maestría ______________________________________ ____________________________________

5.3 Idiomas
Habla Lee Escribe

Español
Inglés
Francés
Italiano
Alemán
Japonés
Creole

6. EXPERIENCIA LABORAL

6.1 Experiencia de trabajo (no docente) en el área de la especialidad


Puestos ocupados Nombre empresa Dirección Teléfono Tiempo en el puesto
Desde Hasta Totales en
años

6.2 Experiencia laboral docente


Tiempo en el puesto Materia impartida
Centro, escuela o
Dirección Teléfono
institución
Desde Hasta Totales en años Nombre
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7. FORMACIÓN TÉCNICO PEDAGÓGICA

7.1 Formación técnica recibida


Nombre de la acción Fecha
formativa (indicar si es
Duración en horas Institución
curso, pasantía o
seminario-taller) Desde Hasta

7.2 Formación pedagógica recibida


Nombre de la acción
Fecha
formativa (indicar si es
Duración en horas Institución
curso, pasantía o
seminario-taller) Desde Hasta

Certifico y doy fe que los datos escritos en este documento se corresponden con la verdad.

8. Firma 9. Fecha
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Instructivo de llenado

(Ficha de Información Docente)

1. Regional: Se colocará el nombre de la zona para la cual se está solicitando


2. Datos Personales: Se pondrán las informaciones generales del solicitante.
3. Referencia: Se pondrán los datos que se soliciten de la persona que no viva con usted y donde se le
pueda contactar.
4. Situación laboral del docente: Se detallará (trabaja en la actualidad, ocupación o puesto que desempeña
actualmente, tiempo laborando en el puesto, empresa/institución, actividad económica, dirección, tel.)
5. Estudios realizados: Sólo se llenarán las informaciones que apliquen al solicitante.
5.1 Se colocará en cada casilla el nivel de educación general alcanzado, año, institución, carrera o área
de formación, graduado.
5.2 Se pondrá la educación y/o formación técnica, institución, año de término.
5.3 Se colocará una x en la casilla del nombre del idioma que se domina, en caso que aplique.
6. Experiencia laboral: Se pondrán los datos que se soliciten, en caso que aplique.
6.1 Se detallará en un orden cronológico la habilidad profesional (puestos ocupados, nombre de la
empresa, dirección, teléfono, tiempo en el puesto).
6.2 Se colocará en orden cronológico la destreza docente (centro, escuela o institución, dirección,
teléfono, tiempo en el puesto, materia impartida).
7. Formación técnico pedagógica: Se pondrán las informaciones que se solicitan.
7.1 Solo se llenarán las informaciones que apliquen al solicitante.
7.2 Se pondrá el nombre de la acción formativa, duración en horas, fecha e institución.
8. Firma: Se colocará la firma del o (la) solicitante.
9. Fecha: Se colocará la fecha en que se realiza la solicitud.